Mythos Killerkeime versus tatsächliches Vorkommen 07.11.2018 - Hygieneforum Hagen, Christof Alefelder - Katholisches Krankenhaus Hagen
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07.11.2018 Mythos Killerkeime versus tatsächliches Vorkommen — Hygieneforum Hagen, Christof Alefelder
Agenda
Killerkeime - was ist das?
Woher kommen „Sie“ in Deutschland?
Was meint die USA, die WHO, das ECDC und das RKI?
Deutschland – Hochprävalenzland?
Eigene Daten
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 2
An Rhein und Ruhr. Nach einer OP in der Uniklinik Essen ist Bernd Z. mit dem
Killerkeim MRSA infiziert. Er frisst ihn fast auf. In letzter Sekunde entdecken Ärzte in
Mülheim den Keimherd und retten den Patienten. Eine landesweite Recherche unserer
Zeitung zeigt: Hygienemängel in NRW-Kliniken öffnen Keimen Tür und Tor.
▪ Kein Hygienebewusstsein
▪ Keine Desinfektion
▪ Ein Lappen für alles
▪ Lasche Isolationspraxis
▪ Riskante Transporte
▪ Sanitäre Mängel
▪ Dreckige Bettwäsche
▪ Blut auf dem Boden
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Killerkeime auch in Sachsen
Wize.life
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Der gehende Tod…..
Erster Erkrankter tot
Ein Krankenhaus-Keim geht in einer Dresdner Klinik um, wie die "Bild" berichtet. Ein Opfer
hat der Keim möglicherweise schon gefordert. Der Erkrankte wurde mit einem Antibiotikum
behandelt, das im Labor als wirksam getestet wurde. Dieses konnte ihn jedoch nicht retten.
„Der Patient erlag seiner schweren Grunderkrankung. Inwieweit die Infektion
durch den multiresistenten Keim zu dessen Versterben beigetragen hat, ist
aufgrund der komplexen Grunderkrankung unklar.“, sagte eine Sprecherin der "Bild".
Zweiter Infizierter in Lebensgefahr
Alle Intensivpatienten, die seit dem 10. Oktober auf die Station verlegt wurden, wurden
sofort auf den Keim getestet. „Bei einem dieser Patienten ist heute der Erreger
nachgewiesen worden. Der Betroffene liegt in einem Einzelzimmer auf der
Infektiologie, er ist besiedelt und nicht daran erkrankt“, so die Sprecherin des
Krankenhauses weiter.
Auch dieser Erkrankte erhält Antibiotika, die Behandlung schlägt jedoch bis jetzt nicht an.
Sein Zustand ist sehr kritisch und lebensbedrohlich. Der Patient wird in Isolation und von
einem separaten Ärzte- und Pflegeteam versorgt. In die Intensivstation des
Krankenhauses werden vorerst keine neuen Patienten aufgenommen.
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• Umwelt als stetig sich vergrößerndes Reservoir für Resistenzen
• Ursache: Eintrag aus Landwirtschaft, Krankenhäusern, Kläranlagen
• Verbreitung: horizontaler Gentransfer, gentische Mutation, Selektionsdruck
• Nachweis von AB- Rückständen in Gülle, Boden, Gewässern
• Weiterhin Verbrauch von Reserveantibiotika (WHO 2017: wichtigste
Antibiotika) für die Tierbehandlung – Polypeptidantibiotika
• Grundwasser kaum belastet – UBA: Grenzwert 100ng/l
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MRSA:
1% der gesunden Bevölkerung, 5% Pflege, 40-80% Nutztierhalter, >70%
der Schweinemastbetriebe, 1,4%Katzen, 2,6%Hunde, 2,7-9,3% Pferde
ESBL bildende Enterobacteriaceae:
4-7% gesunde Bevölkerung E.coli, >70% Reiserückkehrer aus Indien, 6-
33% Nutztierhalter, Hunde 14%
Carbapenemasebildende Enterobacteriaceae:
E.coli, Salmonella in Schweine- und Geflügelbeständen vereinzelt
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Colistinresistenz bei E.coli: mcr-1
6% Hähnchen-,
11,7% Puten-,
1,4% Schweinefleisch
Ursache: Diarrötherapie mit Colistin
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 10Vancomycinresistente Enterokokken
• Glykopeptid Avoparcin als Wachstumsförderer in der Tiermast
(1997 EU-weit verboten)
• E faecium / VRE Anteil (vanA): von >70% Geflügel- und
>20% Schweinetierställen auf 6% (Skandinavien 2000)
• VRE Nachweis in 27% der Puten und 75% der Mastbetriebe
(2011)
• VRE Regionen mit hoher Prävalenz im humanen Bereich:
NRW, Hessen, Thüringen, Sachsen
• Gründe: Antibiotikaeinsatz, Immunsuppression
(Grunderkrankungen), Krankenhausaufenthalt
Köck, Cuny. Med Klein Intensivmed Notfmed 2017 Mythos Killerkeime? 07.11.2018 11Mythos Killerkeime? 07.11.2018 12
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11% KPC ; 6,6% zusätzliche Todesfälle jährlich
2% E.coli; 1,1% zusätzliche Todesfälle jährlich
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 145,6% zusätzliche Mortalität jährlich
0,06 % zusätzliche Todesfälle jährlich
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 15Mythos Killerkeime? 07.11.2018 16 https://paulhillery.co.uk/portfolio/safer-sex/
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63% MRE von allen Isolaten
6.8% zusätzliche Todesfälle jährlich
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 1877% VRE von allen Isolaten
6,5% zusätzliche Todesfälle jährlich
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 1913% MRE von allen Isolaten
6,6% zusätzliche Todesfälle jährlich
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 2023% Klebsiella spp ESBL; 6.5% zusätzliche Todesfälle jährlich
14% E.coli ESBL; 6,6% zusätzliche Todesfälle jährlich
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 2114% zusätzliche Todesfälle bei schwerer MRSA Infektion
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 22Superbugs: Why we need action now
"The world is in the midst of a different kind of
public health emergency, one that is just as
dramatic but not as visible. Except for the
headline-grabbing 'superbugs,' antimicrobial
resistance (AMR) doesn’t cause much public
alarm.“
Dr Monique Eloit, Director General of the World Organisation for Animal Health, OIE,
Jose Graziano da Silva, Director-General, Food and Agriculture Organization of the United Nations,
and
Dr. Margaret Chan, Director-General of the World Health Organization
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Mythos Killerkeime? 07.11.2018 242017
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 25Reale Killerkeime…
• Todesfälle auch bei
Gesunden
• „Reisen“ um die Welt
• Verursachen Angst, Furcht
und kosten viel Geld
• Antibiotikaresistenzen sind
unbeachtet aber haben das
Potential mehr Menschen zu
töten als Krebs
• 10 Mill Tote jährlich, 100$
Trillionen Kosten pro Jahr
➢ Harmlose reale
„KILLERKEIME“?
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 26Mythos Killerkeime? 07.11.2018 27
WHO - Regions
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 28National surveillance system for antimicrobial
resistance (AMR) in humans 2017
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 29Schwarz = no answer given
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 30National surveillance system for antimicrobial
resistance (AMR) in animals, plants, foods and
environment 2017
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 31Schwarz = no answer given
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 32USA: KPC 11% (2013)
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 33Mythos Killerkeime? 07.11.2018 34
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K.pneu.
(3MRGN)
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USA: 63% (2013)
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 39ACB
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 40USA: 13% (2013)
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 41PSA
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 42Mythos Killerkeime? 07.11.2018 43
E.Coli
(3MRGN)
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 44E.coli
(Cipro res.)
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 45USA: 77% (2013) Mythos Killerkeime? 07.11.2018 46
VRE
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MRSA
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Zusammenfassung Epidemiologie Deutschland
• Anstieg an 3 MRGN insbesondere E.coli
• 4 MRGN in Risikogruppen mit niedriger, derzeit konstanter
Prävalenz
• Zunahme des Erregerreservoirs in der Umwelt und durch
besiedelten Personen (insbesondere 3 MRGN)
• Endemiegebiete weltweit – vereinfacht:
Südlich und östlich von Deutschland
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 54Wiederholung… —
Definition von MRGN nach KRINKO
Nach Resistenz gegenüber Antibiotika nicht nach Resistenzmechanismen
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 56Screening 4 MRGN Risikopatienten nach KRINKO
• Patienten mit Kontakt (in den letzten 12 Monaten) zum
Gesundheitssystem in Ländern mit endemischem Auftreten von
4MRGN,
• Patienten mit Kontakt zu anderen Personen, bei denen eine
Besiedelung mit 4MRGN nachgewiesen wurde (z. B. Pflege im
selben Zimmer),
• Patienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt (>3 Tage)
in den zurückliegenden 12 Monaten in einer Region Deutschlands
mit erhöhter MRGN-Prävalenz oder entsprechenden Ausbrüchen,
• Patienten, bei denen vorgenannte Risikofaktoren vermutet
werden, aber aktuell nicht sicher zu eruieren sind.
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 57Mechanismen der Carbapenemresistenz
Carbapenemasen = Carbapenem hydrolisierende Enzyme:
• Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (KPC/ plasmidisch codiert)
• Metallo-Betalaktamasen – Zink in der aktiven Stelle
NDM (plasmidisch codiert)/ VIM/ IMP
• Oxacillininase = Oxacillin hydrolisierende Enzyme (OXA 48/ 23)
Carbapenemresistenz = Verlust äußerer Membranproteine in
Kombination mit einer Überproduktion von AmpC Betalaktamasen oder
ESBL Produktion
Unterscheidung nach ihrem aktiven Aminosäursegment in die Ambler
Klassifikation: A – D
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 58Carbapenem Resistenz vs. Carbapenemasen
Lübbert, Arzneiverordnung in der Praxis. April 2016 Mythos Killerkeime? 07.11.2018 59Beispiele von 4MRGN… _
Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (KPC)
Lübbert, 2014, Hygiene up2date Mythos Killerkeime? 07.11.2018 61Bericht NRZ Gram negative Krankenhauserreger
EpiBull 26/ 2017
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 62Carbapenemasen bei Enterbacteriaceae
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 63Carbapenemasen bei Acinetobacter baumanii 2016
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 64Carbapenemasen bei P.aerugiosa 2016
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 65Eigene Daten — Auswertung über MRE Erfassungsystem iNOK
3 MRGN in klinischen Isolaten (Infektionen)
2014 – 2017. Stratifizierung nach KH-Größe
3000
2500
Anzahl klinischer Isolate nicht
patientenbereinigt
2000
1500 Grund-,Regel (n=76)
Max (n=7)
1000
500
Tod in 10,6% der Grund- und Regelversorger
0 Tod in 12,5% der Maximalversorger
2014 2015 2016 2017
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 674 MRGN in klinischen Isolaten (Infektionen)
2014 – 2017. Stratifizierung nach KH-Größe
180
160
Anzahl klinischer Isolate nicht
140
patientenbereinigt
120
100
Grund-Regel (n=76)
80
Max (n=7)
60
40
20
0
2014 2015 2016 2017 Tod in 27% der Grund- und Regelversorger
Tod in 31% der Maximalversorger
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 683 MRGN in klinischen Isolaten (Infektionen)
2014 – 2017 nach häufigstem Erreger
12000
Anzahl der klinischen Isolate nicht
10000 9745
patientenbereinigt
8000
6000
Anzahl 2014-2017
4000
2554 Verstorben 2014-2017
2000
1064
786
391 523 345
195 101 49
0
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 694 MRGN in klinischen Isolaten (Infektionen)
2014 – 2017 nach häufigstem Erreger
600 567
Anzahl klinischer Isolate nicht
500
patientenbereinigt
400
300
Anzahl 2014-2017
200 176 172
Verstorben 2014-2017
97
100
36 29 31 30
10 6
0
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 70MRSA Infektionen aus klinischen Isolaten.
Stratifiziert nach Versorgungsgröße
1400
1200
Anzahll der klinischen Isolate nicht
1000
patietenbereinigt
800
Grund-Regel (n=76)
600 Max (n=7)
400
200 Tod in 12,7% bei Grund- und Regelversorger
Tod in 11% bei Maximalversorgern
0
2014 2015 2016 2017
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 71Prozentualer Anteil todesursächlich an einem
Erreger verstorben vs. mit einem Erreger verstorben
80
70
Prozent der todesursächlich an dem Erreger
60
verstorbenen/ Alter in Jahren
50
Prozent der todesursächlich
40 an dem Erreger verstorbenen
Durchschnittsalter in Jahren
30
20
10
n=215 Patienten
0
MRSA 4 MRGN 3 MRGN VRE
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 72Zusammenfassung —
Max von Pettenkofer
„Die Kunst zu heilen, kann viele Leiden lindern,
doch schöner ist die Kunst, die es versteht,
die Krankheit am Entstehen schon zu hindern.“
1865 Erster Lehrstuhl für Hygiene an der Universität München
1876-79 Erbau des ersten Hygiene Instituts 1818–1901
Einführung von Kanalisation und zentraler Trinkwasserversorgung
Krankenhaushygiene 2018 74Alternativer Umgang mit MRE
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 75Mythos Killerkeime?
Kein Mythos – Realität!
Anzahl an 4 MRGN ist noch gering in Deutschland und beschränkt sich auf
Risikobereiche und Risikopatienten, aber Tendenz steigend!
Infektionen haben bei 4 MRGN eine höhere Letalität, da die Therapieoptionen
schlecht sind und der mikrobiologische Nachweis oft spät erfolgt
To do:
• Rationale Antibiotikatherapie in Human- und Veterinärmedizin – „OneHealth“
• Neue Antibiotikaentwicklung + schnellere Diagnostik
• Basishygiene für alle als rationales Konzept
• Strikte Hygienemaßnahmen für Risikopatienten (4MRGN)
Mythos Killerkeime? 07.11.2018 76• CA- MRSA clone USA300:
• Hauptursache von Haut- Weichteilinfektionen in den USA
• Schnelle Ausbreitung in 90igern Jahren, aber jetzt deutlicher
Rückgang!
Wichtiger Hinweis zur Evolution von Pathogenen:
„Increased Virulence may not always be
a sign of evulutionary fitness“
Life After USA300.Planet, JID 2017:215 Mythos Killerkeime? 07.11.2018 77https://media1.faz.net/ppmedia/aktuell/wirtschaft/891810553/1.5
875753/format_top1_breit/amerikas-praesident-donald.jpg
Life After USA300.Planet, JID 2017:215 Mythos Killerkeime? 07.11.2018 7807.11.2018 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit —
Übertragungswege nach Häufigkeit
Kontaktübertragung
Tröpfenübertragung
LuftEinfache Präventionsmaßnahmen
Abstand halten (mind. 1 Meter!)
Basis-, oder Standardhygiene:
• Persönliche Schutzausrüstung je nach Übertragungsweg
Krankenhaushygiene 2018 81„Basishygiene“ Standardhygiene gemäß Hygieneleitfaden Rationales Konzept Ziel: Reduktion des Transmissionsrisikos auf ein erreichbares Minimum
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