Die intratympanale Therapie von Innenohrerkrankungen - Opus4
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WENN DAS OHR STREIKT
Die intratympanale Therapie von Innenohrerkrankungen
Guido Mühlmeiera, Matthias Tischa
Zusammenfassung Hörsturztherapie
Für die Therapie von Erkrankungen des Innenohres,
Für die Therapie von Hörstürzen und/oder akutem Tin
wie z. B. Hörsturz, Tinnitus oder Lärmtrauma sowie von
nitus existieren bis heute keine gut validierten Daten. Die
vestibulären Funktionsstörungen existieren bis heute
Behandlung folgt deshalb einem Pragmatismus, der auf
überwiegend keine standardisierten Therapieansätze
die antiinflammatorische und antiödematöse Wirkung der
mit hinreichender Evidenz. Überwiegend werden durch
angewandten Arzneimittel abzielt.
blutungsfördernde und entzündungshemmende Mittel
Hörsturz und Tinnitus sind Erkrankungen, die mit einer
systemisch eingesetzt, was hohe Blutspiegel erfordert
wesentlichen Einschränkung der Lebensqualität einher
und mit unerwünschten Wirkungen einhergehen kann.
gehen, wobei gemäß der aktuellen AWMF-Leitlinie 017–
Die intratympanale Therapie spielt hier nicht nur als
010 „Hörsturz (akuter idiopathischer sensorineuraler
ultima ratio, sondern auch als primärer Behandlungs
Hörverlust)“ [1] akuter Tinnitus aus therapeutischer Sicht
ansatz eine zunehmende Rolle und wird in diesem Bei
als Hörsturzäquivalent zu betrachten ist, was grundsätz
trag vorgestellt.
lich einen Behandlungsversuch rechtfertigt. Ein Hörsturz
Schlüsselwörter: Tinnitus, Hörsturz, Schwindel, Innen
ist – auch unter prognostischen Gesichtspunkten – kein
ohr, intratympanale Therapie, Vestibularorgan
Notfall, der sofort therapiert werden muss. Es handelt
Keywords: tinnitus, hearing loss, vertigo, inner ear,
sich um ein akutes Krankheitsbild, welches optimal inner
intratympanic therapy, vestibular organ
halb der ersten 72 Stunden behandelt werden sollte.
Aus Behandlungsdaten von Lärmtraumata resultiert die
Empfehlung, Steroide frühzeitig und hoch dosiert einzu
Einleitung
setzen, beispielsweise als Infusionen an 3 aufeinander
folgenden Tagen unter Zusatz von je 250 mg Prednisolon
Das menschliche Innenohr ist ein komplexes, hoch sen
äquivalent. In den letzten Jahren werden auch höher
sibles Organ und besteht aus zwei wesentlichen Kom
dosierte orale Administrationen beobachtet, ohne dass
partimenten: dem Vestibularorgan für das periphere
hierfür validierte Daten zur Wirksamkeit vorliegen.
Gleichgewichtsempfinden und der Cochlea als Höror
Bei ungenügendem Erfolg der systemischen Therapie
gan. Akute Innenohrerkrankungen sind häufig; hierzu
oder Kontraindikationen gegen systemisch eingesetzte
zählen Lärmtraumata, Hörstürze, Tinnitus, Gleichge
Steroide sollten dem Betroffenen lokale, intratympanal
wichtsausfälle und Attackenschwindel.
applizierte Medikamentengaben empfohlen werden.
Für die medikamantöse Therapie ist das Innenohr ent
Kontraindikationen gegen eine systemische Steroid-The
weder systemisch auf transoralem und intravenösem
rapie bestehen u. a. bei Diabetes mellitus, arterieller
Weg oder lokal über einen intratympanalen Zugang zu
Hypertonie, Depressionen, Schizophrenie, Magen-Darm-
erreichen. Dabei ermöglicht der lokale Zugang unter Ver
Ulzera, Glaukom und chronischen Infektionen. Durch die
meidung systemischer unerwünschter Wirkungen einen
hoch dosierte systemische Steroidgabe können Hyper
höheren Medikamentenspiegel im Zielorgan als bei ora
glykämie mit Diabetes-Induktion, hypertensive Krisen,
ler oder parenteraler Anwendung.
depressive oder schizoide Schübe sowie avaskuläre
a Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Klinik V – Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Nekrosen ausgelöst werden [8]. Hier bietet die intratym
Kopf- und Hals-Chirurgie panale Therapie eine Alternative.
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Intratympanale Therapie schallzuführender Raum und die Scala tympani als
schallabführender Raum mit Perilymphe gefüllt. Dazwi
Intratympanale Therapie – eine Erfolgsgeschichte schen liegt der mit Endolymphe gefüllte Ductus cochlea
Die Anfänge der intratympanalen Therapie reichen für ris, der mit dem Corti-Organ die Zellen des Hörsinnes
die Behandlung von Morbus Menière rund 30 Jahre zu organs beinhaltet.
rück, ihr Einsatz zur Therapie von Hörstürzen erfolgte
erstmals vor etwa 25 Jahren. Zur Anwendung kommen Injektionsabläufe
Glukokortikosteroide, da entsprechende Rezeptoren an Verwendet werden unterschiedliche Steroide, weltweit
vielen Stellen des Innenohrs exprimiert werden. Im post am häufigsten Dexamethason. Dieses hängt mit einer
traumatischen Stoffwechsel besteht im Corti-Organ eine guten Verfügbarkeit in portionsgerechten Ampullen, einer
überschießende Aktivierung von intrazellulärem Stress, sicheren Anwendbarkeit und einem guten Patientenkom
der sich nach Induktion von Transkriptionsfaktoren (z. B. fort nach der Injektion zusammen. Die in Deutschland
nuclear factor-κ B, kurz: NFκB) durch Produktion inflam übliche Konzentration liegt bei 4 mg/ml, wobei mit einer
matorischer Zytokine und Stressproteine auswirkt [2]. Lösung, die 8 mg/ml enthält, noch bessere Ergebnisse
Eine transitorische Aktivierung resultiert in einer Remis erzielt werden konnten. Alternativ kommen Methylpred
sion, während starke und/oder länger anhaltende Akti nisolon (32 mg/ml) und Prednisolon (100 mg/ml) mit be
vierungen zu irreversiblen Haarzellschäden und damit züglich der Hörverbesserung vergleichbaren Ergebnis
zu persistierendem Hörverlust führen können. sen zur Anwendung. Letztere verursachen jedoch beim
Patienten nach der Injektion häufig ein Brennen, das bis
Konzept der intratympanalen Injektion zu 2 h anhält [6].
Um das Innenohr zu erreichen, ist ein Zugang über den Die Intervalle zwischen den Injektionen liegen bei
äußeren Gehörgang durch das Trommelfell in die Pau 1–7 Tage und sollten für eine Injektionsserie von 3 In
kenhöhle erforderlich (siehe Abbildung 1). Die dort appli jektionen eine Gesamtdauer von 10 Tagen nicht über
zierte Medikamentenlösung diffundiert durch die Rund schreiten. Abhängig vom Schweregrad der Innenohr
fenstermembran, das ovale Fenster und Knochenspalten schädigung kann es indiziert sein, deutlich mehr als 3
in das Innenohr. Dieses ist nach außen durch Membra Injektionen pro Behandlungsfall durchzuführen.
nen gesichert, deren Permeabilität für den jeweiligen
Wirkstoff durch Substanzen wie Hyaluronsäure, Strepto Injektionstechnik
lyson-O oder Dimethylsulfoxid (DMSO) gesteigert wer Die einzelne Injektion erfolgt in Seitenlage – mit dem
den kann [9]. Dabei sind 3 Schichten zu überwinden: die betroffenen Ohr nach oben zeigend – unter vorheriger
Mittelohrschleimhaut, die Bindegewebsfasern der Mem Sprühanästhesie des Trommelfells. Das Entfernen des
bran und das Epithel des Labyrinths. Man geht davon Lokalanästhetikums muss vor der Injektion vollständig
aus, dass der Hauptanteil der Resorption über die Rund erfolgen, da Überstände sonst gerne ins Mittelohr laufen
fenstermembran läuft, da das ovale Fenster wesentlich und dort eine Labyrinthanästhesie mit heftigem Schwin
durch die Stapesfußplatte ausgefüllt ist und diese wie del, Übelkeit und Erbrechen hervorrufen können. Bei der
derum mit einem bandartigen Apparat, dem Ligamentum Entfernung der Injektionskanüle ist darauf zu achten,
anulare, nach seitlich am Promontorium befestigt ist. dass bei Anwendung eines Ohrsaugers im Ohr kurzzeitig
Zwischenzeitlich konnte in MRT-Studien gezeigt werden, Lautstärken von bis zu 110 dB entstehen können.
dass diese Route vergleichbar für Medikamente passier Die Injektion erfolgt in der Nähe des Umbo vom Hammer,
bar ist [4]. bevorzugt im Übergang des hinteren oberen zum hinte
Im Innenohr finden sich zwei voneinander getrennte Flüs ren unteren Quadranten (siehe Abbildung 2B). Je nach
sigkeitsräume, die mit Perilymphe bzw. Endolymphe ge Zugänglichkeit und Lage des Trommelfells in der Ebene
füllt sind. In der Cochlea sind die Scala vestibuli als kann eine zusätzliche höher gelegene Perforation zur
Abb. 1: (A) Zugangsweg zur
intratympanalen Injektion, (B)
präferierte Punktionslokalisation
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Entlüftung hilfreich sein. Bei empfindlichen Patienten Weiterentwicklungen der intratympanalen Therapie
kann hierdurch ein druckbedingter Schwindel vermieden
werden. Wirksam auch bei nicht erfolgreicher Primärtherapie
Injiziert werden 0,3 bis 0,4 ml der Steroidlösung, die im In den letzten Jahren wurden zahlreiche Daten publiziert,
Vorfeld während der Einwirkzeit des Lokalanästhetikums aus denen hervorgeht, dass die primäre intratympanale
in der Hand oder der Achselhöhle des Patienten ange Therapie im Ergebnis mit den intravenösen Therapien
wärmt werden. Für die Injektion sind mittlerweile neben vergleichbar ist und auch bei nicht erfolgreicher Primär
den ursprünglich verwendeten langen Kanülen mit 0,5 therapie bei etwa 80 % der Betroffenen einen positiven
bis 0,6 mm Durchmesser bereits vorgebogene, vorne Einfluss auf das Hörvermögen aufweist [3]. Eigene Daten
verjüngte Kanülen mit 0,3 mm Durchmesser kommerziell an Patienten mit pantonalem Hörsturz bestätigen, dass
erhältlich (siehe Abbildung 2). Nach der Injektion bleibt selbst in dieser Situation mit schlechter Prognose bei
der Patient für 20–30 min in der Seitenlage (v. a. des zügig eingeleiteter und konsequent durchgeführter intra
Kopfes) ruhig liegen, ohne dabei zu sprechen oder zu tympanaler Therapie mit ggf. erhöhter Anzahl an Injek
kauen [5]. tionen eine komplette Remission möglich ist [6]. Bei einer
Nach dem Aufrichten kann der Patient den Überstand fortgeschrittenen akuten Hörstörung bis hin zur akuten
des applizierten Medikaments aus dem Gehörgang he Ertaubung ist das simultane Vorgehen auf systemischem
rauslaufen lassen. Der im Mittelohr verbleibende Rest und lokalem Weg mit sehr eng gehaltenen Injektions
fließt innerhalb von bis zu 2 h über die Tuba Eustachii in abständen zu empfehlen. Unter Umständen ist in dieser
den Pharynx ab und verursacht typischerweise einen Situation auch eine Tympanoskopie mit Einbringen eines
bitteren Geschmack. Vor dem Führen eines Kraftfahr Medikamententrägers in das Mittelohr indiziert, der mit
zeugs ist insbesondere nach der ersten Injektion das einer Steroidlösung getränkt wird und so zur kontinuier
Gleichgewichtsempfinden des Patienten zu überprüfen. lichen Abgabe des Medikaments beiträgt.
Ferner wird dieser angewiesen, das Eintreten von Was
ser oder anderen Flüssigkeiten in den Gehörgang für Neue Substanzen
24 h nach der Injektion zu meiden, damit sich in der Zwi NMDA-Rezeptor-Antagonisten
schenzeit die Perforation im Trommelfell verschließen Neuere Entwicklungen haben die Wirksamkeit der intra
kann. Über mehrere Tage offenbleibende Perforationen tympanalen Anwendung anderer Substanzen gezeigt. Im
sind selten, müssen jedoch vor Beginn der nächsten In Bundeswehrkrankenhaus (BwKrhs) Ulm wurde unter
jektion mikroskopisch und ggf. tympanometrisch ausge wesentlicher Beteiligung des Autorenteams dieses Bei
schlossen werden. trags die Sicherheit und Wirksamkeit eines NMDA1-Re
Bei Einhaltung der beschriebenen Standards ist das Ver
fahren der intratympanalen Injektion auch aus eigenen 1 NMDA-Rezeptor: Ionenkanäle in der Zellmembran, die durch die Ligan
denbindung mit Glutamat aktiviert werden. NMDA steht für N-Methyl-
Erfahrungen von über 15 Jahren äußerst komplikations
D-Aspartat, welches natürlicherweise nicht im Organismus vorkommt,
arm. im Experiment aber den gleichen Effekt wie Glutamat zeigt.
Abb. 2: (A) Material für die
intratympanale Injektion; (B)
vergrößerte Darstellung der
Kanülenspitze mit Verjüngung
zur Schonung des Trommelfells
und zum Schutz vor Berührung
der Rundfenstermembran bei der
Injektion
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zeptor-Antagonisten zur Behandlung von akutem Tinni Fazit
tus erforscht [5, 10]. Die Substanz enthält eine Mischung
unter Beimengung eines Ketamin-Abkömmlings und wird Zusammenfassend handelt es sich bei der intratympa
im Regelfall dreimal im Abstand weniger Tage appliziert. nalen Injektionstherapie um ein effektives, komplikations
Entscheidend für die Wirksamkeit ist der Nachweis der armes und für den Patienten gut verträgliches, modernes
cochleären Schädigung durch den Entstehungsmecha Therapieverfahren, das in den meisten HNO-Kliniken und
nismus. Dies bedeutet eine sehr gute Wirksamkeit bei in einigen ambulanten Einrichtungen angeboten wird. Sie
lärminduziertem Tinnitus, während Hörstürze in Verbin bietet Patienten eine wertvolle Zusatzchance, wenn die
dung mit Tinnitus offenbar inhomogene pathologische „klassische“ Therapie erfolglos bleibt.
Veränderungen auslösen. Bei der Beurteilung der Wirk Wichtig sind gute Aufklärung und adäquate Vorbereitung
samkeit ist der zentrale Speichereffekt des Tinnitus im des Patienten, der bei Erwähnung des Verfahrens zu
Hörgedächtnis zu beachten, der bei einigen Patienten nächst oft ängstlich reagiert, nach erfolgter Therapie
bereits sehr kurzfristig auftritt und nach Beginn der Wirk unter guter ärztlicher Führung und Anleitung jedoch ent
samkeit im Innenohr etwa 3 Wochen benötigt, um den spannt und mit Motivation den Heilungsprozess angehen
Ton aus dem Gedächtnis loszulassen. kann.
Apoptose-Hemmer, Dexamthason-Gel, Kontrastmittel Literatur
Eine weitere Neuentwicklung ist die Anwendung eines
1. DGHNO-KHC: Leitlinie Hörsturz (Akuter idiopathischer sensorineu
Apoptosehemmers zur Behandlung von lärminduziertem
raler Hörverlust) vom 31.01.2014. ,
weist vielversprechende Ergebnisse auf. letzter Aufruf 12. Mai 2022.
2. Khan M, Szczepek AJ, Haupt H, Olze H, Mazurek B: Expression of
the proinflammatory cytokines in cochlear explant cultures: influen
Bereits in Phase III ist die gel-basierte Formulierung ei ce of normoxia and hypoxia. Neurosci Lett 2010; 479(3): 249–252.
nes Dexamethason enthaltenden Präparats, das zu einer 3. Kim YH, Park KT, Choi BY, Park MH, Lee JH, Oh SH, Chang SO:
Early combination treatment with intratympanic steroid injection in
längeren Standzeit des Wirkstoffs im Mittelohr und damit
severe to profound sudden sensorineural hearing loss improves
zu prolongierter Medikamenteneinwirkung auf das Innen speech discrimination performance. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;
ohr führt. 269(10): 2173–2178.
4. Lobo D, Tuñón M, Villarreal I, Brea B, García-Berrocal JR: Intratym
Die Gabe von Kontrastmitteln auf intratympanalem Zu
panic gadolinium magnetic resonance imaging supports the role of
gangsweg ist ein aktuell noch experimentelles Verfahren endolymphatic hydrops in the pathogenesis of immune-mediated
zur Verbesserung der MRT-Diagnostik des Morbus inner-ear disease. J Laryngol Otol 2018; 132(6): 554–559.
5. Muehlmeier G, Biesinger E, Maier H: Safety of intratympanic injection
Menière [4].
of AM-101 in patients with acute inner ear tinnitus. Audiol Neurootol
2011; 16(6): 388–397.
Intratympanale Therapie bei Morbus Menière 6. Mühlmeier G, Maier S, Maier M, Maier H: Intratympanale Injektions
therapie bei therapierefraktärem Hörsturz – eine sichere Therapie
Ursprüngliche, sehr lange zurück liegende, intratympa
option zur Sekundärtherapie. HNO 2015; 63(10): 698–700.
nale Anwendungen von Medikamenten betreffen die oto 7. Patel M: Intratympanic corticosteroids in Meniere’s disease: A mini-
toxische Substanz Gentamycin, einem zur Gruppe der review. J Otol 2017; 12(3): 117–124.
8. Rohrmeier C, Koemm N, Babilas P, Prahs P, Strutz J, Buettner R:
Aminoglykoside zählenden Antibiotikum. Der hohe Lei
Sudden sensorineural hearing loss: systemic steroid therapy and
densdruck von Patienten mit häufigen und heftigen the risk of glucocorticoid-induced hyperglycemia, Eur Arch Otorhin
Attacken eines Morbus Menière führte zur lokalen Appli olaryngol 2013; 270(4): 1255–1261.
9. Shibata SB, Cortez SR, Wiler JA, Swiderski DL, Raphael Y: Hyalu
kation dieser Substanz mit dem Ziel einer Herabsetzung
ronic acid enhances gene delivery into the cochlea. Hum Gene Ther
der Gleichgewichtsempfindung auf dem betroffenen Ohr 2012; 23(3): 302–310.
– unter Inkaufnahme einer parallel induzierten Hör 10. Van de Heyning P, Muehlmeier G, Cox T, Lisowska G, Maier H, Mo
minderung. rawski K, Meyer T: Efficacy and Safety of AM-101 in the Treatment
of Acute Inner Ear Tinnitus – A Double-Blind, Randomised, Place
bo-Controlled Phase II Study. Otol Neurotol 2014; 35(4): 589–597.
Aktuelle Studien belegen eine gute Wirksamkeit durch
eine dreimalige intratympanale Steroidgabe bei Morbus Manuskriptdaten
Menière [7], die theoretisch nahezu beliebig oft wieder Zitierweise
holt werden kann. Lässt sich hierdurch keine suffiziente Mühlmeier G, Tisch M: Die intratympanale Therapie von Innenohrer
krankungen. WMM 2022; 66(8): 274-277.
Reduktion von Anzahl und Schweregrad der Schwindel
attacken erzielen, wird neben der Saccotomie als ope DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-30
rativem Eingriff auch die einmalige, hoch dosierte Appli
kation von Gentamycin in einer Konzentration von Für die Verfasser
Oberfeldarzt Dr. Guido Mühlmeier
mindestens 40 mg/ml durchgeführt. Durch dieses Appli
Bundeswehrkrankenhaus Ulm
kationsregime gelingt es bei den meisten Patienten, eine Klinik V – Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie
Schwächung des vestibulären Empfindens unter weit Oberer Eselsberg 40, 89081 Ulm
E-Mail: guidomuehlmeier@bundeswehr.org
gehender Schonung der Cochlea zu erreichen.
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