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Wann ist die konservative Therapie der Adipositas ausgereizt – Schnittstelle Bariatrische Chirurgie Klinikum St. Georg gGmbH Leipzig Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Onkologische Chirurgie 1
Überschrift
DIE ZEIT:
12. April 2012
Interdisziplinäre AWMF - S3 Leitlinie zur
„Prävention und Therapie der Adipositas“ 2014
www.awmf.org
Adipositas
Morbide Adipositas
Adipositas
Morbide Adipositas
Adipositas
Adipositas • konservativ vs. chirurgisch
Adipositas
Adipositas
Gewichtsverlust nach 1 Jahr
Heymsfield, SB, Wadden TA, N Engl J Med 2017; 376: 254-266
Adipositas
Adipositas
Gewichtsverlust nach 1 Jahr - PRCT: Bariatrische Chirurgie mit Lifestyle
Intervention gegen Lifestyle Intervention allein
MT Medical Therapy, LI – Lifestyle intervention
Heymsfield SB, Wadden TA, N Engl J Med 2017; 376: 254-266Bariatrische Chirurgie Sjöström et al, N Engl J Med 2007; 357: 741 - 752
Bariatrische Chirurgie
Ann Surg 2016; 264: 121 - 126Bariatrische Chirurgie Mehaffey et al, Ann Surg 2016; 264: 121 - 126
Bariatrische Chirurgie Jakobsen et al, JAMA 2018; 319: 291 - 301
Bariatrische Chirurgie
Obesity
Diabetes Operative risks
Co-Morbidities
Obesity surgery
Benefits: Complications:
Weight loss Nutrient deficiency
Metabolic improvements Dumping syndrome
Mortality benefit Hypoglycemia
Frachetti KJ, Goldfine AB, Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes
2009; 16: 119-124Bariatric and Metabolic Surgery
A Core Outcome Set for the Benefits and Adverse Events
• weight
• diabetes status
• cardiovascular risk
• overall quality of life (QOL)
• mortality
• technical complications of the specific
operation
• any reoperation / re-intervention
• dysphagia / regurgitation
• micronutrient status
Coulman et al, PLOS Medicine 2016, DOI: 10.1371, Nov 29, 1-17Bariatrische Chirurgie Chang et al, Kidney Int Rep 2017; 2: 261-270
Bariatrische Chirurgie Chang et al, Kidney Int Rep 2017; 2: 261-270
Gastroskopischer Sleeve - Endomina Wallstabe et al, Endoscopy 2018 epub ahead of print
Gastroskopischer Sleeve - Endomina Wallstabe et al, Endoscopy 2018; 50: E327-E328
Gastroskopischer Sleeve - Endomina Wallstabe et al, Endoscopy 2018; 50: E327-E328
Bariatrische Chirurgie • Chirurgische Komplikationen
Bariatrische Chirurgie
• In RCTs, ≤30 days mortality rate: 0.08% [95%CI, 0.01%–0.24%];
• >30 days mortality rate: 0.31% [95%CI, 0.01%–0.75%].
• BMI loss at the post-surgery five years: 12–17 kg/m2
• Complication rate 17% [95%CI, 11%–23%]
• Reoperation rate 7% [95%CI, 3%–12%]
Chang et al, JAMA Surg 2014; 149: 275-287Sleeve vs. Roux-Y-Bypass Peterli et al, Ann Surg 2013; 258; 690-694
Barmer GEK Report Krankenhaus 2016 Zudem steigt die Sterberate bei operierten gegenüber nicht operierten Patienten in den ersten vier Jahren nach dem Eingriff um 7,7 Prozent. www.barmer.de/presse/infothek
Bariatrische Chirurgie
Darmversagen nach bariatrischer
Chirurgie
Abu-Elmagd et al, Ann Surg 2015; 262: 586 - 601Bariatrische / Metabolische Chirurgie
• Präoperativer Gewichtsverlust reduziert
postoperative Komplikationsrate um 13-18%.
Anderin et al, Ann Surg 2015; 261: 909-913Bariatrische Chirurgie • Metabolische Komplikationen
Bariatrische Chirurgie
Bariatrische Chirurgie • Osteoporose
Bariatrische Chirurgie
N=20 N=23
Carrasco et al, Obes. Surg 2014; 24: 877 - 884Roux-Y-Bypass und Knochenstruktur Shanbhoque et al, Eur J Endocrinol 2017; 176: 685-693
Roux-Y-Bypass und Knochenstruktur Shanbhoque et al, Eur J Endocrinol 2017; 176: 685-693
Bariatrische Chirurgie • Depressionen
Depression bei Patienten mit bariatrischer Operation
Lagerros et al, Ann Surg 2017; 265: 235 - 243Depression bei Patienten mit bariatrischer Operation
Lagerros et al, Ann Surg 2017; 265: 235 - 243Bariatrische Chirurgie Jakobsen et al, JAMA 2018; 319: 291 - 301
Interdisziplinäre AWMF - S3 Leitlinie zur
„Prävention und Therapie der Adipositas“ 2014
www.awmf.orgInterdisziplinäre S3- Leitlinie zur „Prävention und Therapie der Adipositas“ 2014 www.awmf.org
Morbide Adipositas Schauer et al, N Engl J Med 2012; 366: 1567 - 1576
AWMF S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas und
metabolischer Erkrankungen
Statement 4.1
Eine nachhaltige Gewichtsreduktion, die Besserung
von Komorbiditäten und eine Besserung der
Lebensqualität sind bei höhergradiger Adipositas durch
eine Ernährungs-, Bewegungs-, Verhaltens- und
Pharmakotherapie allein oder in Kombination möglich,
werden aber meistens nicht erreicht.
Konsens
Dietrich et al, 2018
www.awmf.orgAWMF S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas und
metabolischer
AWMF S3-Leitlinie Erkrankungen
ariatrische Chirurgie
Statement 4.2
Im Vergleich zu einer Ernährungs-, Bewegungs-,
Verhaltens- und Pharmakotherapie allein
oder in Kombination ist eine chirurgische Therapie
(adipositaschirurgische oder metabolische
Operation) wesentlich effektiver und erreicht im Regelfall
das angestrebte individuelle Therapieziel im Sinne einer
nachhaltigen Gewichtsreduktion, einer Besserung von
Komorbiditäten und einer Besserung der Lebensqualität.
Evidenzlevel 1+
Expertenkonsens; Starker Konsens
Dietrich et al, 2018
www.awmf.orgAWMF S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas
AWMF S3-Leitlinie ariatrische Chirurgie
und metabolischer Erkrankungen
Empfehlung 4.9
Die Indikation für einen adipositaschirurgischen Eingriff ist unter folgenden
Bedingungen gegeben:
1. Bei Patienten mit einem BMI ≥ 40 kg/m2 ohne Begleiterkrankungen und
ohne Kontraindikationen ist nach Erschöpfung der konservativen Therapie
nach umfassender Aufklärung eine adipositaschirurgische Operation indiziert.
.
Evidenzlevel und Empfehlungsgrad für 1.: 1 bzw. Grad A (höchster
Evidenzlevel bzw.
höchster Empfehlungsgrad nach Mechanick et al. (2013)
Expertenkonsens; starker Konsens
Dietrich et al, 2018
www.awmf.orgAWMF S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas
undS3-Leitlinie
AWMF metabolischer Erkrankun
ariatrische gen
Chirurgie
2. Patienten mit einem BMI ≥ 35 kg/m2 mit einer oder mehreren Adipositas-
assoziierten Begleiterkrankungen wie
Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzerkrankung,
Herzinsuffizienz, Hyperlipidämie, arterieller Hypertonus, Nephropathie,
Obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS), Adipositas-
Hypoventilationssyndrom, Pickwick Syndrom, nicht alkoholische Fettleber
(NAFLD) oder nicht alkoholische Fettleberhepatitis (NASH), Pseudotumor
cerebri, Gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD), Asthma, chronisch
venöse Insuffizienz, Harninkontinenz,
immobilisierende Gelenkerkrankung, Einschränkungen der Fertilität oder
polyzystisches Ovarialsyndrom sollte eine adipositaschirurgische Operation
angeboten werden, wenn die konservative Therapie erschöpft ist
Evidenzlevel und Empfehlungsgrad für 2. mit Therapieziel Gewichtskontrolle und
Verbesserung biochemischer Marker des kardiovaskulären Risikos: 1 bzw. Grad A
(höchster Evidenzlevel bzw. höchster Empfehlungsgrad nach Mechanick et al. (2013),
Expertenkonsens; starker Konsens
Dietrich et al, 2018
www.awmf.orgAWMF S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas
und metabolischer Erkrankungen
Empfehlung 4.7
Psychische Erkrankungen, Binge-Eating-Störung oder kindliche
Missbrauchserfahrung
stellen keine generelle Kontraindikation gegen adipositaschirurgische bzw.
metabolische
Operationen dar.
Patienten sollen nicht einem Eingriff unterzogen werden, wenn folgende
Kontraindikationen
bestehen:
• instabile psychopathologische Zustände,
• aktive Substanzabhängigkeit,
• eine unbehandelte Bulimia nervosa
Können die als Kontraindikationen genannten Erkrankungen und Zustände
erfolgreich behandelt werden oder können psychopathologischen Zustände in
einen stabilen Zustand
überführt werden, sollte eine Re-Evaluation erfolgen.
Expertenkonsens; starker Konsens
Dietrich et al, 2018
www.awmf.orgAWMF S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas und
metabolischer Erkrankungen
Empfehlung 3.10
Die behandelnde / operierende Klinik muss über ein
multidisziplinäres Behandlungsteam
(s. 3.1.3) zur Behandlung der Adipositas verfügen.
Die Indikationsstellung für einen
adipositaschirurgischen oder metabolischen Eingriff
erfolgt interdisziplinär nach Abwägung aller Pro´s und
Con´s im Rahmen einer Teambesprechung
(Board) und wird abschließend als interdisziplinärer
Boardbeschluss dokumentiert.
Expertenkonsens; Konsens
Dietrich et al, 2018
www.awmf.orgAdipositas
• Wann ist die konservative Therapie
wirklich ausgereizt ?Nonsurgical weight loss for extreme obesity in primary care settings: results
of the Louisiana Obese Subjects Study.
Multimodales
Adipositasprogramm
Ryan et al, Arch Intern Med 2010; 170: 146 - 154Multimodales Adipositasprogramm
„Optifast“
Bischoff et al, Int J Obesity 2012; 36: 614-624Multimodales St. Georg Adipositasprogramm
Informationsveranstaltung
Eignung für das Programm (BMI ≥ 40 kg/m2 oder •Internistische Abklärung mit
BMI ≥ 35 kg/m2 mit vorhandener Komorbidität) Endokrinologie
•Psychatrische Abklärung zur Frage
Persönlichkeitsstörung
Arztgespräch (falls Interventionsbedarf:
Ernährungsberatung und Verlegung in
Stationärer Aufenthalt psychatrische Klinik
Ca. 5 Tage
Endoskop. Ballonimplantation Keine Ballonimplantation
Formulaphase
12 Wochen
Ernährungs-
therapie
Bewegungs-
therapie
Verhaltens-
Ballonentfernung therapie
Stabilisierungs- und Erhaltungsphase
Ca. 6 Monate
Ziel erreicht Ziel noch nicht erreicht
Fortsetzung der konservativen
Fortsetzung ambulante Therapie, Therapie
Selbsthilfegruppe OP-IndikationMagenballon Klinikum St. Georg gGmbH
Multimodale Adipositastherapie
Medical consultation (4.25h):
8min 45min
Face-to-Face counseling (7.5h):
Cognitive-behavioral therapy (57h):
Physical exercise training (53.5h):
Nutritional therapy (43.5h):
week 1 week 7 week 26 week 48
0 3 6 9 12
In- Closing
patient Weight-loss phase Maintenance phase week
(4-7 (26 weekly meetings) (5 monthly meetings) (5 daily
days) meetings)
Clin Nutr 2018 epub ahead of printMultimodale Adipositastherapie
***
60 ***
***
Therapie
***
55 Follow-up
body mass index (kg/m²)
50 N=206
45
40 N=78
N=143
N=187 N=166
35
30
25
20
0 6 12 18 24 30 36
Zeit nach Einschluss (Monate)
Langfristiger Verlauf des BMI über drei Jahre (MW ± SD).
(***: p < 0.001, t-Test für abhängige Stichproben)
Clin Nutr 2018 epub ahead of printMultimodale Adipositastherapie
Table 2. Body weight change in the course of the 12 months therapy and 2 years follow-up care.
Months after inclusion
0 6 12 24 36
Therapy Follow-up
N 206 187 166 143 78*
Weight (kg) mean (SD) 137 (27,2) 107 (23,6) 107 (24,0) 112 (24,8) 119 (27,2)
Min - Max 89 - 250 65 - 193 58,1 - 198,9 62 - 198 62 - 210
BMI (kg/m²) mean (SD) 48,7 (7,5) 38,0 (6,93) 38,2 (7,32) 40,3 (8,15) 42,6 (8,53)
Min - Max 36 - 79 25 - 61 23,6 - 62,8 25 - 64 25 - 68
Weight loss (kg) mean (SD) 30,3 (12,9) 30,5 (16,6) 23,8 (19,1) 18,5 (19,5)
Min - Max 5 - 82 -5,9 - 95,5 -16 - 94 -18 - 76
RWL (%) mean (SD) 22,0 (7,82) 21,9 (10,0) 17,1 (12,1) 13,0 (13,1)
Min - Max 3 - 44 -5,3 - 48,6 -14 - 49 -16 - 47
EWL (%) mean (SD) 47,4 (18,6) 46,9 (22,2) 36,5 (25,9) 27,2 (28,8)
Min - Max 7 - 97 -13,6 - 107,4 -38 - 101 -43 - 99
*: one patient excluded because bariatric surgery was performed.
EWL = excess weight loss; RWL = relative weight loss; BMI = Body mass index.
Clin Nutr 2018 epub ahead of printMultimodale Adipositastherapie
100
90
80 ≤+35%
≤+25%
70
≤+15%
60 ≤+10%
% Patienten
≤+5%
50
±4.99%
40 >-5%
>-10%
30
>-15%
20 >-25%
>-35%
10
0
12 months 24 months 36 months
Häufigkeit der erzielten Gewichtsveränderung nach 12, 24 und 36 Monaten. Die Verteilung
bezieht sich jeweils auf die Gesamtheit, der in das Programm eingeschlossenen
Patienten. Die Werte sind kumulativ dargestellt, d.h. der Balken mit 25%
Gewichtsreduktion umfasst auch die Patienten mit 35% Reduktion usw. –
Clin Nutr 2018 epub ahead of printMultimodale Adipositastherapie
Baseline (N=206) 12 Monate (N=166)
50 50
40 40
% Patienten
% Patienten
30 30
20 20
10 10
0 0
keine 1 2 3 ≥4 keine 1 2 3 ≥4
Anzahl der Medikamente Anzahl Medikamente
24 Monate (N=138) 36 Monate (N=70)
50 50
40 40
% Patienten
% Patienten
30 30
20 20
10 10
0 0
keine 1 2 3 ≥4 keine 1 2 3 ≥4
Anzahl Medikamente Anzahl Medikamente
Reduktion der Blutdruckmedikation im Verlauf der Therapie - Anzahl der
verschriebenen Antihypertensiva – Clin Nutr 2018 epub ahead of printMultimodale Adipositastherapie
Mittlere Veränderung des HbA1c (95% CI)
0,5
Veränderung des HbA1c (%)
0,0
-0,5
-1,0 -0,84
-1,21 -1,28
-1,5 -1,40
12 Monate
(n = 41) 36 Monate
6 Monate
-2,0 (n = 39)
24 Monate (n = 18)
(n = 36)
HbA1c
Clin Nutr 2018 epub ahead of printMultimodale Adipositastherapie
100 Körperlich
90
80
70
60 Funktionsfähigkeit
50 Schmerzen
Rollenfunktion
40
0 12 24 36
100 Monate
Psycho-Sozial
90
80
70
60 Soziale Funktion
psych. Wohlbefinden
50
Rollenfunktion
40
0 12 24 36
Monate
Lebensqualität – SF 36
Clin Nutr 2018 epub ahead of printAdipositas
>35% >25% >15% >10% >5%
LI
[A]
LAGB
ILI
[B]
RYGB
Intervention
LI
[C] VSG
RYGB
[D]
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Percentage of Participants
Gewichtsverlust nach 1 Jahr – ILI – Intensive Lifestyle Intervention, LAGB – Laparoscopic
Gastric Banding, RYGB – Roux-en-Y Gastric Bypass, VSG – Vertical Sleeve Gastrectomy,
D – intensified multicomponent non-surgical treatment - own data
Modif. from Heymsfield SB, Wadden TA, N Engl J Med 2017; 376: 254-266Wann ist die konservative Therapie der
Adipositas ausgereizt?
• multimodale konservative Programme
sind nicht ganz so schlecht und sollten den Patienten
primär ergebnisoffen angeboten werden
• Therapieerfolg kann nach sechs Monaten abgeschätzt
werden
• kritische Indikationsstellung zur OP nach aktueller AWMF
LeitlinieBehavioral weight loss interventions to prevent
obesity-related morbidity and mortality in adults:
US Preventive Services Task Force
Recommendation Statement
The USPPSTF recommends that clinicans
offer or refer adults with a body mass index of
30 or higher to intensive, multicomponent
behavioural interventions. (B recommendation)
Curry et al, JAMA 2018; 320: 1163-1171Effective Weight Loss and Maintenance by Intensive Start with Diet and Exercise. The most effective weight loss regimen is a combination of intensified behavioural modification and weight training introduced from the very beginning of the weight loss period. Treatment of morbid obesity should include an intensive start with exercise and diet regardless of weight status. Kaikkonen et al, Med Sci Sports Exerci 2018 epub ahead of print
Adipositas LeBlanc et al, JAMA 2018; 320: 1172 - 1191
Clin Nutr 2018; epub ahead of print
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