Die neuen Trauma- und Belastungsdiagnosen des ICD-11: Konsequenzen fu r das Diagnostizieren und Therapieren - Andreas Maercker University of ...
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Die neuen Trauma- und Belastungsdiagnosen
des ICD-11: Konsequenzen für das
Diagnostizieren und Therapieren
Andreas Maercker
University of Zurich
& ICD-10 Revision Working Group
Plan • WHO und ihr Ziel des Klinischen Nutzens • Vorgehen bei der ICD-11-Entwicklung • die neuen Diagnosen • Konsequenzen
WHO Klassifikationssystem ICD
• Die Krankheits- bzw. Gesundheits-
klassifikation ist ein Kerngeschäft
der WHO gemäss deren Charta
• Merkmale der
Klassifikationen:
• global
• mehrsprachig
• multidisziplinär
• transparent
• Unabhängig von Interessen-
konflikten
Reed et al. (2012) Presentation at 30th Intern. Conf. of Psychology, Cape Town, August 2012
Zielrichtung “Essentielle
Gesundheitsversorgung”
• Weltweit stellen Psychiater und Klinische Psychologen nur eine
kleine Minderheit der Anbieter von Gesundheitsversorgung dar
• Menschen mit psychischen Störungen erhalten weltweit
häufiger ihre Behandlung bei primären Gesundheitsversorgern
als bei spezialisierten Experten
• Spezialisten für psychische Störungen werden die
Unterversorgung allein nicht kompensieren können
• Deshalb hat die Entwicklung des ICD-11-Kapitels Psychische
Störungen das Ziel, anwendbar und nützlich für die primäre
Gesundheitsversorgung zu sein
4
Organisations-Prinzip des ICD-11 • Ideal: klinischer und wissenschaftlicher Nutzen • Zur Zeit sind die Neuroscience und die Genetik (noch) nicht in der Lage eine Basis für die Neuentwicklung des ICD-11 zu bieten • die WHO sieht den laufenden Revisionsprozess als wichtige Möglichkeit an, den klinischen Nutzen für die weltweite Anwendung zu erhöhen
Etappen der ICD-11-Entwicklung
• Vorstudien: Befragung der beteiligten Berufsgruppen
• Arbeitsgruppen: Forschungsüberblicke; Überblicke über “best
clinical practices”; Einbezug von Betroffenen-verbänden;
Regionalmeetings
• Publizierte Diagnosevorschläge: Beta-Versionen
• Online-Studien zum klinischen Nutzen: Überprüfung im
Global Clinical Network der WHO
• Feldstudien: in internationalen Studienzentren
6
Vorbereitende weltweite
Survey-Studie
• 46 WPA Mitgliedergesellschaften in 44 Ländern nahmen teil
• 27 low-and-middle-income Länder
• der Survey wurde in 19 Sprachen eingesetzt
• die Mitgliedergesellschaften wurden bei den Übersetzungen
methodisch unterstützt
7
Reed et al. (2011) World Psychiatry; 10:118-131Vorbereitende weltweiter Survey
WHO-WPA-Studie mit 4887 PraktikerInnen
Americas Europe
540 2774
Western
Pacific
712
Africa
83
South-East
Eastern Asia
Mediterranean 463
315
WPA-WHO Survey of Psychiatrists’ use of ICD-10: Reed et al. (2011) in 44 countriesWerden strikte oder flexible
Leitlinien gewünscht?
Q14 - ‘For maximum utility … a diagnostic manual should contain:
80%
70%
% Participants
60%
50%
ICD-10
40% Users
30% DSM-IV
Users
20%
10% sign pGewünschte Anzahl der
ICD-11-Diagnosekategorien
50%
45%
40%
% Participants
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
10 to 30 31 to 100 101 to 200 More than 200
WPA-WHO Survey of Psychiatrists’ use of ICD-10: Reed et al. (2011) in 44 countriesDiagnose-Häufigkeiten:
Behandlungsprävalenz
„sehe Patienten mit dieser Diagnosen jede Woche“
WPA-WHO Survey of Psychiatrists’ use of ICD-10: Reed et al. (2011) in 44 countriesPsychiater-Psychologen-Surveys:
Häufigste fehlende Diagnosen
Diagnoses % Example from open-ended question
1. Complex PTSD 12.2 „I feel a need to better account for consequences of complex trauma and the
variety of processes which can be seen in such conditions“.
2. Culture-related 8.3
disorder
3. Attention deficit 5.6
dis. in adults
4. Narcissistic 4.4
personality
disorder
5. ...
11 Pathological 2.3 “Separate diagnostic criteria for pathological bereavement rather than under
. bereavement adjustment disorder”.
12. ...
13
N = 3222 Robles et al. (2014) Intern Journ Clin Health PsyArbeitsgruppe “Spezifische
Stress-assoziierte Störungen”
Chris Brewin, Richard Bryant, Marylene Cloitre,
Asma Humayun Lynne Myfanwy Jones, Ashraf Kagee, Andreas Maercker,
Cecile Rousseau, Daya Somasundaram, Renato Souza
Yuriko Suzuki, Simon WesselyMittel zum Ziel der “Clinical Utility”
• Reviewen der globalen wissenschaftlichen Literatur, mit
Schwerpunkt auf “low- and middle-income countries”
• Analysieren von länder- und regions-spezifischen
Unterschieden
• Untersuchen der existierenden Praxis
• Erfassen der Nutzer-Meinungen und –Erfahrungen
(Online-Studien, Regionaltreffen)
• Durchführen von FeldstudienICD-10 und -11: Trauma- und Stress-Störungen
ICD-10 ICD-11
F43 Kap. 7 B
• Akute Belastungsreaktion • Posttraumatische Belastungsstör.
• Posttraumatische Belastungsst. (PTBS)
• Anpassungsstörung (7 Untertypen) • Komplexe PTBS
F62.0 • Anpassungsstörung
• Andauernde Persönlichkeits-
änderung nach Extrembelastung
• Anhaltende Trauer-Störung
_________
F94
• Reaktive Bindungsstörung des Kindesalters • Reaktive Bindungsstör. (Kinder)
• Bindungsstör. d. Kindesalt. m. Enthemmung
_________ • Beziehungsstörung mit
Z63.4 Enthemmung (Kinder)
• Tod eines FamilienmitgliedsBeta-Version im Internet
http://apps.who.int/classifications/icd11/
17Kapitelstruktur des ICD-11
20
Störungskategorien 05 K Eating and feeding disorders
05 L Elimination disorders
05 A Neurodevelopmental disorders 05 M Sleep disorders
05 B Schizophrenia spectrum and primary 05 N Sexual dysfunctions
psychotic disorders
05 P Disruptive behaviour & antisocial dis.
05 C Bipolar and related disorders
05 Q Disorders due to substance use and other
05 D Depressive disorders addictive disorders
05 E Anxiety and fear-rel. disorders 05 R Neurocognitive disorders
05 F Disorders associated with severe stress 05 S Personality disorders
05 G Obsessive-compulsive disorders 05 T Paraphilias
05 H Dissociative and conversion dis. 05 U Factitious disorders
05 J Bodily distress disorders 05 V Other mental and behav. disodersICD-11 Global Clinical Practice Network
• Registry of global mental health
and primary care professionals
who volunteer to participate in
internet-based field studies for
ICD-11
• Participants are solicited to
participate in studies (each
requires no more than 30 minutes)
19Vignette 1b
Mr. RV has worked for the post office delivering letters and parcels for the last 25
years. It has been his first and only job since leaving school. Over the last few months, his workmates have
noticed that he comes in late, makes silly mistakes, and does not appear to enjoy the job any longer.
Presenting Symptoms – He occasionally has to deliver valuable parcels to regular customers and during one
of these deliveries six months ago, he was attacked and robbed at knifepoint by two armed men. He
describes being overcome by panic and feeling rooted to the spot and unable to move. Now he has a
tendency to get anxious and panicky when he has to make deliveries to certain parts of the town. He spends
a lot of time going over and over the attack in his mind and wondering why it happened to him rather than
someone else. He asks himself how he could have prevented it from happening (...)
Additional Background Information – Mr RV lives with a long-term partner who stated that their relationship
has become more strained over the past few months because he is reluctant to leave the house. Previously,
they used to go dancing every Friday night as a couple. They have no children.
Does this case vignette meet the draft ICD-11 diagnostic requirements for PTSD:
_____ Yes _X__ No
Please rate the severity of the symptoms experienced by the person described in the vignette:___
0 = No symptoms
1 = Mild symptoms
2 = Moderate symptoms
3 = Severe symptoms
4 = Extremely severe symptoms
20Electronic-Field Trial:
Reliability for all diagnoses
N % Agreement
PTSD ICD-11 338 / 414 81.6
PTSD ICD-10 320 / 415 77.1
Complex PTSD ICD-11 136 / 192 70.8
Enduring Personality Change ICD-10 131 / 217 60.4
Adjustment Disorder ICD-11 141 / 188 75.0
Adjustment Disorder ICD-10 162 / 225 72.0
Prolonged Grief Disorder ICD-11 92 / 101 91.1
21
21 | FSCG | 13 Nov 2013PTBS-Traumakriterium ICD-11 Beta-version: Einem/mehreren Ereignis/sen von extrem bedrohlicher oder entsetzlicher Natur ausgesetzt sein. Manchmal summieren sich die Ereignisse zu extremer Todesbedrohung oder schwerer Verletzung (z.B. Hunger, Nähe zu fortgesetzten Kriegshandlungen). das nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde
PTBS-Symptommuster ... Wiedererleben in der Gegenwart, bei dem die Ereignisse nicht nur erinnert werden sondern sinnlich als noch einmal geschehend erfahren werden im Hier und Jetzt oder in Albträumen … Vermeidung von Erinnerungs(anlässen), die wahrscheinlich zu einem Wiederleben der traumatischen Erfahrungen in Gedanken / Gefühlen und Situationen führen ... Übererregung/erhöhte Reagilibilät in Form von erhöhter Wachsamkeit oder gesteigerter Schreckreaktion durch die subjektive Wahrnehmung einer anhaltenden Bedrohung Engfassung der Definition durch die Entfernung unspezifischer Symptome
Komplexe PTBS früher: Anhaltende Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung Traumakriterium: • wie bei PTBS • erweitert mit: typischerweise bei langdauernden/wiederholten traumatischen Situationen, aus der Flucht nicht möglich ist, wie KZ-Haft, Folter, sexueller Kindesmissbrauch o.ä.
Komplexe PTBS Symptommuster Anhaltende und umfassende + Kernsymptome der PTBS Störungen im • affektiven Funktionieren: Affektive • Wiedererleben in der Gegenwart Fehlregulation, erhöhte emotionale Reagibilität, gewalttätige Ausbrüche, Tendenz zu • Vermeidung dissoziativen Zuständen unter Belastung • Übererregung/Erhöhte • Funktionen des Selbst: Reagibilität Überzeugung von sich selbst als schwach, zerbrochen und wertlos; (Symptome müssen nicht klinisch generalisierte Gefühle von Scham, im Vordergrund stehen) Schuld … • Beziehungsfunktionen: Schwierigkeiten, Beziehungen aufrecht zu erhalten oder sich anderen nahe zu fühlen
Erste Studie zur Unterscheidung von PTBS und K-PTBS:
New York City Trauma Kohorte (n=302)
Complex PTSD (n=109, 36.1%) PTSD (n=92, 30.5%) Low Symptoms (n=101, 33.4%)
2.00
1.75
1.50
1.25
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
-0.25
-0.50
-0.75
-1.00
-1.25
-1.50
-1.75
-2.00
Interp Self
Att Dys
Att Dys
Self Guilty
Dreams
Sensitive
Worthless
Interp Alone
Self Inferior
Detached
ICD-11
ICD-11 Avd
ICD-11 Avd
ICD-11 Hyp
ICD-11
Startle
Flashb
ICD-11
Numb
Anger
Att Dys
Thoughts
Interp
Cons
Self
Beh
PTBS-Kernsymptome „Komplexe“ Symptome
Cloitre et al. (2013)Anhaltende Trauerstörung
(Prolonged Grief Disorder)
Ereigniskriterium: Länger als 6 Monate nach dem Tod einer nahen Bezugsperson
Symptome
• intensive Sehnsucht nach der verstorbenen Person
• gedankliches Verhaftetsein (Präokkupation) mit der/dem Verstorbenen oder
den Todesumständen
• akzessorische Symptome: z.B. Verbitterung über den Verlust;
Schwierigkeiten, den Verlust zu akzeptieren; beeinträchtigtes Identitätsgefühl;
Vermeidung von Erinnerungsanlässen den Verlust betreffend u.a.
Beachte: die Trauerreaktion ist ausgeprägter, als gesellschaftliche oder
kulturelle Normen dies erwarten lassen, und führt zu deutlichen
Beeinträchtigungen des persönlichen FunktionierensAnpassungsstörung
Ereigniskriterium: Einschneidende Lebensereignisse (z.B. Trennung,
Arbeitsplatzverlust, Einbruch) oder anhaltende schwere Belastungen (z.B.
Armut, Migration, schwere Erkrankung)
Symptome:
• Präokkupation (gedankliches Verhaftetsein) wie übermässiges Grübeln,
wiederkehrende und belastende Gedanken oder anhaltende Sorgen.
• Anpassungsschwierigkeiten zeigen sich in einem Interesseverlust
gegenüber der Arbeit, dem sozialen Leben, der Beziehung zu anderen und
Freizeitaktivitäten. Der/die Betreffende kann Konzentrations- bzw.
Schlafprobleme zeigen.
• akzessorische Symptome: mit Angst, Depression, Vermeidung oder Störung
des Sozialverhaltens
Beachte: ist eine zeitlich befristete Störung, bildet sich i.d.R. innerhalb eines Monats
nach dem Auftreten der Belastung aus und innerhalb von 6 Monaten zurückValidierung der ICD-11 Anpassungsstörungen
in einer Bevölkerungsstudie in Deutschland (n=2512)
Präokku- Fehlan- Akzessorische
pation passung Symptome
Glaesmer et al. (2015) Psychiatr. ResearchDiagnostische Mittel
PTBS und komplexe PTBS
• (6 bzw. 7 PTB-Symptome früherer Fragebögen)
• Impact-of-event-Skala-Revidiert
• ICD-11-Fragebogen von Roberts et al. (2013): zusätzliche Fragen zur
Borderline-Pers.-Stör.
• ICD-11 Klinisch-diagnostisches Interview von Cloitre et al. (2014): deut.
Übersetzung i. Vorb.
Anhaltende Trauer-Störung
• Kompliziertes Trauer-Inventar (ICG-13; Prigerson et al.) plus 4 Items: dt. in
vielen Büchern
Anpassungsstörung
• ADNM-20: freie Online-DatenBank PSYCHOMETRIKON.DE, AachenKomplexe PTBS: Therapienstudien
Deutschland
Psychodyn. imaginat. Lampe et n=127: weibl. non- Sehr schwacher
Trauma-Ther (PITT) al., 2008 sex Kind-Missbr random. Effekt für PITT
(Reddemann) CT vs. übliche
Therapie
DBT-PTSD Bohus et n=127: weibl. RCT Mittel- bis hohe
al., 2013 sex Kind- Effekte vs. übl.
Missbr, Therapie
45% auch BPS
USA
Skills training plus Cloitre et n=58: weibl. RCT Mittlere Effekte
Traumaexposition al. 2002 Kind-Missbr vs. Wartegruppe
Skills training plus Cloitre et N=104: weibl. RCT mit Hoher Effekt für
Traumaexposition al. 2010 Kind-Missbr 2 Kontrol HauptbedingungAnhaltende Trauerstörung: Psychotherapien • Interpersonelle Psychotherapie (nach Klerman & Weissman) Verlustthema, Rollenwechsel, Rollenkonflikt und eigene Defizite • Spezifische Trauertherapie (nach Shear, 2005) Psychoedukation, Arbeit an den Erinnerungen und Neuorientierung • Kognitive Verhaltenstherapie Erinnerungsarbeit (Exposition) und dysfunktionale Gedanken • Integrative Online-Therapie Schreibaufgaben und Rituale u.a.
Anpassungsstörung: Psychotherapien
• PT gilt als Mittel der ersten Wahl
• Spezifische Ansätze bisher wenig entwickelt
• traditionelle Ansätze aus Krisenintervention und supportiver
Therapie
• neuer Ansatz: Anlehnung an PTBS-Therapie
– Exploration von Präokkupationen, Vermeidungsverhalten und Nicht-
Erholungsfähigkeit
– Vermittlung eines Störungsmodells und Förderung der
Änderungsmotivation
– Einstellungs-Änderung: Balance zwischen Innen- und Aussen-
FokusMaercker & Bachem (2015) Anpassungsstörungen, in: Therapiehandbuch Elsevier
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