Personen mit Persönlichkeitsstörungen in der therapeutischen Praxis erkennen - Dr. Robert Mestel - Median Kliniken
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Personen mit Persönlichkeitsstörungen in der
therapeutischen Praxis erkennen
Dr. Robert Mestel
HELIOS Klinik Bad Grönenbach
Persönlichkeitsstörungen (F6x.x) (PS)
2
Dr. Robert Mestel – ICD-11 Persönlichkeitsstörungen
Historische Persönlichkeitsstörungs Klassifikationen
Kategorialer „medizinischer“ Ansatz (i. G. zum dimensionalen „psychologischen“ Ansatz)
Kurt Schneider DSM-5 ICD-10
Emotional instabil Borderline Emotional instabil, Borderline und impulsiv
Explosiv Antisozial Dissozial
Selbstsüchtig Narzisstisch (narzisstisch)
Depressiv (DSM-IV: Depressiv)
Asthenisch Selbstunsicher Ängstlich-vermeidend
Willensschwach Dependent Abhängig
Fanatisch
Hyperthym
Zwanghaft Anankastisch
Paranoid Paranoid
Schizotypisch (schizotype Störung)
Im Müllkorb der Diagnosen-Geschichte: „sadistisch“, „selbstschädigend“, „depressiv“, „passiv-aggressiv“ usw.
3
Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen (F6x.x)
nach ICD-10 in der Praxis - 1
• Führte die Persönlichkeit oder Beziehungsgestaltung zur aktuellen Aufnahme, den Diagnosen?
• PS-Screening: Arbeits-, Beziehungskonflikte, Mobbing, Prozesse, Einsamkeit, Gesetzesverstöße, häufiger
Partnerwechsel, impulsives Verhalten
• Kriterienexploration aufwendig ->Screening! Hohe Sensitivität=falsche Positive! Samuel et al., 2018
• Bester Screening-Fragebogen: ADP-IV! (screent auch „Störung“)
• wichtig: Fragebogen messen/screenen meist nur (akzentuierte) Traits!
4
Dr. Robert Mestel – ICD-11 PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungen (F6x.x) (PS)
• Voraussetzung: Diagnostik der klinischen Störungen (Ausschluss!)
• Nach Fragebogenscreening: Positiv gescreente Persönlichkeitsstörungen nachexplorieren (ADP-IV:
Kategoriale Auswertung = Steilvorlage!; dimensional: Verdacht) oder klinischer Verdacht besteht:
1. Halbstrukturierte Exploration der Kriterien (IDCL-Checklisten; Hiller u.a., 1995)
2. SKID-2 Halbstrukturiertes Interview mit 2-3 vorformulierte Fragen pro Kriterium: Problem: 95% der Items
sind als (akzentuierte) Traits formuliert, d. h. man stimmt dem Kriterium zu und nennt einige Beispiele ->
das erfasst als solches KEINE Störung!
3. IPDE-Interview (gleiches Validitätsproblem wie SKID-II)
• Allgemeine Voraussetzungen bei Kriterienexploration immer beachten!
- Normabweichend bzgl. Kognition, Affekt, Impulskontrolle, Beziehungen
- unflexibel, unangepasst, unzweckmäßig über viele Menschen und viele Situationen
- Persönlicher Leidensdruck (ich-dyston: v. a. Selbstunsicher, abhängig) oder Funktionsbeeinträchtigung
- Abweichung stabil, langandauernd, seit später Kindheit (PS-Diag. ab 18 J.)
- Nicht besser durch Syndrome oder Körpererkrankung erklärbar
• PS-Diagnose sollte Pat. kommuniziert werden, er muss sie aber nicht „unterschreiben“! Fremdbeurteilung!
• Cave ICD: Bei jeder F60.31 müsste man auch die F60.30 vergeben! (Unsinn!)
5
Dr. Robert Mestel – ICD-11 PersönlichkeitsstörungenSKID-II
↑ das reicht nicht für eine Störung!
- Leiden Sie selbst an diesem Neid/beneidet werden?
- Umwelt jurist. relevant geschädigt (Porsche zerkratzt?)
- Dysfunktional? „Weißer Neid“=Antrieb (US-Maxime!) vs. „schwarzer Neid“
= lähmend, Depression…
6
Dr. Robert Mestel Reliabilität und Validität von Persönlichkeitsstörungsdiagnostik
6Allgemeine Kriterien zur Vergabe von Persönlichkeitsstörungen
G-Kriterien der ICD-10 (Kommentare rot; z. B. Mestel 2014)
G-Kriterien (ICD-10) sind kaum oder nur sehr zeitintensiv beurteilbar:
JEDES einzelne PS-Kriterium ODER das „PersönlichkeitsMUSTER“ auf diese sechs
Voraussetzungen zu prüfen!
G1 Normabweichung vs. Kognition, Affekt.. (-> wie normabweichende Werte interpretieren!)
G2 Unflexibel, unzweckmäßig: Für wen oder was? Frage stellen: Blockiert sich der Patient mit dem
Verhalten/Denken/Gefühl wichtige Wünsche? Befriedigung von Grundbedürfnissen möglich?
G3 Persönlicher Leidensdruck und/oder nachteiliger Einfluss auf soz. Umwelt
Wichtigstes Kriterium: Klinisch relevanter Leidensdruck am Kriterium/seinen Folgen oder
bedeutsame Funktionseinschränkung (wie im DSM) oder wenn dann juristisch relevante
Schädigung der Umwelt, da dies Funktionsbeeinträchtigung darstellt! Vorher nur schwelende
Akzentuierung, durch Stressoren -> PS
„Man darf unbequem bzw. unverträglich sein!“ (Zitat: Peter Fiedler, 2013)
„Die Person erleidet ja diesen Menschen freiwillig!“
G4 Langandauernde Abweichung und Beginn seit frühem Erwachsenenalter?
Cave: PS sind nicht so andauernd wie gedacht! Kaum reliabel/valide klärbar!
G5+G6 Spezifität (PS-Kriterien sollten unabhängig von klinischen Syndromen auftreten – oft kaum
valide beurteilbar)
7Was ist eine „Störung“ nach ICD-10?
(ersetzt den Begriff gestörtheit oder Ergestörtung): Einleitung (blaues ICD)
„Die Verwendung des Störungsbegriffs im ICD-10 soll einen klinisch erkennbaren Komplex von Symptomen
oder Verhaltensauffälligkeiten anzeigen, die immer auf der individuellen und oft auch auf der Gruppen- oder
sozialen Ebene mit Belastung und mit Beeinträchtigung von Funktionen verbunden sind.
Soziale Abweichungen oder soziale Konflikte allein ohne persönliche Beeinträchtigung sollten nicht als
psychische Störung im hier definierten Sinne angesehen werden.“
Kommentar: Die letzte Passage ist elementar für die Beurteilung von Persönlichkeitsstörungen!
Diese Definition widerspricht dem Allgemein-Kriterium der PS G5 „Persönlicher Leidensdruck ODER
nachteiliger Einfluss auf die soziale Umwelt (oder beides)“
Beste und in der Forschung verwendete Definition des DSM (seit 1980): „Das PS-Muster führt zu klinisch
relevantem Leiden ODER Beeinträchtigung in wichtigen Funktionsbereichen (sozial, Beruf usw.)“
8
Dr. Robert Mestel – ICD-11 PersönlichkeitsstörungenWas ist eine psychische Störung? Norbert Nedopil, 2017
S. 21: „Wer gilt eigentlich vor Gericht als psychisch gesund?
Jeder erwachsene Mensch, solange nicht das Gegenteil bewiesen ist.“
S. 75: „Psychisch gestörte Straftäter erfüllen ihre Bedürfnisse dysfunktional.
Doch Verbrechen werden viel häufiger von „unauffälligen“ Menschen begangen, die sich von einer
bestimmten Situation überfordert sehen und keinen anderen Ausweg finden.“
S. 81f: „Aggression und Gewaltbereitschaft, sexuelle Grenzüberschreitungen, Übervorteilung anderer,
Betrug und Raub gehören zu den Schattenseiten des menschlichen Daseins. Sie sind keine Hinweise
dafür, dass Täter krank sind. Weder aus der Art des Verbrechens noch aus der Ausführung der Tat kann
man auf eine Krankheit oder Störung schließen.“ … „Er hatte einen Streit mit einem ehemaligen
Kollegen durch einen tödlichen Messerstich beendet, weil ihm die Argumente ausgingen – die Tat eines
psychisch Gesunden. Um die Leiche unbemerkt aus der Wohnung zu schaffen, zersägte er sie, was
ihm als gelernten Koch nicht schwer fiel.“
9
Dr. Robert Mestel – ICD-11 PersönlichkeitsstörungenIch-dystone Persönlichkeitsstörungen sind unproblematischer zu klassifizieren, da
subjektiver Leidensdruck besteht!
Ich-syntone Persönlichkeitsstörungen
Narzisstisch wegen Ich-Syntonie hoch problematisch
Paranoid wegen Ich-Syntonie hoch problematisch
Dissozial (antisozial) kein Problem, da juristische Verstöße
Passiv-aggressiv
Schizoid
Histrionisch
Dependent (abhängig)
Zwanghaft
Depressive wegen Leidensdruck Allgemeinkriterien leicht diagnostizierbar
Schizotype „
Borderline „
Ängstlich-vermeidende (selbstunsichere) „
Ich-dystone Persönlichkeitsstörungen Fydrich, 2002
10Borderline PS: Im ICD-10 sehr impulsiv definiert (vs. DSM-5) -> Verwende DSM-5!
(Mindestens 5 aus 9 Kriterien; rechts!)
ICD-10 Definition von Borderline: 2 Schritte:
(Niemand weltweit definiert BPS so!)
F60.30 Impulsiver Typ (>2 dieser Kriterien):
1.Handelt ohne Berücksichtigung der Konsequenzen
2.Ständige Streitereien u. Konflikte mit And.
3.Wutausbrüche oder Gewalt; keine Kontrolle
4.Keine Handlungen, die nicht sofort belohnt werden
5.Unbeständige, launische Stimmung
F60.31 Borderline Typ
>2 der F60.30 Kriterien und mind. 2 hiervon:
1. Störung von Selbstbild oder „innerer Präferenzen“
2. Intensive aber instabile Beziehungen
3. Übertriebene Bemühungen, Verlassen werden zu
verhindern
4. Wiederholte Selbstbeschädigungs-Handlungen
bzw. diesbzgl. Drohungen
5. Anhaltendes Gefühl der Leere
11Diagnostik der narzisstischen Persönlichkeitsstörung
Dr. Robert Mestel
12„Verblindete“ Ratings von SKID-II Interview eines Pat. mit möglicher narz. Pers.stör.:
2 Ärzte, 11 Psychologen; 4 w, 9 m; 7 eher VT, 6 eher PSA; 7 Experten, 6 Kliniker
Bewertungen aller 13 Diagnostiker: Zufallsübereinstimmung!
DSM-IV Kriterien der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung nein evtl ja
1. grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit 7 3 3
2. Phantasien grenzenlosen Erfolgs, Macht, Glanz, Schönheit 10 1 2
3. glaubt, „besonders“ und einzigartig zu sein 3 3 7
4. verlangt nach übermäßiger Bewunderung 5 2 6
5. Anspruchsdenken, übertriebene Erwartungen 5 2 6
6. in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch 7 2 4
7. Mangel an Empathie 6 3 4
8. Neidisch oder Andere neidisch auf ihn 6 0 7
9. arrogante, überhebliche Verhaltensweisen oder Haltungen 2 3 8
Diagnose einer NPS (Verdacht bedeutet hier „PS nnb.“) 4 2 7
13Gruppenunterschiede (Mestel, 2007; 2019)
Teilgruppe Prozent: Narzisstische Pers.stör. Erfüllt:
Experten 43%
Kliniker (Ärzte, Psychologen) 67%
Verhaltenstherapeuten 29%
Psychodynamiker 83%
Frauen 100%
Männer 33%
Hat der Patient nun eine narzisstische Persönlichkeitsstörung?
Keine Ahnung!
Wir wissen aber mehr über die Diagnostiker:
Psychodynamiker, Praktiker und Frauen mögen die Diagnose einfach mehr!
14Definition von „Störung“ im DSM und ICD-10: Subjektives Leiden oder
Funktionsbeeinträchtigung! Alan Frances, 2017, Amerika auf der Couch.
• „Die Definitionsmerkmale einer PS passen Trump wie ein Handschuh. Aber er muss nicht
zwingend gestört sein, nur weil er ein Narzisst ersten Grades ist. Entscheidend ist, dass
• die Verhaltensweisen klinisch signifikante Leiden oder Störungen verursachen.
Andernfalls würden sich viele, wenn nicht gar alle Politiker und praktisch sämtliche Promis
qualifizieren. Trump ist ein Mann, der andere in große Verzweiflung bringen kann, aber
keinerlei Zeichen zeigt, selbst große Nöte zu empfinden. Seine Verhaltensweisen, so unerhört
und verwerflich sie auch immer sein mögen, bringen ihm regelmäßig Ruhm, Reichtum, Frauen
und nun auch noch politische Macht ein. Er ist reichlich belohnt worden für seinem
Trumpismus, der ihn überhaupt nicht zu beeinträchtigen scheint. Trump ist eine Gefahr für die
USA und die Welt, aber nicht, weil er klinisch verrückt wäre, sondern weil er zutiefst
niederträchtig ist. (…) Die meisten Massenmörder, Terroristen, Vergewaltiger oder Diktatoren,
die widerlichsten Blödmänner, die meisten Lügner oder Verschwörungstheoretiker sind nicht
psychisch gestört.
• Es gibt keinerlei Anhaltspunkte, dass Trump psychisch gestört ist. (…) Er lässt unser Land
schlecht dastehen, er setzt Amerikas Größe herab. Doch nichts davon macht ihn zu einem
psychisch Gestörten“
15
Dr. Robert Mestel – ICD-11 PersönlichkeitsstörungenUS Präsidentschaftsanwärter Donald Trump:
Eine Narzisstische Persönlichkeitsstörung?
Akzen- Selbst ICD: Umwelt
DSM Kriterien der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung tuiert leidet? juristisch rel.
geschädigt?
1. grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit Abwarten…
2. Phantasien grenzenlosen Erfolgs, Macht, Glanz, Schönheit Abwarten…
3. glaubt, „besonders“ und einzigartig zu sein Abwarten…
4. verlangt nach übermäßiger Bewunderung Abwarten…
5. Anspruchsdenken, übertriebene Erwartungen Abwarten…
6. In Beziehungen ausbeuterisch Abwarten…
7. Mangel an Empathie ? Abwarten…
8. Neidisch oder Andere neidisch auf ihn Abwarten…
9. arrogantes, überhebliches Verhalten Abwarten…US Präsidentschaftsanwärter Donald Trump:
Eine Narzisstische Persönlichkeitsstörung?
Allgemeine Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung: Das Muster …
DSM/ICD … ist andauernd und Norm-/Kulturabweichend (bzgl. Affekt, Kognition,
Sozialverhalten, Impulskontrolle (= „akzentuiert“ = selten, markant!)
DSM/ICD … ist unflexibel und über viele Situationen ?
DSM/ICD … ist stabil, langandauernd, seit frühem Erwachsenenalter ?
DSM/ICD … ist nicht besser erklärbar durch andere Störung, Körperkrankheit,
Substanzgebrauch
DSM … führt zu klinisch relevantem Leiden ODER Beeinträchtigung (sozial oder
beruflich oder andere wichtige Bereiche)
ICD … führt zu persönlichem Leidensdruck ODER nachteiligem Einfluss auf die ?
soziale UmweltPersönlichkeitsdimension „Verträglichkeit“
(Fünf Faktoren Modell; Costa & Mc Crae, 1992)
unverträglich verträglich
Ist es evolutionär zweckmäßig bzw. angepasst, dass alle Menschen vorwiegend
„verträglich“ sind?Anderes Beeinträchtigungsbeurteilungssystem:
Operationalisierte psychodynamische Diagnostik (OPD-2)
Integrationsniveaus der OPD-Struktur -> Trump gering integriert?
Gute Integration Mäßige Integration Geringe Integration
Relativ autonomes Selbst, Destruktivere intrapsych. Konflikte, Wenig entwickelter psych. Binnenraum,
Selbstbild vertraut, strukturierter Selbstentwertende, autodestruktive Konflikte manifestieren sich interpersonell
psych. Binnenraum für intrapsych. Tendenzen, Schwierigkeit, Selbstbild und statt intrapsychisch, Selbstreflexion
Konflikte Identität zu gewinnen (flach, instabil) unglaubwürdig bzw. fehlt, Identitätsdiffusion
Selbstreflexions- und Selbststeue- Übersteuerung; temporäre Intoleranz für negative Affekte,
rungsfähigkeit gegeben, Toleranz Impulsdurchbrüche, eingeschränkte Impulsdurch-brüche, kein Bed.aufschub,
für neg. Affekte und Selbstwertregulierung schwere Kränkbarkeit; Abwehr: Spaltung,
Ambivalenzen Idealisierung, Entwertung
Realitätsgerechte Wahrnehmung Objektbilder auf wenige Muster Unglaubwürdige, unrealist. schwarz-weiß-
des anderen, Empathie eingeengt, wenig empathiefähig Schilderung v. anderen (Verfolger, Retter)
Gute Nähe/Distanz-Regulation; Kommunikationsfähigkeit störbar, Fehlende Empathie, Kommunikationsab-
affekt. Signale aussenden und fordernd, vorwurfsvoll, Affektvermei- risse, distanzlos, manipulativ, Missverständ-
verstehen können dung, Ausdruck schwankend nisse, Schwierigkeiten, Signale zu verstehen
Ausreichend gute innere Objekte Wenig gute innere Objekte, Dyadische Innere Objekte verfolgend und strafend;
Dr. Robert Mestel – ICD-11 Persönlichkeitsstörungen
Beziehungen vorherrschend andere in emot. Bedeutung austauschbar 19Konkrete Beispiele (narzisstische PS-Kriterien): Selbst „gestört“ oder Umwelt
juristisch relevant? Falls beides nein -> Trait/Akzentuierung
DSM-IV Kriterium Störung
Durchgängiges Muster von Gefühlen der eigenen Selbst leidet am Kriterium oder Folgen Funktionsbeeinträchtigung!
Großartigkeit (in Phantasie, Verhalten), großem deutlich; Umwelt juristisch relevant geschädigt;
Bedürfnis nach Bewunderung und mangelndem Angeklagt /verurteilt
Einfühlungsvermögen. Mind. 5 Kriterien erfüllt: Beispiele Beispiele
1. Übertriebenes Selbstwertgefühl (überbetont
eigene Leistungen und Fähigkeiten; erwartet, Umwelt zieht sich DESHALB massiv
auch ohne entsprechende Leistung als überlegen zurück →Depression, einsam; Betrügereien, Heiratsschwindler usw.
zu gelten) Verliert DESHALB Arbeits-
stellen→Depression
2. Denken ist beherrscht von Phantasien über
unbegrenzten Erfolg, Macht, Brillianz, Schönheit Verträumt den Tag mit diesen
oder vollkommene Liebe Phantasien→ finanzieller Absturz→
Veruntreut Gelder z. B. als Manager
Depression; Bekommt nie die ideale
Partnerin → Depression, einsamPersönlichkeitsstörungen im ICD-11 – radikale Revision
Wichtigste Probleme der kategorialen PS in ICD-10 und DSM-III bis DSM-5
1. Mangelnde Objektivität der Kriterien (z. B. „unangemessen verführerisch“)
2. Kriterienüberlappung („innere Komorbidität“: z. B. schizoid/schizotyp; narzisstisch/histrionisch)
3. Beliebige Cut-off´s zur Kategorienbildung („nimm mehr als die Hälfte“)
4. WIE genau sind die PS Allgemein-Kriterien auf PS-Traits zu beziehen? (z. B. Mestel, 2014; S2-Leitlinie)
5. G-Kriterien sind kaum oder nur sehr zeitintensiv beurteilbar: Normabweichung (Wer kennt die Norm?),
Unflexibilität/Dysfunktionalität (Für was? Wie stark?), Dauer (falsche Vorannahme, da PS viel temporärer als
angenommen), Beginn (von was?), Spezifität (Ausschluss anderer Störungen: kaum beurteilbar)
6. Mangelnde Reliabilität der PS-Routinediagnostik (z. T. ohne Kriterien nachzulesen; sind narz. PS kränkbar?)
7. Mangelnde Kriteriumsvalidität (verschiedene PS-Instrumente stimmen kaum überein)
8. Keinerlei Übereinstimmung von Routine- und Forschungsdiagnosen
9. Mangelnde Validität von SKID-II: Misst meist Akzentuierung, nicht Störung!
10. Gestörtheit oder Vergehen (moralische statt klinische Kriterienbeurteilung; z.B. „Arroganz“ bei Narz. PS):
Artikel 2 GG: Recht der Persönlichkeitsentfaltung: „Warum soll Arroganz per se gestört sein?“
11. Umstritten, was eine „gesunde“ Persönlichkeit ist (siehe Buch „Normal“ von Alan Frances)
12. Kontextabhängigkeit: Wer beurteilt, was stört? (ICD-10: „Leiden der Umwelt“?)
21Persönlichkeitsstörungen im ICD-11 (Übersicht)
Persönlichkeitsstörung (6D70)
Persönlichkeits „Difficulty“ (Schwierigkeit; Akzentuierung; KEINE Diagnose!)
1. Leichte (mild; simple) Persönlichkeitsstörung (6D70.0)
2. Mäßige (moderate; complex) Persönlichkeitsstörung (6D70.1)
3. Schwere (severe) Persönlichkeitsstörung (6D70.2)
4. Persönlichkeitsstörung, Schweregrad unspezifiziert (6D70.Z)
Optional: Spezifizieren der „Domains“ (Dimensionen; Mehrfachbenennungen!):
• Zwanghafte Muster prominent (anankastisch; 6D80)
• Detachment Muster prominent (soziale Vermeidung; 6D81)
• Enthemmungs Muster prominent (Impulsivität; 6D82)
• Dissoziales Muster prominent (6D83)
• Negatives Affektivitäts Muster prominent (6D84)
• Borderline-Muster (6D85)
Dr. Robert Mestel – ICD-11 PersönlichkeitsstörungenGeschätzte Prävalenz von Persönlichkeitsausprägungen nach
ICD-11 (Tyrer et al., 2014)
Persönlichkeitsausprägung Geschätzte
Prävalenz
Bevölkerung
Keine Persönlichkeitsdysfunktion bzw. „unauffällige“ Persönlichkeit (in 45%
keiner Domain „normabweichend“)
Persönlichkeits „Difficulty“ (einige Persönlichkeitsprobleme in gewissen 48%
Bereichen, aber nicht im Allgemeinen; in mindestens einer Domain
auffällig, aber ohne klinisch relevante Funktionsbeeinträchtigung)
Leichte Persönlichkeitsstörung 5,3%
Mäßige Persönlichkeitsstörung 1,5%
Schwere Persönlichkeitsstörung 0,2%
Dr. Robert Mestel – ICD-11 PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungen (ICD-11 ): Definition
Übersetzung und Hervorhebungen durch R. Mestel
Allgemeine Kriterien: PS werden charakterisiert durch…
• Relativ andauernde und durchdrungene Beeinträchtigung, wie Menschen sich selbst, Andere
und die Welt interpretieren.
• Dies resultiert in fehlangepassten Mustern des Denkens, der emotionalen Erfahrung, des
emotionalen Ausdrucks und Verhaltens.
• Diese dysfunktionalen Muster sind relativ inflexibel und mit bedeutsamen Problemen im
psychosozialen Funktionieren verbunden, besonders in interpersonellen Beziehungen.
• Die Störung manifestiert sich über viele Personen und soziale Situationen.
• Die Störung dauert lange an, typischerweise zumindest mehrere Jahre.
• Meist hat sie die ersten Manifestationen in der Adoleszenz und ist im frühen
Erwachsenenalter klar erkennbar.
Dr. Robert Mestel – ICD-11 PersönlichkeitsstörungenSchweregrad der ICD-11 Persönlichkeitsstörungen
(Voraussetzung: Allgemeine Kriterien für PS erfüllt)
Leichte Persönlichkeitsstörung (6D70.0)
1. Nur einige Domains sind betroffen, andere gar nicht (z. B. Probleme mit Impulsivität,
aber nicht mit Empathie und Intimität)
2. Zumindest einige Beziehungen und Berufsrollen blieben erhalten bzw. stabil
3. Ist nicht typischerweise assoziiert mit deutlichem Schaden für das Selbst oder Andere
Mäßige Persönlichkeitsstörung (6D70.1)
1. Multiple Domains sind betroffen (z. B. Identitätsprobleme und Empathie und Intimität)
2. Soziale Rollen sind spürbar beeinträchtigt, wenige Freundschaften erhalten;
Arbeitsbeziehungen sind zerrüttet und dauerhafte und häufige Konflikte mit Anderen
3. Oft mit kurzfristigem Schaden für das Selbst oder Andere assoziiert
Schwere Persönlichkeitsstörung (6D70.2)
1. Persönlichkeitsprobleme sind grundlegend, involvieren nahezu alle Funktionsbereiche
2. Keine Freundschaften, Berufsfunktionen schwerstgradig gestört; keine Verantwortlichkeit
3. Assoziiert mit deutlichem Schaden für das Selbst oder Andere in Vergangenheit/Zukunft
Dr. Robert Mestel – ICD-11 PersönlichkeitsstörungenDas „Periodensystem“ der Psychologie: Big Five (OCEAN); Fünf Faktoren Modell
(Costa & Mc Crae, 1989); siehe Wikipedia! http://de.outofservice.com/bigfive/
1. Neurotizismus
Emotional stabil Emotional labil, nervös, ängstlich
(vulnerabel für psych.Störungen)
„Lizenz zum Glück“ 2. Extraversion
Extravertiert Introvertiert
3. Offenheit f. Erfahrung
Experimentierfreudig, Konventionell, konservativ
wissbegierig (links) (rechts)
4. Verträglichkeit
Altruistisch, verständnisvoll Egozentrisch, misstrauisch,
wettbewerbsorientiert
5. Gewissenhaftigkeit
Ehrgeizig, ordentlich, fleißig Nachlässig, unbeständig
(höhere Lebenserwartung)
Dr. Robert Mestel – ICD-11 PersönlichkeitsstörungenBig Five Persönlichkeitsdimensionen: NEO-PI-R: Facetten!
(Ostendorf & Angleitner, 2004; Gesunden T-Normen); ab 16 Jahre! Z. B. http://de.outofservice.com/bigfive/
Neurotizismus Extraversion Verträglichkeit
Ängstlichkeit N1 Herzlichkeit E1 Vertrauen A1
Reizbarkeit N2 Geselligkeit E2 Freimütigkeit A2
Depression N3 Durchsetzungsvermögen E3 Altruismus A3
Befangenheit N4 Aktivität E4 Entgegenkommen A4
Impulsivität N5 Erlebnishunger E5 Bescheidenheit A5
Verletzlichkeit N6 Frohsinn E6 Gutherzigkeit A6
Offenheit für Erfahrungen Gewissenhaftigkeit
Phantasie O1 Kompetenz C1
Ästhetik O2 Ordnungsliebe C2
Gefühle O3 Pflichtbewusstsein C3
Handlungen O4 Leistungsstreben C4
Ideen O5 Selbstdisziplin C5
Werte O6 Besonnenheit C6Revisionen der PS-Diagnostik im ICD-11 (Mulder et al., 2016; Tyrer, 2013)
verglichen mit DSM-5 und den Big Five Persönlichkeitsdimensionen (1)
ICD-11 DSM-5 PS-Anhang Big Five
Negative Affektivität (viele belastende Emotionen wie Leere, Negative Affektivität Neurotizis-
Angst, Ärger, Schuld, Irritabilität, Verletzlichkeit, Depression, (Ängstlichkeit, emotionale Labilität, mus + (ohne
Kränkbarkeit (auf nichtige Anlässe), sozial gehemmt, extreme Gefühle, Trennungsangst, Impulsivität)
konfliktscheu, minderwertig, Suizidalität, Identitätsstörungen Unterwürfigkeit)
Detachment: Verschlossenheit; emotionale und Verschlossenheit (Anhedonie, Introversion
interpersonelle Distanz; sozialer Rückzug; kaum Bindungen, Depressivität, Nähevermeidung, (negative)
Freunde, Partner; Kälte, Reserviertheit, exzentrisch, wenig Misstrauen, sozialer Rückzug)
Gefühlsausdruck, kaum Genuss
Dissozial (Nicht Beachtung sozialer Konventionen und der Antagonismus (Rücksichtslos, Unverträg-
Rechte und Gefühle von Anderen; kaltherzig, feindselig, unehrlich, grandios, manipulativ) lichkeit
Empathiemangel, aggressiv; reuelos, sehr gutes Selbstbild,
Berechtigung, manipulativ, ausbeuterisch
Enthemmtheit (impulsiv, kaum Belohnungsaufschub, keine Enthemmtheit (ablenkbar, Wenig
Berücksichtigung der langfristigen Konsequenzen, impulsiv, verantwortungslos, gewissenhaft,
unverantwortlich, Ablenkbarkeit unperfektionistisch, riskantes N+ (impuls.)
Verhalten)
28Revisionen der PS-Diagnostik im ICD-11 (Mulder et al., 2016; Tyrer, 2013)
verglichen mit DSM-5 und den Big Five Persönlichkeitsdimensionen (2)
rot=nicht abgebildet im Manual
ICD-11 DSM-5 PS-Anhang Big Five
Zwanghaft (Kontrolle von Selbst und Umwelt; risikoscheu, - (Enthemmtheit negativ gepolt!) Gewissen-
Andere Normen unterwerfen, Perfektionismus, beharrlich, haft
gehemmt, stur, ordnungsliebend, Regeleinhaltung, Detail
verliebt, übergewissenhaft
Schizotype Störung im Kapitel Schizophrenie Psychotizismus (Exzentrizität, Sehr offen für
Denk/-Wahrnehmungsstörungen, Erfahrungen
ungewöhnliche Überzeugungen)
Borderline-Muster - N+, G-, V-
Geringe Big Five Ausprägung Hohe Big Five Ausprägung
Geringer Neurotizismus Negative Affektivität, Borderline
Verschlossenheit Hohe Extraversion
Enthemmtheit Zwanghaftigkeit
Dissozialität Hohe Verträglichkeit
Geringe Offenheit für Erfahrungen (Psychotizismus (DSM-5)
29Übersetzung der Persönlichkeitskategorien in ICD-11 Domains Bach et al., 2017
Cluster ICD-10/DSM-5 ICD-11 Domains
Persönlichkeitsstörungen
A Paranoid Verschlossen, negative Affektivität, dissozial
Schizotypisch Schizotype Störung (psychotizistisch, verschlossen)
Schizoid Verschlossen, geringe negative Affektivität
B Borderline Borderline (Neg. Affektivität, Enthemmung, Dissozial)
Narzisstisch Dissozialität
Histrionisch Enthemmung, negative Affektivität, geringe
Verschlossenheit, Dissozialität
Antisozial-dissozial Dissozialität, Enthemmung, geringe negative Affektivität
C Ängstlich-vermeidend Negative Affektivität, Verschlossenheit, geringe
Dissozialität
Abhängig-dependent Negative Affektivität, geringe Dissozialität
Zwanghaft-anankastisch Zwanghaftigkeit, geringe Enthemmung, negative
Affektivität
30
Dr. Robert Mestel – ICD-11 PersönlichkeitsstörungenHiTOP (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology; Koslov et al., 2017)
Fünf ICD-11 Domains
Denk- Enthemmt Feindselig, Bindungslos,
Internalisierung störungen Externalisierend externalisierend detached
Sexuelle Ess- Substanz- Dissoziales
Furcht Kummer
Probleme Probleme missbrauch Verhalten
Major
Depression
Trennungs- Trotzvh.
gestörtheits- angst
Angst Störung
explosibel
zwanghaft
31Was wird im ICD-11 aus der Borderline Persönlichkeitsstörung?
1. Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung (ca. 30-50% v. BPS)
Vorläufige ICD-11 -Kriterien:
1. Multiple und chronische Traumatisierungen aller Art
2. Affektregulations Probleme (Gewaltausbrüche, Selbstverletzung, Dissoziationen, emot.
Taubheit usw.)
3. Wertlosigkeitserleben, tiefste Scham, Schuld, Versagen
4. Schwierigkeiten Beziehungen aufrechtzuerhalten oder sich anderen nahe zu fühlen
2. Persönlichkeitsstörung mit Negativer Affektivität („internalisierend“)
3. Persönlichkeitsstörung mit Enthemmung („externalisierend, impulsiv“)
Dazu wird aus Traditionsgründen noch eine sechste Domain angeboten!
4. Persönlichkeitsstörung mit Borderline-Muster
32
Dr. Robert Mestel – ICD-11 PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsakzentuierung vs. Störung:
Domain Negative Affektivität (ICD-11 )
Akzentuierung („pers. difficulty“) Persönlichkeitsstörung
Betroffene erlebt häufige Stimmungs- Betroffener leidet deutlich an seinem
wechsel privat oder in der Arbeit. Sie wird Minderwertigkeitserleben und dem Gefühl, er
vom Partner als auch den Kollegen deshalb wisse nicht, wer er sei. Auf kleinste Anlässe
als sehr anstrengend erlebt, muss häufiger hin reagiert er mit Angst oder
eingegrenzt werden wegen Reizbarkeit. Sie Hoffnungslosigkeit. Er fühle sich Frauen
ist andererseits sehr leicht kränkbar, fühlt gegenüber sehr gehemmt, könne kaum eine
sich sofort zurückgesetzt und reagiert darauf ansprechen oder mit ihr ausgehen. Er
mit Rückzug und depressiver Verstimmung. wünsche sich eine Familie, aber denke
Sie hat einen lebendigen Freundeskreis, häufig, er sei zu „schwierig“ dazu. Er könne
manche gehen ihr aus dem Weg, weil sie so kaum über seinen Schatten springen und
empfindlich und labil ist. Ihr Partner steht zu kaschiere seine Unsicherheiten über
seinem „Sensibelchen“, bei ihm findet sie „Avatare“ in Online-Rollenspielen, was ihn
Sicherheit und Geborgenheit. jedoch nicht wirklich erfülle und „leer“ lasse.
Er kommt mit Depression und Symptomen
der Sozialphobie in Psychotherapie.
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Dr. Robert Mestel – ICD-11 PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsakzentuierung vs. Störung: Domain
Detachment/Verschlossenheit (ICD-11 )
Akzentuierung („pers. difficulty“) Persönlichkeitsstörung
Der Betroffene ist äußerst schüchtern und Sie hatte mit 40 Jahren noch keinen festen
gefühlsgehemmt. Er möchte nicht, dass Partner oder eine Liebesbeziehung, obwohl sie
Andere „in ihn hineinschauen“, er mag am insgeheim doch „romantisch“ veranlagt sein.
liebsten „sein Ding“ machen. Fast alle Hobbies Sie fürchte sich zu sehr davor, vom Partner
betreibt er alleine und Freunde hätte er kaum. überfordert oder vereinnahmt zu werden.
Beziehungen sind ihm zu anstrengend, Schließlich käme sie sehr gut mit sich selbst
Menschen nerven ihn schnell. aus und hätte ein gutes Verhältnis zu ihrer
Einmal hätte er kurzzeitig eine Freundin Schwester und ihrer Mutter, denen sie wirklich
gehabt, sei aber von ihren Nähebedürfnissen vertrauen könne. In den letzten Jahren hätte
abgeschreckt gewesen – auch Sex sei für ihn sie sich jedoch zunehmend einsamer gefühlt,
nur eine eher lästige und ziemlich eklige als ob sie von Menschen entfremdet sei, zu
Angelegenheit. Kinder oder eine Familie seien einer anderen „Spezies“ gehöre. Dies
ihm nicht wichtig, in seiner Arbeit schätze ihn deprimiere sie inzwischen immer mehr. Sie
sein Chef als konzentrierten und kreativen suche Anschluss zu Menschen über Vereine
Informatiker, dem man seine Eigenheiten und Geselligkeiten, könne jedoch nicht über
lassen müsse. ihren Schatten springen
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Dr. Robert Mestel – ICD-11 PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsakzentuierung vs. Störung:
Domain Dissozial (ICD-11 )
Akzentuierung („pers. difficulty“) Persönlichkeitsstörung
Der Betroffene ist erfolgreicher Jurist in einer Der Betroffene belog schon als Kind sehr
Kanzlei. Er hat sich mit Ellenbogen sehr hoch häufig seine Eltern, klaute Geld, dealte früh
gearbeitet und ist bei seinen beruflichen mit Drogen und hatte Alkoholexzesse. Er
Gegnern aufgrund seiner Aggressivität machte sich über Schwächere lustig, geriet
gefürchtet. Er scheint über „Leichen zu immer wieder in Schlägereien und sah die
gehen“, wenn es ihm nutze. Beliebt ist er Schuld stets bei anderen. Schäden seiner
nirgendwo, eher gefürchtet. Privat ist seine Opfer reuten ihn nicht. Alles musste ihm zum
Ehe einigermaßen intakt, seine Frau genieße Vorteil gereichen. Eine Ausbildung hätte er
die Privilegien, auch wenn sie nach außen nicht nötig, das sei „bürgerlicher Opfergang“
wenig „zu sagen hätte“. Ihren Kinderwunsch und nicht sein Ding. Jugendstrafen folgten, um
hätte er abgelehnt, Kinder würden seine sich zu finanzieren, da seine Eltern den
Freiheiten einschränken und seien bedürftig. Kontakt mit ihm gerichtlich unterbunden
Dann müsse sie sich eben für Familie oder hatten. Mehrere weitere Verurteilungen mit
einen höheren Lebensstandard entscheiden. Strafhaft folgten. Der Knast hätte ihn sehr
Offenkundig prahlt er gerne, wirkt häufig belastet, da er frei sein wolle – das sei alles
arrogant – Freunde seien ihm nicht so wichtig. ungerecht. Frauen hätte er ab und zu gehabt,
ihre Anhänglichkeiten nervten ihn jedoch.
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Dr. Robert Mestel – ICD-11 PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsakzentuierung vs. Störung:
Domain Enthemmtheit (ICD-11 )
Akzentuierung („pers. difficulty“) Persönlichkeitsstörung
Die 44-jährige Betroffene fiel schon als Kind Der Betroffene war „immer schon“ ein Mann
auf, dass sie leicht ablenkbar war und impulsiv der Tat, was er sich in den Kopf setzte, musste
(ADHS Diagnose). Auch im frühen er sofort haben. In diesem Zuge ging er als
Erwachsenenalter flog sie wegen einem Erwachsener ständig fremd, alle Beziehungen
Gefühlsausbruch einmal aus einer Lehrstelle zerbrachen daran, was ihn wegen seinem
(Beleidigung des Vorgesetzten). Sie konnte Wunsch nach eigenen Kindern deutlich belaste.
eine andere Lehre jedoch abschließen und Auch hatte er massive private Schulden durch
suchte sich einen Nischenbereich, in dem ihre Glücksspiel (Online und Automaten)
Impulsivität kaum auffiel, da sie durch angesammelt, er habe einfach keine Kontrolle
Kollegen aufgefangen wurde. Privat neigt sie über seine Impulse. Selbst seine Eltern hätten
zu Übergewicht durch starken Konsum von dem einzigen Sohn schon sehr viel Geld leihen
Süßigkeiten – sie könne einfach nicht müssen, dass er nie mehr zurückzahlen könne
widerstehen. Sie bewege sich zu wenig und – ihn plagten zunehmend Schuldgefühle. In
ihre Ärzte hätten ihr schon häufig ins Gewissen der Arbeit kam er nie über ungelernte
geredet. Ihr Freund liebe jedoch ihre Pfunde Tätigkeiten hinaus, da er nichts durchhalten
und sei ebenso übergewichtig. könne. Dadurch hätte er kein Geld.
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Dr. Robert Mestel – ICD-11 PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsakzentuierung vs. Störung:
Domain Zwanghaftigkeit (ICD-11 )
Akzentuierung („pers. difficulty“) Persönlichkeitsstörung
Der Betroffene ist verheiratet, seine Frau Für die Betroffene geht Ordnung über alles. An
schätze sein Pflichtbewusstsein und dass er ihren potentiellen Liebespartnern störte sie
sich akribisch um Haus und Garten kümmere. immer irgendetwas, vor allem, wenn sie sich
Manchmal sei sie und ihre Familie von seiner nicht „normal“ verhielten. Dadurch blieb ihr der
Genauigkeit genervt und davon, dass er alles Familienwunsch unerfüllt, keiner hielt es länger
selbst machen müsse, nur er könne die bei ihr aus. Mit Nachbarn verstreitet sie sich
Geschirrspülmaschine einräumen. Früher sei ständig wegen der Hecken, dem Schnee räumen
er mit seiner Familie mit anderen Familien in im Winter oder den Mülltonnen. In der Freizeit
den Urlaub gefahren, die anderen zogen sich hätte sie befriedigende Hobbies mit Leuten, die
jedoch aufgrund seines Perfektionismus und rechtschaffen seien. In der Arbeit ist sie wegen
seiner Rechhaberei zunehmend zurück. In der ihrer Penibilität gefürchtet – ständig machte sie
Firma sei er als Buchhalter geschätzt, ab und auch unbezahlt Überstunden, als
an bekäme er einen Rüffel, er arbeite zu Abteilungsleiterin wurde sie jedoch abgesetzt
langsam und uneffizient – aber sein Chef und bei einer Umstrukturierung der Firma nicht
toleriert es noch. mehr übernommen. Verbittert darüber suchte
sie Hilfe beim Psychotherapeuten.
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Dr. Robert Mestel – ICD-11 PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsakzentuierung vs. Störung:
Domain Borderline (ICD-11 )
Akzentuierung („pers. difficulty“) Persönlichkeitsstörung
Die Betroffene ist immer mal wieder Die Betroffene kann Beziehungen gar nicht
gegenüber Kollegen oder Freunden pampig halten, zerstreitet sich umgehend mit Freunden
und impulsiv, einige haben sich deshalb von oder Liebespartnern. Einerseits sucht sie viel
ihr distanziert. Von anderen wird sie für ihre Nähe, hält diese dann gar nicht aus. Ihr
Direktheit geschätzt. Sie hat einige Selbstbild ist sehr instabil, sie weiß nicht, was
Ausbildungen abgebrochen aber jetzt mit 30 sie will, welchen Beruf. Sie leidet seit Jahren
Jahren doch die Ergotherapie-Ausbildung deutlich an ihren Stimmungsschwankungen von
beendet. Beziehungen wechselt sie nach depressiv, ängstlich hin zu Wutanfällen und
einigen Monaten, weil ihr die Männer zu starkem Leere-Erleben mit chronischer Suizi-
langweilig werden und zu wenig auf sie dalität. Immer wieder verletzt sie sich selbst, um
eingehen. Sie will sich aber noch nicht fest sich zu beruhigen, hat Essanfälle und wahllosen
binden. Für ihre Umwelt ist sie wegen ihrer Sex. Freunde zogen sich von ihr zurück, Liebes-
Launen und Gefühlsschwankungen ziemlich partner werden durch ihre starke Nähesuche
anstrengend, aber auch liebenswert. abgeschreckt – es kam mehrmals vor, dass Sie
Ex-Liebhaber mit Suizid erpresst hat.
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Dr. Robert Mestel – ICD-11 PersönlichkeitsstörungenDanke für Ihre Aufmerksamkeit! robert.mestel@helios-gesundheit.de
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