Die soziale Pflegeversicherung unter besonderer Berücksichtigung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs - AOK Nordost Kurs "Sozialmedizin" ...
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AOK Nordost Die soziale Pflegeversicherung unter besonderer Berücksichtigung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Kurs "Sozialmedizin" 28.04.2021
Ziele der Sozialen Pflegeversicherung
Gesellschaft Pflegende
Pflege ist eine Unterstützung und
gesamtgesellschaftliche Aufgabe... Entlastung pflegender
Vorrang der häuslichen Pflege. Angehöriger.
Risiko der Pflegebedürftigkeit
solidarisch absichern.
Selbstbestimmung Wahlmöglichkeiten
Gute Lebensqualität ermöglichen. Pflege in der eigenen
Vorrang von Prävention und Reha. Häuslichkeit ermöglichen.
Selbstbestimmtes und selbständiges Versicherten die Wahl des
Leben ermöglichen. Pflegesettings und der
-einrichtung überlassen.
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 1
AOK Nordost UB Pflegeleistungen 2
Der Hilfe anderer bedürfen
Leistungsberechtigt in der sozialen Pflegeversicherung sind …
... Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträch-
tigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
aufweisen und deshalb der Hilfe anderer bedürfen.
Es muss sich um Personen handeln, die
körperliche,
kognitive und/oder
psychische Beeinträchtigungen
nicht selbstständig kompensieren oder
bewältigen können.
Vor dem 01.01.2017 orientierte sich die Definition der Pflegebedürftigkeit an
dem Hilfebedarf bei den sogenannten Verrichtungen des täglichen Lebens
(Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung).
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UB Pflegeleistungen 3
Das Begutachtungsverfahren umfasst sieben Dimensionen
Angaben zur Person und
Ergebnisse und Empfehlungen Begutachtungssituation
Neues
Begutachtungs- Anamnese
instrument NBA
Befunderhebung zur
Wohn- und Lebenssituation
Beeinträchtigung
Versorgungssituation
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 4
Entscheidend ist der Grad der Selbstständigkeit und die Gestaltung von
Lebensbereichen
Das Begutachtungsinstrument mit seinen sechs Lebensbereichen (Modulen)
4 Selbstversorgung (Körper-
pflege, Ernährung etc.)
3 Verhaltensweisen und
psychische Problemlagen 5 Umgang mit
krankheitsspezifischen/
2 Kognitive und kommuni- 40% therapiebedingten
kative Fähigkeiten Anforderungen
20%
15%
Neuer 6 Gestaltung des
1 1 Mobilität Pflegebedürftig- 15% Alltagslebens
10%
keitsbegriff und soziale
Kontakte
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 5
Die Bewertungssystematik der Pflegegrade
1 2 3
In den Modulen Jedem Die gewichteten Die Skala dafür
1 bis 6 wird der Punktbereich Punktwerte aus den liegt zwischen
Schweregrad der werden gewichtete Modulen werden zu 0 und 100
Beeinträchti- Punktwerte einem Gesamtwert Punkten.
gungen in vier zugeordnet (fünf addiert. Sie zeigt den
Punktbereichen Bereiche). Pflegegrad an.
abgebildet Pflegegrad 1 liegt
(Ausnahme Modul ab 12,5 Punkten
5). vor.
Der Pflegegrad ergibt sich nicht aus der Summe der Einzelpunkte, sondern aus der
Summe der gewichteten Punktwerte.
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UB Pflegeleistungen 6
Die Einzelpunkte der Module und deren Gewichtung führen zur
Ermittlung des Pflegegrades
0 1 2 3 4
MODULE GEWICHTUNG KEIN GERING ERHEB-
LICH
SCHWER SCHWERST
0-1 2-3 4-5 6-9 10-15 Summe Modul 1
1 Mobilität 10 % 0 2,5 5 7,5 10 Gewichtete Punkte Modul 1
2 Kognitive und kommunikative höchster
0-1 2-5 6-10 11-16 17-33 Summe Modul 2
Fähigkeiten Wert
aus 15 % 0 1-2 3-4 5-6 7-65 Summe Modul 3
3 Verhaltensweisen und Modul
2 oder 3 0 3,75 7,5 11,25 15
Gewichtete Punkte Modul
psychische Problemlagen 2 oder 3
0-2 3-7 8-18 19-36 37-54 Summe Modul 4
4 Selbstversorgung 40 % 0 10 20 30 40 Gewichtete Punkte Modul 4
5 Umgang mit krankheitsspezifischen/ 0 1 2-3 4-5 6-15 Summe Modul 5
therapiebedingten Anforderungen 20 % 0 5 10 15 20 Gewichtete Punkte Modul 5
6 Gestaltung des Alltagslebens und 0 1-3 4-6 7-11 12-18 Summe Modul 6
soziale Kontakte 15 % 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte Modul 6
7 Außerhäusliche Aktivitäten Die Berechnung einer Modulbewertung ist entbehrlich, da die Darstellung der
qualitativen Ausprägungen bei den einzelnen Kriterien ausreichend ist, um
8 Haushaltsführung Anhaltspunkte für eine Versorgungs- und Pflegegplanung ableiten zu können.
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UB Pflegeleistungen 7Das Neue Begutachtungsinstrument – Ein Beispiel (Modul 4) AOK Nordost UB Pflegeleistungen 8
Die Pflegegrade der Pflegebedürftigkeit
Punkte
12,5 – unter 27 – unter 47,5 – unter
0 – unter 12,5 70 – unter 90 90 – 100
27 47,5 70
Kein Geringe Erhebliche Schwere Schwerste Schwerste
Pflegegrad Beeinträchtigung Beeinträchtigung Beeinträchtigung Beeinträchtigung Beeinträchtigung
der der der der der
Beschreibung
Selbstständigkeit Selbstständigkeit Selbstständig- Selbstständig- Selbstständigkeit
oder der oder der keit oder der keit oder der oder der
Fähigkeiten Fähigkeiten Fähigkeiten Fähigkeiten Fähigkeiten mit
besonderen
Anforderungen
an die
pflegerische
Versorgung
Pflegegrad Pflegegrad Pflegegrad Pflegegrad Pflegegrad
1 2 3 4 5
Kleinkinder zwischen 0 und 18 Monaten werden automatisch einen Pflegegrad höher
eingestuft.
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 9Testen Sie sich selbst mit dem AOK Quickcheck: Das Begutachtungsinstrument in der Pflegeversicherung (Zeitumfang 20 – 30 Minuten) http://www.aok-gesundheitspartner.de Pflege Pflegekräfte Pflegebedürftigkeit Quickcheck Pflegebegutachtung AOK Nordost UB Pflegeleistungen 10
Überleitung durch „einfachen“ oder „doppelten
Stufensprung“ zum 01.01.2017
Verfahren (2016) Pflegegrad (2017)
Keine Pflegestufe mit EdA*
Pflegestufe 1 ohne EdA* Pflegegrad 2
Pflegestufe 1 mit EdA*
Pflegestufe 2 ohne EdA* Pflegegrad 3
Pflegestufe 2 mit EdA*
Pflegestufe 3 ohne EdA* Pflegegrad 4
Pflegestufe 4 mit EdA*
Härtefälle Pflegegrad 5
* EdA = Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 11Vom Antrag zu den Leistungen bei Pflegebedürftigkeit
1. Der Versicherte stellt einen
Antrag bei seiner Pflegekasse.
5. Die Pflegekasse Der Antrag der AOK Nordost im
erstellt in der Regel Internet:
innerhalb von 25 https://www.aok.de/pk/nordost/inhalt/
Arbeitstagen einen antrag-auf-pflegeleistungen-stellen-5/
Leistungsbescheid. Vorversicherungszeit (2 Jahre in den
letzten 10 Jahren vor Antragstellung)
Vom Antrag beachten
zur Leistung
4. Der MDK erstellt ein
Gutachten und gibt 2. Die Pflegekasse
eine Empfehlung zum beauftragt den
Vorliegen eines MDK.
Pflegegrades nach der
Überprüfung der 3. Der MDK begutachtet den Antragsteller
gesetzlichen Kriterien zu Hause oder in der Pflegeeinrichtung.
ab.
Hinweis:
Eine ärztliche Bescheinigung über das Vorliegen bestimmter Diagnosen und/oder der
Darstellung der Einschränkungen der Selbstständigkeit ist nicht erforderlich.
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 12§ 147 SGB XI - Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
Ausnahmeregelungen für das Antrags-/Begutachtungsverfahren
Für alle Anträge, die im Zeitraum vom 01.02.2020 bis 30.09.2020 gestellt wurden und werden, gilt:
• Vor-Ort-Begutachtungen des MDK zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit können bis zum 30.09.2020
ausgesetzt werden.
• Aussetzen der Wiederholungsbegutachtungen bis zum 30.09.2020
• Die Bearbeitungsfrist von 25 Arbeitstagen entfällt bis zum 30.09.2020. Ausnahme: es liegt ein besonders
dringlicher Entscheidungsbedarf vor.
• Die Zahlung einer Verzögerungsgebühr entfällt bis zum 30.09.2020.
Für alle Anträge, die im Zeitraum vom 01.10.2020 bis 31.03.2021 gestellt werden, gilt:
• keine Vor-Ort-Begutachtungen durch den MDK zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit bis zum
31.03.2021, wenn dies zur Verhinderung des Risikos einer Ansteckung des Versicherten oder des
Gutachters mit dem Corona-Virus SARS-CoV-2 zwingend erforderlich ist
• Aussetzen der Wiederholungsbegutachtungen bis zum 31.03.2021
Was gilt seit dem 01.04.2021?
• keine Vor-Ort-Begutachtungen durch den MDK zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit bis zum
30.06.2021, wenn dies zur Verhinderung des Risikos einer Ansteckung des Versicherten oder des
Gutachters mit dem Corona-Virus SARS-CoV-2 zwingend erforderlich ist
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 13Pflegeleistungen für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5
Tages-/oder Nachtpflege Pflegegeld
Pflege des Pflegebedürftigen am Tage Überweisung an den
oder in der Nacht in einer teilstationären Leistungsberechtigten zur
Pflegeeinrichtung (ohne Anrechnung Sicherstellung seiner Pflege; die
€
auf das Pflegegeld oder die Pflege wird durch ehrenamtliche
Pflegesachleistungen) Pflegepersonen sichergestellt
(Angehörige, Freunde, Nachbarn)
€
Kombinationsleistungen
Pflegesachleistungen
Mischform von Pflegesachleistung
Pflegekassen zahlen an zugelassene und Pflegegeld (jeweils anteilig vom
Pflegedienste direkt den Gegen- gesetzlichen Höchstbetrag je
wert ihrer Dienstleistung für den Pflege- Pflegegrad):
bedürftigen (der Pflegebedürftige kann
z. B. 60 % Pflegesachleistung, 40 %
die benötigten Leistungen aus dem
Pflegegeld
zwischen Pflegekassen und
Pflegedienst vereinbarten Vertrag frei
wählen)
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 14§ 148 SGB XI - Beratungsbesuche nach § 37
Ausnahmeregelung zum Nachweis der Beratungsbesuche
Die Pflicht zum Nachweis des Beratungsbesuchs entfällt in der Zeit vom 01.01.2020 bis 30.09.2020.
• Auf Wunsch der pflegebedürftigen Person kann der Beratungsbesuch telefonisch oder digital durchgeführt
werden.
• Durch den nicht durchgeführten Beratungsbesuch kommt es für die pflegebedürftige Person zu keinen
Kürzungen oder Einstellungen des Pflegegeldes.
• Die Vertragspartner und die Versicherten sind über das Aussetzen der Pflicht zum Nachweis der
Beratungsbesuche informiert worden.
Ab dem 01.10.2020 ist der Beratungsbesuch wieder nachzuweisen.
In der Zeit vom 01.01.2021 bis zum 30.06.2021 kann der Beratungsbesuch auf Wunsch der pflegebedürftigen
Person telefonisch, digital oder per Videokonferenz erbracht werden.
Die AOK Nordost hat Mitte April 2021 die Pflegebedürftigen der Pflegegrade 4 und 5 an die
Inanspruchnahme der Beratungsbesuche aus dem I. Quartal 2021 erinnert. Am 15.07.2021 folgt die
Erinnerung der Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 und 3 aus dem 1. Halbjahr 2021 und der Pflegegrade 4
und 5 aus dem II. Quartal 2021.
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 15So hoch sind die monatlichen Leistungen der Pflegeversicherung seit 2017
ambulanter Entlastungsbetrag
Pflegegrad 1 125 € ambulante Geldleistungen
125 €
ambulante Sachleistung
125 €
316 € stationärer Leistungsbetrag
Pflegegrad 2
689 €
770 €
125 €
Pflegegrad 3 545 €
1.298 €
1.262 €
125 €
Pflegegrad 4 728 €
1.612 €
1.775 €
125 €
Pflegegrad 5 901 €
1.995 €
2.005 €
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 16Leistungen für Pflegebedürftige im Pflegegrad 1 Warum werden bereits ab Pflegegrad 1 Leistungen der Pflegeversicherung gezahlt? Erhaltung der Selbständigkeit und Vermeidung schwerer Pflegebedürftigkeit Anspruchsvoraussetzungen Geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten 12,5 bis unter 27 gewichtete Punkte Leistungsanspruch Individuelle Pflegeberatung halbjährliche Beratung in der eigenen Häuslichkeit durch einen Vertragspflegedienst oder eine zugelassene unabhängige Beratungsstelle Pflegehilfsmittel (technische Pflegehilfsmittel, Pflegehilfsmittel zum Verbrauch) Zuschüsse zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen 125,00 EUR Entlastungsbetrag zweckgebunden per Kostenerstattung (z. B. für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag) pauschaler monatlicher Wohngruppenzuschlag, wenn ein Aufenthalt in einer ambulant betreuten Wohngruppe besteht Pflegekurse Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung für einen nahen Angehörigen Bei Wohnen in einer vollstationären Pflegeeinrichtung: Zuschuss 125,00 EUR monatlich AOK Nordost UB Pflegeleistungen 17
Die Angebote zur Unterstützung im Alltag sollen
die häusliche Pflege unterstützen
Entlastungsbetrag
Für wen?
für alle Pflegebedürftigen der Pflegegrade 1 bis 5, die zu Hause gepflegt werden
In welcher Höhe?
bis zu 125,00 EUR monatlich per Kostenerstattung für zweckgebundene Leistungen
einheitlich für alle Pflegegrade (keine pauschale Geldleistung)
Erfolgt eine Anrechnung auf andere Leistungen?
nein
Der Entlastungsbetrag steht zusätzlich zu den übrigen ambulanten Pflegeleistungen
(Geld-/Sach-/Kombinationsleistungen ab Pflegegrad 2) zur Verfügung.
Muss die Leistung bei der Pflegekasse beantragt werden?
Nein, es ist kein Antrag erforderlich.
Mit dem Beginn der Pflegeleistungen (Beginn des Vorliegens eines Pflegegrades) besteht
automatisch Anspruch auf den Entlastungsbetrag.
Der Entlastungsbetrag soll:
» Pflegepersonen entlasten
» Pflegebedürftigen helfen, möglichst lange in ihrer häuslichen
Umgebung zu bleiben, soziale Kontakte aufrecht zu erhalten
» ihren Alltag weiterhin möglichst selbständig bewältigen zu können
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 18Entlastungsbetrag
Welche Leistungsmöglichkeiten ergeben sich für den Entlastungsbetrag?
Besonderheit für den Pflegegrad 1: Für die Zeit
vom 23.05.2020 bis 30.06.2021 können auch nicht
zugelassene Hilfen genutzt werden, wenn dies
aufgrund der Corona-Pandemie erforderlich ist.
Leistungsart Pflegegrad 1 Pflegegrade 2 bis 5
Tages- oder Finanzierung von pflegebedingten Ergänzung der Regelleistung
Nachtpflege, Aufwendungen und (teilstationäre Pflege, Kurzzeitpflege)
Kurzzeitpflege Entgelten für u.a. Unterkunft, Entgelte für u.a. Unterkunft,
Verpflegung, Investitionskosten Verpflegung, Investitionskosten
Leistungen der Mobilität, Mobilität,
ambulanten kognitive/kommunikative Fähigkeiten, kognitive/kommunikative Fähigkeiten,
Pflegedienst bei Verhaltensweisen und psychische Verhaltensweisen und psychische
der/den … Problemlagen, Problemlagen,
Selbstversorgung,
Bewältigung von und selbstständiger Bewältigung von und selbstständiger
Umgang mit krankheits-/therapie- Umgang mit krankheits-/therapie-
bedingten Anforderungen und bedingten Anforderungen und
Belastungen, Belastungen,
Gestaltung des Alltagslebens und Gestaltung des Alltagslebens und
sozialer Kontakte sozialer Kontakte
nach Landes- Betreuungsangebote, Betreuungsangebote,
recht anerkannte Angebote zur Entlastung der Angebote zur Entlastung der
alltagsunterstüt- Pflegenden, Pflegenden,
zende Angebote Angebote zur Entlastung im Alltag Angebote zur Entlastung im Alltag
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 19Entlastungsbetrag – Die Suche nach dem passenden Leistungserbringer Für die Suche nach der passenden Tages-/Nachtpflegeeinrichtung, Kurzzeitpflegeeinrichtung, dem passenden ambulanten Pflegedienst oder dem nach Landesrecht anerkannten alltagsunterstützenden Angebot: der AOK-Pflegenavigator: www.pflege-navigator.de/ AOK Nordost UB Pflegeleistungen 20
Entlastungsbetrag - Übertragungsmöglichkeiten
Es steht monatlich ein Betrag in Höhe von 125,00 EUR zur Verfügung (jährlich: 1.500,00
EUR).
Der monatliche Betrag kann angespart werden, so dass dann zu einem späteren Zeitpunkt
im Jahr ein höherer Betrag zur Verfügung steht (z. B. für die Finanzierung von
Eigenanteilen in der Kurzzeitpflege).
• Beispiel: Die Kurzzeitpflege wird im Monat Juli 2021 in Anspruch genommen.
Der Entlastungsbetrag wurde im Jahr 2021 noch nicht genutzt.
Es steht für den Monat Juli 2021 ein Betrag von 875,00 EUR (7 x
125,00 EUR) zur Verfügung.
Die Ansprüche verfallen grundsätzlich jeweils zum 30.06. des Folgejahres.
Kalenderjahr Budget verfällt zum
2015 31.12.2018
2016 31.12.2018
2017 30.06.2018
2018 30.06.2019
2019 30.09.2021
2020 30.09.2021
2021 30.06.2022
Für die Inanspruchnahme einer regelmäßigen Entlastung durch einen ambulanten
Pflegedienst und/oder durch ein nach Landesrecht anerkanntes alltagsunterstützendes
Angebot wird der Entlastungsbetrag nicht angespart, sondern monatlich verwendet.
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 21Entlastungsbetrag - Abrechnungsverfahren
Der Entlastungsbetrag ist ein Kostenerstattungsanspruch.
Grundsatz:
• Die pflegebedürftige Person zahlt die Kosten an den Leistungserbringer. Die
Leistung wird von der Pflegekasse an die pflegebedürftige Person erstattet, wenn
von ihr die Inanspruchnahme und die Kosten nachgewiesen wurden (Quittung oder
Kontoauszug).
Alternative:
• Die Leistung wird direkt vom Leistungserbringer bei der Pflegekasse abgerechnet.
Die pflegebedürftige Person bestätigt die Leistungsinanspruchnahme und stellt dem
Leistungserbringer eine Abtretungserklärung aus. Diese Unterlagen reicht der
Leistungserbringer zur Abrechnung bei der Pflegekasse mit ein.
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 22Leistungen der Kurzzeitpflege zur Sicherstellung der Pflege bei
Verhinderung der Pflegeperson
Leistungen ab 2017 pro
Pflegegrad
Kalenderjahr
Nutzung des
Pflegegrad 1 Entlastungsbetrages
(in der Regel in zugelassenen kein Anspruch in Höhe von 125,00 EUR
Kurzzeitpflegeeinrichtungen) mtl. alternativ möglich
1.612,00 EUR für bis zu 8
Wochen zur Finanzierung
Nutzung des
der pflegebedingten
Entlastungsbetrages
Aufwendungen
in Höhe von 125,00 EUR
Pflegegrade 2 bis 5 mtl. zusätzlich zur
Der Betrag kann nochmals
(in der Regel in zugelassenen Finanzierung von
um 1.612,00 EUR aus nicht
Kurzzeitpflegeeinrichtungen) Eigenanteilen (Unterkunft,
genutzten Mitteln der
Verpflegung, Fahrkosten)
Verhinderungspflege
möglich
aufgestockt werden
(gesamt: 3.224,00 EUR).
Kurzzeitpflege ist auch in stationären Vorsorge-/Rehabilitationseinrichtungen möglich, wenn
während einer Maßnahme der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation für eine
Pflegeperson eine gleichzeitige Unterbringung und Pflege des Pflegebedürftigen erforderlich
ist.
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 23Leistungen der Verhinderungspflege zur Sicherstellung der Pflege bei
Verhinderung der Pflegeperson
Leistungen ab 2017 pro
Pflegegrad
Kalenderjahr
Nutzung des
Entlastungsbetrages
in Höhe von 125,00 EUR
Pflegegrad 1
mtl. alternativ nur dann
(in Einrichtungen möglich; keine speziellen
kein Anspruch möglich, wenn vom
Verträge mit (Pflege)Einrichtungen
Grundsatz her eine
erforderlich)
Kurzzeitpflege oder teilst.
Pflege in Anspruch
genommen wird
1.612,00 EUR für bis zu 6
Wochen zur Finanzierung
Nutzung des
der pflegebedingten
Entlastungsbetrages
Aufwendungen
in Höhe von 125,00 EUR
Pflegegrade 2 bis 5
mtl. zusätzlich zur
(zu Hause und in Einrichtungen möglich; keine Der Betrag kann nochmals
Finanzierung von
speziellen Verträge mit (Pflege)Einrichtungen um 806,00 EUR aus nicht
Eigenanteilen (Unterkunft,
erforderlich) genutzten Mitteln der
Verpflegung, Fahrkosten)
Kurzzeitpflege aufgestockt
möglich
werden (gesamt: 2.418,00
EUR).
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 24Pflegehilfsmittel zum Verbrauch und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
Leistungen pro
Pflegegrade
hilfsmittel
Monat bis zu
Pflege-
• saugende Bettschutzeinlagen zum
Pflegegrade 1 bis 5 40 EUR Einmalgebrauch
• Fingerlinge
• Einmalhandschuhe
Ausnahmeregelung aufgrund der Corona-Pandemie: • Mundschutz
60,00 Euro monatlich in der Zeit vom 01.04.2020 bis 31.12.2021 • Schutzschürzen zum Einmalgebrauch oder
wieder verwendbar
• Einmallätzchen
• Desinfektionsmittel
Leistungen 2015 pro
wohnumfeldver-
Pflegegrade
Maßnahme bis zu
Maßnahme
bessernde
4.000 EUR (bis Maßnahmen sind z. B.:
16.000 EUR, wenn • Einbau einer ebenerdigen Dusche
Pflegegrade 1 bis 5 mehrere Anspruchs- • Beseitigung von Schwellen innerhalb der
berechtigte in einer Wohnung
Wohnung leben) • Einbau eine Treppenlifts
• Türverbreiterungen
Seit dem 01.01.2021 gilt: Die Pflegekasse hat über Anträge auf Pflegehilfsmittel und Zuschüsse zu
wohnumfeldverbessernden Maßnahmen innerhalb von drei Wochen zu entscheiden (wird eine Pflegefachkraft oder der
Medizinische Dienst beteiligt, innerhalb von fünf Wochen). Kann die Pflegekasse die Fristen nicht einhalten, teilt sie dies
den Antragstellern unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden
Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 25Teilstationäre Pflege (Tages- oder Nachtpflege)
• Leistungshöhe zur Finanzierung der pflegebedingten Aufwendungen inkl. der Fahrkosten
• Leistungen erst ab Pflegegrad 2 möglich
Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5
689,00 EUR 1.298,00 EUR 1.612,00 EUR 1.995,00 EUR
• Leistungen werden durch teilstationäre Pflegeeinrichtungen erbracht, die einen Vertrag mit den
Pflegekassen haben
• Leistungen werden nicht auf die übrigen ambulanten Leistungen angerechnet (wie z. B. Pflegegeld,
Pflegesachleistungen)
• Leistungen der Tages-/Nachtpflege können neben dem Wohngruppenzuschlag nur dann in Anspruch
genommen werden, wenn der Medizinische Dienst geprüft hat, dass die Pflege in der ambulant betreuten
Wohngruppe ohne die teilstationäre Pflege nicht ausreichend sichergestellt ist.
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 26Wohngruppenzuschlag zur Unterstützung der Versorgung in ambulant
betreuten Wohngemeinschaften
Leistungen pro
Pflegegrade
Monat
Pflegegrade 1 bis 5 214 EUR
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 27Wohngruppenzuschlag - Voraussetzungen
Voraussetzungen:
• Mindestens drei und höchstens zwölf Personen leben in einer gemeinsamen Wohnung zum
Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung.
• Antragsteller und mindestens zwei weitere Bewohner sind pflegebedürftig (Pflegegrade 1 bis
5).
• Es werden ambulante Pflegeleistungen bezogen.
• Die Mitglieder der Wohngruppe beauftragen gemeinschaftlich eine Person, die allgemeine
organisatorische, verwaltende, betreuende Tätigkeiten verrichtet oder hauswirtschaftliche
Unterstützung leistet.
• Der Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter darf nicht die Leistungen anbieten bzw.
gewähren, die dem Rahmenvertrag nach § 75 Abs. 1 SGB XI für vollstationäre Pflege
vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen.
• Der Anbieter der Wohngruppe hat den Pflegebedürftigen vor Einzug in geeigneter Weise
darauf hinzuweisen, dass keine Vollversorgung analog einer stationären Versorgung erfolgt.
Die Versorgung kann durch die aktive Einbindung der eigenen Ressourcen und des sozialen
Umfeldes sichergestellt werden.
Was ist noch wichtig?
Leistungen der teilstationären Pflege können neben dem Wohngruppenzuschlag nur dann in
Anspruch genommen werden, wenn durch eine Prüfung durch den MDK nachgewiesen ist, dass
die Pflege in der Wohngruppe ohne die teilstationäre Pflege nicht sichergestellt ist.
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 28Vollstationäre Pflege
• Leistungshöhe in Form von pauschalen Leistungsbeträgen
Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 Pflegegrad 1
770,00 EUR 1.262,00 EUR 1.775,00 EUR 2.005,00 EUR Zuschuss
125,00 EUR
• Leistungsbeträge wurden so gestaffelt, dass sie zusammen mit einem in Pflegegrad 2 bis 5 gleich hohen
Eigenanteil den durchschnittlich anfallenden Aufwand decken
einrichtungseinheitlicher Eigenanteil (EEE), jedoch einrichtungsindividuell
• zusätzlich zum einrichtungseinheitlichen Eigenanteil sind von den Pflegebedürftigen die Kosten für
Unterkunft/Verpflegung und Investitionsaufwendungen zu zahlen
der Pflegebedürftige zahlt in jedem Pflegegrad (2-5) den gleichen Eigenanteil
(EEE + Unterkunft/Verpflegung + Investitionskosten)
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 29Kosten in der vollstationären Pflege
Quelle: AOK-Pflegenavigator (Datenstand: 01.04.2021)
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 30Kosten in der vollstationären Pflege
Quelle: AOK-Pflegenavigator (Datenstand: 01.04.2021)
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 31Wie begleitet die AOK Nordost ihre Versicherten zum Thema Pflege?
Pflegeberatung in den Pflegestützpunkten
Pflegeberatung in den Servicecentern
durch die Kundenberater/innen
Pflegekurse in/durch Krankenhäuser/n
und Rehabilitations-/Vorsorgeein-
Pflegepräventionsberatung in der richtungen
Häuslichkeit durch die E. P. S. GmbH
Beratungstelefone: Starke Familien –
Pflege in Not Berlin Hilfe statt Hürden
AOK Pflege Ratgeber-Forum im Internet Pflege in Not Brandenburg
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 32Backup AOK Nordost UB Pflegeleistungen 33
KONKRET
Modul 1 Mobilität (Gesamtpunkte 15/max. gewichteter Punktwert 10)
Wie selbstständig kann der Mensch…
…eine Haltung einnehmen
…eine Haltung wechseln
…sich fortbewegen?
Zu beurteilen sind Aspekte wie Körperkraft,
Balance und Koordination der Bewegung.
ALLE KRITERIEN DES
selbstständig überwiegend überwiegend
unselbstständig
MODUL 1 selbstständig unselbstständig
1.1 Positionswechsel im Bett 0 1 2 3
Halten einer stabilen
1.2 0 1 2 3
Sitzposition
1.3 Umsetzen 0 1 2 3
Fortbewegen innerhalb des
1.4 0 1 2 3
Wohnbereichs
1.5 Treppensteigen 0 1 2 3
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 34KONKRET
Modul 2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
(Gesamtpunkte 33/max. gewichteter Punktwert 15)
Die Fähigkeit ist
ALLE KRITERIEN DES
vorhanden/ größtenteils in geringem nicht
MODUL 2 unbeeinträchtigt vorhanden Maße vorhanden vorhanden
Erkennen von Personen aus
2.1 0 1 2 3
dem näheren Umfeld
2.2 Örtliche Orientierung 0 1 2 3
2.3 Zeitliche Orientierung 0 1 2 3
Erinnern an wesentliche Ereig-
Wie gut kann sich 2.4 0 1 2 3
nisse oder Beobachtungen
der Mensch in
Steuern von mehrschrittigen
seinem Alltag 2.5 0 1 2 3
Alltagshandlungen
orientieren?
Treffen von Entscheidungen im
- orientieren und 2.6 0 1 2 3
Alltagsleben
beteiligen
- örtlich und zeitlich Verstehen von Sachverhalten
zurechtfinden
2.7 0 1 2 3
und Informationen
- Entscheidungen treffen
Erkennen von Risiken und
und steuern 2.8 0 1 2 3
Zu beurteilen sind hier Gefahren
kognitive Funktionen und Mitteilen von elementaren
Aktivitäten, nicht die 2.9 0 1 2 3
Bedürfnissen
motorische Umsetzung.
2.10 Verstehen von Aufforderungen 0 1 2 3
2.11 Beteiligen an einem Gespräch 0 1 2 3
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 35KONKRET
Modul 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
(Gesamtpunkte 65/max. gewichteter Punktwert 15)
Häufig,
ALLE KRITERIEN DES nie oder sehr Selten,
2-mehrmals pro täglich
MODUL 3 selten 1-3mal in 2 Wo.
Wo., nicht täglich
Motorisch geprägte
3.1.
Verhaltensauffälligkeiten
0 1 3 5
3.2 Nächtliche Unruhe 0 1 3 5
Selbstschädigendes und
3.3
autoaggressives Verhalten
0 1 3 5
Beschädigung von
3.4
Gegenständen
0 1 3 5
Physisch aggressives
In welchem Maße 3.5 Verhalten gegenüber 0 1 3 5
kann der Mensch anderen Personen
sein Verhalten noch 3.6 Verbale Aggression 0 1 3 5
Andere pflegerelevante
selbst steuern? 3.7
vokale Auffälligkeiten
0 1 3 5
Zu beurteilen sind Aspekte Abwehr pflegerischer oder
wie 3.8 anderer unterstützender 0 1 3 5
- motorische und soziale Maßnahmen
Auffälligkeiten 3.9 Wahnvorstellungen 0 1 3 5
- verbale und physische
Aggressionen
3.10 Ängste 0 1 3 5
Antriebslosigkeit bei
- Ängste und 3.11
depressiver Stimmungslage
0 1 3 5
Depressionen
Sozial inadäquate
3.12
Verhaltensweisen
0 1 3 5
Sonstige pflegerelevante
3.13
inadäquate Handlungen
0 1 3 5
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 36KONKRET
Modul 4 Selbstversorgung (Gesamtpunkte 54/max. gewichteter Punktwert 40)
überwiegend Überwiegend unselbst-
ALLE KRITERIEN DES MODUL 4 Selbstständig
selbstständig unselbstständig ständig
4.1 Waschen des vorderen Oberkörpers 0 1 2 3
4.2 Körperpflege im Bereich des Kopfes 0 1 2 3
4.3 Waschen des Intimbereichs 0 1 2 3
Duschen und Baden einschließlich
4.4
Waschen der Haare
0 1 2 3
Wie selbstständig 4.5 An- und Auskleiden des Oberkörpers 0 1 2 3
kann sich der 4.6
An- und Auskleiden des
0 1 2 3
Mensch im Alltag Unterkörpers
Mundgerechtes Zubereiten der Nah-
noch versorgen? 4.7
rung und Eingießen von Getränken
0 1 2 3
Zu beurteilen sind Aspekte
wie 4.8 Essen 0 3 6 9
- Körperpflege 4.9 Trinken 0 2 4 6
- Essen und Trinken Benutzen einer Toilette oder eines
- Toilettengänge 4.10
Toilettenstuhls
0 2 4 6
Bewältigen der Folgen einer Harn-
4.11 inkontinenz und Umgang mit 0 1 2 3
Dauerkatheter und Urostoma
Bewältigen der Folgen einer Stuhl-
4.12
inkontinenz und Umgang mit Stoma
0 1 2 3
Ernährung parenteral oder über
4.13
Sonde (nach Häufigkeit)
0 1 2 3
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 37KONKRET
Modul 5 Umgang mit krankheitsspezifischen/therapiebedingten Anforderungen
(Gesamtpunkte 15/max. gewichteter Punktwert 20)
Häufigkeit der Hilfe
selbst- (Anzahl eintragen)
ALLE KRITERIEN DES MODUL 5 entfällt
ständig pro pro pro
Tag Woche Monat
5.1 Medikation
5.2 Injektionen
5.3 Versorgung intravenöser Zugänge (Port)
5.4 Absaugen und Sauerstoffgabe
5.5 Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen
Wie aufwändig und 5.6 Messung und Deutung von Körperzuständen Erfasst wird hier,
belastend ist der wie häufig eine
5.7 körpernahe Hilfsmittel
Umgang mit Maßnahme
5.8 Verbandwechsel und Wundversorgung täglich,
Krankheit und 5.9 Versorgung mit Stoma wöchentlich oder
Therapie etwa durch Regelmäßige Einmalkatheterisierung und monatlich nötig
- Medikation, Injektion, 5.10
Nutzung von Abführmethoden ist.
Messungen 5.11 Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung
- Umgang mit künstlichem Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher
Darmausgang oder 5.12
Umgebung
Harnableitung 5.13 Arztbesuche
- Technikintensive
Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer
Maßnahmen wie 5.14
Einrichtungen (bis zu 3 Std.)
Beatmung?
Zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder
5.15
therapeutischer Einrichtungen (länger als 3 Std.)
Einhaltung einer Diät oder anderer krankheits- oder
5.16
therapiebedingter Verhaltensvorschriften
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 38KONKRET
Modul 6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
(Gesamtpunkte 18/max. gewichteter Punktwert 15)
Wie selbstständig kann der Mensch seinen Alltag gestalten
und Kontakte pflegen?
Zu beurteilen sind Aspekte wie
- Tagesablauf gestalten
- Sich beschäftigen
- Aktivitäten planen
- Kontakte pflegen.
ALLE KRITERIEN DES MODUL 6 selbstständig überwiegend überwiegend
unselbstständig
selbstständig unselbstständig
Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an
4.6.1 0 1 2 3
Veränderungen
4.6.2 Ruhen und Schlafen 0 1 2 3
4.6.3 Sich beschäftigen 0 1 2 3
Vornehmen von in die Zukunft gerichteten
4.6.4 0 1 2 3
Planungen
4.6.5 Interaktion mit Personen im direkten Kontakt 0 1 2 3
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 39Leistungsbeträge ab 2017
Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5
Pflegegeld --- 316,00 EUR 545,00 EUR 728,00 EUR 901,00 EUR
Pflegesachleistung ---* 689,00 EUR 1.298,00 EUR 1.612,00 EUR 1.995,00 EUR
Teilstationäre
---* 689,00 EUR 1.298,00 EUR 1.612,00 EUR 1.995,00 EUR
Pflege
Entlastungsbetrag 125,00 EUR 125,00 EUR 125,00 EUR 125,00 EUR 125,00 EUR
Kurzzeitpflege
---* 1.612,00 EUR 1.612,00 EUR 1.612,00 EUR 1.612,00 EUR
(jährlich)
Verhinderungs-
--- 1.612,00 EUR 1.612,00 EUR 1.612,00 EUR 1.612,00 EUR
pflege (jährlich)
Zum Verbrauch
bestimmte 40,00 EUR** 40,00 EUR** 40,00 EUR** 40,00 EUR** 40,00 EUR**
Pflegehilfsmittel
Vollstationäre
125,00 EUR 770,00 EUR 1.262,00 EUR 1.775,00 EUR 2.005,00 EUR
Pflegeleistungen
* Pflegebedürftige in Pflegegrad 1 können für die Finanzierung der Pflegesachleistung, der teil-
stationären Pflege und der Kurzzeitpflege den Entlastungsbetrag nutzen
** Höhe der Leistung: 60,00 EUR monatlich im Zeitraum vom 01.04.2020 bis 31.12.2021
AOK Nordost
UB Pflegeleistungen 40AOK Nordost – Die Gesundheitskasse
www.aok.de/nordost
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