Die vergessene Krise Gesundheitspolitik in Südafrika und der Umgang mit HIV - Michaela Braun - Konrad-Adenauer-Stiftung
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Quelle: © Antony Njuguna, Reuters.
Globale Gesundheit
Die vergessene Krise
Gesundheitspolitik in Südafrika und der Umgang mit H
IV
Michaela Braun
43
HIV zählt zu den verheerendsten Pandemien unserer Zeit.
Südafrika – das Land, in dem ein Fünftel aller weltweiten
HIV-Fälle zu finden ist – konnte mittlerweile Fortschritte
erzielen. Doch dies könnte sich ändern, wenn nicht möglichst
alle H
IV-positiven Einwohner konsequent antiretrovirale
Medikamente einnehmen, riskantes Verhalten zu- und das
Problembewusstsein in der Bevölkerung abnimmt. Erste
Anzeichen hierfür gibt es bereits.
36,9 Millionen Menschen leben derzeit weltweit fünf Kontinenten verbreitet, wobei das östliche
mit dem „Humanen Immunschwäche-Virus“ und südliche Afrika zwischen Mitte der 1990er
(HIV) und 35,4 Millionen sind bisher an den Fol- und Mitte der 2000er Jahre zum Epizentrum
gen von H IV und A IDS gestorben.1 Dies stellt die wurden. Durch gezielte Aufklärungskampag-
globale Entwicklungspolitik vor eine große Her- nen und frühzeitige Verbreitung von Kondo-
ausforderung. H IV/AIDS hat nicht nur desaströse men sowie antiretroviraler Medikamente an die
Auswirkungen für die erkrankten Individuen und Bevölkerung gelang es einigen Schwellenländern
betroffenen Gemeinschaften, sondern ist auch wie Botswana, Namibia und Brasilien bereits ab
eine Bedrohung für die politische und wirtschaft- Mitte der 1990er Jahre erste Erfolge im Rück-
liche Stabilität, Sicherheit und Entwicklung eines gang von AIDS-Toten sowie von Neuinfektionen
Landes.2 Das HI-Virus schädigt die körpereigenen zu erzielen.4 Die internationale Gemeinschaft
Abwehrkräfte, indem es Immunzellen zerstört. setzte es sich 2016 in den Sustainable Develop
Unbehandelt wird HIV zum Acquired Immuno ment Goals zum Ziel, die Ausbreitung der Pande-
deficiency Syndrome (AIDS), wobei der Körper mie bis 2030 vollständig einzudämmen.5 Dieses
eindringende Bakterien (z. B. Tuberkuloseerreger), Ziel ist ambitioniert, denn die Prävention und
Pilze oder Viren nicht mehr bekämpfen kann. Das Behandlung von HIV ist für Nationen weltweit
Virus wird durch verschiedene Körperflüssigkei- nach wie vor eine Herausforderung. Die beson-
ten übertragen. So kann es bei ungeschütztem ders unter dem HIV-Virus leidende Region ist
Geschlechtsverkehr, Blut-zu-Blut-Kontakt (z. B. Subsahara-Afrika, wo 25,7 Millionen Menschen
durch infiziertes Spritzbesteck bei Drogeninjek- HIV-positiv sind.6 Allein in Südafrika, dem Land
tionen) und Mutter-Kind-Übertragung (Schwan- mit der höchsten H IV-Rate, sind 20,6 Prozent der
gerschaft, Geburt, Stillen) zu HIV-Infektionen Bevölkerung zwischen 15 und 49 Jahren an H IV
kommen. H IV ist nicht heilbar, doch seit der Ver- erkrankt. Insgesamt sind 7,9 Millionen Menschen
breitung antiretroviraler Medikamente (ARVs) in Südafrika infiziert.7 Rund ein Drittel hiervon
behandelbar. Diese reduzieren die Viruskonzen- hat noch immer keinen Zugang zu antiretrovira-
tration im Blut und verringern das Risiko, dass len Medikamenten und die Zahl der jährlichen
sich eine HIV-Infektion zu AIDS weiterentwi- Neuinfektionen liegt bei 275.000. Jedes Jahr ster-
ckelt. ARVs erhöhen die Lebenserwartung von ben in Südafrika zwischen 89.000 und 110.000
HIV-positiven Patienten deutlich, können jedoch Menschen an Folgeerkrankungen von HIV und
schwere Nebenwirkungen haben und müssen ein AIDS, wobei damit verbunden Tuberkulose
Leben lang eingenommen werden. 3 (TBC) eine der häufigsten Todesursachen ist.8
Über erste Fälle von HIV/AIDS wurde Anfang der Südafrika gehört zu den Ländern mit dem
1980er Jahre in den USA, Europa und afrikani- höchsten Entwicklungsstand und Pro-Kopf-Ein-
schen Ländern berichtet. Bis Mitte des genann- kommen in Afrika und verfügt über eines der
ten Jahrzehnts hatte sich die Krankheit auf allen fortschrittlichsten Gesundheitswesen des
44 Auslandsinformationen 2|2019
Kontinents. Warum jedoch sind die Infektions- IV besonders anfällig. Da die Ausbreitung der
H
krankheiten HIV und TBC ausgerechnet hier Epidemie dann zeitgleich mit dem demokrati-
so weit verbreitet? Der vorliegende Beitrag geht schen Wandel voranschritt, hatte die Regierung
dieser Frage nach, indem er zunächst den histori- einen Kampf an zwei Fronten zu führen. Dabei
schen Verlauf der Ausbreitung von H IV in Südaf- war die erste demokratisch gewählte Regierung
rika sowie einige Aspekte darlegt, die dabei eine unter Nelson Mandela der Aufgabe nicht gewach-
Rolle spielten. Darauf folgend werden die gegen- sen, regulierende Interventionen umzusetzen,
wärtige Situation analysiert und Faktoren iden- die den Ausbruch der Epidemie hätten verhin-
tifiziert, die eine nachhaltige und umfassende dern können. Dies lag mitunter daran, dass sie
Eindämmung von H IV in S
üdafrika nach wie vor mit der dringlichen Aufgabe beschäftigt war,
erschweren. Im Anschluss versucht der Beitrag, eine neue, politisch stabile und nicht-rassisti-
einen Ausblick für Südafrika hinsichtlich künf- sche Gesellschaft aufzubauen. Die Regierungs-
tiger Chancen und Risiken im Kampf gegen die geschäfte fokussierten sich daher darauf, eine
Infektionskrankheit zu geben und dann Lehren radikale Umwälzung des Unrechtssystems der
für die globalen Bemühungen zur Eindämmung Apartheid vorzunehmen hin zu einer Demokra-
von HIV zu ziehen. tie, was einhergehen musste mit umfassenden
administrativen und systemischen Strukturän-
Der Umgang mit H IV /AIDS in derungen.
Südafrika in der Vergangenheit
Die Anfänge der Epidemie Noch bis 2002 leugnete die
Politik den Zusammenhang
Zu Beginn der HIV /AIDS-Krise in den 1980er
zwischen HIV und AIDS.
Jahren befand sich Südafrika im Abseits: Obwohl
1982 erste Fälle von HIV verzeichnet wurden und
Eine gezielte Bekämpfung
der Höhepunkt der Epidemie das Land später des Virus fand nicht statt.
als seine Nachbarländer erreichte, hatten die
Apartheidregierung und auch der seit den ersten
demokratischen Wahlen im Jahre 1994 regie-
rende African National Congress (ANC) bis Mitte Regierungsversagen in der H
IV-Politik
der 2000er Jahre keine effektiven Vorkehrungs- unter Thabo Mbeki
maßnahmen getroffen, sodass sich die Krankheit
unaufhaltsam ausbreitete.9 Während 1990 nur Mit Amtsantritt des zweiten Staatspräsiden-
0,73 Prozent der Bevölkerung mit HIV infiziert ten seit der demokratischen Transition, Thabo
waren, betrug die Rate 1994 bereits 7,57 Prozent10 Mbeki, nahm die H IV-Epidemie aufgrund der
und 2005 mit 4,78 Millionen Menschen 10,2 Pro- desaströs fehlgeleiteten Gesundheitspolitik ein
zent der Bevölkerung.11 alarmierendes Ausmaß an. Thabo Mbeki und
seine Gesundheitsministerin leugneten, dass
Einige der Gründe für die anfängliche AIDS durch HIV verursacht wird, und weigerten
HIV-Ausbreitung lassen sich zurückführen auf sich, bis 2002 antiretrovirale Medikamente über
die schwierigen Ausgangsbedingungen Südafri- den öffentlichen Gesundheitssektor zugänglich
kas aufgrund seiner Geschichte, die von einer ras- zu machen sowie internationale Hilfsgelder dafür
sistisch motivierten Politik des Apartheidsystems anzunehmen. In dieser Zeit gab es nahezu keine
geprägt war, welche nicht-weiße Bevölkerungs- auf wissenschaftlich fundierten Erkenntnissen
gruppen vor allem auch in Gesundheits- und basierende und von der Regierung geförderte
Bildungsfragen benachteiligte. Zudem war (und Präventions- und Aufklärungsmaßnahmen zur
ist) in dem Land Arbeitsmigration besonders aus- HIV-Bekämpfung. Rote Beete, Vitaminprä-
geprägt.12 Diese Faktoren machten Südafrika für parate und traditionelle Medizin wurden von
eine Verbreitung einer Infektionskrankheit wie Regierungsseite als Behandlung empfohlen.13
Globale Gesundheit 45
Stigma HIV: Zivilgesellschaftliche Organisationen setzen sich für einen kostenlosen Zugang zu Medikamenten
ein und führen Aufklärungskampagnen durch, um Vorurteilen entgegenzuwirken. Quelle: © Finbarr O’Reilly,
Reuters.
Dies führte dazu, dass sich in den Jahren von jährlichen HIV-Neuinfektionen auf 550.000
2000 bis 2005, 35.000 Neugeborene bei ihren anstieg.15 Aufgrund der hohen Infektions- und
HIV-positiven Müttern ansteckten, 330.000 Todesraten wirkt sich die Epidemie bis heute
Menschen in Folge von A
IDS starben, Millionen nicht nur negativ auf das individuelle Leben
Kinder zu Waisen wurden14 und die Anzahl der von Millionen Südafrikanern, sondern auch auf
46 Auslandsinformationen 2|2019sämtliche Sphären der Gesellschaft aus. Der erzielte Südafrika seit 2009 Erfolge in der
fragile Gesundheitssektor ist durch das erhöhte IV-Politik. Heute verfügt das Land über das
H
Patientenaufkommen überbeansprucht und die weltweit größte, durch ein öffentliches Gesund-
Wirtschaft hat massiv unter dem Ausfall qualifi- heitssystem finanzierte Behandlungspro-
zierter Arbeitskräfte gelitten.16 gramm mit A RVs, welches vorsieht, dass alle
HIV-Infizierten sofort nach positivem Tester-
Erste Erfolge gebnis eine Therapie erhalten. Die Regierung
orientiert die Präventions- und Behandlungs-
Dass es zu einer Wende in der H IV-Politik kam, maßnahmen dabei an nationalen Fünf-Jah-
ist vor allem zivilgesellschaftlichen Akteuren zu res-Plänen, die vom South African National AIDS
verdanken, die Druck auf die Regierung ausüb- Council (SANAC), bestehend aus Vertretern von
ten. Ab spätestens 1998 war bekannt, dass die Regierung, Wissenschaft, NROs, Gewerkschaf-
Verabreichung antiretroviraler Medikamente ten, Kirchen und Privatwirtschaft, entwickelt
an Personen mit H IV die Ansteckungsgefahr werden. Zudem haben sich in den letzten zehn
bei Geburt und Stillen für Neugeborene immens Jahren die vom Staat zur Verfügung gestellten
verringert, die Lebenserwartung von Infizierten Mittel für HIV-Programme verdreifacht20 und
erhöht und das Risiko einer Ansteckung beim beliefen sich 2016/2017 auf 22,1 Milliarden
Geschlechtsverkehr reduziert. Auch wenn es Rand (etwa 1,38 Milliarden Euro).21 Doch diese
damit bereits theoretisch eine Behandlungs Bemühungen reichen nicht aus, um die komple-
methode gab, so waren die Medikamente nur xen Herausforderungen der H IV-Epidemie zu
über den privaten Erwerb zugänglich – und bewältigen. Bisher fehlen effektive Strategien zur
damit für die Mehrheit der Bevölkerung in Implementierung der Programme. Systemische
Südafrika unerschwinglich. Zivilgesellschaft- politische Fehler, Korruption und mangelnde
liche Organisationen wie die Treatment Action Effizienz beim Einsatz der Gelder behindern die
Campaign (TAC) setzten sich für den kosten- vollständige Eindämmung ebenso wie Schwierig-
losen Zugang von ARVs über den öffentlichen keiten dabei, nachhaltige Verhaltensänderungen
Gesundheitssektor ein, mobilisierten die Öffent- in der Bevölkerung zu erwirken.
lichkeit, gingen gerichtlich gegen Pharma
unternehmen vor und erwirkten eine Senkung
der Bezugspreise sowie den Zugang zu kosten- Trotz der sinkenden Neu
günstigen Generika. Durch eine Klage gegen die infektionsrate wird Südafrika
südafrikanische Regierung beim Verfassungs-
voraussichtlich nur das erste
gericht erreichten sie, dass A RVs ab 2002 bei
besonders schweren Krankheitsverläufen über
der „90-90-90-Ziele“ von
den staatlichen Gesundheitssektor zumindest UNAIDS bis 2020 erreichen.
an ausgewählten Orten kostenlos an Patien-
ten vergeben wurden.17 Weitere Akteure, die
zum Umdenken der A NC-Regierung beitrugen,
waren die südafrikanischen Medien, die das Aktuelle Herausforderungen
Regierungsverhalten anprangerten, sowie pri-
vatwirtschaftliche Unternehmen wie Anglo Ame Nach wie vor hat Südafrika Schwierigkeiten,
rican, BMW, Volkswagen, sowie der staatliche alle H
IV-positiven Menschen zu erreichen und
Strommonopolist E SKOM, die H IV-Programme langfristig zu behandeln. Die Anzahl H
IV- und
und antiretrovirale Medikamente für ihre Mitar- AIDS-bedingter Todesfälle hat sich seit 2004
beiter bereitstellten.18 zwar mehr als halbiert und die Anzahl der
jährlichen Neuinfektionen ging um ein Drittel
Mit dem Rücktritt Mbekis 2007 und insbe- zurück.22 Dennoch kann Südafrika voraussicht-
sondere seit der ersten Amtszeit des ehemali- lich nur das erste der „90-90-90-Ziele“ von
gen Gesundheitsministers Aaron Motsoaledi19 UNAIDS bis 2020 erreichen.23 Derzeit erhalten
Globale Gesundheit 47ca. 4,4 Millionen Menschen eine ARV-Therapie.24 Faktoren für die anhaltende
Allerdings entspricht dies lediglich 56 Prozent HIV-Epidemie in Südafrika
aller HIV-positiven Menschen im Land. Nur bei
ca. 43 Prozent aller HIV-Positiven konnte bisher Das Problembewusstsein in Medien
erreicht werden, dass sich das Virus unter der und Gesellschaft schwindet
Nachweisgrenze befindet.25 Damit ist die Gefahr
lange nicht gebannt: Die Anzahl der Menschen, Nach wie vor gibt es in Südafrika gravierende
die mit dem HI-Virus infiziert sind, erhöht sich Wissenslücken über AIDS und darüber, wie man
kontinuierlich, was auf die verlängerte Lebens- sich schützen kann. Selbst bei Personen, die
erwartung durch ARVs zurückzuführen ist. Das vermeintlich aufgeklärt sind, scheint die Wahr-
Risiko, dass diese Menschen andere anstecken, nehmung des persönlichen Risikos, das mit einer
ist nur dann eingedämmt, solange sie sich kon- Ansteckung einhergeht, abgenommen zu haben.
sequent in Behandlung befinden. Sowohl die Immer häufiger kommt es zu sexuell riskantem
Behandlung von T BC als auch von HIV erfordern Verhalten, was die weite Verbreitung von unge-
jedoch eine große Eigenverantwortung und Dis- schütztem Geschlechtsverkehr und die Anzahl
ziplin des Patienten. Doch hier gibt es noch große an Teenager-Schwangerschaften bestätigen.29
Lücken. Viele kehren nach einer HIV-Diagnose Es scheint sich eine Art „HIV-Müdigkeit“ ein-
nicht für die lebenslange Therapie zurück oder zuschleichen, die sich auch in einer – seit dem
nehmen die Medikamente nicht regelmäßig ein. Einlenken der Regierung in der HIV-Politik –
TBC-Fälle wiederum bleiben oft lange unent- veränderten Medienberichterstattung nieder-
deckt, da eine Diagnose schwer zu stellen ist, schlägt. Berichte konzentrieren sich mittlerweile
und erfordern eine Behandlung von sechs bis 24 vorwiegend darauf, erzielte Erfolge in der
Monaten.26 HIV-Eindämmung und Nebenwirkungen von
ARVs hervorzuheben, anstatt die weiterhin große
Gefahr, die von der Epidemie ausgeht, zu beto-
Seit einigen Jahren scheint sich nen und so das Bewusstsein in der Bevölkerung
eine „HIV-Müdigkeit“ im Land weiter zu schärfen.30
einzuschleichen. Die Gefahr
Soziale Verstärker wirken als
sei fast gebannt, so propagieren Treiber der HIV-Ausbreitung
die Medien.
Eine weitere Herausforderung im Kampf gegen
HIV ist, dass es sich nicht nur um ein medizini-
sches Problem handelt, sondern sozioökonomi-
Nach wie vor infizieren sich täglich bis zu 750 sche und kulturelle Faktoren ebenfalls eine Rolle
Menschen in Südafrika mit H IV und die Anzahl spielen. Eine Verhaltensänderung zu erwirken
der Todesfälle durch T BC bleibt hoch.27 Die erweist sich daher als schwierig. Die Verbreitung
HIV-Infektionsrate in bestimmten Bevölke- von H IV variiert stark je nach Alter, Geschlecht,
rungsgruppen ist besonders besorgniserregend: Wohnort, sozioökonomischem Status, Bildungs-
Ein Drittel aller Neuinfektionen betrifft Frauen grad und persönlichen Überzeugungen.31 Stu-
im Alter von 15 bis 24 Jahren. Weitere Risiko- dien belegen einen Zusammenhang zwischen
gruppen, die hohe H IV-Raten aufweisen, sind der Verbreitung der Epidemie und sozioöko-
u. a. Sexarbeiterinnen und Sexarbeiter, sowie nomischen Faktoren wie Armut und Ungleich-
nicht-heterosexuelle Personen. Migranten und heit. Südafrika gilt als eines der Länder mit der
illegale Einwanderer, Kinder (v. a. Waisen) sowie höchsten Ungleichheit weltweit. 45 Prozent der
Menschen in informellen Siedlungen gelten als Bevölkerung leben von maximal zwei US-Dol-
besonders verwundbar.28 Doch welche Gründe lar pro Tag.32 Die Auswirkungen schlagen sich
gibt es für die Behandlungslücken und Neuinfek- besonders im Gesundheitsbereich nieder. So
tionen in Südafrika? sind arme und schwarze Bevölkerungsgruppen
48 Auslandsinformationen 2|2019besonders von Infektionskrankheiten wie TBC bei und stiftete Verwirrung, was sich bis heute
und HIV betroffen. Die HIV-Infektionsrate ist negativ auf den Erfolg von Aufklärungsmaßnah-
mit 16,6 Prozent in der schwarzen Bevölkerung men auswirkt.
am höchsten (5,3 Prozent Coloureds, 0,8 Prozent
Inder/Asiaten, 1,1 Prozent Weiße).33 Das staatliche Gesundheitssystem ist überfordert
Weitere strukturelle Aspekte und soziale Normen Die im nationalen Plan entworfenen H IV- und
begünstigen die Verbreitung von H IV insbeson- TBC-Programme werden von den Gesundheits-
dere in den urbanen Townships sowie struktur- behörden in den Provinzen koordiniert und vor-
schwachen ländlichen Gebieten. Hierzu gehören wiegend in staatlichen allgemeinmedizinischen
Alkohol- und Drogenmissbrauch, hohe Arbeitslo- Einrichtungen auf Kommunalebene sowie in
sigkeit, kaputte Familienstrukturen sowie patri Gemeindezentren und durch Nichtregierungs-
archalisch geprägte Rollenbilder und Gewalt. organisationen ausgeführt. Sie stehen der Bevöl-
Dabei verzeichnet Südafrika weltweit mit die kerung kostenlos zur Verfügung. Das zuständige
meisten Fälle von Vergewaltigungen sowie sexu- Gesundheitspersonal setzt sich vor allem aus
eller Gewalt gegen Frauen. Sexuell riskante Ver- Krankenschwestern und Gemeindehelfern
haltensweisen wie Promiskuität und Polygamie zusammen.38 Damit bilden die öffentlichen Ein-
sind zudem weit verbreitet und wurden selbst richtungen das Fundament für die Eindämmung
vom ehemaligen Staatspräsidenten Jacob Zuma von Infektionskrankheiten. Doch diese, wie der
vorgelebt.34 Außerdem sind Sexualbeziehungen staatliche Gesundheitssektor insgesamt, stehen
geläufig, in denen ein großer Altersunterschied seit Jahren in der Kritik und leiden massiv unter
besteht und die von asymmetrischen Machtver- dem Mangel an ausreichendem und qualifizier-
hältnissen zwischen den Partnern sowie finanzi- tem Personal, Medikamenten und technischer
ellen Abhängigkeiten geprägt sind. So infizieren Ausstattung.39 Die Wartezeiten für Patienten
sich häufig junge Mädchen bei älteren Männern, können lange ausfallen und ARVs sowie Verhü-
die oftmals kein Kondom benutzen wollen, aber tungsmittel sind oft monatelang vergriffen. Qua-
auf deren finanzielle Unterstützung eben diese lität und Anzahl sowohl der Einrichtungen als
Mädchen angewiesen sind.35 auch des Gesundheitspersonals variieren stark
je nach geografischer Lage.40 Studien aus Süd-
Mythen um H IV und A
IDS stiften afrika belegen, dass sich einige Patienten nicht
Verwirrung und behindern Aufklärung ausreichend aufgeklärt und teils vom Gesund-
heitspersonal schlecht behandelt fühlen.41 Diese
Wie andere Länder Afrikas ist auch Südafrika Schwächen des staatlichen Gesundheitssystems
teils konservativ sowie religiös geprägt und der beeinträchtigen den Erfolg der Programme zur
Glaube an traditionelle Medizin ist mancher- Eindämmung der Infektionskrankheiten, da sie
orts noch verbreitet. Noch immer ranken sich dazu führen, dass viele HIV-positive oder an
Mythen um die H IV-Behandlung und -Präven- TBC erkrankte Menschen die Behandlung abbre-
tion. Geläufige Ideen sind zum Beispiel, dass Sex chen.42
mit Jungfrauen A IDS heilen könne, bestimmte
Blutgruppen immun gegen den Virus seien oder Schlechte Regierungsführung und mangelhafte
dass Duschen nach dem Sex gegen H IV schütze Umsetzung geplanter Maßnahmen beeinträchtigen
(eine Aussage des ehemaligen südafrikanischen HIV-Programme
Präsidenten Jacob Zuma).36 Die Stigmatisierung
Betroffener ist nach wie vor präsent. Zugleich Dass die HIV-Epidemie in Südafrika ein sol-
stehen einige Südafrikaner antiretroviralen ches Ausmaß erreichen konnte und es weiterhin
Medikamenten weiterhin skeptisch gegenüber.37 Behandlungslücken sowie eine hohe Rate an
Insbesondere die desaströse und widersprüchli- Neuinfektionen gibt, liegt auch an der schlechten
che HIV-Propaganda der Regierungsvertreter in Regierungsführung des ANC. Zwar hat die Par-
der Vergangenheit trug nachhaltig zu Misstrauen tei nach A
IDS-Leugnung und Versäumnissen in
Globale Gesundheit 49der HIV-Politik inzwischen in Zusammenarbeit Planung und Koordinierung zwischen Landes-,
mit der Zivilbevölkerung gute Maßnahmen und Provinz- und Kommunalregierung sowie zwi-
Gesetze zur Bekämpfung von HIV entwickelt, schen Ministerien und Behörden, aber zusätz-
jedoch wurden diese bislang nicht effizient umge- lich auch eine inkonsequente Implementierung
setzt.43 Weiterhin versäumt es die Regierung bis von Richtlinien und Verfahrensweisen dazu bei,
heute, das öffentliche Gesundheitswesen als dass Ziele der nationalen Strategiepläne teil-
Basis für eine effektive Implementierung der weise nicht erreicht wurden.48 Damit hemmen
HIV-Programme durch ausreichend Budget, Per- systemische Hindernisse in Form von Ineffizi-
sonal, und Infrastruktur zu stärken.44 enz, Korruption und Missmanagement, die sich
in einigen Bereichen südafrikanischer Politik
Dies liegt einerseits an schlechter Haushaltsfüh-
rung und Planung der Finanzen: Der Staat stellt
12,19 Prozent seines Haushaltsetats für Gesund-
heit zur Verfügung45 und die Pro-Kopf-Ausga-
ben im Gesundheitsbereich sind hinsichtlich
der Vorgaben der Weltgesundheitsorganisation
(WHO) für Schwellenländer vergleichsweise
hoch.46 Dennoch weist der staatliche Gesund-
heitssektor erhebliche Defizite auf, eine effek-
tive Reform blieb bisher aus und das Budget
reicht nicht, um genügend qualifiziertes Per-
sonal zu beschäftigen und eine adäquate Aus-
stattung zu garantieren. Um bessere Ergebnisse
zu erzielen, müsste die Regierung die vorhan-
denen Gelder daher effizienter einsetzen. Dies
führt andererseits zu einem weiteren Faktor, der
die Regierungserfolge des A NC beeinträchtigt:
Besonders in den Jahren unter Präsident Jacob
Zuma erreichten die Fälle von Korruption und
politischer Patronage innerhalb der Regierungs-
partei Rekordmaße. Steuergelder, die z. B. für
HIV-Programme vorgesehen waren, wurden für
die eigene Bereicherung des Parteikaders und
damit verbundenen Unternehmen verwendet.
Von diesem Nepotismus blieb auch der staat-
liche Gesundheitssektor nicht verschont: Das
öffentliche Gesundheitssystem wurde syste-
matisch ausgehöhlt, was sich unmittelbar auf
den Erfolg von H IV- und T BC-Programmen
auswirkte.47 Weiterhin trugen mangelhafte
HIV-Mythen: Der Glaube an traditionelle
Medizin ist in Südafrika weit verbreitet.
Noch immer ranken sich Mythen um die
HIV-Behandlung und -Prävention, dass
beispielsweise Sex mit Jungfrauen AIDS
heilen könne. Quelle: © Rogan Ward,
Reuters.
50 Auslandsinformationen 2|2019finden, bis heute nachhaltige und signifikante Regierung konsequent dafür sorgen, dass Gelder
Entwicklungsfortschritte. für HIV-Programme ihrem ursprünglich ange-
dachten Zweck zugutekommen, es ist auch eine
Ausblick für Südafrika bessere Koordination zwischen den einzelnen
Regierungs- und Verwaltungsebenen sowie eine
Die Zukunft der HIV-Eindämmung hängt in Süd- konsequente Umsetzung und Überwachung der
afrika von guter Regierungsführung und klarem theoretisch sinnvollen politischen Maßnahmen
Vorgehen gegen Korruption ab. Hier steht die nötig. Besonders auf Provinz- und Distriktebene
Gesundheitspolitik für die generell defizitäre fehlt es hierfür jedoch an Kapazitäten. Dabei
Regierungsleistung des A
NC. Nicht nur muss die könnte S ANAC – die mit der Konzipierung von
Globale Gesundheit 51 IV-Programmen beauftragte multisektorale
H Doch insbesondere in den letzten zehn Jahren
Landesinstitution – effizient mitwirken, wenn wurden in Südafrika aussichtsreiche Projekte
ihre Strukturen in den Provinzen verbessert wür- initiiert. Hierzu gehört die partizipative Ent-
den.49 Die internationale Entwicklungszusam- wicklung nationaler Strategiepläne durch die
menarbeit könnte hier einen Beitrag zur Stärkung Regierung und ein Expertengremium – basierend
der lokalen Regierung und Verwaltung, Planung auf internationalen wissenschaftlich fundierten
und Budgetierung leisten. Weiterhin ist das Erkenntnissen. Aussichtsreich ist der Ansatz,
Engagement einer aktiven Zivilgesellschaft sowie neben staatlichen Gesundheitseinrichtungen
der Medien nötig, die Regierungsverantwortli- auch Gemeindezentren, zivilgesellschaftliche
chen bei Missmanagement zur Rechenschaft zu Organisationen sowie H IV-Betroffene als Helfer
ziehen und dafür zu sorgen, dass H IV weiterhin und die Gemeinden vor Ort direkt in die Umset-
oben auf der Agenda steht. Chancen bestehen zung von HIV-Programmen einzubeziehen.
u. a. darin, einen stärkeren Austausch zwischen Dadurch sollen bisher nicht erreichte Personen
öffentlichem und privatem Gesundheitssektor zu angesprochen, durch das Nachfassen eine dau-
fördern sowie das Gesundheitssystem zu refor- erhafte Behandlung gesichert und letztlich Tabus
mieren.50 Die Hoffnungen Südafrikas liegen abgebaut werden.52 Um nachhaltige Erfolge zu
hierbei auch auf dem neuen Gesundheitsminister erzielen, müssen solche Pläne jedoch mit kon-
Zweli Mkhize, der seit 29. Mai 2019 dieses Amt kreten Implementierungsstrategien und der
bekleidet. Herausforderungen werden die anhal- Zuteilung von Verantwortungen auf allen Regie-
tend hohe Urbanisierung sowie die Anzahl an rungs- und Behördenebenen einhergehen.53 Eine
Migranten und illegalen Einwanderern darstel- adäquate Finanzierung muss so erfolgen, dass
len, die in Südafrika kostenlos staatliche Behand- staatliche Einrichtungen flächendeckend mit
lungsprogramme erhalten und insbesondere ausreichend antiretroviralen Medikamenten
Gesundheitseinrichtungen in Metropolregionen und Präventionsmitteln, technischer Ausrüstung
zusätzlich belasten.51 Um langfristig noch weni- und geschultem Personal ausgestattet sind und
ger auf internationale Hilfsgelder angewiesen über hinreichend Kapazitäten für Dokumenta-
zu sein, wird Südafrika weitere Möglichkeiten tion, Nachfassen und Beobachtung der HIV-Fälle
finden müssen, seine Programme stärker durch verfügen.54
inländische Mittel zu finanzieren und die Gelder
effizienter einzusetzen. Zielgruppengerechte HIV-Programme
und flankierende Maßnahmen
Lehren aus Südafrika für den fördern Verhaltensänderung
globalen Kampf gegen H IV
Um eine dauerhafte Eindämmung und Ver-
Um die Verbreitung von H IV zu stoppen, müssen haltensänderung zu erwirken, ist eine Kombi-
möglichst alle H
IV-positiven Menschen eine Dia- nation aus Maßnahmen erforderlich, die den
gnose erhalten und sich dauerhaft behandeln las- sozioökonomischen Kontext, in dem sich die
sen. Zudem muss eine umfassende Aufklärung Krankheit verbreitet, adressiert. Makroökono-
erreicht werden. Am Beispiel Südafrika lassen mische, gesundheits- und sozialpolitische Stra-
sich Lehren für die HIV-Bekämpfung ziehen, die tegien müssen auf Armutsbekämpfung abzielen,
im globalen entwicklungspolitischen Kontext zu den Zugang zu Gesundheitsversorgung sichern
beachten sind. und Aufklärung über gesunde Lebensführung
umfassen. Zudem müssen sie Interventionen
Die Eindämmung von H IV ist eine zur Bekämpfung von Gewalt, sowie den Abbau
gesamtgesellschaftliche Verantwortung patriarchalischer Männlichkeitsbilder und ein
Vorgehen gegen die Diskriminierung Betroffener
Der späte Aufbau der medizinischen Versorgung enthalten. Eine wichtige Aufgabe in den interna-
für HIV-Betroffene ist eines der größten Ver- tionalen Bemühungen wird es auch künftig sein,
säumnisse der südafrikanischen A IDS-Politik. bisher nicht erreichte Personen sowie besonders
52 Auslandsinformationen 2|2019verwundbare Bevölkerungs- und Risikogruppen 1 Vgl. UNAIDS 2018: Factsheet World A IDS Day
zu adressieren und Verhaltensmuster zu durch- 2018, in: http://bit.ly/2W6pAok [18.02.2019].
2 Vgl. Braun, Daniela 2018: Unsichtbare Gegner.
brechen, die es wahrscheinlicher machen, dass
Warum Viren und Bakterien ein Thema für die
sich HIV in einer Gesellschaft ausbreitet.55 Sicherheitspolitik sind, in: Auslandsinformatio-
nen 2/2018, S. 67 f., in: https://bit.ly/2HTFOx8
Präventionskampagnen wirken am besten, wenn [03.06.2019].
3 Vgl. Böxkes, Peter 2017: H IV / A
IDS in Südafrika,
sie den Individuen verständlich vermitteln, wel-
S. 18 – 26, 02/2017, in: http://bit.ly/2UNeu7M
che Auswirkungen eine Ansteckung mit HIV [18.02.2019].
auf ihr eigenes Leben hat, und Schutzmittel 4 Vgl. Wogart, Jan Peter et al. 2008: A IDS, Access to
wie männliche und weibliche Kondome, Prä- Medicines and the different Roles of the Brazilian
and South African Governments in Global Health
expositionsprophylaxe (PreP) und Mikrobizide
Governance, S. 17, 09/2009, in: http://bit.ly/2TXsOx3
(z. B. antiretrovirale Vaginalgels zur Vorbeu- [18.02.2019].
gung) möglichst überall kostenfrei zugänglich 5 Vgl. Vereinte Nationen: Sustainable Development
sind. Außerdem sollten freiwillige, medizinisch Goals Knowledge Platform, in: http://bit.ly/2FoNvtV
[18.02.2019].
korrekt ausgeführte männliche Beschneidun-
6 Vgl. UNAIDS 2018, N. 1.
gen – die das Risiko der Übertragung von HIV 7 Vgl. Human Sciences Research Council (HSRC)
beim Geschlechtsverkehr von Frau zu Mann 2018: The Fifth South African National H IV Preva-
deutlich verringern – kostenlos über das staat- lence, Incidence, Behaviour and Communication
Survey, 2017. HIV Impact Assessment Summary,
liche Gesundheitssystem durchgeführt werden.
07/2017, in: http://bit.ly/2Hx9EZ2 [18.02.2019].
Es muss sichergestellt werden, dass sich jeder Je nach Quelle weichen die H IV-Statistiken leicht
Mensch mit wenig Aufwand über H IV informie- voneinander ab. Wenn nicht anders gekennzeichnet,
ren kann. Dabei müssen die Programme ziel- wird sich hier auf U NAIDS und H SRC bezogen.
Weitere südafrikanische Quellen finden sich
gruppengerecht ausgerichtet und die Aufklärung
unter Stats SA (in: http://bit.ly/2HILJFo) sowie
dazu über passende Kommunikationskanäle ver- dem Thembisa Modell (in: http://bit.ly/2CuLWZl)
breitet werden. [18.02.2019].
8 Vgl. Spotlight 2018: The numbers: H IV and TB in
South Africa, 04.07.2018, in: http://bit.ly/2WeaT2W
Test-, Beratungs- und Behandlungsangebote
[18.02.2019].
erreichen umso mehr Menschen, je unmittel- 9 Vgl. Shisana, Olive et al. 2014: South Africa’s Res-
barer sie in Orten des Alltags integriert sind, ponse to the H IV and AIDS Epidemics, in: H SRC
z. B. am Arbeitsplatz, in den lokalen Gesund- 2014: State of the Nation – South Africa 1994 – 2014,
S. 347.
heitszentren, Freizeiteinrichtungen sowie durch
10 Vgl. Grundlingh, Louis 2009: Challenges and Obst-
automatisierte Medikamentenausgaben, telefo- acles in early HIV and AIDS Education in South
nische und onlinebasierte Beratungsstellen und Africa 1989 – 1994, in: Historia 54: 1, S. 239 – 241.
Apps. Die Verbindung verschiedener Programme 11 Vgl. South African Institute of Race Relations 2018:
South Africa Survey 2019, Johannesburg, S. 676.
(HIV-Programme in der Mutter-Kind-Vorsorge
12 Zum einen kamen unter anderem Personen aus be-
und als Teil der Standard-Vorsorgeuntersu- nachbarten afrikanischen Ländern nach Südafrika,
chungen, Co-Diagnosen von TBC und HIV, um dort zeitweise (z. B. im Bergbau) zu arbeiten.
Sexualkunde und Sozialisierung bzgl. Geschlech- Zum anderen machten es die Apartheidstrukturen
für nicht-weiße Bevölkerungsgruppen erforderlich,
terbilder an Schulen) kann zu einer höheren Nut-
weite Strecken zu ihren Arbeitsplätzen zurückzule-
zungsrate sowie zu einem effizienterem Einsatz gen und teils zeitweise getrennt von ihren Familien
von Ressourcen führen.56 zu leben.
13 Vgl. Cullinan, Kerry / Thom, Anso (Hrsg.) 2009:
The Virus, Vitamins and Vegetables: The South
African HIV / AIDS Mystery, Auckland Park.
Michaela Braun ist Trainee im Auslandsbüro Südafrika 14 Vgl. Delobelle, Peter 2013: The Health System in
der Konrad-Adenauer-Stiftung. South Africa: Historical Perspectives and Current
Challenges, in: Wolhuter, Charl (Hrsg.): South
Africa in Focus, Hauppauge, NY, S. 160.
Globale Gesundheit 5315 Vgl. Statistics South Africa 2015: Millennium 32 Vgl. Mayosi, Bongani et al. 2014: Health and Health
Development Goals 6: Combat H IV / AIDS, malaria Care in South Africa, in: The New England Journal
and other diseases, S. 10, in: http://bit.ly/2CtgbzM of Medicine 371, S. 1344 – 1353, 02.10.2014, in:
[18.02.2019]. http://bit.ly/2FhK079 [18.02.2019].
16 Vgl. Ostheimer, Andrea 2004: Auswirkungen der 33 Vgl. HSRC 2018, N. 7.
HIV / AIDS-Epidemie auf Südafrikas Wirtschaft, 34 Vgl. Venter, Francois et al. 2011: Health in Africa,
KAS-Länderbericht, 06/2004, in: http://bit.ly/ in: Mbeki, Moeletsi (Hrsg.): Advocates for Change,
2HMJAJ3 [07.03.2019]. Johannesburg, S. 148 – 152.
17 Vgl. Burchardt, Marian 2017: Demokratisierung, 35 Vgl. Shisana 2014, N. 9, S. 350, 355.
Transnationalisierung und Klientelismus, in: De la 36 BBC News 2006: SA’s Zuma ‚showered to avoid
Fontaine, Dana et al. (Hrsg.): Das politische System HIV‘, 05.04.2006, in: https://bbc.in/2HSRz7a
Südafrikas, Wiesbaden, S. 19 – 24. [25.03.2019].
18 Vgl. Wogart et al. 2008, N. 4, S. 21 f. 37 Vgl. Furlong 2018, N. 27.
19 Motsoaledi war der südafrikanische Gesundheits- 38 Vgl. SANAC 2017, N. 21.
minister von 2009 bis 2019 und ist seit 29.05.2019 39 Vgl. Amnesty International: South Africa 2017/2018,
Minister für Home Affairs (Innere Angelegenheiten). in: http://bit.ly/2JocqSd [18.02.2019].
20 Vgl. Blecher, Mark et al. 2016: H IV and AIDS Finan- 40 Vgl. McIntyre, Di / Ataguba, John 2014: Access to
cing in South Africa: sustainability and fiscal space, Quality Health Care in South Africa: Is the health
in: Health Systems Trust: The State of Health in sector contributing to addressing the inequality
South Africa 2016, S. 214, in: http://bit.ly/2TR39Gz challenge?, in: http://bit.ly/2FhIkdR [18.02.2019].
[18.02.2019]. 41 Vgl. Bernstein, Ann (Hrsg.) 2011: Reforming Health-
21 Die Gesamtkosten der im strategischen Plan ent- care in South Africa. What Role for the private Sector?,
worfenen Programme belaufen sich bis 2021 auf Center for Development and Enterprise: C DE Re-
207 Mrd. Rand (ca. 12,7 Mrd. Euro). Vgl. South African search 18, S. 7 – 17, 11/2011, in: http://bit.ly/2We6yAa
National A IDS Council (SANAC) 2017: South [20.05.2019].
Africa’s National Strategic Plan for H IV, TB and 42 Vgl. Simelela, N. P. / Venter, W. D. F. 2014: A brief
STIs 2017 – 2022, S. 38, in: http://bit.ly/2FoqNSt history of South Africa’s response to A IDS, in: The
[18.02.2019]. South African Medical Journal 104: 3, S. 250 f.,
22 Vgl. Spotlight 2018, N. 8. 03/2014, in: http://bit.ly/2CDNgcL [18.02.2019].
23 Diese lauten: 90 Prozent aller Menschen mit H IV 43 Vgl. Chibango, Conrad 2013: South Africa’s H IV and
sollen eine Diagnose bekommen haben. 90 Prozent AIDS Policy and Legislation, in: Greener Journal of
davon sollen eine antiretrovirale Therapie machen. Medical Sciences 3: 6, S. 248.
90 Prozent der Menschen unter einer H IV-Therapie 44 Vgl. Coovadia, Hoosen et al. 2009: The Health and
sollen eine Virusbelastung unterhalb der Nach- Health System of South Africa: Historical Roots of
weisgrenze haben. Vgl. Low, Marcus 2018: Is South Current Public Health Challenges, in: The Lancet
Africa on track to meet N SP targets? Daily Maverick, 374: 9692, S. 830 ff.
30.11.2018, in: http://bit.ly/2WcP5nY [18.02.2019]. 45 Vgl. National Treasury Republic of South Africa
24 Vgl. Spotlight 2018, N. 8. 2019: Budget Review 2019, S 8, 20.02.2019, in:
25 Berechnung basierend auf 7,9 Millionen H IV-Fällen. http://bit.ly/2CsTGLn [17.03.2019].
Vgl. UNAIDS: Country factsheets. South Africa / 2017, 46 Vgl. Bernstein 2011, N. 41, S. 7 – 17.
Data, in: http://bit.ly/2Y8quTq [18.02.2019]. 47 Vgl. Yawa, Anela 2018: Time to make A IDS political
26 Vgl. Furlong, Ashleigh 2018: H IV treatment pro- again, Spotlight, 24.07.2018, in: http://bit.ly/2Jq15B4
gramme doing well but long way to go, GroundUp, [18.02.2019].
26.06.2018, in: http://bit.ly/2UHmEOF [18.02.2019]. 48 Vgl. Scrubb, Victoria 2011: Political Systems and
27 Berechnung basierend auf 275.000 jährlichen Health Inequity, in: The Journal of Global Health,
Neuinfektionen, vgl. Spotlight 2018, N. 8. 01.04.2011, in: http://bit.ly/2uf3bJL [18.02.2019].
28 Vgl. SANAC 2017, N. 21, S. 23. 49 Vgl. UNAIDS 2015, N. 32, S. 168.
29 Vgl. Hopkins, Kathryn et al. 2018: Will the current 50 Es bestehen eklatante Qualitätsunterschiede
National Strategic Plan enable South Africa to zwischen dem sehr gut ausgestatteten privaten
end AIDS, Tuberculosis and Sexually Transmitted Gesundheitssektor, der insbesondere von der Min-
Infections by 2022?, in: Southern African Journal of derheit der Bevölkerung in Anspruch genommen
HIV Medicine 19: 1, 04.10.2018, in: http://bit.ly/ wird, die sich private Krankenversicherungen leis-
2UKor5T [18.02.2019]. ten kann, und dem extrem schwachen und durch
30 Vgl. Heywood, Mark 2012: Not ‚the End of A IDS‘ – Steuern finanzierten staatlichen Gesundheitssektor.
Moving from Quantity to Quality in Order to Seit 2011 existieren Pläne für eine ‚Nationale Kran-
Sustain the Results of Global A IDS activism, Polity, kenversicherung‘ und eine Reform des öffentlichen
29.11.2012, in: http://bit.ly/2Frwq2B [18.02.2019]. Gesundheitssystems. Deren umfassende Umset-
31 Vgl. UNAIDS 2015: MDG 6: 15 years, 15 Lessons of zung blieb bisher aus.
Hope from the A IDS Response, S. 168, in: http://bit.ly/ 51 Vgl. Mayosi et al. 2014, N. 33, S. 1344.
2TLP268 [18.02.2019].
54 Auslandsinformationen 2|201952 Vgl. Zewdie, Debrework 2003: Summary of Lessons Learned from Implementation of the Multi-Country HIV/AIDS Program (MAP), 01.07.2003, Weltbank, in: http://bit.ly/2TjCjm3 [18.02.2019]. 53 Vgl. Davis, Rebecca 2017: H IV & TB: New Govern- ment Plan raises Concerns over Practicalities and Politics, Daily Maverick, 11.04.2017, in: http://bit.ly/ 2Ffc5vS [18.02.2019]. 54 Vgl. Gray, Glenda 2016: H IV, AIDS, and 90-90-90, The Conversation, 12.07.2016, in: http://bit.ly/2ui5v2M [18.02.2019]. 55 Vgl. Scott, Vera et al. 2017: Addressing social Determinants of Health in South Africa, in: Health Systems Trust: The State of Health in South Africa 2017, S. 77 – 88, in: http://bit.ly/2TlqOu5 [18.02.2019]. 56 Vgl. UNAIDS 2015, N. 32, S. 59. Globale Gesundheit 55
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