Ein stabiler Beckenboden - auch nach einer Geburtsverletzung Peggy Seehafer - Hebammenkongress
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Von Geburt bis spätes Wochenbett • Physiologie Wundheilung • Beurteilung Wundheilung • Pathologie Wundheilung • Evidenzbasierte Hilfe bei Beschwerden • Sekundärnaht oder Hämatomausräumung? • Wohin überweisen bei pathologischen Verläufen?
CAVE: Blutige Bilder • Alle Frauen haben zugestimmt, dass die Bilder für Ausbildungszwecke gezeigt werden dürfen. • Sie dürfen nicht abfotografiert werden • Ausgewählte Fälle, aber nicht wirklich selten
Aufgabe 1: Wie häufig treten Geburtsverletzungen in Deutschland auf? Womit müssen wir im Wochenbett rechnen?
Episiotomien Drama – Sphinkterverletzungen (1,8%) Potential zum Verringern mit Epi 2,5 x so hoch wie ohne vag-op. Geburt 5-9 x so hoch keine Verletzung Grad 1 Grad 2 Episiotomie Grad 3 Grad 4 2017 in Deutschland 2/3 aller Geburten 1/3 Sectiones
Schmerzlinderung • Unmittelbar nach der Naht 1 g Paracetamol supp. Oder Voltaren supp. als Routinemaßnahme • Hedayati H, Parsons J, Crowther C. Topically applied anaesthetics for treating perineal pain after childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD004223. • Evtl. weiterführende Schmerzlinderung mit Ibuprofen und Paracetamol (max 4 x 1 g) • Kühlen (Eisbinden, Gel-Pads, Bäder mit Eiswürfeln) • East C, Begg L, Henshall N et al: (2012) Local cooling for relieving pain from perineal trauma sustained during childbirth, Cochrane Pregnancy and Childbirth GroupArt.No.: CD006304.
Zur Eigenbehandlung ü Hygiene Vorlage (Nachtgröße) ü 50-100 ml Wasser 10 min auflegen ü Mind. 4 Stunden ins Eisfach in Plastiktüte ü Für die ersten 2-3 Tage im Wochenbett http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0013868/
Eisbinde 2018 • N = 69, randomisierte Studie • 6 - 24 h post partum, Standardbehandlung / + Eis • 10 min Auflage von Eis, bei Schmerzen > 3 VAS • 30% Schmerzreduktion unmittelbar, hält an bis 1h 45 min
Dauer der Heilung • Latenzphase: Fibrin und Blutkoagelfüllung • 1.-3. Tag Makrophagen (Fresszellen) wandern ein und resorbieren die Koagel – Schwellung geht zurück – Wundkontraktion – Granulationsgewebe – provisorische Matrix • 4.-7. Tag Fibroblasten bilden Kollagen in der Wunde, Endothelknospen für neue Kapillare – Transport von Nährtstoffen in die Wunde • Ab 8. Tag Granulationsgewebeumbau in Narbengewebe • Nach 6 Monaten fertig, Narbe beinahe so belastbar wie Primärgewebe
Informationen für die Frauen
Aufgabe 2: Wie schnell heilen Geburtsverletzungen?
Geburtsverletzungen • LR, SR, DR I° innerhalb einer Woche • DR II° ca. 2 Wochen • Epi bißchen langsamer, weil mehr Nerven und Gefäße durchtrennt -> Hämatome; gilt ähnlich für Sectio • Sphinkterverletzungen nach ca. 4 Wochen verheilt • Sectionarbe hat nach 6 Monaten etwa 80% der Stabilität des Ursprungsgewebes • Heilung abhängig vom Zeitpunkt des Enstehens oder vom Zeitpunkt des Nähens?
Aufgabe 3: Wie lange hält das Nahtmaterial?
Vergleich des absorbierbaren Materials LR, SR, DR I° DRII° III° IV°
Aufgabe 4: Woraus besteht das Nahtmaterial eigentlich?
Unterschied zwischen Vicryl und Vicryl rapide
Für Labienrisse, Scheidenrisse & DR I °
Für DR II° und Episiotomien
Fäden ziehen? Wann überhaupt? • Woran erkennen Sie welche Nahttechnik verwendet wurde? • Sind Sie sicher, dass mit einem aufgetrennten Faden, nicht die ganze Naht aufdröselt? • Machen Sie das bei anderen Operationen auch? • Wie würden Sie sich als Operateur fühlen? • Wie sicher Sie sie, dass sie vollumfänglich einschätzen können, wie Ihr Fadenziehen sich auswirkt?
Unterschiede in der Wundheilung • auch abhängig vom – mütterlichen Gewebe – nicht zu ändern – Nahtmaterial – med-lat oder mediane Episiotomie oder DR II – instrumentelle Geburtsbeendigung – Sectio vs. vaginale Geburt – Schmerzakzeptanz und Geburtserleben – Nahttechnik
Aarhus Wochenbettambulanz Kontrolle der physiologischen Heilung Psychische Unterstützung “Das wird wieder schön” Das hat die Kollegin toll genäht” Foto mit ihrem Smartphone?
Zusatzeffekt für die Frauen
Hilfsmittel für die Erläuterungen • Kitteltaschengröße • Aufmalen mit dem Stift, bestenfalls direkt nach der Naht • Papierblock – Bild aushändigen • Empowerment • Kostet 10 cent/Frau
Wundbeurteilung • Schwer zu objektivieren – Rötung – Ödeme – Hämatome – Dehiszenz • Gibt kaum messbare Beurteilungskriterien • Heilung ist mehr als nur Wundbeurteilung • Bisher oft Querschnittstudien weit weg von der Geburt
REEDA – Scale 1974
Schmerzen nach Geburt am Damm • sehr subjektiv • auf einer Skala von 1-10 gut erfassbar • kurzfristiger Schmerz aufgrund der Überdehnung normal • Brennen beim Wasserlassen normal • Aber wie lange? • Bei anhaltendem Schmerz trotz Medikation unbedingt ansehen
Schmerzen pp; 2004 & 2019 MacArthur AJ, MacArthur C: Incidence, severity, and determinants of perineal pain after vaginal delivery: A prospective cohort study. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2004; 191(4): 1199-1204. • Meta-Analyse aus 8 RCTs und 10 NRSs, 3133 Frauen • 2. Tag Schmerzen mit und ohne Verletzung gleich • 4.-10. Tag deutliche Abnahme, stärkste Schmerzen bei Episiotomien
Maßnahmen zur Heilungsförderung • wenig evidenzbasiert • dennoch nicht alles sein lassen • aber gern beforschen für einen Nachweis der Wirksamkeit • Schmerzlinderung dominant • Belastungen vermeiden • Anwendung komplementärmedizinischer Maßnahmen setzt eine Ausbildung darin voraus • Dokumentation jeglicher Therapieempfehlung/-anwendung!
Arnika • zwei randomisiert - kontrollierte Studien • keine eindeutige Empfehlung • Hofmeyr GJ, Piccioni V, Blauhof P (1990). Postpartum homoeopathic Arnica montana: a potency-finding pilot study. British Journal of Clinical Practice; 44:619– 621
Zimt-Salbe zur Heilungsunterstützung Zimtsalbe oder Placebo alle 12h, für 10 Tage – scheint effektiv
Johanniskrautöl für Sectionarben s e ns itiv n lic h t s on n e rgi e n , e iA lle os e , b An ti bi i g e r ic h z e it : b e i gle CAV E
Low - Level - Lasertherapie • führt nicht zu einer schnelleren Heilung • keine überzeugende Reduzierung der Schmerzen • Santos J, de Oliviera SM, Cuce Nobre MR et al. A randomised clinical trial of the effect of low-level laser therapy for perineal pain and healing after episiotomy: A pilot study, Midwifery 2012; (28): 653-659
Behandlung mit Ultraschall • noch nicht genügend Belege, um den Einsatz zu bewerten • Hay-Smith E. Therapeutic ultrasound for postpartum perineal pain and dyspareunia. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD000495.
Beckenbodentraining • Hebammenmangel/Rückbildungskursmangel • Online-Angebot: gratis von Physiotherapeutin Ulla Due • https://www.gynzone.de/frauen-fragen • als App: • liegt aus • Mit Rezept nach PLZ: http://www.ag- ggup.de/therapeutenliste/therapeutenliste-beckenboden/
Wundheilungsstörungen • verzögerte oder atypische Heilungsverläufe • häufiger bei Grunderkrankungen (Anämie, Diabetes, Adipositas etc.) • bei Raucherinnen • schlechter Ernährungszustand • bei Medikamenteneinnahme (z.B. bei Thrombosebehandlungen)
Wundhämatom • größere Ansammlung führt zu Auseinanderdrängen der Wundflächen • Hoffen auf die Invasion der Fresszellen (Makrophagen) • häufiger bei gerinnungshemmender Medikation • Risiko 1 : 240 = 0,31% • große Hämatome machen Druckschmerz • Evtl. Ausräumung – dazu Überweisung zum FA • Sonografisch gute Beurteilung möglich
Vaginale und Vulva-Hämatome 2019 Hohe Vaginalhämatome 2.400 ml Inhalt, entleert & embolisiert Tiefsitzende Vaginalhämatome 395ml, tw. entleert & embolisiert Vulvahämatome wurden nicht entleert, heilten allein ab
Hämatom großes Labium Verortung Post partum
Nahtdehiszenz • 1 - 2% offene oder teilweise offene Nähte (Aqua 2014) • kleine Zahlen, verglichen mit meinen Kolleginnen im Norden Europas • Symptom: Spannungsgefühl plötzlich weg -> ansehen • manchmal Knoten aufgegangen • manchmal Hämantom oder Ödem • Sekundärnaht -> in LA möglich – RCOG- Leitlinie: (2011) Guide about early secondary resuturing after suture break down, Management of early breakdown of episiotomy or tear repairs. • Abwarten auf sekundäre Wundheilung -> schwierig bei Muskulatur
Wundinfektionen • Risiko nach vaginaler Geburt 1 : 1200 = 0,05 %; Aqua, 2014 • nicht jede kontaminierte Wunde führt auch zu einer Infektion • Spülungen mit H2O2 evtl. ausreichend • bei schwerer Symptomatik Überweisung an FA • Antibiose in Abhängigkeit von Blutbild und CRP – keine Hebammenentscheidung • u.U. Nahteröffnung • 7-12- Tage später Sekundärnaht
• Uniklinik Aarhus • Screening aller Wöchnerinnen 3. Tag pp durch spezielle Hebammen • QM hausintern • frühe Sekundärnähte auch bei kleinen und mittleren Verletzungen bis 14 Tage pp • Bei DR III/IV° bis 21 Tage pp • Hospitation möglich
Randomisierte Studie abgebrochen • Frauen lehnten es ab zur sekundären Heilungsgruppe zugeordnet zu werden • Ethisch nicht länger vertretbar
Wo findet Hebamme ... • Urogynäkologen • In Beckenbodenkliniken • Manchmal an Kliniken • Seltener in normalen Praxen • Einfach eine Notiz für die nächstgelegene Physiotherapeutin und Urogynäkologin im Hebammenkoffer haben
Wo findet Hebamme ...Beckenbodenzentren https://www.kontinenz-gesellschaft.de/Beratungsstellen-Zentren.6.0.html http://www.ag-ggup.de/therapeutenliste/therapeutenliste-beckenboden/
Kleiner Aufwand für die Hebamme - großes Komfortgefühl für die betroffene Frau • Street credibility – Die wissen, was sie tun! • Das erhöht die Glaubwürdigkeit und die Zufriedenheit der Frauen. • Große Verletzungen können geschehen – Frauen wollen sich damit nicht abgeschoben, sondern ernst genommen fühlen. • Die soft skills bei der Betreuung machen den Unterschied und kosten beinahe nichts.
Take home message • Nähte und Wunden sollten nach 2 Wochen oberflächlich verheilt sein • Hämatome sollten mindestens deutlich sichtbar zurückgehen und die Farbe wechseln • Schmerzen müssen innerhalb der ersten 2 Wochen deutlich zurückgehen (u.U. abhängig vom Nahtmaterial oder Naht -> Faden ziehen) • Bei anhaltenden und gleichbleibenden Schmerzen Wiedervorstellung • Evtl. frühe Sekundärnaht -> sehr gute Resultate • oft Vertrauen in primäre Wundheilung möglich
Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Für Fragen: peggy.seehafer@gynzone.de www.gynzone.de Alle neuen Studien https://www.facebook.com/GynZone Fürsorge für Ihren Beckenboden
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