Ein stabiler Beckenboden - auch nach einer Geburtsverletzung Peggy Seehafer - Hebammenkongress

Ein stabiler Beckenboden

     auch nach einer
    Geburtsverletzung

      Peggy Seehafer
     GynZone, Aarhus, DK

Von Geburt bis spätes Wochenbett
• Physiologie Wundheilung
• Beurteilung Wundheilung
• Pathologie Wundheilung
• Evidenzbasierte Hilfe bei Beschwerden
• Sekundärnaht oder Hämatomausräumung?
• Wohin überweisen bei pathologischen Verläufen?

CAVE: Blutige Bilder
• Alle Frauen haben zugestimmt, dass die Bilder für
  Ausbildungszwecke gezeigt werden dürfen.

• Sie dürfen nicht abfotografiert werden

• Ausgewählte Fälle, aber nicht wirklich selten

Aufgabe 1:

Wie häufig treten Geburtsverletzungen
        in Deutschland auf?

  Womit müssen wir im Wochenbett
             rechnen?

Episiotomien                Drama – Sphinkterverletzungen (1,8%)
Potential zum Verringern
                                    mit Epi 2,5 x so hoch wie ohne
                                     vag-op. Geburt 5-9 x so hoch

                                                   keine Verletzung
                                                   Grad 1
                                                   Grad 2
                                                   Episiotomie
                                                   Grad 3
                                                   Grad 4

2017 in Deutschland        2/3 aller Geburten 1/3 Sectiones

Schmerzlinderung
• Unmittelbar nach der Naht 1 g Paracetamol supp. Oder
  Voltaren supp. als Routinemaßnahme
•   Hedayati H, Parsons J, Crowther C. Topically applied anaesthetics for treating
    perineal pain after childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005,
    Issue 2. Art. No.: CD004223.

• Evtl. weiterführende Schmerzlinderung mit Ibuprofen und
  Paracetamol (max 4 x 1 g)
• Kühlen (Eisbinden, Gel-Pads, Bäder mit Eiswürfeln)
•   East C, Begg L, Henshall N et al: (2012) Local cooling for relieving pain from
    perineal trauma sustained during childbirth, Cochrane Pregnancy and Childbirth
    GroupArt.No.: CD006304.

Zur Eigenbehandlung

ü Hygiene Vorlage (Nachtgröße)
ü 50-100 ml Wasser 10 min auflegen
ü Mind. 4 Stunden ins Eisfach in Plastiktüte
ü Für die ersten 2-3 Tage im Wochenbett

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0013868/

Eisbinde 2018
•   N = 69, randomisierte Studie
•   6 - 24 h post partum, Standardbehandlung / + Eis
•   10 min Auflage von Eis, bei Schmerzen > 3 VAS
•   30% Schmerzreduktion unmittelbar, hält an bis 1h 45 min

Primäre & sekundäre Heilung

Wenn etwas verheilt ist, ist es nicht wie neu

Dauer der Heilung
• Latenzphase: Fibrin und Blutkoagelfüllung
• 1.-3. Tag Makrophagen (Fresszellen) wandern ein und
  resorbieren die Koagel – Schwellung geht zurück –
  Wundkontraktion – Granulationsgewebe – provisorische Matrix
• 4.-7. Tag Fibroblasten bilden Kollagen in der Wunde,
  Endothelknospen für neue Kapillare – Transport von
  Nährtstoffen in die Wunde
• Ab 8. Tag Granulationsgewebeumbau in Narbengewebe
• Nach 6 Monaten fertig, Narbe beinahe so belastbar wie
  Primärgewebe

Informationen für die Frauen

Aufgabe 2:

 Wie schnell heilen
Geburtsverletzungen?

Geburtsverletzungen
• LR, SR, DR I° innerhalb einer Woche

• DR II° ca. 2 Wochen
• Epi bißchen langsamer, weil mehr Nerven und Gefäße
  durchtrennt -> Hämatome; gilt ähnlich für Sectio

• Sphinkterverletzungen nach ca. 4 Wochen verheilt
• Sectionarbe hat nach 6 Monaten etwa 80% der Stabilität des
  Ursprungsgewebes

• Heilung abhängig vom Zeitpunkt des Enstehens oder vom
  Zeitpunkt des Nähens?

Aufgabe 3:

Wie lange hält das Nahtmaterial?

Vergleich des absorbierbaren Materials
       LR, SR, DR I°   DRII° III° IV°

Aufgabe 4:

Woraus besteht das Nahtmaterial
          eigentlich?

Unterschied zwischen Vicryl und Vicryl
rapide

Für Labienrisse, Scheidenrisse & DR I °

Für DR II° und Episiotomien

Fäden ziehen? Wann überhaupt?

• Woran erkennen Sie welche Nahttechnik verwendet wurde?
• Sind Sie sicher, dass mit einem aufgetrennten Faden, nicht die
  ganze Naht aufdröselt?
• Machen Sie das bei anderen Operationen auch?
• Wie würden Sie sich als Operateur fühlen?
• Wie sicher Sie sie, dass sie vollumfänglich einschätzen
  können, wie Ihr Fadenziehen sich auswirkt?

Unterschiede in der Wundheilung
• auch abhängig vom
   – mütterlichen Gewebe – nicht zu ändern
   – Nahtmaterial
   – med-lat oder mediane Episiotomie oder DR II
   – instrumentelle Geburtsbeendigung
   – Sectio vs. vaginale Geburt
   – Schmerzakzeptanz und Geburtserleben
   – Nahttechnik

Aarhus Wochenbettambulanz
                    Kontrolle der
                    physiologischen Heilung
                    Psychische Unterstützung
                    “Das wird wieder schön”
                    Das hat die Kollegin toll
                    genäht”
                    Foto mit ihrem
                    Smartphone?

Zusatzeffekt für die Frauen

Hilfsmittel für die Erläuterungen
•   Kitteltaschengröße
•   Aufmalen mit dem Stift, bestenfalls direkt nach der Naht
•   Papierblock – Bild aushändigen
•   Empowerment

• Kostet 10 cent/Frau

Wundbeurteilung
• Schwer zu objektivieren
   – Rötung
   – Ödeme
   – Hämatome
   – Dehiszenz
• Gibt kaum messbare Beurteilungskriterien
• Heilung ist mehr als nur Wundbeurteilung
• Bisher oft Querschnittstudien weit weg von der Geburt

REEDA – Scale 1974

Schmerzen nach Geburt am Damm
• sehr subjektiv
• auf einer Skala von 1-10 gut erfassbar
• kurzfristiger Schmerz aufgrund der Überdehnung normal
• Brennen beim Wasserlassen normal

• Aber wie lange?
• Bei anhaltendem Schmerz trotz Medikation unbedingt ansehen

Schmerzen pp; 2004 & 2019

MacArthur AJ, MacArthur C: Incidence, severity, and determinants of perineal pain after vaginal delivery:
A prospective cohort study. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2004; 191(4): 1199-1204.

• Meta-Analyse aus 8 RCTs und 10 NRSs, 3133 Frauen
• 2. Tag Schmerzen mit und ohne Verletzung gleich
• 4.-10. Tag deutliche Abnahme, stärkste Schmerzen bei Episiotomien

Maßnahmen zur Heilungsförderung
• wenig evidenzbasiert
• dennoch nicht alles sein lassen
• aber gern beforschen für einen Nachweis der Wirksamkeit

• Schmerzlinderung dominant
• Belastungen vermeiden
• Anwendung komplementärmedizinischer Maßnahmen setzt
  eine Ausbildung darin voraus
• Dokumentation jeglicher Therapieempfehlung/-anwendung!

Arnika
• zwei randomisiert - kontrollierte Studien
• keine eindeutige Empfehlung

•   Hofmeyr GJ, Piccioni V, Blauhof P (1990). Postpartum homoeopathic Arnica
    montana: a potency-finding pilot study. British Journal of Clinical Practice; 44:619–
    621

Zimt-Salbe zur Heilungsunterstützung

Zimtsalbe oder Placebo alle 12h, für 10 Tage – scheint effektiv

Johanniskrautöl für Sectionarben

                                                                                                                s e ns   itiv
                                                                                                      n lic h t
                                                                                         s on n   e
                                                                               rgi e n ,
                                                                  e iA   lle
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                                            An ti   bi
                                    i g e r
                      ic   h z e it
        : b e i gle
CAV   E

Low - Level - Lasertherapie

• führt nicht zu einer schnelleren Heilung
• keine überzeugende Reduzierung der Schmerzen

•   Santos J, de Oliviera SM, Cuce Nobre MR et al. A randomised clinical trial of the
    effect of low-level laser therapy for perineal pain and healing after episiotomy: A pilot
    study, Midwifery 2012; (28): 653-659

Behandlung mit Ultraschall
• noch nicht genügend Belege, um den Einsatz zu bewerten

•   Hay-Smith E. Therapeutic ultrasound for postpartum perineal pain and dyspareunia.
    Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD000495.

Beckenbodentraining
• Hebammenmangel/Rückbildungskursmangel
• Online-Angebot: gratis von Physiotherapeutin Ulla Due
• https://www.gynzone.de/frauen-fragen
• als App:
• liegt aus

• Mit Rezept nach PLZ: http://www.ag-
  ggup.de/therapeutenliste/therapeutenliste-beckenboden/

Wundheilungsstörungen
• verzögerte oder atypische Heilungsverläufe
• häufiger bei Grunderkrankungen (Anämie, Diabetes,
  Adipositas etc.)
• bei Raucherinnen
• schlechter Ernährungszustand
• bei Medikamenteneinnahme (z.B. bei
  Thrombosebehandlungen)

Wundhämatom
• größere Ansammlung führt zu Auseinanderdrängen der
  Wundflächen
• Hoffen auf die Invasion der Fresszellen (Makrophagen)
• häufiger bei gerinnungshemmender Medikation
• Risiko 1 : 240 = 0,31%
• große Hämatome machen Druckschmerz
• Evtl. Ausräumung – dazu Überweisung zum FA
• Sonografisch gute Beurteilung möglich

Vaginale und Vulva-Hämatome 2019

Hohe Vaginalhämatome 2.400 ml Inhalt, entleert & embolisiert
Tiefsitzende Vaginalhämatome 395ml, tw. entleert & embolisiert
Vulvahämatome wurden nicht entleert, heilten allein ab

Hämatom großes Labium

Verortung          Post partum

Nahtdehiszenz
• 1 - 2% offene oder teilweise offene Nähte (Aqua 2014)
• kleine Zahlen, verglichen mit meinen Kolleginnen im Norden
  Europas
• Symptom: Spannungsgefühl plötzlich weg -> ansehen
• manchmal Knoten aufgegangen
• manchmal Hämantom oder Ödem
• Sekundärnaht -> in LA möglich
   –   RCOG- Leitlinie: (2011) Guide about early secondary resuturing after suture break down,
       Management of early breakdown of episiotomy or tear repairs.

• Abwarten auf sekundäre Wundheilung -> schwierig bei
  Muskulatur

Wundinfektionen
• Risiko nach vaginaler Geburt 1 : 1200 = 0,05 %; Aqua, 2014

•   nicht jede kontaminierte Wunde führt auch zu einer Infektion
•   Spülungen mit H2O2 evtl. ausreichend
•   bei schwerer Symptomatik Überweisung an FA
•   Antibiose in Abhängigkeit von Blutbild und CRP
    – keine Hebammenentscheidung
• u.U. Nahteröffnung
• 7-12- Tage später Sekundärnaht

• Uniklinik Aarhus
• Screening aller
  Wöchnerinnen 3. Tag
  pp durch spezielle
  Hebammen
• QM hausintern

• frühe Sekundärnähte
  auch bei kleinen und
  mittleren Verletzungen
  bis 14 Tage pp
• Bei DR III/IV° bis 21
  Tage pp
• Hospitation möglich

Randomisierte Studie abgebrochen

• Frauen lehnten es ab zur sekundären Heilungsgruppe
  zugeordnet zu werden
• Ethisch nicht länger vertretbar

Wo findet Hebamme ...
• Urogynäkologen
• In Beckenbodenkliniken
• Manchmal an Kliniken
• Seltener in normalen Praxen

• Einfach eine Notiz für die nächstgelegene Physiotherapeutin
  und Urogynäkologin im Hebammenkoffer haben

Wo findet Hebamme ...Beckenbodenzentren
https://www.kontinenz-gesellschaft.de/Beratungsstellen-Zentren.6.0.html

http://www.ag-ggup.de/therapeutenliste/therapeutenliste-beckenboden/

Kleiner Aufwand für die Hebamme -
 großes Komfortgefühl für die betroffene
                 Frau
• Street credibility – Die wissen, was sie tun!
• Das erhöht die Glaubwürdigkeit und die Zufriedenheit der
  Frauen.
• Große Verletzungen können geschehen – Frauen wollen sich
  damit nicht abgeschoben, sondern ernst genommen fühlen.
• Die soft skills bei der Betreuung machen den Unterschied und
  kosten beinahe nichts.

Take home message
• Nähte und Wunden sollten nach 2 Wochen oberflächlich
  verheilt sein
• Hämatome sollten mindestens deutlich sichtbar zurückgehen
  und die Farbe wechseln
• Schmerzen müssen innerhalb der ersten 2 Wochen deutlich
  zurückgehen (u.U. abhängig vom Nahtmaterial oder Naht ->
  Faden ziehen)
• Bei anhaltenden und gleichbleibenden Schmerzen
  Wiedervorstellung
• Evtl. frühe Sekundärnaht -> sehr gute Resultate
• oft Vertrauen in primäre Wundheilung möglich

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

Für Fragen: peggy.seehafer@gynzone.de

           www.gynzone.de
                 Alle neuen Studien
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         Fürsorge für Ihren Beckenboden