Empfehlungen zur Impfung gegen Zeckenenzephalitis - Bundesamt für Gesundheit, Eidgenössische Kommission für Impffragen1
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Übertragbare Krankheiten
Empfehlungen zur Impfung gegen Zeckenenzephalitis
Bundesamt für Gesundheit, Eidgenössische Kommission für Impffragen1
Im 2005 war eine starke Zunahme der EINLEITUNG
Erkrankungen an Zeckenenzephalitis (Frühsommer- Die Frühsommer-Meningoenzepha-
Meningoenzephalitis, FSME) festzustellen. Die 202 litis (FSME) oder Zeckenenzephali-
tis (tick-borne encephalitis) wird
gemeldeten Fälle entsprechen einer Zunahme von durch ein Flavivirus, das FSME-Vi-
100% im Vergleich mit dem jährlichen Durchschnitt der rus, verursacht. Man unterscheidet
einen westlichen Subtyp, welcher
Jahre 1999–2004. in Zentral- und Osteuropa vor-
Die FSME-Erkrankung führt nicht selten zu Wochen bis kommt und hauptsächlich durch die
Monate andauernden Restbeschwerden (v.a. Müdigkeit, Zecke Ixodes ricinus (Holzbock)
übertragen wird, vom östlichen
Konzentrationsschwäche, Gedächtnisprobleme, Kopf- Subtyp, welcher in Osteuropa und
schmerzen, Schlafstörungen, Schwindel) und teilweise Asien vorkommt und hauptsächlich
durch Ixodes persulcatus übertra-
zu bleibenden Schädigungen (v.a. Paresen); etwa ein gen wird (Russian spring summer
Prozent der Erkrankungen verlaufen tödlich. encephalitis, RSSE) [1].
Vor diesem Hintergrund haben die Eidgenössische Das Krankheitsbild ist in Europa
seit den 20-er Jahren des letzten
Kommission für Impffragen (EKIF) und das Bundesamt Jahrhunderts bekannt. Das Virus
für Gesundheit (BAG) die Empfehlungen zur Impfung wurde erstmals 1948 in der Tsche-
gegen Zeckenenzephalitis überprüft und überarbeitet. choslowakei isoliert. In Europa
kommt die Krankheit nur östlich des
Die FSME-Impfung wird neu allen Erwachsenen und sechsten Längengrades vor. Eine
Kindern (im Allgemeinen ab 6 Jahren), die in einem gute Übersicht über die aktuelle Si-
tuation in Europa gibt die Arbeit von
Endemiegebiet wohnen oder sich zeitweise dort aufhal- Süss [2]. Betroffen sind neben der
ten, empfohlen. Eine Impfung erübrigt sich für Perso- Schweiz vor allem Deutschland (v.a.
27. März 2006
nen, welche kein Expositionsrisiko haben. Die Primo- Baden-Württemberg, Bayern), Ös-
terreich, Slowenien, Kroatien, Un-
vakzination erfordert 3 Dosen zu den Zeitpunkten 0, garn, Tschechien, Slowakei, Polen,
1–3 und 9–12 Monate (Encepur®) resp. 5–12 Monate die baltischen Staaten, Südschwe-
(FSME-Immun®). Boosterimpfungen werden nur noch den und Russland [2].
In der Schweiz wurden die ersten
alle 10 Jahre empfohlen, da die Notwendigkeit kürzerer Krankheitsfälle 1969 von Krech U.
Intervalle nicht belegt ist. Ziel der neuen Empfehlungen und Spiess beschrieben [3,4]. In ei-
ner klinisch epidemiologischen Ar-
ist es, möglichst viele exponierte Personen in den beit zeigte Krech Th. auf, dass in
Endemiegebieten vor einer Erkrankung zu schützen. den 70er Jahren in der Schweiz
Ein Antrag zur Anpassung der Kostenübernahme durch jährlich zwischen sieben und 74
FSME-Fälle aufgetreten sind [5]. Im
die Krankenversicherer im Rahmen der obligatorischen 1973 lokalisierten Wyler et al. und
Grundversicherung wurde gestellt. Ein Entscheid wird Radda et al. die ersten Naturherde
durch Isolation des FSME-Virus aus
Bulletin 13
auf Ende Juni erwartet. Bis dahin wird die FSME-Imp- Zecken [6,7]. Eine Übersicht über
fung gemäss den Empfehlungen von März 2003 vergü- die bis Anfang der 80er Jahre nach-
tet (Erwachsene und Kinder ab 6 Jahren, die sich häufig* in den Wäldern der Ende- gewiesenen Naturherde hatten Wy-
miegebiete aufhalten [Beruf oder Freizeit]. Kinder ab 6 Jahren, vor allem wenn sie öfters ler und Matile 1984 publiziert [8].
von Zecken gestochen werden [*an 14 Tagen während der Zeckensaison]).
KLINIK
Die Krankheit beginnt nach einer In-
kubationszeit von 7–14 (2–28) Ta-
gen häufig mit grippeartigen Symp-
tomen. Nach einem (fakultativen)
beschwerdefreien Intervall von we-
nigen Tagen kommt es bei 5–15%
1
der Infizierten zum Befall des ZNS
Mitglieder: U. Ackermann, Bern; C. Aebi, Bern; R. Anderau, Neuchâtel; G. Bachmann,
St. Gallen; H. Binz, Solothurn; D. Desgrandchamps, Baar; M. Gallacchi, Melide;
in Form einer Meningitis (ca. 45%
U. Heininger, Basel; A. Marty-Nussbaumer, Luzern; L. Matter, Basel; K. Mühlemann, der Fälle), Meningoenzephalitis (ca.
Bern; J. Roffler, Genf; C.-A. Siegrist, Genf; R. Steffen, Zürich; B. Vaudaux, Lausanne. 45%) oder Meningoenzephalomy- 225
Sekretariat: Bundesamt für Gesundheit, Sektion Impfungen. elitis resp. -radiculitis (ca. 10%) [9, 10]. Übertragbare Krankheiten
Die Krankheit führt nicht selten zu nem Jahr bei 6% eine Parese) [11]. war im 2005 eine weitere starke Zu-
Wochen bis Monate andauernden Dies wird auch durch eine schwei- nahme festzustellen (Abbildung 1).
Restbeschwerden und teilweise zerische Studie bestätigt, in wel- Im 2005 wurden 202 Fälle gemel-
bleibenden Schädigungen; etwa ein cher 57 Patienten, die von 1987– det. Dies entspricht einer Zunahme
Prozent der Erkrankungen verlaufen 1996 in Winterthur hospitalisiert wa- von 51% im Vergleich zu 2004, oder
tödlich [9–12]. In einer prospektiven ren, mit einem Fragebogen retro- doppelt so viele Fälle, wie der jähr-
Studie in Deutschland, in der 230 spektiv befragt wurden [12]. Einige liche Durchschnitt 1999–2004 be-
hospitalisierte Patienten innerhalb Wochen nach Spitalaustritt litten trug (n=101). Die Zunahme ist in
von 1–60 Monaten nach untersucht 73% noch an Beschwerden (10% an allen betroffenen Regionen zu be-
wurden, konnten bei 38% vorüber- einer Extremitäten- oder Gesichts- obachten. Am deutlichsten ange-
gehende milde Beschwerden (Ge- lähmung), nach einem Jahr waren stiegen sind die Fälle im Kanton
dächtnisstörungen, Kopfschmerzen, es immer noch 56% (Paresen: 2%). Aargau von durchschnittlich 12 Fäl-
vermehrte Müdigkeit, Hörminde- Der durchschnittliche Arbeitszeit- len (1999–2004) auf 36, Luzern (6/19),
rung, emotionale Labilität, Gangun- ausfall betrug 7,5 Wochen (0–40 St. Gallen (6/12) und Zürich (34/62).
sicherheit) und bei 27% über drei Wochen), die durchschnittliche Ein- Eine Auswertung der im 2005 ge-
Monate anhaltende Beschwerden schränkung der subjektiven Leis- meldeten Fälle ergab keine wesent-
festgestellt werden [9]. Von Letzte- tungsfähigkeit 23 Wochen (0–208 lichen Unterschiede zu den Vorjah-
ren wurden 37% als mittelschwer Wochen). Vergleichbare Ergebnisse ren (vgl. [13]). Insbesondere zeigte
und 48% als schwer eingestuft. ergab auch eine Untersuchung der sich keine vermehrte Meldung von
In 76% der schweren und mittel- Erkrankungsfälle von 1996–99 aus leichten Erkrankungen: keine oder
schweren Beschwerden handelte dem Kanton Thurgau [10]. fragliche neurologische Symptome
es sich um deutliche Paresen (20% wurden bei 12% der Patienten
der nachverfolgten Patienten). In ei- (1999–2004: 20%) gemeldet, hospi-
ner prospektiven Studie in Schwe- EPIDEMIOLOGIE talisiert wurden 82% der Patienten
den wurden nach sechs Wochen (71%). Sieben Kinder waren unter
bei 80% und nach einem Jahr bei Nachdem die Zahl der FSME-Mel- 6 Jahre alt (13, 24, 45 Jahre),
40% von 83 Patienten andauernde dungen bereits im 2004 mit 134 Fäl- verglichen mit durchschnittlich 3
Beschwerden beobachtet (nach ei- len ein Maximum erreicht hatte, Kindern pro Jahr 1999–2004.
27. März 2006
Abbildung 1
Zeckenenzephalitis (FSME) in der Schweiz 1984–2005
Meldungen der Laboratorien und der Ärzte (n = 1578)
n
220
200
180
160
Bulletin 13
140
120
100
80
60 Total
40 Patienten mit neurologischen Symptomen
20
Patienten Übertragbare Krankheiten
Die Analyse der Daten aus den IMMUNOGENITÄT suchungen handelte. Longitudinale
letzten Jahren zeigt, dass 96% der Studien zum Antikörperverlauf über
Patienten in einem Kanton mit En- Die FSME-Impfung führt nach zwei eine längere Zeitdauer liegen nicht
demiegebieten wohnen und 85% Dosen bei 97%, nach drei Dosen vor und sind in den nächsten Jahren
sehr wahrscheinlich auch im Wohn- bei 99 der Geimpften zu einer Se- auch nicht zu erwarten. Es gibt
kanton, häufig in der Region des rokonversion [14–17]. Neuere Stu- keine Studien, die nachweisen, dass
Wohnortes, infiziert wurden. Acht dien zeigen, dass nach der Primo- Auffrischimpfungen alle 3 Jahre wirk-
Prozent haben sich wahrscheinlich vakzination die Antikörper während lich notwendig sind.
in einem anderen Kanton mit Ende- langer Zeit persistieren und durch Aufgrund serologischer Untersu-
miegebieten und 6% in einem an- eine Boosterimpfung um das 2–5- chungen kann davon ausgegangen
deren Land angesteckt. Nur ein Pro- fache ansteigen. Drei bis 21 Jahre werden, dass die FSME-Impfung
zent der Patienten nannte einen Ort nach Primovakzination mit 3 Dosen auch gegen den fernöstlichen Sub-
des Zeckenstichs in einem Kanton wiesen alle Geimpften im Alter von typ (RSSE) wirksam ist [23].
ohne bekannte Endemiegebiete. 18–70 Jahren im Neutralisations-
Bei der Hälfte der Patienten han- test nachweisbare Antikörper auf
delte es sich um Spaziergänger (n=61) [18, 19]. Bei den mit 4 Dosen WIRKSAMKEIT
(36%), Wanderer (11%) und Pilz- geimpften Personen nahmen die
sammler (4%). Beruflich exponierte Antikörpertiter im Laufe der Zeit Randomisierte placebokontrollierte
Personen, Förster, Waldarbeiter und nur noch geringfügig, um 0,7% pro Studien zur Wirksamkeit der FSME-
insbesondere auch Landwirte mach- Jahr, ab [18]. Vergleichbare Ergeb- Impfung liegen keine vor. Indirekte
ten rund 20% der Patienten aus. nisse ergab auch eine Praxisstudie Hinweise auf eine sehr hohe Wirk-
Zehn Prozent der Fälle betrafen in Schaffhausen ([20, 21] und A. samkeit (deutlich >90%) ergeben
Jogger (8%) und Orientierungs- Kind, persönliche Mitteilung). Von sich aus epidemiologischen Beob-
läufer (2%), 4% Pfadfinder und Zelt- 288 mit drei Dosen geimpften Per- achtungen. So konnte in Österreich
ler (13% andere Angaben: Spielen, sonen wiesen 3–19 Jahre (im Mittel die jährliche Zahl von 300–700 Fäl-
Wohnen Nähe Wald, etc.). 5 Jahre) nach der letzten Impfung len durch ein breites Impfprogramm
Der deutliche Anstieg der FSME- 88% positive ELISA-Titer auf, wobei auf unter 50 Fälle reduziert werden
Erkrankungen weist darauf hin, dass die Zeitdauer seit der letzen Imp- (2001: 43 Fälle) [24]. In den letzten
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das Bewusstsein bei der Bevölke- fung nur einen geringen Einfluss Jahren war allerdings auch in Öster-
rung in den betroffenen Regionen hatte. Über 50-Jährige wiesen aller- reich wieder eine leichte Zunahme
(Abbildung 2) für diese Krankheit dings durchwegs tiefere mittlere festzustellen (2005: 94 Fälle). Basie-
ungenügend ist und die Anwen- Antikörpertiter auf als jüngere Per- rend auf Angaben zur Durchimp-
dung der wirksamen und sicheren sonen [18, 19]. In einer weiteren fung und zur Häufigkeit von Erkran-
Impfung gesteigert werden muss. Studie aus Österreich konnten bei kungen bei geimpften Personen
über 60-Jährigen, die insgesamt wurde in Österreich eine Wirksam-
5–8 Dosen geimpft worden waren, keit für 3 Dosen von 96–99% ge-
IMPFUNG bei 77% der über 60-Jährigen im schätzt [24]. Entsprechende Berech-
ELISA-Test Antikörper nachgewie- nungen in der Schweiz ergaben für
In der Schweiz sind für Erwachsene sen werden im Vergleich zu 91% die Jahre 1995–2004 eine Wirksam-
und Kinder (halbe Antigenmenge) je bei den jüngeren Personen [22]. In keit von 95% (95%-CI: 90–98%)
zwei FSME-Impfstoffe zugelassen: der Schaffhauser-Studie wird auf [13]. Von 1995–2004 wurden acht
Encepur® N ( 12 Jahre) respektive die Möglichkeit von Titerbestim- Erkrankungsfälle bei Personen, die
Encepur® N Kinder (1–11 Jahre) von mungen zur Beurteilung des Impf- mit mindestens drei Dosen geimpft
Berna Biotech/Chiron und FSME- schutzes hingewiesen [21]. waren (63 D.; 24 D.), gemeldet.
Bulletin 13
Immun® CC ( 16 Jahre) respektive Die Begründung für die bisherige Nur bei zwei dieser Patienten be-
FSME-Immun® Junior (1–15 Jahre) Empfehlung von Auffrischimpfun- stand eine klare neurologische
von Baxter. Beide Produkte enthal- gen alle 3 Jahre basiert auf früheren Symptomatik (Meningitis, resp. Fa-
ten inaktivierte FSME-Viren und als serologischen Untersuchungen, wel- cialisparese bds.). Beide Patienten
Adjuvans Aluminiumhydroxid, Spu- che im Zeitraum von 3 Jahren nach waren hospitalisiert. Die letzte Imp-
ren von Formaldehyd, Gentamycin Primovakzination mit 3 Dosen einen fung lag bei einem Patienten drei
und Neomycin, sowie Chlortetracy- deutlichen Abfall der AK-Titer fest- Jahre, beim anderen 5 Jahre zu-
clin (Encepur®). Encepur® enthält als gestellt hatten (37–49% negative). rück. In einem Fall handelte es sich
Stabilisator Sucrose, FSME-Immun® Festzuhalten ist, dass es keinen um einen 20-jährigen Förster, im an-
Humanalbumin. Die Impfviren wer- international anerkannten Standard deren Fall um einen 31-jährigen
den auf Hühnerfibroblasten (Ence- gibt über die Korrelation von AK- Landwirt. Die übrigen sechs ge-
pur®), respektive Hühnerembryonal- Titern mit Impfschutz. Die klinische impften Patienten wiesen keine (3)
zellen (FSME-Immun®) gezüchtet. Bedeutung der Abnahme der AK- oder nur eine fragliche (3) neurologi-
Titer, welche auch bei anderen Imp- sche Symptomatik auf (grippeartige
fungen beobachtet werden kann Symptome und Meningismus/iso-
[22], wurde nicht belegt. Zu berück- lierter Meningismus/starke Kopf-
sichtigen ist weiter, dass es sich schmerzen, Fieber).
bei allen erwähnten Studien zum In der Schweiz waren in den 227
Titerverlauf um transversale Unter- letzten 10 Jahren im Durchschnitt Übertragbare Krankheiten
schätzungsweise 210 000 Perso- zurückzuführen ist. Gelegentlich Hecken und hohes Gras- und Busch-
nen gegen FSME geimpft. Das jähr- können Fieberkrämpfe vorkommen. land. Zecken halten sich in der Ve-
liche Risiko, trotz einer Impfung mit Seltene anaphylaktische Reaktio- getation maximal bis auf eine Höhe
mindestens drei Dosen, mit einer nen waren der Grund dafür, dass von 1,5 m auf. In regelmässig ge-
neurologischen Symptomatik hospi- der Stabilisator Gelatine (Polygelin) pflegten Hausgärten und städtischen
talisiert zu werden, lag bei 1: 840 000 aus der ersten Generation des Impf- Parkanlagen, welche nicht in Wald-
geimpfte Personen. Im Vergleich stoffs Encepur® entfernt wurde. nähe liegen, sowie in reinen Nadel-
dazu betrug dieses Risiko für nicht Eine Postmarketing-Studie des Her- holzwäldern sind Zecken selten.
geimpfte Personen bei 1:18 000 pro stellers ergab, dass die Inzidenz von Über einer Höhe von rund 1000 m
Jahr (unter der Annahme von 1,1 (leichteren) anaphylaktischen Re- ü.M sind bisher keine Gebiete mit
Millionen exponierten Personen). aktionen mit dem polygelin-freien FSME-Viren infizierten Zecken be-
Wären effektiv regelmässige Auf- Impfstoff höchstens im Bereich von kannt.
frischimpfungen alle 3 Jahre not- ca. 0,1–0,2 pro 100 000 verkaufter Bei Kindern unter sechs Jahren
wendig, so müssten deutlich mehr Dosen liegt [26]. ist eine Impfung im Allgemeinen
Erkrankungen bei Personen, die Schwerere neurologische Neben- nicht notwendig, da schwere Er-
mehr als 3 Impfdosen erhalten hat- wirkungen wurden verschiedentlich krankungen in dieser Altersgruppe
ten, beobachtet werden. Dies unter beschrieben mit einer Häufigkeit selten sind (durchschnittlich drei
der Annahme, dass in der Praxis zwischen 1:70 000 und 1:1 Mio. hospitalisierte Kinder pro Jahr).
regelmässige dreijährige Auffrisch- Dosen [27, 28]. Bei der Seltenheit
impfungen nur teilweise durchge- solcher Ereignisse ist eine Beurtei- Impfschema
führt werden. In der Praxisstudie in lung des kausalen Zusammenhangs – Primovakzination mit 3 Dosen
Schaffhausen hatten die Personen, schwierig, muss aber in Einzelfällen (0, 1–3, 9–12 Monate (Encepur®)
die für eine Auffrischimpfung ka- als gegeben erachtet werden. Dies resp. 5–12 Monate (FSME-Im-
men, im Mittel 4,2 Impfungen vor zeigte zum Beispiel ein kürzlich er- mun®).
diesem Zeitpunkt erhalten. Die Zeit- schienener Fallbericht über einen Mit beiden Impfstoffen kann bei
dauer seit der letzten Impfung be- Patienten mit akuter disseminierter Bedarf ein Schnellschema ange-
trug bei 43% der Geimpften über Enzephalomyelitis (ADEM) nach der wendet werden (Encepur®: 0, 7,
3 Jahre, bei 17% über 5 Jahre und ersten FSME-Impfung, bei dem sich 21 Tage, 12–18 Monate; FSME-
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bei 4% mehr als 10 Jahre ([20, 21] die Symptomatik nach der 2. und Immun®: 0, 14 Tage, 5–12 Mo-
und persönliche Mitteilung A. Kind). 3. Impfung wiederholte [29, 30]. Die nate; vgl. Fachinformationen).
frühere Beobachtung über deutlich – Auffrischimpfungen alle 10 Jahre2.
mehr Meldungen von neurologi- Wird mit Encepur® nach dem
NEBENWIRKUNGEN schen Nebenwirkungen (wie Me- Schnellschema geimpft, so ist die
ningitis, Enzephalitis, Neuropathie) vierte Dosis mit 12–18 Monaten
Lokalreaktionen werden v.a. bei Er- nach FSME-Impfung im Vergleich zu verabreichen.
wachsenen in bis zu einem Drit- mit anderen Impfungen, hat sich in
tel der Geimpften beobachtet [14]. den letzten Jahren nicht mehr be- Kontraindikationen
Systemische Reaktionen (in abneh- stätigt (BAG, unpublizierte Daten). – akute schwerere Erkrankung,
mender Häufigkeit: Kopfschmer- – anaphylaktische Reaktion auf eine
zen, Müdigkeit, Myalgien, Übelkeit, frühere Impfung oder einen Impf-
Arthralgien) wurden bei 10–22% der EMPFEHLUNGEN stoffbestandteil,
Geimpften beobachtet [14, 16, 17]. Vorsichtsmassnahmen:
Fieber ist bei Erwachsenen selten Impfung: – Bei früheren allergischen, nicht
(ca. 1%), bei Kindern und insbeson- Die FSME-Impfung wird allen Er- anaphylaktischen Reaktionen auf
Bulletin 13
dere Kleinkindern wird Fieber bei wachsenen und Kindern (im Allge- Hühnereiweiss ist eine Impfung
6–24% beobachtet. Hohes Fieber meinen ab 6 Jahren), die in Ende- unter sorgfältiger klinischer Über-
>40 oC) ist selten ( Übertragbare Krankheiten
Abbildung 2
Zeckenenzephalitis (FSME) – Schweiz
Bekannte Endemiegebiete (Naturherde)
27. März 2006
BAG: Stand März 2006
– Anwendung von gegen Zecken
wirksamen Repellentien,
– Absuchen des Körpers und der
Kleider nach Exposition,
Bulletin 13
– rasche Entfernung der Zecken,
Desinfektion,
– Zeitpunkt des Zeckenstichs notie-
ren.
Eidgenössische Kommission
für Impffragen (EKIF)
Bundesamt für Gesundheit
Direktionsbereich öffentliche Gesundheit
Sektion Impfungen
Telefon 031 323 87 06
229 Übertragbare Krankheiten
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(SANZ). Praxis 2002; 91: 159–62
28. Hofmann H. Muss nach FSME-
Impfung mit dem Auftreten neurologi-
scher Störungen gerechnet werden?
Wien Klein Wochenschr 1995; 107:
509–15
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