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ENDODONTIE
Endometrie (Repetitorium)
Franziska Haupt
Indizes
Endometrie, relative Impedanzmessung, apikale Konstriktion, hohe Messgenauigkeit
Zusammenfassung
Die apikale Konstriktion ist eine anatomische Struktur, die dem idealen apikalen Endpunkt
endodontischer Maßnahmen sehr nahekommt. Für die Lokalisation derselben hat sich die
elektrische Längenbestimmung über die letzten Jahrzehnte im Praxisalltag bewährt, da die Geräte
der neuesten Generation eine sehr hohe Messgenauigkeit aufweisen. Dennoch können auch bei
diesen Geräten Fehlmessungen nicht ausgeschlossen werden. Daher verspricht die Kombination aus
elektrischer und röntgenologischer Längenmessung die beste Annäherung an die apikale
Konstriktion.
Einleitung Anatomie der Apikalregion
Eine genaue Kenntnis der Wurzelkanalanatomie ist Üblicherweise wird die Anatomie der apikalen Regi-
für die Bestimmung der Arbeitslänge und deren Ein- on mithilfe dreier Orientierungspunkte beschrieben.
haltung während der endodontischen Maßnahmen Hierzu gehören die apikale Konstriktion, das apikale
unabdingbar. Der Verlauf des Wurzelkanalsystems Foramen und die Zement-Dentin-Grenze (Abb. 2).
innerhalb einer Wurzel kann stark variieren. Hierbei Letztere stellt eine histologische Struktur dar, die
existieren neben separat verlaufenden Wurzelkanä- den Übergang vom Endodont zum parodontalen
len sowohl konfluierende als auch sich aufzweigen- Gewebe markiert, und wäre somit idealerweise der
de Systeme, die in getrennten apikalen Foramina apikale Endpunkt. Da diese Struktur jedoch inner-
oder als apikales Delta enden können20 (Abb. 1). Das halb einer Wurzel zirkulär nicht zwangsläufig auf ei-
Ziel der endodontischen Therapie ist die möglichst ner Höhe liegt, ist sie weder klinisch noch röntge
umfangreiche Desinfektion sowie Obturation des nologisch reproduzierbar zu lokalisieren15. Diese
Wurzelkanalsystems unter Vermeidung der Extrusi- Anforderung erfüllt am ehesten die apikale Konstrik-
on von Spüllösungen und Füllmaterialien über den tion (Foramen physiologicum), auch wenn sie histo-
Apex hinaus, da diese eine Entzündungsreaktion in- logisch nicht mit dem Übergang von Dentin zu Ze-
duzieren und somit den Heilungsverlauf verlangsa- ment übereinstimmt15. Die apikale Konstriktion
men können16. Die korrekte Bestimmung des apika- erlaubt als engster Punkt des Wurzelkanals die Prä-
len Endpunktes ist für den Therapieerfolg von großer paration eines apikalen Stopps, um das Risiko der
Bedeutung, da sowohl eine Über- als auch eine Un- Extrusion von Füllmaterial zu verringern. Allerdings
terinstrumentierung die Prognose des behandelten liegt das Foramen physiologicum nicht immer in ei-
Zahnes maßgeblich verringern16. ner singulären punktförmigen Struktur vor, sondern
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Franziska Haupt
existiert auch als Multi-, konische oder parallele
Konstriktion2. Unglücklicherweise können weder
das apikale Foramen noch die apikale Konstriktion
röntgenologisch dargestellt werden. Hier bietet
lediglich der röntgenlogische Apex einen Anhalts-
punkt, um die korrekte Arbeitslänge abschätzen zu
können. Diese sollte im Bereich zwischen 0,5 und
2 mm koronal vom röntgenologischen Apex festge-
legt werden, da die apikale Konstriktion in den meis-
ten Fällen in dieser Region liegt14.
Endometrie
Auch wenn in der Literatur unterschiedliche Techni-
Abb. 1 Mikro-Computertomografie-Aufnahme eines
ken zur Längenbestimmung erwähnt werden, be-
Unterkiefermolaren. Die komplexe Wurzelkanalanatomie
steht Einigkeit darüber, dass derzeit die elektrische
im apikalen Bereich der distalen Wurzel in Form eines
Längenbestimmung die genaueste Methode für die apikalen Deltas ist deutlich zu erkennen. Auch eine klassi
Lokalisation der apikalen Konstriktion darstellt1,19. sche apikale Konstriktion liegt in den seltensten Fällen vor.
Allerdings sollte die ermittelte Länge anschließend
röntgenologisch bestätigt werden, um etwaige Fehl-
messungen auszuschließen14.
Dentin
Physikalische Grundlagen
parodontales
Grundsätzlich bestehen elektrische Längenmess Ligament
geräte aus einer Spannungsquelle, zwei Polen, zwi- Wurzelzement
schen denen eine Spannung angelegt wird, und ei-
ner Messeinheit, die den Widerstand zwischen den Zement-Dentin-Grenze
Polen registriert. Der eine Pol ist das Messinstru- apikale Konstriktion
ment im Wurzelkanal, während der andere Pol (Lip- apikales Foramen
penhaken) den Kontakt zur Mundschleimhaut her-
röntgenologischer
stellt. Das zwischen diesen beiden Polen liegende Apex
Weichgewebe fungiert als leitendes Medium. Ver-
einfacht basiert das Prinzip der Messung auf einer anatomischer Apex
Veränderung des Widerstandes zwischen den bei-
Abb. 2 Anatomie und Topografie der Wurzelspitze.
den Polen in Abhängigkeit von der Lage des Instru-
mentes im Wurzelkanal. Der gemessene Widerstand
ist sehr hoch, solange sich das Instrument im Wur-
zelkanal befindet, da das Wurzeldentin einen Isola- des Wurzelkanals (Messinstrument) und einer weite-
tor darstellt. Der Kontakt der Instrumentenspitze mit ren Elektrode mit Kontakt zur Mundschleimhaut re-
dem parodontalen Ligament resultiert in einer Re- gistriert8. Mithilfe eines Gleichstromkreises gelang
duktion des Widerstandes aufgrund der fehlenden im Jahr 1962 die Messung eines konstanten Gewe-
Isolation durch die Zahnhartsubstanz. bewiderstandes zwischen dem parodontalen Liga-
Die ersten experimentellen Studien zur elektri- ment und der Mundschleimhaut von 6 kΩ mit der
schen Längenmessung des Wurzelkanals wurden Annahme, dass das Erreichen dieses Zahlenwertes
bereits im Jahr 1942 durch Suzuki im Tierversuch die Wurzelkanallänge definierte8. Eines der größten
durchgeführt. Hierbei wurden konstante elektrische Probleme dieser absoluten Widerstandsmessung
Widerstände zwischen einer Elektrode im Inneren war die Abhängigkeit der Messgenauigkeit von den
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Bedingungen im Wurzelkanal, denn bereits gerings- registriert werden. Auch diese Impedanz bestehtaus
te Mengen an Elektrolytlösungen (Spüllösungen, einem ohmschen (konstanten) Widerstand und ei-
Blut, Exsudat) führten zur Beeinträchtigung der ner kapazitiven Komponente. Aufgrund der bereits
Längenmessung und damit zu ungenauen und vor bekannten Größe des konstanten Gewebewider-
allem zu kurzen Angaben der Wurzelkanallänge12. standes (6 kΩ) konnten diese Geräte den kapazitiven
Des Weiteren resultierte ein angelegter Gleichstrom- Anteil der Impedanz ermitteln und mit einem vor-
kreis in einer Polarisation der Pole, da negativ gela- programmierten Mittelwert vergleichen (absolute
dene Teilchen (Anionen) innerhalb der Flüssigkeit Impedanzmessung). Im feuchten Wurzelkanal exis-
zur Anode wandern und sich positiv geladene Teil- tiert jedoch – zusätzlich zur Gewebeimpedanz – an
chen (Kationen) um die Kathode herum konzentrie- der Kontaktstelle des Instrumentes mit der Flüssig-
ren. Diese Ungleichverteilung der Elektrolyte inner- keit eine weitere Impedanz (Elek trodenimpedanz).
halb der Flüssigkeit führte zu einem instabilen Die Gesamtimpedanz im feuchten Wurzelkanal be-
Stromfluss und trug zur Ungenauigkeit dieser Mess- steht daher aus der Gewebe- und der Elektroden
methode bei9. Erst mittels einer Wechselspannung impedanz, die wiederum beide einen kapazitiven und
mit hohen Frequenzen wurde die Polarisation der einen konstanten Widerstand enthalten21. Unglück-
Elektroden verhindert, da durch den ständigen und licherweise hängt die Elektrodenimpedanz sehr
raschen Wechsel der Pole keine messbaren Verän- stark von der Kontaktfläche des Instrumentes zur
derungen der Elektrolytkonzentration auftraten11,13. Flüssigkeit sowie deren Leitfähigkeit ab und stellt
Wird zwischen zwei Polen ein Gleichstromkreis somit keinen konstanten Wert dar. Im feuchten
angelegt, handelt es sich bei einem zwischenge- Wurzelkanal führte daher der absolute Vergleich der
schalteten Widerstand um einen Ohmschen Wider- gemessenen Impedanz mit einem eingespeicherten
stand, der sowohl von der Spannung als auch von Messwert zu unzuverlässigen Ergebnissen9,10.
der Stromstärke abhängig ist. Da ein trockenes Wurzelkanalsystem in der klini-
Im Gegensatz dazu wird ein Widerstand in einem schen Situation kaum zu gewährleisten ist, ermitteln
Wechselstromkreis als Impedanz bezeichnet, welche Geräte der neuesten Generation mithilfe von min-
sowohl ohmsche als auch kapazitive Widerstände destens zwei unterschiedlichen Frequenzen ver-
enthält. schiedene Impedanzen, die miteinander in Relation
Ein Wechselstromkreis zeichnet sich durch einen gesetzt werden (relative Impedanzmessung). Wie
periodischen Wechsel der Pole von positiv zu negativ bereits erwähnt, ist der kapazitive Anteil der Impe-
aus, wobei die Frequenz die Häufigkeit des Wech- danz von der Frequenz abhängig. Werden zwei Fre-
sels pro Zeiteinheit angibt. Der kapazitive Wider- quenzen verwendet, kann aus den beiden gemesse-
stand hängt unter anderem umgekehrt proportional nen Gesamtimpedanzen entweder eine Differenz
von der Frequenz ab. Dies bedeutet also: Je höher oder ein Quotient gebildet werden, wodurch sich die
die Frequenz, desto geringer der kapazitive Wider- nichtfrequenzabhängigen ohmschen Widerstände
stand. rechnerisch aufheben und die Geräte unabhängig
Auch wenn durch die Weiterentwicklung der von der Flüssigkeit im Wurzelkanal zuverlässige
Wechselspannung die Messungenauigkeit durch die Messungen liefern9. Da sich sowohl die Größe der
Polarisation der Pole verhindert wurde, so war das ohmschen als auch kapazitiven Elektrodenwider-
Prinzip der absoluten Impedanzmessung mit Gerä- stände umgekehrt proportional zum Wurzelkanal-
ten, die lediglich mit einer bestimmten Frequenz querschnitt verhalten, erreichen beide Komponen-
messen, immer noch sehr anfällig gegenüber Flüs- ten ihr Maximum, wenn sich das Messinstrument an
sigkeiten im Wurzelkanal9. Bei der Vorstellung eines der engsten Stelle des Wurzelkanals – idealerweise
idealisierten, absolut trockenen Wurzelkanals mit nur an der apikalen Konstriktion – befindet. Passiert die
einer Verbindung zum parodontalen Ligament konnte Instrumentenspitze die apikale Konstriktion, kann
unter Verwendung von solchen Ein-Frequenz-Endo- der Strom in alle Richtungen fließen, wodurch sich
metriegeräten bei Kontakt der Instrumentenspitze die Elektrodenimpedanz schlagartig reduziert und
mit dem periapikalen Gewebe die Gewebeimpedanz als Überinstrumentierung registriert wird.
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Genauigkeit der Messung Abb. 3 Röntgenmessauf-
nahme eines Oberkiefer-
In der Literatur wird für Geräte der neueren Ge frontzahnes mit nicht
neration eine Genauigkeit von 82 bis 100 % für die abgeschlossenem Wurzel-
wachstum nach dentalem
Lokalisation der apikalen Konstriktion mit einem To-
Trauma. Das Instrument ist
leranzbereich von ± 0,5 mm angegeben8. Die Ermitt- auf elektrisch bestimmter
lung solcher prozentualen Werte zur Wahrschein- Länge eingebracht. Die
lichkeit, die apikale Konstriktion zu lokalisieren, deutlich zu kurze Länge
erfordert jedoch auch die genaue Definition eines bestätigt die reduzierte
Referenzwertes, also im Idealfall die histologische Messgenauigkeit von Endo-
metriegeräten bei Zähnen
Bestimmung der apikalen Konstriktion.
mit weit offenem Apex.
Frühere Studien ermittelten die Genauigkeit der
Messung nach Fixation der Feile im Wurzelkanal mit
anschließender Zerstörung der Probe durch longitu- symbolisiert – für die apikale Konstriktion emp
dinale Schnitte22. Mithilfe dieser Schnitte wurde die fohlen1.
engste Stelle des Wurzelkanals als apikale Konstrik- Es existieren allerdings auch spezielle klinische
tion definiert, um so die Lage der Instrumentenspit- Situationen, in denen eine apikale Konstriktion nicht
ze in Bezug auf diese Stelle zu ermitteln. Allerdings vorhanden ist, z. B. bei nicht abgeschlossenem
eignet sich diese Methode nur bedingt für die ge- Wurzel wachstum, apikalen Resorptionen, nach
naue Lagebestimmung der apikalen Konstriktion17. Wurzelspitzenresektion oder iatrogen erweitertem
Nachteilig sind sowohl die rein zweidimensionale Foramen. Solche Situationen mit offenem Apex
Definition der engsten Stelle im apikalen Bereich als resultieren in der Regel in zu kurz gemessenen
auch die Annahme, dass es sich auf der Höhe der Wurzel kanallängen, wobei große apikale Durch
apikalen Konstriktion um einen Wurzelkanal mit run- messer (ISO 70–90) in 18 bis 46 % der Fälle zu einer
dem Querschnitt handelt17. deutlichen Unterinstrumentierung von 1 bis 2 mm
Andere Studien definierten einen Punkt als api führen5 (Abb. 3). Generell führt ein Messinstrument,
kale Konstriktion, der 0,5 mm koronal des apikalen dessen Durchmesser an der Spitze annähernd dem
Foramens liegt18, was bei einem Abstand von 0,07 Wurzelkanalquerschnitt an der apikalen Konstriktion
bis 2,7 mm zwischen anatomischem Apex und api- entspricht, zu genaueren Messergebnissen als we-
kaler Konstriktion doch etwas zu pauschal erscheint2. sentlich kleinere Instrumentengrößen3. Dennoch ist
Eine weitere Methode zur Überprüfung der Ge die röntgenologische Kontrolle der Arbeitslänge vor
nauigkeit von Endometriegeräten ist die Mikro- allem in solchen Fällen unabdingbar.
Computertomografie (Mikro-CT). Diese ermöglicht Auch wenn die Verwendung von Endometrie
eine exakte dreidimensionale Bestimmung der engs- geräten die Lokalisation der apikalen Konstriktion
ten Stelle des Wurzelkanalsystems ohne Zerstörung mit einer sehr hohen Genauigkeit ermöglicht, darf
der Probe1. Mikro-CT-Analysen zeigen, dass die dennoch der Einfluss des Zahnarztes nicht außer
endo metrische Lokalisation der apikalen Konstrik Acht gelassen werden. Grundsätzlich wird eine Un-
tion (± 0,5 mm) mit einer Wahrscheinlichkeit von genauigkeit durch den Behandler von ± 0,4 mm bei
85 bis 100 % gelingt. Wird die erlaubte Toleranz auf der Bestimmung der Arbeitslänge aufgrund der Ad-
± 0,1 mm reduziert, sinkt die Erfolgsquote je nach justierung des Silikonstoppers oder beim Ablesen
Gerät auf 20 bis 56 %1. Im Vergleich dazu wird die der Länge unter Zuhilfenahme eines Messblocks an-
Lokalisation des apikalen Foramens (± 0,5 mm) mit gegeben6. Da der durchschnittliche Abstand zwi-
einer geringeren Genauigkeit (60–99 %) angegeben schen apikaler Konstriktion und apikalem Foramen
und ist mit einem erhöhten Risiko der Überinstru- bei Molaren 0,2 mm beträgt, erscheint dieser Wert
mentierung verbunden. Daher wird für die Geräte sehr hoch4. Der geringe Abstand dieser anatomi-
der neuesten Generation als Zielpunkt der entspre- schen Punkte bei Molaren in Kombination mit der
chend markierte Bereich – häufig durch grüne Balken Ungenauigkeit des Behandlers wirft die Frage auf,
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inwiefern die ausgeprägte Debatte in der Literatur Endometriegerät und Schrittmacherelektrode von
bezüglich des korrekten apikalen Endpunktes im kli- weniger als 2 cm Hintergrundgeräusche nachgewie-
nischen Zusammenhang gerechtfertigt ist. Hierbei sen wurden. Im Abstand von mindestens 15 cm konn-
sei erwähnt, dass der Erfolg der endodontischen Be ten allerdings keinerlei Interferenzen zwischen bei-
handlung selbstverständlich nicht nur vom apikalen den Geräten beobachtet werden7. Nach Rücksprache
Endpunkt, sondern durch verschiedene klinische mit dem behandelnden Kardiologen sind Herzschritt-
Faktoren (u. a. präoperative Diagnose, Desinfektion, macher sowie Kardioverter keine absoluten Kontra-
Respektierung der ursprünglichen Wurzelkanal indikationen für die Verwendung von Endometriege-
anatomie während der Präparation, Qualität der räten. Die elektrische Längenbestimmung bietet vor
Wurzelkanalfüllung, koronale Versorgung) beein- allem bei immobilen Patienten (z. B. bettlägerig oder
flusst wird. in Narkose) sowie bei schwangeren Patientinnen auf-
grund der ausbleibenden Strahlenbelastung Vorteile.
Klinische Anwendung Dennoch führt die Kombination aus elektrischer und
Die klinische Durchführung einer elektrischen Län- röntgenologischer Längenmessung nachweislich zur
genmessung ist sehr einfach. Nach der Präparation genauesten Annäherung an die apikale Konstriktion
der Zugangskavität sowie der Darstellung der Wur- und wird daher zur Ermittlung der endodontischen
zelkanaleingänge erfolgt die korrekte Verbindung des Arbeitslänge empfohlen14. Da Endometriegeräte zwar
Gerätes zum einen über den Lippenhaken und zum eine hohe Messgenauigkeit aufweisen, können etwa-
anderen über den Feilenclip mit einem Messinstru- ige Fehlmessungen dennoch nicht vollständig ausge-
ment im Wurzelkanal. Anschließend wird bei Vor- schlossen werden. Mithilfe einer anschließenden
schub des Instrumentes nach apikal die Lage der Ins- Röntgenmessaufnahme kann die elektrische Mes-
trumentenspitze auf dem Display des Gerätes sung auf Plausibilität überprüft werden. Liegt die Ins-
angezeigt. Nach Adjustierung des Stoppers am ge- trumentenspitze im Bereich von 0,5 bis 2 mm koronal
wählten koronalen Referenzpunkt kann die Länge des des röntgenologischen Apex, ist das Messergebnis
Instrumentes bis zum Stopper abgelesen werden. Für meist plausibel und kann als Arbeitslänge übernom-
die Einhaltung der Arbeitslänge während der weite- men werden. Endet die Instrumentenspitze mit dem
ren endodontischen Maßnahmen sollte der Referenz- röntgenologischen Apex oder geht darüber hinaus,
punkt eindeutig und reproduzierbar sein, um Unge- muss die Länge reduziert werden. Befindet sich die
nauigkeiten zu vermeiden. Fehlmessungen können Instrumentenspitze mehr als 2 mm koronal des rönt-
durch undichte oder metallische koronale Restaura- genologischen Apex, sollte die elektrische Messung
tionen, zu viel Spülflüssigkeit im Pulpakavum (vor al- auf Fehler kontrolliert und die Röntgenmessauf
lem bei mehrwurzeligen Zähnen), Pus, vorhandene, nahme nach weiterem Vorschub des Instrumentes
radiologisch nicht sichtbare Quer- oder Längsfraktu- wiederholt werden. In einem solchen Fall können
ren, Perforationen oder durch große Seitenkanäle Seitenkanäle oder sich aufzweigende Wurzelkanäle
auftreten. Andererseits führen zu trockene Wurzelka- ursächlich für eine Fehlmessung sein.
näle, Kalzifikationen oder verbliebenes Wurzelfüllma-
terial im Falle einer Revisionsbehandlung unter Um- Fazit
ständen zum Ausbleiben eines korrekten Signals9.
Aufgrund der hohen Messgenauigkeit wurden Endometriegeräte der neuesten Generation bieten
Endometriegeräte immer mehr in den Praxisalltag eine hohe Sicherheit bei der Lokalisation der apikalen
integriert. Widersprüchliche Aussagen seitens der Konstriktion, die zurzeit die beste Annäherung an den
Hersteller führen allerdings nach wie vor zur Verun- idealen apikalen Endpunkt darstellt, an dem die Prä-
sicherung bei Zahnärzten hinsichtlich der Fragestel- paration sowie Obturation enden sollten. Dennoch
lung, ob Endometriegeräte bei Patienten mit Herz- können durch unterschiedliche Situationen Fehlmes-
schrittmachern oder implantierbaren Kardiovertern sungen bei der Längenbestimmung auftreten. Daher
bedenkenlos angewendet werden dürfen. Die sollte die elektrisch ermittelte Länge anschließend
Studienlage zeigt, dass bei einem Abstand zwischen mithilfe eines Röntgenbildes bestätigt werden.
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