ENTZÜNDUNGSMARKER IM AMBULANTEN BEREICH - DR. RER. NAT. MA9HIAS PÜHSE MVZ LABOR KRONE GBR
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Entzündungsmarker
im
ambulanten
Bereich
Dr.
rer.
nat.
Ma9hias
Pühse
MVZ
Labor
Krone
GbR
Siemensstraße
40
·∙
32105
Bad
Salzuflen
www.laborkrone.de
Das
C-‐reakHve
Protein
-‐
ein
klassischer
Entzündungsmarker
§ Das
C-‐reakHve
Protein
ist
ein
118
kDa
schweres,
unglykosyliertes
Plasmaprotein
(Homopentamer,
Pentraxin)
§ Es
wird
unter
dem
Einfluß
proinflammatorischer
Zytokine
(IL-‐6)
in
der
Leber
gebildet
§ Es
gehört
zu
den
am
stärksten
reagierenden
Akute-‐
Phase-‐Proteinen
(bis
zu
2000-‐facher
AnsHeg
bei
schweren
bakteriellen
Infekten)
§ Es
steigt
nach
inflammatorischen
SHmuli
innerhalb
von
3-‐6
Std.
an
und
besitzt
eine
Plasmahalbwertszeit
von
13-‐16
Std.
2
www.laborkrone.de
Molekulare
Struktur
des
CRP
3
www.laborkrone.de
Physiologische
FunkHonen
des
CRP
Abbildung
nach
Gressner,
A.M.,
Arndt,
T.
(Hrsg.),
Lexikon
der
medizinischen
LaboratoriumsdiagnosHk.
Band
1:
Klinische
Chemie.
Springer
Medizin
Verlag,
Heidelberg,
2007.
4
www.laborkrone.de
Ursachen
von
CRP-‐Erhöhungen
im
Serum
Tabelle
nach
Gressner,
A.M.,
Arndt,
T.
(Hrsg.),
Lexikon
der
medizinischen
LaboratoriumsdiagnosHk.
Band
1:
Klinische
Chemie.
Springer
Medizin
Verlag,
Heidelberg,
2007.
5
www.laborkrone.de
Procalcitonin-‐
ein
sicherer
Marker
für
die
Infektgenese?
§ Procalcitonin
(PCT)
wird
physiologisch
in
den
C-‐Zellen
der
Schilddrüse
und
in
neuroendokrinen
Zellen
sowie
Hepatozyten
gebildet
§ Erhöhungen
im
Serum
treten
beim
C-‐Zellkarzinom
(Tumormarker)
und
nach
ExposiHon
mit
bakteriellen
Endotoxinen
auf
(Infektmarker
mit
unbekannter
physiologischer
FunkHon)
§ PCT
steigt
nach
EndotoxinexposiHon
innerhalb
von
3-‐6
Std.
an,
erreicht
eine
MaximalkonzentraHon
nach
8
Std.
und
sinkt
nach
adäquater
Therapie
mit
einer
Halbwertszeit
von
25-‐30
Std.
ab
§ Erhöhte
PCT-‐KonzentraHonen
treten
auch
u.a.
nach
OperaHonen,
Traumata,
und
systemischen
Pilz-‐
und
ProtozoeninfekHonen
auf
6
www.laborkrone.de
Molekulare
Struktur
des
Procalcitonins
By
Abargmann98
7
-‐
Own
work,
CC
BY-‐SA
4.0,
hhps://
commons.wiki
media.org/w/
index.php?
curid=6699044
0
7
www.laborkrone.de
Bislang
akzepHerte
PCT-‐Schwellenwerte
§ Grenzwert
Sepsis:
>
0,5
µg/l,
Sepsis
wahrscheinlich:
2-‐10
µg/l
Sepsis
sehr
wahrscheinlich:
>
10
µg/l
Infekt
RespiraHonstrakt:
>
0,25
µg/l
AnHbioHkatherapie
indiziert
§ Die
neue
DefiniHon
der
Sepsis
(„Sepsis-‐3“)
enthält
weder
P r o c a l c i t o n i n
n o c h
a n d e r e
B i o m a r k e r
z u r
Diagnosefindung
(AnsHeg
des
SOFA-‐Scores
um
mind.
2
Punkte,
Bracht
et
al.,
2019)
§ Die
S3-‐Leitlinie
der
AWMF
„Pneumonie,
ambulant
erworben,
Behandlung
und
PrävenHon
von
erwachsenen
PaHenten“
sieht
Procalcitonin
oder
CRP
als
nützliche
Verlaufsparameter
hinsichtlich
Therapieversagen
an
8
www.laborkrone.de
Wie
ist
die
Trennschärfe
zwischen
bakteriellen
und
viralen
Infekten
beim
PCT
(Beispiel:
Pneumonie)?
Abb.
nach
Self
et
al.,
2017.
IQR
=
InterquarHlsabstand
(entspricht
den
mihleren
50
%
der
SHchprobe).
Antennen
entsprechen
dem
1,5-‐fachen
des
IQR,
entsprechend
der
2,7-‐fachen
Standardabweichung.
9
www.laborkrone.de
Differenzierung
viraler
und
bakterieller
Pneumonien
mihels
PCT
Tabelle
nach
Self
et
al.,
2017
10
www.laborkrone.dePCT
ist
bei
ambulant
erworbenen
Pneumonien
dem
CRP
nicht
überlegen
§ 23
%
der
PaHenten
mit
einer
Pneumonie
verursacht
von
typischen
Erregern
in
der
o.g.
Studie
wiesen
ein
PCT
von
PCT
vs.
CRP
bei
PharyngiHs
Tabelle
nach
Christensen
et
al.,
2014
12
www.laborkrone.dePCT
ist
CRP
auch
bei
der
DifferenHaldiagnosHk
von
TonsilliHden
nicht
überlegen
§ PCT
steigt
bei
durch
Gruppe-‐A-‐Streptokokken
verursachter
TonsilliHs
nur
geringfügig
oder
überhaupt
nicht
an
§ CRP
erlaubt
dagegen
eine
Differenzierung
durch
signifikant
höheren
AnsHeg
bei
InfekHon
mit
Gruppe-‐A-‐
Streptokokken
§ Bei
lokalisierten
bakteriellen
InfekHonen
ist
PCT
nur
von
geringem
Wert
§ Bei
EBV-‐InfekHonen
treten
im
Gegensatz
dazu
hohe
CRP-‐
Spiegel
(vergleichbar
bakteriellen
InfekHonen)
auf,
während
das
PCT
normal
bleibt
(Blesa
et
al.,
2003)
13
www.laborkrone.deFazit
§ Procalcitonin
ist
ein
nützlicher
unterstützender
Biomarker
für
die
Diagnose
generalisierter
bakterieller
InfekHonen,
insb.
Sepsis
§ Bei
lokalisierten
InfekHonen
wie
TonsilliHs
oder
Pneumonien
ohne
sepHsche
Streuung
ist
PCT
kein
zuverlässiger
Marker
zur
Unterscheidung
zwischen
bakterieller
und
nicht
bakterieller
Genese
§ CRP
besitzt
hier
eine
mindestens
gleichwerHge
diagnosHsche
WerHgkeit
bei
deutlich
geringeren
Kosten
§ PCT
ist
daher
primär
ein
Marker
für
hospitalisierte
PaHenten
und
hat
im
ambulanten
Bereich
nur
einen
sehr
eingeschränkten
Stellenwert
14
www.laborkrone.deVerwendete
Literatur
§ Blesa,
J.R.,
Vidal,
J.,
Giner-‐Duran,
R.,
Lacalle,
M.L.,
Catalan,
I.,
Hernandez-‐Yago,
J.,
2003.
Plasma
procalcitonin
and
c-‐reacHve
protein
concentraHons
in
pediatric
paHents
with
Epstein-‐Barr-‐Virus
infecHon.
Clin.
Chem.
49,
2103-‐2104.
§ Bracht,
H.,
Hafner,
S.,
Weiß,
M.,
2019.
Sepsis-‐Update:
DefiniHon
und
Epidemiologie.
Anästesiol.
Intensivmed.
Noyallmed.
Schmerzther.
54,
10-‐20.
§ Christensen,
A.M.G,
Kragh
Thomsen,
M.,
Ovesen,
T.,
Ehlers
Klug,
T.,
2014.
Are
procalcitonin
or
other
infecHon
markers
useful
in
the
detecHon
of
group
A
streptococcal
acute
tonsilliHs?
Scand.
J.
Infect.
Dis.
46,
376-‐383.
§ Self,
W.H.,
Balk,
R.A.,
Grijalva,
C.G.,
Williams,
D.J.,
Zhu,
Y.,
Anderson,
E.J.,
Waterer,
G.W.,
Courtney,
D.M.,
Bramley,
A.M.,
Trabue,
C.,
Fakhran,
S.,
Blaschke,
A.J.,
Jain,
S.,
Edwards,
K.M.,
Wunderink,
R.G.,
2017.
Procalcitonin
as
a
maker
of
eHology
in
adults
hospitalized
with
community
acquired
pneumonia.
Clin.
Infect.
Dis.
65,
183-‐190.
§
h h p s : / / w w w . a w m f . o r g / u p l o a d s / t x _ s z l e i t l i n i e n / 0 2 0 -‐
020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_PraevenHon_2016-‐0
2-‐2.pdf
15
www.laborkrone.deSerologische
Diagnos=k
Dr.
rer.
nat.
Juliane
Fazio
Labor
Krone
GbR
Siemensstraße
40
·∙
32105
Bad
Salzuflen
www.laborkrone.de
Teil
1:
DiagnosHk
akuter
Atemwegserkrankungen
Serologie:
Influenza/Parainfluenza
Bordetella
pertussis/parapertussis
Molekularbiologie:
MulHplex-‐PCR
von
RespiraHonstrakterregern
Teil
2:
LabordiagnosHk
der
Lyme
Borreliose
17
www.laborkrone.deTeil
1:
DiagnosHk
akuter
Atemwegserkrankungen
Serologie:
Influenza/Parainfluenza
Bordetella
pertussis/parapertussis
Molekularbiologie:
MulHplex-‐PCR
von
RespiraHonstrakterregern
Teil
2:
LabordiagnosHk
der
Lyme
Borreliose
18
www.laborkrone.deTeil
1:
DiagnosHk
akuter
Atemwegserkrankungen
Serologie:
Influenza/Parainfluenza
Bordetella
pertussis/parapertussis
Molekularbiologie:
MulHplex-‐PCR
von
RespiraHonstrakterregern
Teil
2:
LabordiagnosHk
der
Lyme
Borreliose
19
www.laborkrone.deTeil
1:
DiagnosHk
akuter
Atemwegserkrankungen
Serologie:
Influenza/Parainfluenza
Bordetella
pertussis/parapertussis
Molekularbiologie:
MulHplex-‐PCR
von
RespiraHonstrakterregern
Teil
2:
LabordiagnosHk
der
Lyme
Borreliose
20
www.laborkrone.deTeil 1 DiagnosHk akuter Atemwegserkrankungen
Serologie
• Serologische
Untersuchungen
sind
grundsätzlich
zu
fast
allen
Erregern
akuter
Atemwegsinfekte
möglich
(aus
Serum)
• Vorteile:
o Grundsätzliche
Abrechenbarkeit
über
die
Krankenkasse
o Einfache
(und
immer
gleiche)
Probengewinnung
• Nachteile:
o Teilweise
geringe
Aussagekra|
aufgrund
unspezifischer
oder
uneindeuHger
Untersuchungsergebnisse
o Vergleichsweise
lange
InkubaHonszeiten
bis
zum
Nachweis
einer
humoralen
Immunantwort
22
www.laborkrone.deInfluenza/Parainfluenza
Analyt
Resultat
Einheit
Ref.-‐Werte
Influenza
A-‐IgG
141
RE/ml
Influenza/Parainfluenza
• Erregernachweis
mihels
PCR
• Rachen-‐
bzw.
Nasopharyngealabstrich
(trocken),
andere
respiratorische
Materialien
• Influenza-‐PCR
ist
über
die
Krankenkasse
abrechenbar
• Differenzierung
A/B
und
Subtyp
H1N1
möglich
FAZIT:
PCR
bevorzugt!
24
www.laborkrone.deBordetella pertussis/parapertussis Analyt Resultat Einheit Ref.-‐Werte Pertussis-‐IgG >1000 IU/ml
Bordetella pertussis/parapertussis Analyt Resultat Einheit Ref.-‐Werte Pertussis-‐IgG 84 IU/ml
Mycobakterium
tuberculosis
• Umgebungsuntersuchung
bei
Personen,
die
Kontakt
mit
nachgewiesener
offener
TBC
hahen
• Ausschluss
einer
Tuberkulose
vor
Einreise
in
besHmmte
Länder
(z.
B.
Langzeit-‐
Aufenthalte
in
den
USA)
oder
vor
Aufnahme
in
Gruppeneinrichtungen
(z.
B.
Seniorenheime)
• Ausschluss
einer
latenten
InfekHon
bei
Rückkehrern
bzw.
Immigranten
aus
Risikogebieten
• Arbeitsmedizinische
Untersuchungen
im
Gesundheitswesen
zum
Ausschluss
einer
früheren
InfekHon
oder
auch
zum
Monitoring
einer
möglichen
NeuinfekHon
bei
entsprechendem
Risiko
• Screening
von
immundefizienten
PaHenten
(z.
B.
HIV-‐Infizierte
und
hämatologische
PaHenten)
• Ausschluss
einer
latenten
Tuberkulose
vor
Aufnahme
einer
immunsuppressiven
Therapie
(z.
B.
einer
geplanten
Behandlung
mit
TNF-‐α-‐Inhibitoren)
27
www.laborkrone.deMycobakterium
tuberculosis
• Entnahme
von
mind.
5
ml
frischem
Lithiumheparin-‐Blut
• Transport
innerhalb
von
16
h
in
das
Labor
• Anforderung
QuanHferon
TB
Gold
• InkubaHon
für
16-‐24
h
bei
37
°C
mit
Tubekulose-‐spezifischen
AnHgenen
• Analyse
des
Überstandes
nach
ZentrifugaHon
mihels
EIA
• KonzentraHon
von
freigesetztem
Interferon-‐γ
wird
gemessen
28
www.laborkrone.deMolekularbiologische
DiagnosHk
• Viele
Erreger
akuter
Atemwegsinfekte
heute
mihels
Nukleinsäurenachweis
(PCR)
besHmmbar
• Abstriche
und
andere
respiratorische
Materialien
können
untersucht
werden
(BAL/Sputum/Trachealsekret)
• Bisher
werden
wenige
Untersuchungen
von
der
Krankenkasse
übernommen
• Umgehend
konkrete
Aussage
möglich
29
www.laborkrone.deMolekularbiologische
DiagnosHk
-‐
MulHplex-‐PCR
• Influenza
A,
B
*
• Respiratory
syncyHal
virus
A,
B
(RSV
A,
B)
• Metapneumovirus
• Adenovirus
• Enterovirus
• Parainfluenza
• Coronavirus
• Bocavirus
• Rhinovirus
• Strep.pneumoniae
• Legionella
pneumophila
• Haemophilus
influenzae
• B.pertussis/B.parapertussis
*
• Mycoplasma
pneumoniae
*
• Chlamydophila
pneumoniae
*
*
Die
gekennzeichneten
Erreger
können
im
Einzeltest
als
Kassenleistung
angefordert
werden.
30
www.laborkrone.deMikrobiologische
DiagnosHk
–
Was
lange
währt
ist
immer
noch
gut
• Erregerdirektnachweis
in
verschiedensten
Materialien
möglich
• Bei
Anforderung
„pathogene
Keime“
wird
eine
aerobe
Kultur
angesetzt
und
zusätzlich
auf
Pilze
untersucht
• Breites
Screening
• AnHbiogramm
ermöglicht
gezielt
die
richHge
Therapie
• Abrechnungsziffer
befreit
von
Laborkosten
31
www.laborkrone.deTeil 2 LabordiagnosHk der Lyme-‐Borreliose
DiagnosHk
der
Lyme
Borreliose
• Sammelbegriff:
Borrelia
burgdorferi
sensu
lato
(B.
burgdorferi
s.l.)
mit
den
als
humanpathogen
akzepHerten
Spezies:
B.
burgdorferi
sensu
stricto
(B.
b.
s.s.),
B.
afzelii,
B.
garinii,
B.
bavariensis,
B.
spielmanii,
B.
lusitaniae
• Lyme-‐Borreliose
ist
insbesondere
in
der
frühen
InfekHonsphase
primär
eine
klinische
Diagnose
• Anamnese
und
klinischer
Befund
sind
entscheidend
für
die
diagnosHsche
Bewertung
von
Laborbefunden
• Laborbefunde
müssen
kriHsch
gewertet
werden!
• Je
unspezifischer
die
SymptomaHk
ist,
desto
geringer
ist
der
prädikHve
Wert
der
labordiagnosHschen
Verfahren
33
www.laborkrone.deDiagnosHk
der
Lyme
Borreliose
Hilfreiche
InformaHonen
zur
Einschätzung
des
AnHkörperbefundes:
• Fragestellung
• InfekHonsanamnese
• Klinische
SymptomaHk
• ggf.
Behandlungsanamnese
• Vorbefunde
• Vorerkrankungen
Welche
InformaHonen
werden
bei
der
BefundinterpretaHon
noch
berücksichHgt:
• Einsender
• Alter
des
PaHenten
• Weitere
Untersuchungsanforderungen
• Jahreszeit
der
Einsendung
34
www.laborkrone.deDiagnosHk
der
Lyme
Borreliose
• Bei
Anforderung
Borreliose
führen
wir
standardmäßig
folgende
Untersuchungen
durch:
Borrelien-‐IgG-‐EIA
Borrelien-‐IgM-‐EIA
Borrelien-‐VLSE-‐IgG-‐CLIA
• Falls
gewünscht
oder
bei
Bedarf
führen
wir
eine
Immunblotanalyse
(IgG
und/oder
IgM)
durch
• Es
besteht
die
Möglichkeit
eine
Borrelien-‐PCR
durchzuführen
• Kassenleistung
bei
Untersuchungen
von
Liquor,
aber
nicht
im
Serum
• PCR
wird
aufgrund
der
geringen
SensiHvität
bisher
nicht
empfohlen
• Borrelien
befinden
sich
eher
in
den
Geweben
und
nicht
im
Blutkreislauf
• Borrelien-‐PCR
aus
der
Zecke
als
IGeL
möglich
35
www.laborkrone.deDiagnosHk
der
Lyme
Borreliose
• Akute
BorrelieninfekHon
• BorrelieninfekHon
nach
früherem
Erregerkontakt
• Akute
Neuroborreliose
• Abklärung
von
Gelenkbeschwerden
• Abklärung
von
Herzrhythmus-‐Störungen
• Abklärung
von
unspezifischen
Allgemeinsymptomen
jeglicher
Art
• Chronische
BorrelieninfekHon
36
www.laborkrone.deDiagnosHk
der
Lyme
Borreliose
DiagnosHscher
Stellenwert
der
Immunblot-‐Analyse
• Absicherung
der
Spezifität
von
Suchtest-‐Resultaten
bei
fraglichen
IgM-‐Ergebnissen
(=
BestäHgungstest)
• Abhängig
davon,
welche
AnHgene
im
Suchtest
präsenHert
werden,
kann
ein
Immunblot
durch
die
Erweiterung
des
AnHgenspektrums
zusätzliche
diagnosHsche
InformaHonen
liefern
• Aussage
über
einen
möglichen
InfekHonszeitpunkt
bzw.
die
Dauer
der
Auseinandersetzung
des
Immunsystems
mit
dem
Erreger,
besonders
hilfreich
bei
Verdacht
auf
eine
chronische
BorrelieninfekHon
Warum
ist
VLSE
(variable
major
protein-‐like
sequence,expressed)
so
wichHg?
• Frühes
AnHgen
(kann
aber
auch
lange
persisHeren)
• Extrem
vielseiHg,
daher
verschiedene
AnHgenkomponenten
von
VLSE
in
den
unterschiedlichen
Testsystemen
37
www.laborkrone.deAn=körper
Resultat
p83-‐IgG
negaHv
DiagnosHk
der
Lyme
Borreliose
-‐
Fallbeispiele
p58-‐IgG
negaHv
p43-‐IgG
negaHv
Analyt
Resultat
Einheit
Ref.-‐Werte
p39-‐IgG
negaHv
p30-‐IgG
negaHv
Borrelien-‐EIA-‐IgG
26
U/ml
1300
U/ml
An=körper
Resultat
p83-‐IgG
+/-‐
DiagnosHk
der
Lyme
Borreliose
-‐
Fallbeispiele
p58-‐IgG
negaHv
p43-‐IgG
negaHv
Analyt
Resultat
Einheit
Ref.-‐Werte
p39-‐IgG
negaHv
Borrelien-‐EIA-‐IgG
240
U/ml
p30-‐IgG
DiagnosHk
der
Lyme
Borreliose
-‐
Fallbeispiele
Analyt
03.07.18
10.08.17
08.03.17
17.06.16
07.10.2008
Borrelien-‐EIA-‐IgG
210
340
430
230
340
Borrelien-‐EIA-‐IgM
7
4
7
8
4
Borrelien-‐VLSE-‐CLIA-‐IgG
62
58
68
64
83
• Seit
2008
unwesentlich
veränderte
AnHkörperHter
• Schon
bei
Erstbefund
in
2008
keine
IgM-‐
AnHkörper
• Weitere
Anforderungen:
RF,
CRP
• ♀;
74
Jahre
Restbefund
nach
zurückliegender,
wahrscheinlich
ausreichend
therapierter
BorrelieninfekHon.
40
www.laborkrone.deAn=körper
Resultat
p83-‐IgG
+++
DiagnosHk
der
Lyme
Borreliose
-‐
Fallbeispiele
p58-‐IgG
negaHv
p43-‐IgG
+++
Analyt
Resultat
Einheit
Ref.-‐Werte
p39-‐IgG
+++
Borrelien-‐EIA-‐IgG
>1300
U/ml
p30-‐IgG
DiagnosHk
der
Lyme
Borreliose
-‐
Fallbeispiele
FAZIT:
Der
Laborbefund
einer
Borrliose-‐DiagnosHk
muss
immer
in
Zusammenhang
mit
Klinik,
InfekHons-‐
und
Behandlungsanamnese
gesehen
werden,
da
BorrelienanHkörper
auch
nach
ausreichender
Therapie
lange
persisHeren
können.
42
www.laborkrone.deSie können auch lesen
