Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose - Deutsche Borreliose-Gesellschaft e. V.
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Deutsche Borreliose-Gesellschaft e. V.
Diagnostik und
Therapie der
Lyme-Borreliose
April 2008
A il 2008Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose
Stand: Februar 2008
Inhaltsverzeichnis
1 Vorbemerkung............................................................................................................................. 1
2 Diagnostik der Borreliose ........................................................................................................... 1
2.1 Die tägliche Praxis ............................................................................................................... 1
2.2 5BSymptome der Borreliose .................................................................................................... 2
2.2.1 9BSymptome der Borreliose im Frühstadium ............................................................... 2
2.2.2 10BSymptome der chronischen Borreliose ..................................................................... 2
2.3 6BLabordiagnostik ................................................................................................................... 4
2.3.1 1BDirekte Nachweisverfahren ...................................................................................... 4
2.3.2 12BIndirekte immunologische Nachweisverfahren ........................................................ 5
2.3.3 13BForderungen der Borreliose-Gesellschaft zur Labordiagnostik der Borreliose ........ 6
3 Antibiotische Therapie der Borreliose ...................................................................................... 6
3.1 Monotherapie ....................................................................................................................... 6
3.2 Kombinationstherapie.......................................................................................................... 7
4 Gegen Borrelien wirksame Antibiotika..................................................................................... 7
5 Anmerkungen .............................................................................................................................. 8
6 Literaturverzeichnis .................................................................................................................... 9
7 Mitglieder der Arbeitsgruppe .................................................................................................. 10
Alle Angaben in dieser Broschüre beruhen auf dem neuesten Stand von Wissenschaft
und Forschung. Sie ersetzen jedoch keine professionelle Beratung und Behandlung
durch eine(n) Arzt/Ärztin. Für den Erfolg bzw. die Richtigkeit der Anwendungen in je-
dem Einzelfall kann die Deutsche Borreliose-Gesellschaft keinerlei Gewähr überneh-
men.
Die Deutsche Borreliose-Gesellschaft e. V. führt keine Patientenberatun-
gen durch. Hierzu wenden Sie sich bitte an die beiden großen Selbsthilfeorganisa-
tionen „Borreliose und FSME Bund Deutschland e. V“ www.borreliose-bund.de oder
„Bundesverband Zecken-Krankheiten e. V.“ www.bzk-online.de.
Deutsche Borreliose-Gesellschaft e. V.
Geschäftsstelle
Dr. Margot Eul
Brandsberg 6
53797 Lohmar
Tel.: (0 22 05) 90 10 6-85
Fax: (0 22 05) 90 10 6-88
www.borreliose-gesellschaft.de
margot.eul@borreliose-gesellschaft.de
Juni 2008
Printed in Germany
Druck: Häuser KG, Köln1
1 Vorbemerkung rem Zeckenstich“ stets die Borreliose differential-
diagnostisch zu berücksichtigen.
Diese Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie
der Lyme-Borreliose wurden 2006 von einer Ar- Die Veranlassung einer sofortigen serologischen
beitsgruppe der Deutschen Borreliose-Gesellschaft Untersuchung ist nur sinnvoll, wenn es sich um ei-
entwickelt. Der Arbeitsgruppe gehörten folgende nen Zeckenstich während einer beruflichen Tätigkeit
Mitglieder an: (Ausschluss einer bereits früher erfolgten Borrelien-
Infektion) oder um Patienten mit Borrelioseanam-
R. von Baehr, W. Berghoff, H. Bennefeld, nese handelt.
H.-P. Gabel, F. Hartmann, W. Heesch, G. Herrmann,
P. Hopf-Seidel, B.-D. Huismans, W. Klemann, Falls die Zecke zur Verfügung steht, besteht die
U. Neubert, A. Roczinski, A. Schwarzbach, Möglichkeit, mittels Borrelien-PCR nachzuweisen,
B. Weitkus, C. Uebermuth, J. Viebahn, P. Voss. ob es sich um eine infizierte Zecke handelt. Eine un-
bedingte Notwendigkeit besteht für diese Untersu-
Anschließend wurden diese Empfehlungen den Teil- chung nicht, da auch ein negatives PCR-Ergebnis
nehmern der Jahresversammlungen 2006 und 2007 Borrelien nicht 100%ig ausschließt und bei einer po-
der Borreliose-Gesellschaft vorgestellt. Hieraus re- sitiven PCR eine Übertragung der Borrelien nicht er-
sultierende kritische Hinweise und Ergänzungen folgt sein muss (11). Wenn der Arzt diese Untersu-
wurden in diese Empfehlungen eingearbeitet. chung empfiehlt, wird er bei einem positiven Tester-
gebnis nicht umhin können, eine antibiotische Be-
Die vorliegende Fassung entspricht dem Stand der handlung wie bei einem manifesten Frühstadium der
Diskussion von Februar 2008. Diese Empfehlungen Borreliose zu verordnen, da eine Borrelieninfektion
werden weiter diskutiert und aktualisiert werden. erfolgt sein könnte.
Mit Borreliose ist im Folgenden immer die Lyme- Situation 2
Borreliose gemeint. Der Patient schildert Symptome, die durch Früh-
manifestationen einer Borrelieninfektion hervorge-
2 Diagnostik der Borreliose rufen sein könnten. Ein Erythema migrans oder
ähnliche Hautbefunde sind eine Indikation für
Zielstellung der Diagnostik ist die möglichst frühe eine sofortige Behandlung.
Erkennung und Behandlung der Borreliose sowie die
Kontrolle des Therapieerfolges. Sonst. Anamnese: Kontakt mit Haus- oder Wildtie-
ren?1 Aufenthalt im Hausgarten oder in der freien
2.1 Die tägliche Praxis Natur? Zeckenstich?2 Saugakt über welchen Zeit-
raum? Veränderungen der Einstichstelle (Juckreiz,
In der täglichen Praxis kommen in der Regel 3 ver- Brennen, Rötung, Schwellung, kreisförmige Rö-
schiedene Situationen vor: tung,3 tastbare Schwellung oder weitere Farb- oder
Konsistenzveränderungen)?
Situation 1
Der Patient kommt mit festgesaugter Zecke oder Eine Frühborreliose kann bereits vermutet werden,
unmittelbar nach Entfernung einer Zecke in die Pra- wenn etwa 10 bis 14 Tage nach einem Zeckenstich
xis. Es ergeben sich folgende notwendige Hinweise grippeähnliche Symptome,4 erhebliche Müdigkeits-
an ihn: oder Erschöpfungsgefühle eventuell mit migrieren-
• Den Ort des Zeckenstiches mindestens 4 Wochen den flüchtigen Arthromyalgien (neu) auftreten.
(maximal 6 Wo.) beobachten und bei Auftreten ei-
ner Rötung (Erythem) sofort wieder vorstellen! Die Körperstelle des Zeckenstichs ist wegen mögli-
• Das Gleiche gilt für das Auftreten von Fieber ohne cher Folgen der Borrelieninfektion in unmittelbarer
Rötung! Nachbarschaft des Zeckenstiches wichtig:
• Für andere Symptome, wie z. B. Cephalgien, • Kopf- und Halsregion > frühe neurologische Kom-
Arthromyalgien, radikuläre Schmerzsyndrome u. plikationen
a., die bei dem Patienten neu auftreten, gilt eine • Bei Gelenknähe > arthritische Zeichen bzw.
Nachbeobachtungszeit von mindestens 12 Mona- Schmerzen im betreffenden Gelenk.
ten. Da Erstmanifestationen einer Borreliose auch
nach einem noch längeren Zeitraum auftreten kön- Sprechen Anamnese und Symptome für eine Früh-
nen, ist bei einer „unklaren Erkrankung nach frühe- manifestation der Borreliose, ist eine Ganzkörperin-
spektion der Haut notwendig. Nur so sind diskrete2
multiple Erytheme oder ein Lymphozytom (beson- • Kognitionsstörungen, psych. Veränderungen sowie
ders bei Kindern an Ohrläppchen, Mamillen und • fokale Encephalitiden (sehr selten).
Genitalien) zu finden.
Uncharakteristische Allgemeinsymptome wie
Bei Situation 2 ist eine Labordiagnostik (Borrelien „Grippegefühl“, subfebrile Temperaturen, Mü-
IgG/IgM-ELISA und Immunoblot) der Borrelienin- digkeit und Erschöpfung, depressive Stim-
fektion immer indiziert. Bei klinischem Verdacht auf mungslage, diffuse Schmerzsyndrome können in
eine Neuroborreliose ist eine Liquorpunktion u. a. allen Stadien der Borreliose vorhanden sein.
mit Untersuchung auf borrelienspezifische Antikör-
Bei Situation 3 ist eine serologische Labordiagnostik
per indiziert.
und bei Verdacht auf Neuroborreliose eine Liquor-
untersuchung (Borrelien IgG- und IgM-ELISA; IgG-
Nur bei einem typischen Erythema migrans kann zu-
und IgM-Immunoblot) der Borrelieninfektion immer
nächst auf eine serologische Untersuchung verzich-
indiziert. Bei unklaren serologischen Befunden und
tet werden, diese sollte dann aber nach ca. 6 Wo-
als Ausgangsbefund für die Therapie-Verlaufskon-
chen erfolgen, um einen Ausgangsbefund für den
trolle ist der LTT-Borrelien zu empfehlen. (Weiteres
weiteren Verlauf zu erhalten. (Weiteres unter „La-
unter „Labordiagnostik“)
bordiagnostik“)
Besondere Probleme bereitet die Borreliose bei älte-
Für einige Berufsgruppen (u. a. Land- und Forst- ren Patienten, da differentialdiagnostisch oft zahlrei-
wirte, Tierärzte) sind die Folgen von Zeckenstichen che andere Erkrankungen (Multimorbidität) mit
in die Liste der entschädigungsfähigen Berufskrank- Überschneidungen der Symptomatik zu beachten
heiten von den Berufsgenossenschaften aufgenom- sind.
men worden. Für die Anerkennung solcher Leis-
tungsansprüche sind eine besonders sorgfältige Do- 2.2 5BSymptome der Borreliose
kumentation der Anamnese, der klinischen und der
Laborbefunde durch den behandelnden Arzt sowie 2.2.1 Symptome der Borreliose im
9B
Tagebuchaufzeichnungen und Fotos von Hautverän- Frühstadium
derungen durch die Betroffenen selbst dringend zu
empfehlen. Das Frühstadium ist charakterisiert durch das Ery-
thema migrans, das in etwa 40-60% der Fälle beo-
Situation 3 bachtet wird (12). Gleichzeitig kommt es oft zu ei-
Der Patient kommt mit Symptomen, die durch nem grippeähnlichen Krankheitszustand. Auch kön-
Spätmanifestationen einer Borrelieninfektion be- nen bereits im Frühstadium die folgenden Symp-
dingt sein könnten. tome bzw. Erkrankungen auftreten:
• migrierende Arthromyalgien, flüchtige Arthritiden,
Anamnese: Zeckenstiche, Risikoberuf, Erytheme, • Myositiden, Bursitiden,
frühere und aktuelle Symptome. • Enthesitiden,
• radikuläre Schmerzsyndrome,
Körperliche Untersuchung: unter anderem Haut- • Cephalgie,
veränderungen? Gelenkveränderungen? Neurologi- • Erkrankung von Hirnnerven (insbes. Facialispa-
sche Auffälligkeiten? rese),
• Sensibilitätsstörungen sowie
Bei Spätmanifestationen der Borreliose sind weniger • Herzrhythmusstörungen: AV-Überleitungsstörun-
häufig typische Symptome und Befunde zu erwar- gen, ventrikuläre Erregungsausbreitungsstörungen
ten. Diese sind: (RSB, LSB).
• Acrodermatitis chronica atrophicans inkl. Vorstu-
fen (pathognomisch für eine Borreliose), 2.2.2 Symptome der chronischen Borre-
10B
• Morphaea, liose
• mono- oder asymmetrische Oligoarthritiden der
großen Gelenke sowie Die Borreliose ist eine Multiorganerkrankung.
• chronische Enthesitiden. Deshalb kann die Untersuchung auf nur einem
Fachgebiet zu Fehlern bei der Diagnosestellung füh-
Zeichen der chronischen Neuroborreliose sind: ren. Dieser Gefahr kann nur durch eine interdiszip-
• Periphere Neuropathien, diffuse Schmerzsyn- linäre Zusammenarbeit bei der Erfassung mög-
drome, lichst vieler Informationen und deren diagnostischer3
Analyse entsprechend einer Multiorganerkrankung • atemabhängige Brustkorbschmerzen, v. a. verur-
begegnet werden. sacht durch schmerzhafte Rippen-Brustbeinge-
Patienten mit chronischer Borreliose geben meist lenke,
folgende Hauptbeschwerden an: Gesteigerte Müdig- • nachts betonte LWS/BWS-Schmerzen sowie
keit und Erschöpfung, „wandernde“ muskulo-ske- • Kiefergelenksschmerzen, Kiefergelenksknacken.
lettale Schmerzen, Cephalgie, Hirnleistungsstörun-
Neurologische Symptome
gen und psychische Veränderungen.
Erkrankung der Hirnnerven:
Folgende Symptome können bei einer chronischen • Geruchsveränderungen (N. olfactorius),
Borreliose auftreten (meist mehrere aus verschiede- • Sehstörungen mit Verschwommensehen oder Ge-
nen Organgruppen gleichzeitig) (21): sichtsfeldeinschränkungen (N. opticus); cave: MS,
• Pupillenstörungen auf Licht mit Mydriasis und
Vegetative Symptome Anisokorie, schmerzhafte Augenbewegungen,
• Müdigkeit, Erschöpfbarkeit (Fatigue), Doppelbilder (N. oculomotorius, N. abducens, N.
• Schweißausbrüche, v. a. nachts und ohne körperli- trochlearis),
che Anstrengung, sowie Hitzewallungen, • „Zahnschmerzen“ und Zungenbrennen sowie Sen-
• Frösteln und Frieren, sibilitätsstörungen des Gesichtes durch Irritationen
• Lymphknotenschwellungen, v. a. axillär und in- im Versorgungsgebiet des N. trigeminus,
guinal, oft auch in der Nähe der Primärinfektion, • Gesichts- und Lidschlusslähmungen, meist einsei-
• Fieberschübe, tig, sehr selten auch beidseitig, Ohrenschmerzen,
• geringe körperliche Belastbarkeit, diffuses Krank- Geräuschüberempfindlichkeit, Augentrockenheit
heitsgefühl (sich nie mehr richtig fit fühlen) sowie durch Tränensekretionsstörung, Geschmacksstö-
• neue Nahrungsmittel- (und Alkohol)unverträglich- rung für süß, salzig und sauer (N. facialis),
keiten. • Tinnitus, Hörsturz, Schwindel (N. stato-acusticus),
• Geschmacksstörungen, Schluckstörungen, einsei-
Kardiale Symptome tige Halsschmerzen, Zungengrundschmerzen (N.
• Herzrhythmusstörungen (v. a. nächtliche Tachy- glossopharyngeus),
kardien, Palpitationen, Extrasystolen), • Heiserkeit, Stimmlosigkeit, Schluckstörung und
• Erregungsleitungsstörungen mit passagerem AV- parasympathische Symptome wie Bradykardie (N.
Block I. bis III. Grades, Linksschenkel- und vagus),
Rechtsschenkelblock, • Schulterhebung und Kopfdrehung beeinträchtigt
• Myo- und/oder Perikarditis sowie (N. accessorius) sowie
• dilatative Kardiomyopathie. • Zungenbeweglichkeitsstörung mit Phonationsstö-
rung (N. hypoglossus).
Magen-Darm-Symptome
• Übelkeit, Magendruck und Magenschmerzen, Auf- Störungen des zentralen Nervensystems:
stoßen, • Nackenschmerzen und -steife,
• diffuse Bauchschmerzen mit Blähungen sowie • häufige und heftige Kopfschmerzen, diffus oder
• häufig Durchfälle, selten Verstopfung. halbseitig auch stirnbetont, die kaum auf Analge-
tika ansprechen,
Muskulo-skelettale Beschwerden • Störungen des Gedächtnisses, der Konzentration,
• Gelenkschmerzen, meist in den großen Gelenken der Auffassungsgabe, des Lesens, Lernens, Spre-
mit wechselnder Lokalisation, chens mit häufigen Versprechern und Wortfin-
• Muskelschmerzen wie bei Muskelkater oder plötz- dungsstörungen,
lich einschießende messerstichartige Schmerzen, • Schlafstörungen,
• Steifheitsgefühle der Muskulatur, • Stimmungsschwankungen, Depressionen, Gereizt-
• Schienbein- oder Fersenschmerzen im Liegen, heit, Aggressivität,
• Nacken- und/oder Kopfschmerzen mit Ausstrah- • Panikattacken und diffuse Angstgefühle sowie
lung in die Schulterregion, • ADS-Symptomatik, Tics, v. a. bei Kindern.
• Sehnenschmerzen mit und ohne Schwellungen v.
a. der Achillessehnen, Symptome wie bei Karpal- Periphere Nervenstörungen:
tunnel-Syndrom, Fußsohlenschmerz durch Plantar- • Kribbelparästhesien, Brennschmerzen, „Elektrisie-
fasziitis, ren“ oder stichartige Schmerzzustände, meist in
• rezidivierende Schwellungen der Finger, Zehen, den Extremitäten, gelegentlich am Rumpf,
Hande, • einhergehend mit Veränderungen der Oberflächen-
• Epicondylopathie („Tennisarm“) und Bicepstendi- sensibilität (meist Hyperpathien/Hyperalgesien),
nopathie („Schulter-Arm-Syndrom“),4
• Rückenschmerzen und Ischialgien/Brachialgien gischer Zusammenhang mit einer Borrelieninfektion
nachts betont (Bannwarth-Syndrom), bei folgenden Dermatosen in Betracht zu ziehen:
• Schmerzen der Kopfhaut und der Haarwurzeln • Roseoläres Exanthem,
(Schmerzen beim Kämmen, sog. Haarwurzelka- • niedrig-malignes kutanes B-Zell-Lymphom,
tarrh), • zirkumskripte Sklerodermien (Syn.: Morphaea),
• unwillkürliche Muskelzuckungen, teilweise auch • Lichen sclerosus et atrophicus,
Tonuserhöhungen der Muskulatur mit Steifheitsge- • Dermatomyositis,
fühlen beim Gehen sowie • noduläre Pannikulitis sowie
• plötzlicher Kraftverlust eines Beines mit Abkni- • Granuloma anulare.
cken im Kniegelenk und dadurch Fallneigung mit
Sturzgefahr. Bemerkung: Unter der Vielzahl der aufgeführten
seltenen und häufigeren Symptome gelten nur das
Urogenitale Symptome Erythema migrans, das Borrelien-Lymphozytom und
• Blasenbrennen und Druck auf der Blase mit Polla- die Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) als
kisurie, krankheitsbeweisend (pathognomisch).
• Blasenentleerungsstörungen, Inkontinenz,
• Sexuelle Beeinträchtigungen, Libidoverlust, 2.3 6BLabordiagnostik
• Potenzstörungen sowie
• rezidivierende Schmerzsyndrome (Prostata, Ho- Eine rationale und gezielte Labordiagnostik ist im-
den, Ovar, Blase, Vagina). mer dann indiziert, wenn von Patienten Symptome
und Beschwerden angegeben oder klinische Anzei-
Augen-Symptome chen gefunden werden, die durch eine Borreliose
• Sehverschlechterung, Metamorphopsien (Verzerrt- hervorgerufen sein könnten.
sehen), Gesichtsfeldverlust/Skotome, Störung des
Farbensehens, Augenschmerzen, Störungen der
2.3.1 Direkte Nachweisverfahren
Okulomotorik mit binokularen (beidäugigen) Dop-
1B
pelbildern, schmerzhafte Augenbewegungen,
Die Borreliose ist eine Infektionskrankheit. Unter
Schielen unklarer Genese,
streng wissenschaftlichen Kriterien (gilt besonders
• rezidivierende Entzündungen aller Abschnitte des
für Studien als Grundlage für wissenschaftliche Pub-
Auges (Konjunktivitis, stromale Keratitis, Iritis,
likationen) ist deshalb nur der kulturelle Nachweis
Uveitis, Zyklitis, Retinitis, Papillitis, Neuritis nervi
von Borrelien beweisend für eine aktive Borrelienin-
optici und Retrobulbärneuritis), retinale Gefässent-
fektion. Die Sensitivität dieser Methode ist jedoch
zündung und Glaskörper-Netzhautentzündungen
für die tägliche Praxis zu gering.
unterschiedlicher Lokalisation und Lage (Vitritis,
retinale Vaskulitis, Periphlepitis, Chorioiditis,
Der Nachweis von Borrelien-DNA mittels Polyme-
Chorioretinitis, Retinochorioditis) mit/oder ohne
rasekettenreaktion (PCR-Borrelien) ist zwar kein
Maculabeteiligung,
100%iger Beweis für das Vorhandensein vitaler
• Pseudotumor orbitae, periorbitale Ödeme und
Borrelien, dennoch von hoher Beweiskraft für eine
Hautveränderungen sowie
aktive Borrelieninfektion. Die Sensitivität der Bor-
• Augendruckerhöhungen als Folge eines entzündli-
relien-PCR ist besonders bei Spätmanifestationen
chen Sekundärglaukoms.
der Borreliose verhältnismäßig gering. Dennoch
sollten bei Vorhandensein von Liquor bei Verdacht
Hautsymptome
auf Neuroborreliose, bei verdächtigen Hautbefun-
• Erythema migrans und Borrelien-Lymphozytom,
den aus der Hautbiopsie und bei sonstigen Biopsien
multiple Erytheme, Erythemrezidive,
und Punktaten immer Untersuchungen zum Erreger-
• Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) als ty-
pische, bei längerem Bestehen in ein atrophisches nachweis erfolgen.
Stadium übergehende entzündliche Hautver-
Hinweis: Bei Patienten mit Spätmanifestationen
änderung sowie
bzw. persistierender Borreliose, besonders vor an-
• fleckförmige atrophische Hautpartien (Anetoder-
stehenden Gutachten, sollte mehr als bisher versucht
mien) als Residuen einer Dermatitis atrophicans
maculosa. werden, den Erregernachweis zu führen: Borrelien-
Aufgrund einzelner kasuistischer Mitteilungen über PCR und Kultur aus Biopsien der Haut und an-
kulturell oder molekularbiologisch gelungene Erre- derer betroffener Gewebe.
gernachweise oder serologische Befunde an größe-
Die Borrelien-PCR ist zur Zeit noch keine EBM-
ren Patientenkollektiven ist im Einzelfall ein ätiolo-
Leistung. Der kulturelle Nachweis von Borrelien ist5
eine EBM-Leistung. Die Sensitivität dieser Metho- • dass gegenwärtig noch keine Prüfungen der Test-
den ist zwar relativ gering, die Spezifität und damit chargen mittels eines geeigneten Serumpanels vor
Beweiskraft für eine aktive Borrelieninfektion ist je- einer Freigabe durch eine staatlich legitimierte
doch sehr hoch, was bei den bekannten Schwierig- unabhängige Prüfeinrichtung durchgeführt werden.
keiten im Rahmen von Begutachtungen sehr wichtig
sein kann. Ein negativer serologischer Befund kann, beson-
ders bei frühen Manifestationen der Borrelienin-
2.3.2 Indirekte immunologische Nach-
12B
fektion, eine Borreliose nicht ausschließen.
weisverfahren
Ein positiver serologischer Befund sagt aus, dass der
Nachweis von Antikörpern gegen Borrelien (Bor- Patient zu irgendeinem Zeitpunkt eine Borrelienin-
relien-Serologie) fektion erworben hat. Es ist jedoch nicht möglich zu
entscheiden, ob diese Infektion zum gegebenen
Die Borrelienserologie ist die Basisdiagnostik für Zeitpunkt noch aktiv oder bereits ausgeheilt ist. Die-
die Frage, ob eine Borrelieninfektion vorliegen se Entscheidung kann nur der behandelnde Arzt auf
könnte. der Grundlage der bei seinem Patienten bestehenden
Symptome und Beschwerden treffen. Der Begriff
Bei der großen Anzahl auf dem Markt befindlicher „Serumnarbe“ in Verbindung mit einem positiven
Testbestecke verschiedener Hersteller besteht für al- serologischen Befund sollte ohne Kenntnis der je-
le Testmethoden (ELISA, Immunfluoreszenz, Im- weiligen Klinik nicht verwendet werden.
munoblot) eine eingeschränkte Vergleichbarkeit der
Befunde unterschiedlicher Labore. Deshalb sollten Liquoruntersuchungen
im Untersuchungsbefund die verwendete Methode Bei klinischem Verdacht auf Manifestationen der
und der Hersteller des entsprechenden Testsystems Borreliose im Bereich des zentralen Nervensystems
angegeben werden. ist eine Liquoruntersuchung vor und ggf. nach anti-
biotischer Behandlung (Therapiekontrolle) indiziert.
Die Untersuchung auf das Vorhandensein von bor- Eine Pleozytose, Erhöhung des Eiweißgehaltes und
relienspezifischen Antikörpern ist nur mittels Immu- der Nachweis einer intrathekalen Synthese von bor-
noblot möglich. Deshalb sollte bei klinischem Ver- relienspezifischen Antikörpern (dafür muss immer
dacht auf eine Borrelieninfektion in jedem Fall der eine gleichzeitig gewonnene Blutprobe eingeschickt
Immunoblot-Borrelien angefordert werden. werden) werden als beweisend für eine akute Neu-
roborreliose angesehen. Bei einer neurologischen
Auf dem Überweisungsschein für das Labor sollte Symptomatik im Verlauf der chronischen Borreliose
die Anforderung lauten: Borrelienserologie inkl. können diese typischen Liquorbefunde sehr viel
Immunoblot-Borrelien, VD: Borreliose.
diskreter sein bzw. gänzlich fehlen. Trotz der relativ
geringen Sensitivität sollte immer eine PCR-Borre-
Das vom RKI empfohlene und von der KV vorge-
lien-Untersuchung des Liquors angefordert werden.
schriebene Vorgehen, nur bei auffälligem Enzym-
immunoassay (oder anderen sog. Suchtesten) den
Lymphozytentransformationstest (LTT-Borrelien)
Immunoblot als Bestätigungstest durchzuführen
(sog. Stufendiagnostik), ist abzulehnen, da auf diese In zahlreichen Publikationen wird die Notwendigkeit
Weise bis zu 15% der Patienten serologisch falsch zellulär immunologischer Methoden für die Diag-
negativ eingestuft werden können. Ursache dafür ist, nostik und Verlaufsbeobachtung der Borreliose be-
dass das im Immunoblot vorhandene Antigenspekt- stritten. Seit mehr als 20 Jahren wird jedoch der LTT
rum meist nicht identisch im ELISA-Suchtest als Methode zum Nachweis antigenspezifischer T-
enthalten ist. Der Immunoblot ist das spezifischere Helfergedächtniszellen auch bei Patienten mit Bor-
und sensitivere Nachweisverfahren für Antikörper reliose eingesetzt. Erst kürzlich sind dazu zwei Ar-
gegen Borrelien. beiten erschienen (6, 23).
Die Qualität der Borrelienserologie ist durch die Für die Notwendigkeit zellulär immunologischer
Einführung rekombinanter Antigene zweifellos ver- Methoden im Bereich der Labordiagnostik der Bor-
bessert worden. Zu kritisieren ist jedoch, reliose sprechen folgende Argumente:
• dass es bisher keine verbindlichen Vorgaben für 1. Die Sensitivität von Methoden zum Erregernach-
die Hersteller von entsprechenden Diagnostika gibt, weis ist für die tägliche Praxis zu gering.
welche spezifischen Borrelienantigene im Testbe- 2. Ein positiver serologischer Befund ist allein kein
steck vorhanden sein müssen und Beweis für eine aktive Borreliose, da frühe Mani-
festationen spontan ausheilen oder durch antibioti-6
sche Behandlungen beseitigt sein können. Sowohl signifikant vermindert. Nach dieser Studie ist ein
IgM-, besonders aber IgG-Antikörper können über Anstieg dieser Zellen als Laborparameter für eine er-
Jahre persistieren. Andererseits ist ein negativer se- folgreiche antibiotische Therapie anzusehen. Eine
rologischer Befund kein sicherer Ausschluss einer besondere biologische Funktion dieser NK-Zellen
bestehenden aktiven Borrelieninfektion, ganz beson- für die Immunabwehr von Borrelien ist bisher nicht
ders bei frühen Manifestationen der Borreliose. bekannt.
Falls kein positives Ergebnis der Borrelien-Kultur Eine abschließende Bewertung der CD57+ NK-Zel-
oder der Borrelien-PCR vorliegt, kann mit dem len als Basis-Labordiagnostikum einer Borreliose
LTT-Borrelien ein Hinweis dafür gewonnen werden, kann derzeit aufgrund einer unzureichenden Daten-
ob im konkreten Fall eine aktuell aktive Borreliose lage nicht erfolgen.
vorliegen könnte. Es ist jedoch zu berücksichtigen,
dass ein positives Ergebnis des LTT-Borrelien zwar 2.3.3 Forderungen der Borreliose-
13B
sehr verdächtig, aber nicht beweisend (das ist nur Gesellschaft zur Labordiagnostik
der positive Erregernachweis) für eine aktive Borre- der Borreliose
lieninfektion ist. Voraussetzung für einen solchen
hohen Stellenwert des LTT-Borrelien ist jedoch, • Die bisher für gesetzlich Versicherte obligate Stu-
dass das ausführende Labor die dafür notwendige fendiagnostik der Borrelienserologie sollte aufgege-
hohe Testsensitivität und -spezifität gewährleistet. ben werden.
Der LTT-Borrelien ist bereits im frühen Stadium der
• Der LTT-Borrelien sollte als Methode zum indi-
Borrelieninfektion (auch bei E. migrans) deutlich
rekten Nachweis einer aktiven Borreliose auch von
positiv und wird in der Regel 4 bis 6 Wochen nach
gesetzlichen Krankenkassen vergütet werden.
Abschluss einer erfolgreichen antibiotischen Be-
handlung negativ, zumindest aber deutlich rückläu-
• Die Borrelien-PCR sollte in den EBM aufgenom-
men werden.
fig sein.
Die Indikationen für den LTT-Borrelien sind: 3 Antibiotische Therapie der Borre-
• Nachweis einer aktiven Borrelieninfektion bei liose
vieldeutiger Klinik,
• Therapiekontrolle 4 bis 6 Wochen nach Beendi- 3.1 Monotherapie
gung der antibiotischen Behandlung sowie
• Verlaufskontrolle bei klinischem Verdacht auf ein Zur chronischen Borreliose und zu deren antibioti-
Rezidiv der Borrelieninfektion. scher Behandlung liegen bisher keine evidenzba-
sierten Studien vor. Es kann lediglich auf (10, 14,
Von einigen Laboren werden für die Beantwortung 15, 16, 17) verwiesen werden mit limitierten Be-
dieser Fragestellungen andere Methoden zum handlungsdauern und widersprüchlichen Ergebnis-
Nachweis einer borrelienspezifischen Aktivierung sen.
von T-Lymphozyten wie z. B. der ELISPOT-Test
angeboten. Dabei wird die Induktion der Zytokin- Die Leitlinien Innere Medizin 2007/2008, Abschnitt
synthese auf zellulärer Ebene gemessen. (24) Der „Lyme-Borreliose“, führen das Krankheitsbild der
Vorteil dieses Testes würde darin bestehen, dass ein chronischen Lyme-Borreliose mit Ausnahme der
Untersuchungsergebnis bereits nach 2 Tagen (beim chronischen Neuroborreliose nicht auf. Daraus folgt,
LTT sind es 6 Tage) vorliegt. Die Borreliose-Gesell- dass jede, also auch antibiotische Behandlung der
schaft kann jedoch diesen Test gegenwärtig noch chronischen Lyme-Borreliose einen Off-Label-Use
nicht bewerten, da ihr im Unterschied zum LTT- darstellt, wenn diese Leitlinien zugrunde gelegt wer-
Borrelien von den entsprechenden Laboren noch den. Andererseits belegen zahlreiche wissenschaftli-
keine Daten über die Spezifität und Sensitivität so- che Arbeiten die Existenz der chronischen Lyme-
wie Verlaufsuntersuchungen zur Kenntnis gegeben Borreliose, siehe z. B. (1, 2, 7, 9, 8, 13, 20). Über
wurden. Es wird außerdem empfohlen, Parallelun- den Off-Label-Use muss der Patient informiert wer-
tersuchungen mit Immunoblot, ELISPOT- und LT- den.
Test durchzuführen.
Bei Kindern und untergewichtigen Patienten sollte
CD57+ NK-Zellen die Dosis der Antibiotika gewichtsadaptiert erfolgen.
CD57+ NK-Zellen sind eine Subpopulation der NK-
Die Behandlung mit Cephalosporinen der dritten
Zellen. Nach (22) sind insbesondere bei Patienten
Generation ist nach einer zunächst kontinuierlichen
mit Neuroborreliose die CD57+ NK-Zellen im Blut
Therapie (anschließend) auch in Form der gepulsten7
Therapie sinnvoll; dabei werden die Medikamente Bei antibiotischer Behandlung der Lyme-Borreliose,
an drei bis vier Tagen der Woche eingesetzt, Cef- insbesondere bei längeren Behandlungszeiten und
triaxon 2-4g/Tag, Cefotaxim 3 x 4 g/Tag. synchroner Kombinationstherapie sollte zum Schutz
der Darmflora und zur Unterstützung des Immun-
Borreliose im Frühstadium systems mikrobiologisch behandelt werden (z. B.
Minocyclin 2 × 100 mg tägl. Perenterol 250, Mutaflor, Omniflora). Bei Auftreten
Doxycyclin 400 mg tägl. einer gastrointestinalen Mykose sollte über den ge-
Azithromycin 500 mg tägl. samten Behandlungszeitraum und darüber hinaus für
Amoxicillin 3000 mg tägl. etwa einen Monat antimykotisch behandelt werden.
Cefuroxim 500 mg tägl. Bei der oralen und genitalen Mykose sollten die üb-
Clarithromycin 2 × 500 mg tägl. lichen antimykotischen Medikamente zum Einsatz
kommen.
Dauer: abhängig vom klinischen Verlauf, mind. 4
Wochen, bei fehlender Effizienz des Antibiotikums 3.2 Kombinationstherapie
hinsichtlich EM höchstens 2 Wochen (dann wech-
seln) Bei der Auswahl von Antibiotika-Kombinationen
zur Behandlung einer chronischen Borreliose sollten
Chronische Borreliose Plasmahalbwertzeit, intrazelluläre Wirksamkeit,
Cefotaxim 3×4g Wirksamkeit auf zystische Formen und Liquorgän-
Ceftriaxon 2-4 g gigkeit beachtet werden, siehe Kapitel 4. In der
Benzathin-Penicillin G 1,2 Mio 2 × wöchtl. Wirksamkeit ergänzen sich Cephalosporine der 3.
Minocyclin 2 × 100 mg tägl. Generation mit Minocyclin (liquorgängig) oder Do-
Doxycyclin 400 mg tägl. xycyclin, alternativ Minocyclin (oder Doxycyclin)
Azithromycin 500 mg tägl. mit Makroliden unter gleichzeitigem Einsatz von
Clarithromycin 2 × 500 mg tägl. Hydroxychloroquin.
Metronidazol 1,2 g Metronidazol sollte möglichst für 10 Tage und zwar
Hydroxychloroquin 200 mg zum Ende der antibiotischen Behandlung parenteral
appliziert werden.
Dauer 3-6 Monate abhängig vom klinischen Verlauf,
bei Unwirksamkeit Antibiotikum wechseln, frühes- Betalactame/Cephalosporine
tens nach 6 Wochen, spätestens nach 8 Wochen. Ceftriaxon 2-4 g tägl. Dauer:
Cefotaxim 2-3 × 4 g tägl. generell
Metronidazol maximal 10 Tage Tetracycline 2 bis 3
Minocyclin 2 × 100 mg tägl. Monate,
Der Einsatz von Cephalosporinen wird von einigen Doxycyclin 400 mg tägl.
Ärzten der Borreliose-Gesellschaft kritisch gesehen, Metroni-
Makrolide
da die Begünstigung des intrazellulären Aufenthaltes dazol ≤10
Azithromycin 500 mg tägl.
von Borrelia burgdorferi und der Zystenbildung be- Tage
Clarithromycin 2 × 500 mg tägl.
fürchtet wird (19, 18). Metronidazol und Hydro- Telithromycin 400 mg tägl.
xychloroquin sind in vitro auf Zystenformen wirk- Sonstige
sam (3, 4, 5). Metronidazol 1,2 g tägl.
(möglichst parenteral)
Wöchentliche Kontrolle von kleinem Blutbild, GPT Hydroxychloro- 200 mg tägl.
und Kreatinin, im weiteren Verlauf alle zwei bis drei quin
Wochen. Bei Ceftriaxon sonographische Kontrolle
der Gallenblase alle drei Wochen, bei Makroliden
EKG alle zwei Wochen.
4 Gegen Borrelien wirksame Antibio-
Bei jeder antibiotischen Behandlung der Borreliose tika
unabhängig vom Stadium ist die Gefahr einer Herx-
heimer Reaktion zu beachten. Dabei sollten Korti- In der nachfolgenden Tabelle finden sich gegen Bor-
koide notfallmäßig (nicht prophylaktisch) parenteral relien wirksame Antibiotika unter Angabe der intra-
in Abhängigkeit von der Ausprägung der Reaktion zellulären Wirkung, der Liquorgängigkeit, der Wir-
appliziert werden. kung auf zystische Formen und der Wirkdauer8
(Plasmahalbwertzeit). Liquorgängigkeit: Liquor/ Menschen von z. B. kleinen Nymphen, die kaum gesehen
Serum-Konzentration in Prozent: werden können. Dasselbe gilt für Haustiere, die draußen frei
herumlaufen dürfen und mit denen geschmust wird (Kin-
der!). Jeder Aufenthalt „im Grünen“ birgt Kontaktrisiken,
besonders aber bei Graswuchs und Büschen.
Plasmahalbwertzeit
wirksam auf zysti-
intrazellulär wirk
2
Die häufigste Infektion erfolgt durch die 8-beinigen, im un-
gesogenen Zustand 1,2-2mm großen durchsichtigen Nym-
Liquorgängig
sche Formen
Antibiotikum phen, am zweithäufigsten durch die erwachsenen (adulten)
Weibchen mit rotem Hinterleib (Männchen sind ganz
sam schwarz durch ihren körperbedeckenden Chitinpanzer).
3
Ein Erythema migrans (EM) wird oft auch Wanderröte ge-
nannt, da es sich typischerweise mit der Zeit im Durchmesser
Betalactame vergrößert und im Zentrum abblasst. Es wird so aber nur bei
40-60% aller Borreliose-Patienten beobachtet (12). Auch
Ceftriaxon - 17% - 8 Std kann seine Form stark variieren je nach Ort des EM. So ist es
Cefotaxim - + - 1 Std am Haaransatz, zwischen den Zehen, unter der Achsel oder
in der Leiste meist nicht kreisrund. Das Erythem oder der
Cefuroxim-Axetil - - - 1 Std
wandernde Randsaum können livide verfärbt sein oder auch
Benzylpenicillin, - + - 40 Min so blass, dass sie kaum sichtbar sind. Ein umschriebenes,
Penicillin G stärker gerötetes Knötchen („Zeckenstichlymphozytom“)
Benzathin-Penicil- - + - 3 Tage kann im Zentrum des anulären Erythemrings verbleiben. Ge-
lin G legentlich wurden hier auch Bläschen oder eine kleine Nek-
Phenoxymethylpe- - - - 30 Min rose beobachtet. Brennschmerz oder Juckreiz können Vor-
zeichen eines sich entwickelnden EM sein. Die Rötung kann
nicillin aber auch die einzige für den Patienten wahrnehmbare Lo-
Amoxicillin - - - 1 Std kalreaktion darstellen.
Imipenem - - - 1 Std
Ein Borrelien-Lymphozytom kann sich statt eines EM, aber
Tetracycline auch im Zusammenhang mit diesem oder einer Acroderma-
titis chronica atrophicans entwickeln. Es besteht aus einer
knotigen Ansammlung von Lymphozyten in einem weichen
Doxycyclin + (14%) - 15 Std Gewebe, wie z. B. dem Ohrläppchen bei Kindern (sehr ty-
Minocyclin + 40% - 15 Std pisch), der Mamille oder dem Hodensack, aber auch an ande-
ren Körperstellen, wie den Oberschenkelinnenseiten oder am
Makrolide Nacken, wurde es schon festgestellt.
4
Typischerweise tritt innerhalb von 10-14 Tagen nach der
Clarithromycin + - - 4 Std erfolgten Borrelieninfektion eine sogenanntes „Borreliose-
2-5% Grippe“ auf mit allen Symptomen einer Grippe außer den
Azithromycin + - - 68 Std üblichen Infektzeichen wie Rhinitis oder Husten. Fieber
Gewebs- kann, muss aber nicht mit dabei sein. Meist besteht ein diffu-
ses Krankheitsgefühl mit beeinträchtigtem Allgemeinbefin-
halb-
den, ohne dass eine Krankheit richtig fassbar wird. Auch
wertzeit Darmsymptome sind nicht selten und werden dann als Som-
Telithromycin + - - 2-3 Std merdarmgrippe diagnostiziert, ohne dass der Zusammenhang
Roxithromycin + - - 10 Std zur Borrelieninfektion hergestellt wird. Dies gilt vor allem
(n. Gasser (3)) für die Fälle, die kein EM entwickeln. Ab dem Zeitpunkt der
Borrelieninfektion werden auch Impfungen, Narkosen oder
banale Infekte deutlich schlechter vertragen
Gyrase-Hemmer
5
Von den Chinolonen kommt lediglich Gemifloxacin in Be-
Gemifloxacin5 + 20% - >12 Std tracht. Allerdings ist es in Deutschland nicht zugelassen, je-
Sonstige doch importierbar. Auch in den USA ist die Substanz nicht
Metronidazol + + + für die Behandlung der Borreliose zugelassen.
Hydroxychloroquin + + +
5 Anmerkungen
1
Die Zeckenbesiedlung von Wildtieren insbesondere Ratten
und Rehen ist immens (bis zu 1.000 Zecken/Reh) und die
Gefahr besteht beim Berühren toter Tiere (Jäger beim aus der
Decke Schlagen!) durch das Überlaufen vom Tier auf den9
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Sonntag. Lyme-Borreliose in einem europäischen Ende-7 Mitglieder der Arbeitsgruppe Prof. Dr. med. Rüdiger von Baehr FA für Innere Medizin Institut für medizinische Diagnostik, Berlin PD Dr. med. Walter Berghoff FA für Innere Medizin, Rheinbach Dr. med. Harald Bennefeld FA für Neurochirurgie, Sportmedizin, Heinrich Mann Klinik Bad Liebenstein Hans-Peter Gabel FA für Allgemeinmedizin, Wolfenbüttel Prof. Dr. med. Fred Hartmann FA für Innere Medizin, Chefarzt a. D., Ansbach Dr. med. Wolfgang Heesch FA für Innere Medizin, Vellmar Dr. med. Gabriele Herrmann FÄ für Orthopädie, Berlin Dr. med. Petra Hopf-Seidel FÄ für Neurologie und Psychiatrie sowie FÄ für Allgemeinmedizin, Ansbach Dr. med. Bernd-Dieter Huismans FA für Innere Medizin, Umweltmedizin, Crailsheim Dr. med. Wolfgang Klemann FA für Innere Medizin, Pforzheim Dr. med. Uwe Neubert FA für Dermatologie, Dermatologische Klinik LMU München, Akad. Direktor i. R. Dr. med. Andrea Roczinski FÄ für Allgemeinmedizin, Königslutter Dr. med. Armin Schwarzbach FA für Laboratoriumsmedizin, Augsburg Dr. med. Barbara Weitkus FÄ für Kinderheilkunde, Berlin Cord Uebermuth FA für Augenheilkunde, Düsseldorf Dr. med. Jochen Viebahn FA für Allgemeinmedizin, Gummersbach Dr. med. Peter Voss FA für Allgemeinmedizin, Ulm
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