Phasengerechte Therapie der Lyme-Borreliose - Übersicht
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Übersicht
Phasengerechte Therapie der
Lyme-Borreliose
Dieter Hassler, Kraichtal 16 % Borrelia burgdorferi sensu
stricto
10 % Borrelia valaisiana
Auch mehr als dreißig Jahre nach Entdeckung der Borreliose als Krankheits- 10 % nichtklassifizierbare Isolate
entität sind die verfügbaren Daten zur Therapie erstaunlich dürftig. Nur wenige Da ein Teil der Stämme nicht oder nur
kontrollierte Studien und etwas zahlreichere In-vitro-Daten stehen zur Verfü- sehr schwer kultivierbar ist, ist für eini-
gung. Trotzdem haben sich Quasi-Standards zur phasengerechten Therapie der ge die Humanpathogenität noch nicht
Borreliose etabliert. In der Phase I, der Lokalinfektion, gelten Doxycyclin bei gesichert.
Erwachsenen und Amoxicillin bei Kindern als Therapie der Wahl, in der chro-
nischen Phase der Infektion lassen nur intravenöse Cephalosporine der dritten
Generation einen Heilungserfolg erwarten.
Klinische Verlaufsformen
Schlüsselwörter: Lyme-Borreliose, Therapie, Erythema migrans, Borrelien-Lym-
phozytom Es ist bisher unklar, ob die verschiede-
nen Borrelienarten klinisch unterscheid-
Chemother J 2006;15:106–11. bare Krankheitsbilder verursachen. Eine
Untersuchung von van Dam [48] scheint
Die Lyme-Borreliose ist eine außeror- Hinzu kommt ein mikrobiologisches zu belegen, dass Borrelia garinii häufi-
dentlich häufige Erkrankung. Je nach Argument: Bei allen Krankheitsstadien ger für Neuroborreliosen verantwortlich
Region zeigen Seroprävalenzstudien, konnten Borrelien kulturell angezüchtet zu sein scheint und Borrelia burgdorferi
dass bis zu 20 % der Probanden An- werden [24, 40, 41, 44, 46, 47]. Beim s. s. häufiger bei der Lyme-Arthritis ge-
tikörper gegen Borrelia burgdorferi Erythema migrans gelingt die Anzucht funden wird. Bei der ACA findet man
sensu lato aufweisen. In einer eigenen regelhaft, aus Liquorproben relativ häu- besonders häufig B. afzelii. Diese Er-
Untersuchung in Kraichtal/Nordbaden fig, bei Synoviabiopsaten zumindest in gebnisse bedürfen aber noch der Bestä-
haben wir 16,7 % seropositive Proban- Einzelfällen und bei der Acrodermatitis tigung. Hierbei ist zu berücksichtigen,
den in einer nichtselektierten Stichpro- chronica atrophicans (ACA) wieder sehr dass in den Niederlanden B. garinii häu-
be der Gesamtbevölkerung gefunden regelmäßig. figer und B. afzelii seltener isoliert wur-
(n = 2 628) [18]. Daher kann heute als geklärt gelten, den als in Süddeutschland [26, 48].
Diese hohe Rate von Seropositiven hat dass die Lyme-Borreliose eine primär Generell verläuft eine Borrelieninfekti-
die Annahme begründet, dass der Nach- chronisch verlaufende Infektionskrank- on in drei Phasen (die klassische Stadien-
weis von Immunglobulin-G-Antikör- heit ist, bei der es in Analogie zur Syphi- einteilung erscheint nach mikrobiologi-
pern (IgG-Antikörpern) in vielen Fällen lis keine Spontanheilung gibt. Die These schen Kriterien eher überholt).
lediglich auf eine früher durchgemachte eines „Durchseuchungstiters“ im Sinne
Infektion zu interpretieren wäre. Diese einer durchgemachten, spontan über-
Ansicht wird noch heute vielfach publi- standenen Infektion konnte nie belegt Phase I: Lokalinfektion
ziert. In einer Langzeituntersuchung des werden und sollte heute obsolet sein.
genannten Kollektivs konnten wir dann Die Phase I ist eine Lokalinfektion, die
aber zeigen, dass alle seropositiven unter dem Bild eines Erythema migrans
Probanden irgendwann auch klinisch oder eines Lymphozytoms ablaufen
symptomatisch werden. Die maxima- Epidemiologie und kann. Das Erythema migrans zeigt sich,
le Latenzzeit bis zum Auftreten von Erreger(-diversität) wenn der Erreger sich von der Stichstel-
Krankheitssymptomen betrug acht Jah- le zentrifugal ausgebreitet hat und nach
re [21]. In der einzigen ähnlichen Lang- Borrelien sind weltweit verbreitet. Die sieben bis zehn Tagen die zelluläre Im-
zeitstudie, die bisher weltweit durchge- meisten Arten werden durch Zecken munreaktion einsetzt. Lymphozyten und
führt wurde, fanden Petersen et al. bei verbreitet, nur Borrelia recurrentis wird Plasmazellen strömen in die Haut ein
1 849 Probanden ganz ähnliche Ergeb- von Kleiderläusen übertragen.
nisse und ebenfalls eine maximale freie In Mitteleuropa sind mehrere Arten
Latenzzeit von acht Jahren [36]. nachgewiesen worden. Eine Studie an Priv.-Doz. Dr. med. habil. Dieter Hassler,
In der jetzt fast zwanzig Jahre laufen- mehr als 5 000 Isolaten aus Süddeutsch- Infektiologie DGI, Lehrbeauftragter für
den Nachbeobachtung des Kraichtaler land [26, Oehme unpublizierte Daten] Infektiologie an der Universität Heidel-
berg, Untere Hofstatt 1–3, 76703 Kraichtal,
Kollektivs konnten keine Spontanhei- zeigte folgende Verteilung: E-Mail: Dieter.Hassler@t-online.de
lungen bei Borrelieninfektionen beob- 44 % Borrelia afzelii Anschrift des Verfassers:
achtet werden. 20 % Borrelia garinii Eingang des Manuskripts: 10. Januar 2006
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und werden als meist ringförmige, gut Das Bannwarth-Syndrom, eine Kombi- Borreliose um eine chronische Infekti-
abgegrenzte Rotfärbung sichtbar. Da die nation von akuten Neuritiden peripherer onskrankheit mit Persistenz des Erre-
Epidermis nicht beteiligt ist, entsteht nur Nerven und lymphozytärer Meningitis, gers handelt.
ein Erythem, niemals ein Ekzem. kann einen Bandscheibenvorfall imitie-
Das Borrelienlymphozytom ist nach ren. Meist weisen die begleitenden All-
pathophysiologischen Kriterien ledig- gemeinsymptome, die beim Bandschei- Diagnose
lich eine Sonderform des Erythema benvorfall fehlen, auf die Ätiologie hin.
migrans. Besonders häufig tritt es bei Neben der klinischen Symptomatik
Kindern am Ohr auf. Die anatomische stützt sich die Diagnose einer Borrelien-
Struktur des Ohres verhindert die Aus- infektion hauptsächlich auf serologi-
bildung einer kreisförmigen Rötung, so Phase III: Spätphase sche Verfahren, die heute weitgehend
dass eher ein diffuses Infiltrat imponiert. standardisiert sind.
Natürlich handelt es sich auch hier um Schließlich folgt meist ein längeres frei- Die Bildung (messbarer Mengen) von
eine Phase-I-Infektion, nicht, wie gele- es Intervall von Monaten bis Jahren, in Antikörpern setzt etwa zehn Tage nach
gentlich beschrieben, um ein Symptom denen der Patient relativ beschwerdefrei dem Beginn der Bakteriämie ein. Das
der Phase II. ist, bevor die typischen Manifestationen bedeutet, dass beim Erythema migrans
Grundsätzlich kann ein Lymphozytom der Spätphase (Phase III) folgen. und beim Lymphozytom in aller Re-
an allen Körperstellen solitär oder im Die hohe Affinität der Borrelien zu kol- gel keine Antikörper nachweisbar sind.
Zentrum eines Erythema migrans auf- lagenen Fasern führt im Spätstadium in Beide Erkrankungen sind aber Blickdia-
treten. Nach eigenen Beobachtungen aller Regel zu Symptomen am Bewe- gnosen! Es wäre ein Kunstfehler, bei
tritt es in isolierter Form bei Reinfek- gungsapparat. Myalgien und Arthralgi- einem Erythema migrans die Therapie
tionen besonders häufig auf. In diesen en sind die Regel, auch hier oft in Kom- vom Antikörpernachweis abhängig zu
Fällen kommt es durch die schneller bination mit Abgeschlagenheit, Nacht- machen! Auch zu Beginn einer neurolo-
und heftiger einsetzende Immunantwort schweiß und Palpitationen. Gerade die gischen Symptomatik können noch An-
bereits zu einem früheren Zeitpunkt zu Kombination von Arthralgien großer tikörper fehlen.
einem Einströmen der immunkompeten- Gelenke, Myalgien und Nachtschweiß Seronegative Borreliosen im Spätstadi-
ten Zellen, so dass statt eines flächigen sollte an die Borreliose denken lassen. um gibt es dagegen nicht. Es ist völlig
eher ein knotiges Infiltrat entsteht. Die klassische Lyme-Arthritis befällt undenkbar, dass eine über längere Zeit
sehr oft die Kniegelenke oder Sprung- laufende, mehr oder weniger intensive
gelenke, Hüften und Handwurzelgelen- Auseinandersetzung zwischen Erreger
Phase II: ke. Bei dieser Form der Arthritis kommt und Immunsystem ohne Bildung mess-
Erregergeneralisation es oft binnen Stunden zur Ausprägung barer Antikörper bleibt.
großer Gelenkergüsse, die nach Punkti- Eine direkte Anzucht des Erregers oder
Nach einer gewissen Zeit der Erreger- on extrem schnell nachlaufen. ein Nachweis mit PCR aus Körpermate-
vermehrung in der Haut kommt es zu Eine chronische Kardiomyopathie durch rialien ist prinzipiell möglich, die Tref-
einer Bakteriämie. Diese kann norma- Borrelien wurde beschrieben, Bergler- ferquote allerdings gering. Beim Erythe-
lerweise etwa nach drei Wochen erwar- Klein et al. [5] konnten zeigen, dass ma migrans wäre die Kultur gut mög-
tet werden. Klinisch ist die Bakteriämie sich diese durch antibiotische Therapien lich, aber unnötig, bei Arthritiden macht
durch grippeartige Allgemeinsymptome, bessern lässt. nur die Untersuchung einer Synovia-
Kopf- und Gliederschmerzen, Nacht- Mit zunehmendem Verlauf bildet sich Biopsie, nicht aber von Gelenkerguss
schweiß und Herzklopfen charakteri- durch eine axonale Degeneration peri- Sinn. Meist ist eine PCR üblich.
siert und daher kaum von anderen aku- pherer Nerven recht häufig eine Neuro-
ten Infektionen zu unterscheiden. Fieber pathie aus, die zu fortschreitendem Ver-
ist meist nur gering ausgeprägt. Diese lust der Sensibilität führt und in der Re- Interpretation der
Phase kann auch subklinisch verlaufen, gel recht schmerzhaft ist. Sie folgt nicht Serologie
wenn die Erregerzahl gering ist. streng dem Verlauf einzelner Dermato-
Ein Erythema migrans an der Stichstelle me und ist nie sockenförmig wie beim Bei der Interpretation der serologischen
tritt in etwa 80 % aller Infektionen auf. Diabetiker ausgebildet. Befunde sind einige spezielle Aspekte
Wenn die Zecke beim Stich direkt ein Schließlich kommt es nach Jahren bei zu beachten. In der Phase der Lokalin-
Blut- oder Lymphgefäß getroffen hat, einem Teil der Patienten zu einer Acro- fektion zeigt der Nachweis von Antikör-
kann aber ein Erythem fehlen. Dann dermatitis chronica atrophicans. Borre- pern, dass eine Bakteriämie zumindest
beginnt die Erkrankung meist um den lien haben ein Temperaturoptimum bei begonnen hat. Der reine IgM-Nachweis
zehnten Tag nach Zeckenstich mit grip- 32 bis 34 °C, so dass sie sich im Bereich kann auf eine frische Infektion hinwei-
peartigen Allgemeinsymptomen. der etwas kühleren Haut der Akren auf- sen, die IgM-Antikörper sind allerdings
Nach dieser Erregerstreuung können konzentrieren können. Histologisch ist kreuzreaktiv mit verschiedenen Erre-
erste Organsymptome auftreten. Wan- die ACA gekennzeichnet durch eine zu- gern, so dass sie nicht prinzipiell bewei-
dern die Borrelien in die Liquorräume nehmende Degeneration des Kollagens send sind.
ein, folgt eine lymphozytäre Meningitis mit weitgehendem Verlust elastischer Bei Nachweis von Antikörpern im
(etwa 5 % der Fälle). Ist das Herz be- Fasern. ELISA sollte grundsätzlich zur Bestäti-
troffen, kann eine Myokarditis zu Ta- Aus den Hautpartien einer ACA las- gung ein Westernblot erfolgen, an dem
chyarrhythmien oder Reizleitungsstö- sen sich Borrelien recht gut kultivie- sich die Spezifität der Antikörper zei-
rungen führen. ren. Auch dies zeigt, dass es sich bei der gen lässt.
Chemotherapie Journal 15. Jahrgang | Heft 4/2006 | 107Hassler | Phasengerechte Therapie der Lyme-Borreliose
Mikrobiologische Daten Überlegenheit von Amoxicillin gegenü- [7]. 23 Patienten mit klinisch aktiver,
ber Azithromycin, wobei in dieser Un- chronischer Borreliose wurden rando-
und Daten zur Therapie
tersuchung nur 7 Tage lang 500 mg Azi- misiert und mit intravenösem Benzylpe-
thromycin gegeben wurde. nicillin bzw. mit Ceftriaxon therapiert.
Zahlreiche Antibiotika sind in vitro Für die Therapie der Phase II (Genera- Während in der Penicillin-Gruppe fünf
gegen Borrelia burgdorferi (sensu la- lisationsphase) existieren ebenfalls nur von zehn Patienten als Therapieversager
to) wirksam. Umfangreiche Daten zur wenige kontrollierte Untersuchungen, registriert wurden, war dies in der Cef-
In-vitro-Sensibilität liegen vor. Durch wobei unterschiedliche Schwerpunkte triaxon-Gruppe nur einer von 13 Patien-
Untersuchungen von Preac-Mursic et gelegt wurden. ten. In einer nachgeschalteten Dosisfin-
al. [40, 41], Johnson et al. [24] und an- Die offene, randomisierte Studie von dungsstudie wurden 17 Patienten mit
deren [1993, 2, 8, 24, 29] wissen wir, Dattwyler et al. [9] an 140 Patienten 4 g und 14 mit 2 g Ceftriaxon täglich
dass vor allem die Cephalosporine der kommt zum Ergebnis, dass Patienten in behandelt. Der Unterschied zwischen
Gruppe 3a Ceftriaxon und Cefotaxim der akuten Generalisationsphase der Er- diesen Gruppen war nicht signifikant
sowie die neueren Makrolide sehr gute krankung genauso gut mit oralem Doxy- (jeweils 2 Therapieversager).
In-vitro-Aktivität aufweisen. Benzyl- cyclin wie mit parenteralem Ceftriaxon Da es sich um relativ kleine Vergleichs-
penicillin (Penicillin G) wirkt dagegen behandelt werden können. Wenn man gruppen handelt, erscheint eine statisti-
nur mäßig gegen Borrelia burgdorferi. sich die Patientenauswahl betrachtet, so sche Auswertung problematisch. Vor al-
Die MHK90-Werte für Benzylpenicil- handelte es sich fast ausschließlich (133 lem die Aussagen zum Dosisvergleich
lin liegen bei 4 bis 8 mg/l [24, 41]. Dies von 140) um Patienten mit multiplem (Ceftriaxon 2 g bzw. 4 g täglich) basie-
erklärt, warum es in den chronischen Erythema migrans, teilweise mit zusätz- ren auf einer zu kleinen Zahl von Patien-
Krankheitsstadien, bei denen perfusi- lichen Allgemeinsymptomen als Zei- ten. Die Nachbeobachtungszeit war ins-
onsgestörte Kompartimente vorliegen, chen einer Bakteriämie. Patienten mit gesamt zu kurz, um Spätrezidive sicher
oft versagt hat. Von Hansen wurden al- meningitischer Symptomatik waren aus- zu erfassen.
lerdings die früher mitgeteilten MHK- geschlossen. Die Nachbeobachtungszeit Unsere Arbeitsgruppe [19] hat in einer
Wert-Messungen kritisiert, da Benzyl- (3 Monate) war relativ kurz. prospektiven, randomisierten Untersu-
penicillin im verwendeten Kelly-Me- Akute Neuroborreliosen wurden in meh- chung an 135 Patienten mit chronischer
dium nicht ausreichend stabil sein soll reren Studien untersucht: Borreliose intravenöses Benzylpenicillin
[16, 17]. Ergebnisse von Tierversuchen Pfister et al. [37, 38] untersuchten in mit Cefotaxim verglichen. 69 Patienten
[39, 41] und klinischen Studien [7, 19, randomisierten, prospektiven Studien erhielten 2 x 3 g Cefotaxim täglich über
33, 38] sprechen ebenfalls dafür, dass die Wirksamkeit von Benzylpenicillin, 10 Tage, 66 Patienten Benzylpenicillin
die Wirkung von Benzylpenicillin auf Ceftriaxon und Cefotaxim bei der Be- (2 x 10 MegaE), ebenfalls über 10 Tage.
Borrelien eher mäßig ist. handlung der akuten Neuroborreliose. Die Cefotaxim-Gruppe schnitt bei einer
Generell schlecht wirksam sind auch die Beide, vom Design her überzeugenden Nachbeobachtungszeit von 24 Monaten
Oralcephalosporine mit Ausnahme von Studien kommen bei kleinen Fallzah- signifikant besser ab (88 % Therapieer-
Cefuroximaxetil [30, 35]. Eine primäre len zum Ergebnis, dass die Ergebnisse folg bei Cefotaxim, 61 % bei Benzylpe-
Resistenz finden wir bei Aminoglyko- der Therapie mit Benzylpenicillin, mit nicillin, p < 0,05).
siden und Sulfonamiden, was auch er- Ceftriaxon und Cefotaxim bei der aku- Schließlich existieren retrospektive,
hebliche Zweifel an der von Gasser [15] ten Neuroborreliose gleichwertig sind. nicht randomisiert angelegte Untersu-
publizierten Kasuistik über eine erfolg- Bemerkenswert sind die gemessenen chungen wie die von Wahlberg et al.
reiche Therapie von Patienten im chro- Liquorspiegel, die bei Benzylpenicillin [49], in der 100 konsekutive Patienten
nischen Stadium mit einer Kombination unter der MHK für Borrelia lagen. mit chronischer Borreliose untersucht
aus Roxithromycin und Trimethoprim/ Kohlhepp et al. [27] zeigten in einer ran- wurden, die verschiedene Formen der
Sulfmethoxazol aufkommen lässt. domisierten Studie eine gleiche Wirk- Therapie erhalten hatten. 13 Patienten
Wenn überhaupt, so wäre dieser Thera- samkeit von Benzylpenicillin und intra- hatten nur einen 14-tägigen Kurs mit
pieerfolg allein dem Roxithromycin zu- venösem Doxycyclin. Ceftriaxon (2 g/d) erhalten, 62 wurden
zuschreiben, das aber als Einzelsubstanz Skoldenberg et. al. [43] fanden in ihrer mit Ceftriaxon über 14 Tage, gefolgt
ebenfalls schlecht wirksam war [17]. nichtrandomisierten Studie ebenfalls von Amoxicillin (3 x 500 mg) plus Pro-
Substanzen mit guter Wirksamkeit sind gute Therapieerfolge nach Benzylpeni- benecid über 100 Tage, 25 mit Ceftri-
Amoxicillin, Doxycyclin und Imipe- cillin und Doxycyclin. axon und nachfolgend mit Cefadroxil
nem. Die Makrolide Erythromycin, Ro- Mülleger et al. [33] verglichen in einer (3 x 500 mg) über 100 Tage behandelt.
xithromycin und Clarithromycin weisen prospektiven Studie bei Kindern die Die restlichen Patienten wurden mit un-
dagegen Diskrepanzen zwischen ihrer therapeutische Effektivität von intrave- terschiedlichen Substanzen (Doxycyc-
Wirksamkeit in vitro bzw. in vivo auf: nösem Benzylpenicillin und Ceftriaxon. lin, Cefadroxil) oral behandelt. Wahl-
Sie sind in vitro hervorragend wirksam, Sie zeigten eine gleich gute Wirksam- berg et. al kommen zum Ergebnis, dass
während sie klinisch und im Tierver- keit beider Substanzen. eine Ceftriaxon-Therapie gefolgt von
such [40] mit Ausnahme von Azithro- oraler Nachbehandlung effektiver sei
mycin bisher enttäuscht haben. Die Chronische Phase als eine alleinige 14-tägige Ceftriaxon-
Gründe dafür sind unbekannt. Klinische Zur Therapie der chronischen Phase lie- Therapie.
Studien mit Azithromycin in einer Do- gen bisher nur wenige kontrollierte pro- Daneben existieren symptomorientier-
sierung von 500 mg über 10 Tage sind spektive Untersuchungen vor. te Untersuchungen, zum Beispiel zur
dagegen vielversprechend verlaufen [46, Eine erste derartige Untersuchung wur- Lyme-Arthritis: Liu et al. und Steere
47]. Luft et al. [29] fanden dagegen eine de von Dattwyler et al. 1988 publiziert et al. haben ähnlich aufgebaute Unter-
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suchungen zur Therapie der Lyme-Ar- Bei Erwachsenen: wirksame Liquorspiegel erreicht wor-
thritis vorgelegt [28, 45]. In der Studie Doxycyclin 2–3 x 100 mg/20 Tage den sind.
von Steere wurden 20 Patienten primär Alternativen: Amoxicillin 3 x 750–
mit Doxycyclin, 18 mit Amoxicillin be- 4 x 1 000 mg/20 Tage 3. Amoxicillin
handelt. Jeweils etwa 90 % sprachen auf Cefuroximaxetil 2–3 x 500 mg/20 Tage MHK-Werte: 0,12–2 (Median 0,5)
die Therapie an. Die nicht erfolgreich Azithromycin 500 mg/10 Tage Die Wirksamkeit für die Therapie des
therapierten Patienten erhielten Ceftri- Bei Kindern: Erythema migrans ist gesichert, in der
axon über 14 Tage. Fünf Patienten (vier Amoxicillin (3–4 x tgl. 15 mg/kg KG), Studie von Luft war diese besser als
aus der Amoxicillin-Gruppe, ein Doxy- Cefuroximaxetil (2–3 x tgl. 6 mg/kg die von Azithromycin [29]. Amoxicillin
cyclin-Patient) entwickelten später eine KG), kann zusätzlich mit Probenecid kombi-
Neuroborreliose. Azithromycin (1x tgl. 6 mg/kg KG) niert werden, um höhere Plasmaspiegel
Die Autoren folgern, dass in den meis- Bei Schwangeren: zu erreichen. Da viel höher dosiert wer-
ten Fällen eine orale Therapie ausreicht, Amoxicillin, Cefuroximaxetil (wie den kann als bei Doxycyclin und die
und dass in einigen Fällen, die darauf oben) MHK-Werte identisch sind, eigentlich
keine Besserung gezeigt hätten, auch die ideale Substanz im Frühstadium, da
mit Ceftriaxon kein entscheidender Phase II (Bakteriämie) höher dosiert werden kann.
Therapieerfolg erreicht worden sei. Sie Siehe oben, alternativ auch i. v. Thera- Sonderrolle bei der Behandlung von
erklären die Therapieresistenz mit der pie mit Cefotaxim oder Ceftriaxon Kindern (bestgeeignete Substanz).
Assoziation zum HLA-DR4. Die Stu- Bei ZNS-Beteiligung (Bannwarth-Syn-
die erscheint insgesamt zu klein und die drom): i. v. Cephalosporine
Nachbeobachtungszeit zu kurz, um ver- 4. Cephalosporine
bindliche Schlüsse zu ziehen, die Zahl Phase III (chronisches 4a) Cefuroximaxetil
der offensichtlichen Therapieversager Stadium) MHK-Werte: 1 [24]
(Neuroborreliosen) zu hoch, als dass Cefotaxim 2 x 3 bis 2 x 4 g/15–21 Ta- Einzige Substanz aus der Gruppe, für
man den Schlussfolgerungen der Auto- ge i. v. die gesicherte klinische Daten vorlie-
ren folgen könnte. Ceftriaxon 2–4 g/14–21 Tage i. v. gen. Dosierung 2 x 500 mg über 20 Ta-
Huppertz et al. haben 62 Kinder und Ju- Für eine prolongierte Therapie über ge bei Erythema migrans.
gendliche mit Lyme-Arthritis in einer mehr als 20 Tage liegt kein Beleg für Nadelman [35]: 123 Patienten rando-
offenen Studie untersucht [23]. Dabei einen Nutzen vor, die Nebenwirkungen misiert gegen Doxycyclin, 93 % The-
wurden verschiedenste Regime einge- steigen aber erheblich. rapieerfolg; Luger [30]: 232 Patienten,
setzt, in den meisten Fällen aber Ceftria- Für eine orale Therapie mit Doxycyclin randomisiert gegen Doxycyclin 90 %
xon. Von 53 Behandlungszyklen werden im chronischen Stadium fehlen Belege Therapieerfolg (in beiden Studien, die
36 als effektiv angegeben, die Nachbe- der Wirksamkeit. teilweise identisch scheinen, kein sig-
obachtungszeit betrug 24 Monate. nifikanter Unterschied zur Doxycyclin-
In jüngster Zeit wurde eine Studie von Gruppe).
Klempner [26] stark diskutiert. Klemp-
ner fand, dass in der chronischen Phase Bewertung der 4b) Sonstige
durch wiederholte intravenöse Therapi- Einzelsubstanzen Oralcephalosporine
en keine Verbesserung der Symptomatik Nur In-vitro-Daten verfügbar, keinerlei
erreicht werden kann. Diese Studie wird 1. Oral-Penicilline klinische Studien.
immer wieder als Beleg angeführt, dass MHK-Werte: 0,05–8 (Median 2)
es keinen Sinn mache, nochmals intra- Im Tiermodell sehr wenig effektiv [24,
venös zu behandeln, wenn die klinische 39]. 4c) Cephalosporine der
Symptomatik persistiert. Da in Klemp- Studien existieren zur Therapie des un- Gruppe 3a (Ceftriaxon,
ners Studie aber mehr als 50 % der komplizierten Erythema migrans [6, 50, Cefotaxim)
Patienten eine so genannte „seronegati- 44]. Die Wirksamkeit scheint nachge- MHK-Werte Ceftriaxon: Baradaran [2]
ve“ Borreliose hatten, hat diese Untersu- wiesen, wobei die Patientenzahl und die 0,003–0,4, Johnson [24] 0,08, Preac-
chung absolut keine Aussagekraft. Nachbeobachtungszeiten dieser Studien Mursic [39] 0,06–0,25
in den meisten Fällen relativ gering er- MHK-Werte Cefotaxim: Baradaran [2]
scheinen. 0,006–0,1
Da die In-vitro-MHK-Werte für Penicil- Beide Substanzen sind in vitro und auch
Aktuelle line zu schlecht sind, können Oralpeni- im Tierversuch hocheffektiv und als ein-
Therapieempfehlungen cilline mit Ausnahme von Amoxicillin zige Substanzgruppe in aussagekräftigen
(siehe unten) nicht empfohlen werden. klinischen Studien auch für die chroni-
Aus der genannten Datenlage ergeben sche Borreliose abgesichert. Dies sind
sich folgende Empfehlungen zur The- 2. Parenterales die Referenzsubstanzen für die Thera-
rapie: Benzylpenicillin pie der chronischen Borreliose.
MHK-Werte: 0,05–8 (Median 2) Ceftriaxon hat gegenüber dem Cefota-
Phase I: Lokalinfektion Klinische Wirksamkeit bewiesen für xim den Nachteil einer höheren Plasma-
(früher „Stadium I“) die akute Neuroborreliose [38]. Kann eiweißbindung und – wegen der biliären
(Erythema migrans und Borrelienlym- trotzdem nicht empfohlen werden, weil Ausscheidung – höherer Komplikations-
phozytom) in der Studie in keinem einzigen Fall raten [1, 3, 34, 42]. Cefotaxim kann sehr
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hoch dosiert werden und ist deshalb als 6d) Azithromycin 7. Dattwyler RJ, Halperin JJ, Volkman DJ, Luft
BJ. Treatment of late Lyme borreliosis – ran-
einzige Substanz für eine Hochdosis-In- MHK-Werte: 0,003–0,06 (Median domised comparison of ceftriaxone and peni-
tervalltherapie geeignet [20]. 0,005) cillin. Lancet 1988;1:1191–4.
Mehrere klinische Studien mit etwas 8. Dattwyler RJ, Volkman DJ, Conaty SM, Plat-
5. Tetracycline widersprüchlichen Ergebnissen. Strle kin SP, et al. Amoxycillin plus probenecid ver-
sus doxycycline for treatment of erythema mi-
5a) Tetracyclin fand bei einer Dosierung von 500 mg/ grans borreliosis. Lancet 1990;336:1404–6.
MHK-Werte: 0,5–4 (Median 1) 10 d eine bessere Wirksamkeit gegen- 9. Dattwyler RJ, Luft BJ, Kunkel MJ, Finkel MF,
Für das Erythema migrans gesicherte über Penicillinen und Doxycyclin [46], et al. Ceftriaxone compared with doxycycline
Wirksamkeit. Für das chronische Sta- Luft fand eine bessere Wirksamkeit von for the treatment of acute disseminated Lyme
disease. N Engl J Med 1997;337:289–94.
dium existiert keine prospektive Studie, Amoxicillin gegenüber Azithromycin 10. Dever LL, Jorgensen JH, Barbour AG. Compa-
lediglich eine retrospektive Analyse von (500 mg/7 d) bei Erythema-migrans- rative in vitro activities of clarithromycin, azi-
Donta [12]. 270 Patienten mit chroni- Patienten. Weber fand eine äquivalente thromycin, and erythromycin against Borrelia
burgdorferi. Antimicrob Agents Chemother
scher Borreliose wurden 1 bis 11 Mo- Wirkung [29]. 1993;37:1704–6.
nate mit Tetracyclin behandelt, davon Keine Studie über die Therapie des 11. Diringer M, Halperin JJ, Dattwyler RJ. Lyme
20 % „seronegative Patienten“. 70 % chronischen Stadiums verfügbar. meningoencephalitis. Report of a severe, pe-
„Besserung“ inklusive seronegativer nicillin resistant case. Arthr Rheum 1987;30:
705–8.
Patienten. Nachbeobachtung zu kurz. 7. Fluorchinolone 12. Donta ST. Tetracycline therapy for chronic Lyme
Studie schlicht unbrauchbar. MHK-Werte: 1–8 (Median 4) disease. Clin Infect Dis 1997;25(Suppl 1):52–6.
Generell werden Fluorchinolone als un- 13. Dotevall L, Alestig K, Hanner P, Norkrans G,
5b) Doxycyclin geeignet für die Therapie der Borreliose et al. The use of doxycycline in nervous sys-
tem Borrelia burgdorferi infection. Scand J In-
Widersprüchliche In-vitro-Ergebnisse. angesehen. fect Dis 1988;53(Suppl):74–9.
Angegeben werden folgende MHK- 14. Dotevall L, Hagberg L. Successful oral doxy-
Werte: Baradaran [2] 0,1–0,8, Levin 8. Aminoglykoside cycline treatment of Lyme disease – associa-
[51] 4, Johnson [24] 1,6, Preac-Mursic MHK-Werte > 100 ted facial palsy and meningitis. Clin Infect Dis
1999;28:569–74.
[39] 0,5. Borrelien sind gegenüber Aminoglyko- 15. Gasser R, Reisinger E, Sedaj B, Horvarth R,
Sehr gut in Studien für das Stadium 1 siden primär resistent. et al. Oral treatment of late Lyme borreliosis
und die frische Generalisationsphase with a combination of roxithromycine and co-
abgesicherte Substanz. Standard bei Er- 9. Sulfonamide trimoxazole – a pilot study on 18 patients. Acta
Med Austriaca 1996;23:99–101.
wachsenen. MHK-Werte: > 100 16. Hansen K, Lebech AM, Lebech K. Borrelia
Heilungserfolge in der Regel > 90 % Borrelien sind gegenüber Sulfonamiden burgdorferi – a penicillin sensitive organism?
bei einer Dosierung von 2 x 100 oder primär resistent. An in vitro and in vivo animal study. V. Inter-
3 x 100 mg über 20 Tage. Minocyclin Lediglich von einer Arbeitsgruppe [15] national Conference on Lyme borreliosis, Ar-
lington, May 30, 1992.
ist wie Doxycyclin wirksam. wurde berichtet, dass in einigen Fäl- 17. Hansen K, et al. Roxithromycin in Lyme bor-
Keine verwertbare Studie über die The- len mit der Kombination Roxithromy- reliosis: discrepant results of an in vitro and in
rapie im chronischen Stadium. cin + Trimethoprim/Sulfmethoxazol vivo animal susceptibility study and a clinical
trial in patients with erythema migrans. Acta
chronische Borreliosen geheilt wer- Derm Venereol 1992;72:297–300.
den konnten. Dem widerspricht, dass 18. Hassler D, Zöller L, Haude M, Hufnagel HD,
6. Makrolide man Trimethoprim/Sulfamethoxazol et al. Lyme-Borreliose in einem europäischen
6a) Erythromycin in der Borrelienkultur zur Vermeidung Endemiegebiet. Antikörperprävalenz und kli-
nisches Spektrum. Dtsch Med Wochenschr
MHK-Werte: 0,003–0,32 (Median von Kontaminanten schadlos zusetzen 1992;117:767–74.
0,125) kann! 19. Hassler D, Zöller L, Haude M, Hufnagel HD,
Studienergebnisse liegen nur für das et al. Cefotaxime versus penicillin in the late
Erythema migrans vor. Trotz guter In- stage of Lyme disease – prospective, rando-
mized therapeutic study. Infection 1990;18:
vitro-Aktivität schlechte In-vivo-Ergeb- Literatur 16–20.
nisse (Steere [44]). Nicht zu empfehlen. 1. Anonymus. Ceftriaxone-associated bilia- 20. Hassler D, Riedel K, Zorn J, Preac-Mursic.
ry complications of treatment of suspected Pulsed high dose cefotaxime therapy in refrac-
6b) Clarithromycin disseminated lyme disease – New Jersey, tory Lyme borreliosis. Lancet 1991;338:193
1990–1992. MMWR Morb Mortal Wkly Rep (Letter).
MHK-Werte: 0,003–0,5 1993;42:39–42. 21. Hassler D. Langzeitbeobachtungen zum
Eine Pilotstudie von Dattwyler [52], 2. Baradaran-Dilmaghani R, G. Stanek. In vitro Krankheitsbild der Lyme-Borreliose in einem
2 x 500 mg über 21 Tage, 91 % The- susceptibility of thirty Borrelia strains from Endemiegebiet: Daten zur Vektorökologie,
rapieerfolg. Nur 28 von 41 Patienten various sources against eight antimicrobial Epidemiologie, Serologie und Klinik, Thera-
chemotherapeutics. Infection 1996;14:60–3. pie und Therapiekontrolle. Habilitationsschrift,
konnten nach sechs Monaten re-evalu- 3. Barzilai M. Sonographic demonstration of Heidelberg 1998 (unveröffentlicht).
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Eine Studie von Hansen [17] mit outcome of Borrelia burgdorferi related dila- 23. Huppertz HI, Karch H, Suschke HJ, Doring E,
2 x 150 mg über zehn Tage wurde vor- ted cardiomyopathy after antibiotic treatment. et al. Lyme arthritis in European children and
zeitig abgebrochen, weil 5 von 19 be- Lancet 1992;340:317–8. adolescents. The pediatric rheumatology colla-
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110 15. Jahrgang | Heft 4/2006 |Hassler | Phasengerechte Therapie der Lyme-Borreliose
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http://www.p-e-g.org/
Das Chemotherapie Journal im Internet:
http://www.wissenschaftliche-verlagsgesellschaft.de/CTJ
Chemotherapie Journal 15. Jahrgang | Heft 4/2006 | 111Sie können auch lesen
