Klinik und Diagnostik der Lyme-Borreliose - Hans-Jobst Wellensiek
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Hans-Jobst Wellensiek
Klinik und Diagnostik der Lyme-Borreliose
Die Lyme-Borreliose gehört mit der FSME Epidemiologie:
(Frühsommer-Meningo-Enzephalitis) in
Europa zu den zwei wichtigsten durch Die Lyme-Borreliose ist offenbar weltweit
Zecken übertragenen Infektionskrankhei- verbreitet und in allen Ländern Europas
ten. Die Lyme-Krankheit hat ihren Namen nachgewiesen worden. Der Durchseuch-
nach dem kleinen Ort Lyme in Connecticut, ungsgrad in der Bevölkerung der gemäßig-
USA, wo 1975 in fast epidemischem Aus- ten Zonen Europas, gemessen am Vorkom-
maß Krankheitserscheinungen bei Jugendli- men borrelienspezifischer Serumantikörper,
chen und jungen Erwachsenen auftraten, die ist relativ hoch und wird mit 5,4 bis 12% an-
einer rheumatoiden Arthritis sehr ähnlich gegeben. Bei Waldarbeitern als besonderer
waren (Steere, 1989). Einige Patienten Risikogruppe wurden in einzelnen Gebieten
konnten sich an einen vorausgegangenen Bayerns erhöhte Antikörpertiter bei bis zu
Zeckenbiß und Hauterscheinungen im Sin- 45% der Betroffenen festgestellt. Im Rah-
ne eines Erythema chronicum migrans erin- men der Untersuchung von 2660 Gießener
nern. 1982 wurde der Erreger der Lyme- Blutspendern konnten unter Anlegung
Krankheit durch Willy Burgdorfer entdeckt. strenger Kriterien bei 118 Spendern (4,4%)
Es handelt sich um eine Spirochäte, die zu borrelienspezifische Antikörper im Serum
Ehren ihres Entdeckers den Namen Borrelia nachgewiesen werden (Atamer, 1994). Nur
burgdoiferi trägt. Die Zecken der Species 3 Blutspender (0,113% des untersuchten
Ixodes dammini in den USA und Ixodes ri- Blutspenderkollektivs bzw. 2,5% der Spen-
cinus in Europa parasitieren auf kleinen Na- der mit positivem Antikörpernachweis)
getieren, zum Beispiel Mäusen und Erd- zeigten die klinische Symptomatik einer
hörnchen, und übertragen von diesem Borreliose. Diese Zahlen stehen in Überein-
Wirtsreservoir aus die Borrelien auf den stimmung mit den Erfahrungen anderer eu-
Menschen. ropäischer Arbeitsgruppen. Hochgerechnet
Daß Borrelia burgdoiferi als ätiologisches auf die Bevölkerungszahl wird man mit et-
Agens für das Erythema chronicum mi- wa 30 000 bis 60 000 klinisch manifesten
grans, die Lymphadenosis cutis benigna, Borreliose-Erkrankungen pro Jahr in der
die lymphozytäre Meningoradikulitis, die Bundesrepublik Deutschland rechnen müs-
Lyme-Arthritis und die Acrodermatitis sen (Horst, 1991).
chronica atrophicans verantwortlich ist, Auffallend hoch (sicher höher als 90%) ist
wurde auch in der Bundesrepublik die Zahl der inapparent, das heißt klinisch
Deutschland von mehreren Arbeitsgruppen asymptomatisch verlaufenden Infektionen.
(Ackermann, 1983/84 Wilske et al., 1987) Hierdurch erklären sich auch manche Pro-
bestätigt. Es gelang die Isolierung und An- bleme in der Serodiagnostik, worauf später
züchtung von Borrelia burgdoiferi aus ex- noch einzugehen sein wird.
zidierten Hautproben und Liquor sowie der Im Nordosten und Mittelwesten der USA
Nachweis borrelienspezifischer Antikörper sind Zecken der Species Jxodes dammini
in Patientenseren. beziehungsweise in Kalifornien Zecken
73der Art lxodes pacificus Überträger der Nymphenstadien können überwintern. Bor-
Spirochäte Borrelia burgdorferi auf den relia burgdoiferi wandert aus dem Mittel-
Menschen. In Europa sind hierfür Zecken darm der Larven oder Nymphen in die Spei-
der Species Ixodes ricinus verantwortlich. cheldrüsen ein, und beim Saugakt der Zecke
Der Durchseuchungsgrad der Zecken mit können Borrelien auf andere Wirtstiere oder
Borrelia burgdorferi wird mit lO bis 20% auf den Menschen übertragen werden. Im
angegeben. Dies trifft auch für viele Stand- Laufe von l 0 bis 18 Wochen entwickeln
orte um Gießen zu. Für den Raum Gießen- sich aus den Nymphen die adulten Zecken-
Wetzlar-Diez-Stadtallendorf wurde ein stadien, die dann größere Wirtstiere für ihre
Durchseuchungsgrad von Ixodes ricinus- Blutmahlzeit bevorzugen. Die Durch-
Zecken mit Borrelia burgdorferi von 4,8 seuchung der Zeckenpopulationen mit Bor-
bis 18% ermittelt (Wittenbrink und Krauss, relia burgdorferi kann mit lO bis 30% ange-
1994). nommen werden. Zwar führt nicht jeder
Zeckenbiß zu einer Infektion, aber die
Chance, in Europa über Zecken mit Borrelia
Zeckenvektor:
burgdorferi infiziert zu werden, ist doch re-
Die Zecken durchlaufen einen Entwick- lativ hoch, vor allem, wenn die Zecke länge-
lungszyklus von zwei Jahren. Im Frühsom- re Zeit Gelegenheit hatte (Stunden), auf
mer eines jeden Jahres bei wärmeren Tem- dem Wirt Blut zu saugen.
peraturen ( 15 bis 20 °C) saugen adulte
Zeckenstadien auf größeren Wild- und Erreger:
Haustieren Blut. Häufig befallen werden
Reh-, Dam- und Rotwild sowie Rinder und Borrelia burgdoiferi ist eine 0,2 bis 0,3 µ
Schafe. Die mit Blut vollgesogenen Zecken breite, 20 bis 30 µ lange Spirochäte, die
fallen ab, die Weibchen legen bei warmen elektronenmikroskopisch einen korkenzie-
Außentemperaturen bis zu 3000 Eiern, aus herartig gewundenen Protoplasmazylinder,
denen nach drei bis acht Wochen Larven sieben bis elf Axialfibrillen und eine umhül-
schlüpfen. Die Larven bleiben für einige Ta- lende periplasmatische Membran erkennen
ge bis drei Wochen am Ort der Eiablage, läßt. Die Züchtung der Erreger gelingt bei
kriechen dann auf Gräser und befallen dabei 33 °C auf einem modifizierten Kelly-Medi-
kleine Nagetiere wie Mäuse und Erdhörn- um (enthält Kaninchenserum, Rinderserum,
chen. In Europa sind es vorwiegend die Rö- Albumin, Gelatine, Pepton, Pyrovat und N-
telmaus und die Gelbhalsmaus, in den USA Acetylglycosamin) aus dem Mitteldarm der
sogenannte whitefooted mice, die als Wirts- Zecken relativ leicht. Aus Patientenmaterial
tiere für die Zeckenlarven dienen. Die Na- ist Borrelia burgdoiferi relativ schwer zu
ger haben oft eine langanhaltende Spiro- isolieren. Die Generationszeit der Erreger
chätämie, ohne Entzündungsreaktionen beträgt 12 bis 24 Stunden. Nach 10-15
oder Krankheitserscheinungen zu zeigen. Kulturpassagen verlieren die Spirochäten ih-
Auf diese Weise infizieren sich die Larven, re Pathogenität. Einige wichtige Oberflä-
die nach einigen Tagen von ihren Wirtstie- chenantigene, so das outer surface protein
ren abfallen und sich innerhalb von fünf bis (OSPA, Molekulargewicht 30 bis 32 kD)
sieben Wochen zu Nymphen entwickeln. und das outer surface protein (OSP-B, Mole-
Die Zeckennymphen parasitieren ebenfalls kulargewicht 34 bis 36 kD) sind offenbar
auf Kleinnagetieren, auch Singvögeln und plasmidkodiert. Das Flagellin der Axialfi-
Eichhörnchen und geben darüber hinaus brillen ist mit 41 kD Molekulargewicht ein
Anlaß zu menschlichen Infektionen. Die wichtiges Antigen von Borrelien.
74Klinik: Analog der Stadieneinteilung bei der Syphi-
lis hat man auch bei der Lyme-Krankheit
Die Lyme-Krankheit ist eine in Stadien ver- verschiedene Stadien unterschieden (siehe
laufende Multisystem-Erkrankung mit der- Tab. 1). Manifestationen des ersten Stadiums
matologischen, neurologischen und rheu- sind nach dem Zeckenbiß das Erythema
matologischen Manifestationen. Sie hat eine migrans, (eine flächenhafte Rötung der
erhebliche Morbidität und zeitigt bei chroni- Haut) beziehungsweise das Erythema
schem Verlauf nicht selten schwerwiegende chronicum migrans (ECM), wenn das Ery-
Spätfolgen. Nach Christen et al. (1989) sind them länger als sechs Wochen besteht. Das
Borrelia burgdoiferi-lnfektionen im Kin- Erythem entsteht nach dem Zeckenbiß durch
desalter eine der häufigsten Ursachen für ei- Einwandern der Borrelien in die Haut und
ne akute periphere Facialisparese. Die Bor- kann zu Beginn noch als Lokalinfektion an-
reliose kann sich auch als seriöse Meningitis gesehen werden. Das zweite Stadium ist
oder seltener als Arthritis manifestieren. Ei- charakterisiert durch Einbruch der Erreger in
ne monozytär-lymphozytäre Pleozytose die Blutbahn, die Infektion generalisiert und
(Zellvermehrung) im Liquor bei gleichzeiti- manifestiert sich häufig am ZNS, gelegent-
ger Facialisparese rechtfertigen im Kindes- lich am Herzen oder aber auch an den Gelen-
alter bereits eine Antibiotika-Therapie. ken. Eine häufige Manifestation des zweiten
Tab. 1 Stadieneinteilung der Lyme-Borreliose
STADIUMI STADIUM II STADIUM III
Lokalinfektion Generalisationsstadium persistierende, chronische Infektion
Tage bis Wochen nach Infektion Wochen bis Monate nach Infektion Monate bis Jahre nach Infektion
- Erythems chronicum migrans Neuroborreliose: Neuroborreliose:
(ECM) - lymphozytäre Meningoradikulitis - chronisch-progressive
- Lymphadenosis cutis benigna (Bannwarth-Syndrom) Enzephalomyelitis
- unspezifische Allgemein- - Fazialisparesen - chronische Polyneuropathie
symptome: Fieber, Kopfschmerz, ein- und doppelseitig
Arthritis:
Abgeschlagenheit, Myalgien, - meningitische Erscheinungsbilder
- chronisch-rezidivierende
regionale Lymphadenopathie bei Kindern (häufig)
Mono- und Polyarthritis
- Mono- und Polyneuritiden mit
Extremitäten- und Rumpfparesen - Acrodermatitis chronica
sowie Sensibilitätsstörungen atrophicans (ACA)
- Polyneuropathien - Lichen sclerosus et atrophicus *
- Radikulitis, Radikulomyelitis - Alzheimer-Krankheit*
- amyotrophische Lateralsklerose*
Arthritis, Arthralgien
Karditis: Endo-, Myo-, Perikarditis
- Rentinitis, Panophthalmitis,
Conjunktivitis *
-Morphea*
- multiple Sklerose*
- Hepatitis *
* Diese Erkrankungen besitzen eine fragliche Assoziation zu Borrelia burgdorferi Infektionen, da bisher ein ätiolo-
gischer Zusammenhang nicht gesichert werden konnte. Eine zuflillige Koinzidenz von Erkrankungen und Nachweis
von Antikörpern gegen Borrelia burgdorferi könnte wegen des hohen Durchseuchungsgrades (2,4-12%) der Bevöl-
kerung die Annahme eines Zusammenhanges erklären.
75Stadiums ist die akute lymphozytäre Me- reagieren Syphilitikerseren regelmäßig posi-
ningoradikulitis (Bannwarth-Syndrom). tiv im Borrelien-Immuntluoreszenztest.
Herzrhythmusstörungen bis zum AV-Block Diese kreuzreagierenden Antikörper lassen
1. Grades können Folge einer Herzbeteili- sich durch den Absorptionsschritt eliminie-
gung bei der Borreliose sein, die in 4 bis 8% ren und führen dann nicht mehr zu Fehldia-
der Fälle zu einer Myopericarditis bis Pan- gnosen (Alfen und Wellensiek, 1993). We-
carditis führt. Eine Monate bis Jahre nach gen der Möglichkeit des Auftretens von
der Infektion auftretende Arthritis an den kreuzreagierenden Antikörpern muß eine
großen Gelenken, aber auch die Acroderma- Lues unbedingt ausgeschlossen werden,
titis chronica atrophicans werden als Mani- wenn man serologisch die Diagnose „Bor-
festationsformen des dritten Stadiums der reliose" stellen will.
Borreliose angesehen. Eine zu schematische Der Borrelien-Hämagglutinationstest hat
Stadieneinteilung ist problematisch, da jedes sich ebenfalls als empfindliches Nachweis-
Organsystem (Haut, ZNS, Gelenke) bei verfahren zum Nachweis borrelienspezifi-
einer Borreliose früher oder später betroffen scher Antikörper im Serum der Patienten er-
sein kann. wiesen. Die Erregerspezifität des Borrelien-
HA-Testes wird analog zum TPHA-Test
durch die Verwendung eines speziellen Ver-
Labordiagnostik:
dünnungsmediums garantiert, das kreuzrea-
Die Labordiagnostik der Borreliose stützt gierende Antikörper in der flüssigen Phase
sich auf den Erregernachweis beziehungs- absorbiert. Der Borrelein-HA-Test eignet
weise auf den Nachweis borrelienspezifi- sich ähnlich wie der TPHA-Test in der Sy-
scher Antikörper im Serum des Patienten. philis-Diagnostik als Suchtest.
Die Anzüchtung der Erreger aus Untersu- Ein empfindliches, enzym-immunologi-
chungsmaterial (Liquor, Hautexzisionen) ist sches Verfahren zum Nachweis von Antikör-
schwierig, gelingt nur selten und ist ebenso pern gegen Borrelien ist der Borrelien-
wie die Amplifizierung von borrelienspezi- ELISA. Das Verfahren konnte bisher leider
fischen Nukleinsäuren mit Hilfe der Poly- nicht standardisiert werden, und nicht selten
merase-Kettenreaktion (PCR) Speziallabo- erhält man mit den Reagenzien unterschied-
ratorien vorbehalten. licher Hersteller differierende Ergebnisse.
Für den serologischen Nachweis von borre- Im Immunblot und klinisch konnten nicht al-
lienspezifischen Antikörpern im Serum des le ELISA-positiven Ergebnisse bestätigt
Patienten haben sich in erster Linie bewährt werden. Man muß mit einer gewissen Rate
der Borrelien-Immunfluoreszenztest, ein falsch positiver Ergebnisse rechnen. Wahr-
Borrelien-Hämagglutinationstest sowie ein scheinlich beeinflussen kreuzreagierende
Borrelien-ELISA. Um die notwendige Spe- Antikörper, von Test-Kit verschieden, die
zifität zu garantieren, muß der Borrelien-Im- Ergebnisse im Borrelien-ELISA.
munfluoreszenztest als Absorptionstest Es sollte immer wieder betont werden, daß
durchgeführt werden. Analog zur Vorge- serologische Resultate mit Vorsicht interpre-
hensweise beim FfA-ABS-Test werden die tiert werden müssen. Der Arzt muß wissen,
Patientenseren mit einem Antigenkonzentrat daß es falsch negative und noch häufiger
(Ultrasorb) von Treponema phagedenis ab- richtig positive Resultate gibt, deren klini-
sorbiert. Dieser Absorptionsschritt ist essen- sche Relevanz schwer einzuschätzen ist. Als
tiell, da es bei Spirochäten Antigene gibt, die wichtige Entscheidungshilfe in diagnosti-
den Spirochäten-Gattungen Treponema, schen Problemfällen wird das lmmunoblot-
Leptospira und Borrelia gemeinsam sind. So Verfahren herangezogen (Abb. 1). Mit dem
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.Job die Antikörper nur eine abgelaufene, aus- mg Serum-IgG beziehungsweise auf mg Li-
geheilte Infektion anzeigen, mit anderen quor-IgG bezogen werden, wobei sich her-
Worten, ob die nachgewiesenen Antikörper ausstellt, daß die Antikörperaktivität des Li-
eine sog. „Seronarbe" darstellen. Bei der quor-lgG ein Vielfaches der Aktivität des Se-
großen Zahl von klinisch inapparenten, aber rum-IgG betragen kann. Werden Serum und
seropositiven Befunden muß diese Frage oft Liquor im Immunoblot-Verfahren parallel
beantwortet werden. Anhaltspunkte für eine und zum Vergleich mit gleichen lgG-Konzen-
aktive Infektion geben lgM-Antikörper ge- trationen aufgetragen, färben sich die Liquor-
gen niedermolekulare borrelien-spezifische Banden oft wesentlich intensiver an, was als
PartialAntigene. lgM-Antikörper gegen die Ausdruck einer gesteigerten intrathekalen
Borrelien-Glykolipide und Antigene mit ei- Antikörpersynthese zu werten ist (Abb. 1).
nem Molekulargewicht von 15-, 18-, 21-, Trotz intensiver Bemühungen sind die Pro-
30-, 35- und 40 kD korrelieren gut mit einer bleme der Serodiagnostik der Borreliose bis-
klinisch manifesten, behandlungsbedürfti- her noch nicht völlig zufriedenstellend ge-
gen Borreliose (Atamer, 1994; Engelsing- löst. Die Suche nach Testverfahren, die die
Schnettler, 1994). Immunkomplexe als Indi- zuverlässige Beurteilung der Aktivität einer
katoren einer Krankheitsaktivität lassen sich Infektion garantieren, wird weitergehen
bei ca. der Hälfte aller Patienten mit klinisch müssen.
manifester Lyme-Borreliose nachweisen
(Zhong, 1995).
Therapie und Prophylaxe:
Bei Antikörpern der lmmunglobulinklasse
IgG konnte festgestellt werden, daß Patien- Eine erfolgreiche Therapie der Lyme-Bor-
ten mit akuten Krankheitserscheinungen reliose ist in allen Stadien möglich. Im Früh-
einer Borreliose überwiegend Antikörper stadium sollte man mit Doxycyclin oder Am-
des Subtyps IgG 1 synthetisieren. Nach Ab- oxicillin behandeln, in späten Stadien führen
heilung der Krankheitserscheinungen waren Cephalosporine (Cefotaxim, Ceftriaxon) zu
überwiegend Antikörper des Subtyps lgG3 besseren Ergebnissen. Penicillin G ist wegen
nachzuweisen (Oschmann et al., 1995). So mäßiger Hemmwerte nicht das Antibiotikum
gibt auch der IgG-Subtyp der gebildeten bor- der Wahl. Defektheilungen sind in späten
relienspezifischen Antikörper Hinweise auf Stadien (Arthritis, ACA, Neuropathien) nicht
eine aktive beziehungsweise abgelaufene In- selten zu beobachten. Ausschlaggebend für
fektion. Ein neuentwickelter Test zum Nach- den Therapieerfolg sind die Wahl eines ge-
weis von Antikörpern gegen Borrelien- eigneten Antibiotikums, eine genügend hohe
Glykolipide (Klein, 1995) verspricht einen Dosierung und eine genügend lange Thera-
sehr empfindlichen Nachweis von Antikör- piedauer (21 bis 28 Tage). Bei Therapiever-
pern in der Frühphase einer Borreliose und sagen wegen Persistenz nicht teilungsfähiger
eignet sich möglicherweise auch zur Ein- Borrelien im Organismus wird eine wieder-
schätzung der Aktivität einer Infektion. holte, kurze Hochdosistherapie mit dazwi-
Bei der Serodiagnostik der Neuroborreliose schenliegenden therapiefreien Intervallen
ist zu berücksichtigen, daß das ZNS ein ei- empfohlen. Eine serologische Kontrolle der
genständiges immunologisches Komparti- Patienten in halbjährlichen Abständen über
ment darstellt. Die Antikörperbildung im zwei Jahre ist erforderlich, um rechtzeitig
ZNS kann lokal wesentlich stäfker sein als in Rezidive erkennen zu können.
der Peripherie des Organismus wie sie sich im In Zeckenbiotopen sollte festes Schuhwerk
Antikörpermuster des Serums darstellt. Bor- und geschlossene Beinkleider getragen wer-
relienspezifische Antikörpertiter sollten auf den.um zu verhindern, daß sich Zecken in
79der Haut festsetzen können. Es ist zu emp- Klein, D.M.: lnaug.-Diss. Gießen (1995). Der Borrelia
burgdorferi B31 -Lipid-Antigen-Agglutinationstest (B 31 -
fehlen, Zecken möglichst bald nach dem
LAAT) zur serologischen Diagnose der Lyme-Borreliose.
Stich durch eine Drehbewegung mit einer Oschmann, P., Jung, A., Wellensiek, H.-J., Hornig, C.
Pinzette aus der Haut zu entfernen. Einen und Domdorf, W.: 1. Frankfurter-Gießener Borrelien-
Impfstoff gegen die Lyme-Borreliose gibt es Workshop 19. 5. 1995. Disease activity and IgG-sub-
bisher in der Humanmedizin nicht. classes in Lyme borreliosis.
Steere, A.C.: New Angl. J. Med. (1989) 321:586-596.
Lyme disease.
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Schierz, G., Preac-Mursic, V., Vanek, E., Lorbeer, B.:
Ackermann, R.: DMW (1983) 108:577-580. Erythema DMW ( 1987) 112: 173G-l 736. Lyme Borreliose in Süd-
chronicum migrans und durch Zecken übertragene westdeutschland. Epidemiologische Daten zum Auftre-
Meningopolyneuritis (Garin-Bujadoux-Bannwarth): ten von Erkrankungsfällen sowie zur Durchseuchung
Borrelien-lnfektionen? von Zecken (lxodes ricinus) mit Borrelia burgdorferi.
Ackermann, R., Kabatzki, J., Boisten, H.P., Steere, A.C., Wittenbrink, M.M. und Krauss, H.: Persönliche Mittei-
Grodzicki, R.L., Hartung S. und Runne, U.: DMW lung (1994)
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chronicum-migrans-Krankheit. und Charakterisierung zirkulierender Immunkomplexe
Alfen, /.und Wellensiek, H.-J.: Lab. med. (1993) 17:1-18. bei der Lyme-Borreliose.
Die Bedeutung kreuzreagierender Antikörper für die Se-
rodiagnostik der Lyme-Borreliose und der Syphilis.
Atamer, C.: Inaug.-Diss., Gießen (1994). Die humorale Lesenswerte Monografien zum Thema sind:
Immunantwort bei asymptomatischen Borrelia burg-
dorferi-lnfektionen: Eine epidemiologische und im- Einheimische Zeckenborreliose (Lyme-Krankheit) bei
munologische Studie an Blutspendern. Mensch und Tier; H. Horst (Hrsg.). Perimed Fachbuch-
Christen, H. -J., Bart/au, N., Hanefeld, F. und Thomssen, Verl. Ges., Erlangen (1991).
R.: Monatsschr. Kinderheilkd. (1989) 137:151-157. Lyme-Borreliose; D. Hass/er (Hrsg.). MMV-Medizin-
Lyme-Borreliose - häufigste Ursache der akuten peri- Verlag, München ( 1992).
pheren Fazialisparese im Kindesalter. Durch Zecken übertragbare Erkrankungen; J. Süss
Engelsing-Schnettler. A.: lnaug.-Diss. Gießen (1994). (Hrsg.). Weller-Verlag (1994).
Klinik und serologische Diagnostik der Neuroborreliose FSME und Lyme-Borreliose; J. Süss (Hrsg.). Weller-
anhand des lmmunoblotverfahrens. Verlag (1995).
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