LYME BORRELIOSE: IMMUNOLOGISCHE REAKTION - Berner Infektiologie Symposium 16. Berner Immunologie Tag den 20. November 2014
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17. Berner Infektiologie Symposium
16. Berner Immunologie Tag
den 20. November 2014
LYME BORRELIOSE:
IMMUNOLOGISCHE
REAKTION
Reto Lienhard, FAMH, CNRT Borrelia, La Chaux-de-Fonds
Zielen Serologie für Lyme Borreliose Diagnostik Was wir noch nicht sagen können Was nun ?
Plan Epidemiologie Diagnostik der Borreliose Immunreaktion und Serologiewerte Neue diagnostische Mitteln Andere zeckenübertragene Erreger
Bis zur « Lyme Disease » 1883 Akrodermatitis chronica atrophicans 1908 Erythema (Afzelius) 1911 Lymphocytoma 1922 Zeckenparese 1948 Spirocheten in der Haut 1975 Lyme Borreliose, Connecticut USA 1983 Borrelia burgdorferi
Tick
Beziehungen
Borrelia
Human Animal
Ixodes ricinus
Katze
Hund
Ixodes ricinus
Vogel
Eichhörnchen
Modified from www.tugendheim.de
Epidemiologie in der Schweiz Ixodes ricinus < 1500m Dichte 10‐150/100m2 Infektionsräte 25% (5‐50%) Patienten ohne Sticherinerrung > 60% EM Risiko nach Zeckenstich = 3 % (1‐5%) Inzidenz = 85‐155 per 100’000 Einwohner
Borrelien
Borrelia burdorferi s.s.
Borrelia afzelii
Borrelia garinii
Borrelia bavariensis Borrelia bisettii
Borrelia spielmanii Borrelia lusitaniae
NICHT !!
Borrelia valaisiana Rückfallfieber
Und anderen …. Borrelien
Borrelien Ökologie Borrelia afzelii häufiger Nagetieren meistens von B.afzelii befallen Eichhörnchen: B.burgdorferi und B.afzelii Vögel : B.garinii und B.valaisiana Igel: alle 4 Borrelienspezies
Borrelien und Klinik Borrelia afzelii häufiger isoliert in Erythema und Akrodermatitis B.garinii und B.bavariense in Neuroborreliose B.burgdorferi in Arthritis
Diagnostik
Klinik Labor
EpidemiolDiagnose nach Symptomen Infektionsort- Organ Zeitpunkt der Krankheit Anamnese Epidemiologie Immunreaktion Erreger Pathophysiologie
klinische Stadien Borreliose Zeit Haut Neuro Artik. Herz Früh lokal
Erythema
migrans
Diagnosis
Klinik Lab
EpiErythema
migrans
Klinische Diagnose !
pathognomonisch
Serologie nicht nötig
Aber was dann mit
atypischem
ErythemaPrädiktives Werte - EM
Pos Neg Total
Pos 50 37 87 PPW 57.5 %
Neg 50 263 313 NPW 84 %
Serologie
Total 100 300 400 Prävalenz 25 %
Test Sens. Spez.
50% 87.6%Prädiktive Werte - EM
Pos Neg Total
Pos 50 236 286 PPW 17.5 %
Neg 50 1666 1716 NPW 97.1 %
Total 100 1902 2002 Prävalenz 5%
Serologie
Test Sens. Spez.
50% 87.6%Welche Hilfe vom Labor?
Biopsie
Aspirat intradermale Injektion
Analyse mittels PCR (Genom Nachweis)
Sensitivität 50 - 80%
Spezifizität >99 %
Kultur
>2-3 Wochen aber kann auch mit PCR getestet
werdenLymphocytoma
cutis benigna
Knoten blau-rot
Ohre, Brustwarzen,
Skrotum
Atypisch flach (Körper)
Selten (Neuroborreliose
Garin-Boujadoux-Bannwarth Syndrom
Lymphocyten Meningitis
Radiculo-Neuropathie
Liquorpleocytose
o Bell’s Palsy in Kindern zuerst Borreliose denken
o Aber dann auch Müdigkeit, Deprimiert,
Kopfschmerzen, Parästhesien
Serum und Liquor: intrathekale Antikörper Nachweis
Sensitivität 50 – 80% , Spezifizität >98 %
Kultur oder PCR nicht sehr hilfreich (10-20 %)Karditis
Akuter AV-Block II, III
gelengentlich Myokarditis oder Pnkarditis
Serologie ja aber schwacher PPW
o Sehrselten (99 % aber schwacher PPW < 20 %Arthritis
Typisch wenn
Grossgelenk Schwellungen Knie (Gonarthritis)
Synovialerguss
Wiederholtes Auftreten
o Seltenin Europa (oft in USA)
o Aber nicht allein Myalgie, Arthralgie oder
Fibromyalgie
Serologie Sensitivität >99 % , Spezifizität 95 % (Immunoblot)
Genomnachweis in der Synovialflüssigkeit und Biopsie mit
Sensitivität bis 80%Akrodermatitis
Hand, Arm, Bein, Fuss, Extremität
feine Papierhaut
Blau rot langdauernde Läsionen
o Selten (1%)
o Spätstadium, chronische Borreliose
o Möglicherweise keine Erinnerung an
Zeckenstich
Serologie Sensitivität >99 % , Spezifizität 95 % (Immunoblot)
Genomnachweis in der Biopsie mit Sensitivität bis 80%Prädiktive Werte - ACA
Pos Neg Total
Pos 10 49.5 59.5 PPW 16.8 %
Neg 0 940.5 940.5 NPW 100 %
Serologie
Total 10 990 1000 Prävalenz 1%
Test Sens. Spez.
100 % 95 %Prädiktive Werte - ACA
Pos Neg Total
Pos 250 37.5 287.5 PPW 87 %
Neg 0 712.5 712.5 NPW 100 %
Serologie
Total 250 750 1000 Prävalenz 25 %
Test Sens. Spez.
100 % 95 %Zusammenfassung I
• Früh lokaliserte Borreliose wird man klinisch diagnostizieren oder
mit einer Biopsie analysiert. Einzelne Serum Untersuchungen bringen
keinen Interessanteen Mehrwert
• Disseminierte typische Manifestationen könnte man auch ohne
Serologie bewerten. Einzelne Antikörper Analysen geben aber bessere
Resultate und die post-test Wahrscheindlichkeit wird erhöht
• Späte oder chronische Borreliose hat einen höheren NPW der es
uns ermöglicht eine Borreliose zu ausschliessen
• PPW ist nie sehr hoch, kann aber mit guter Kenntnis der Klinik
wertvoll seinAtypisch – selten – anderen Nicht immer wie gelernt Wenig Fälle um Fachwissen zu vermitteln Websites mit viel beschriebenen Symptomen Internet und persönliche Erfahrung Schmerzen ohne klare Ätiologie Angst … ➪Wenige Studien, wenige Antworten.
Serologie EUCALB/ESGBOR auch CDC = Testen in 2 Stufen ( Model HIV) Screening IgM und IgG (EIA) wenn reaktiv dann: Bestätigung mittels Immunoblots
Serologie Es wird ihr vorgeworfen dass sie: - ungenügende Sensitivität hat - Nicht alle Spezies getestet sind - Immunoblot sind unnötig - Nur mit Immunoblots getestet werden sollte - Einige Formen keine humorale Antwort geben - Dann man Borrelien direkt im Blut sehen kann
Alternativ Verbesserung der Serologie-Kits Entdeckung neuen Antigenen • OspA, OspC, p39, p90, p66, p18, • VlsE, C6 peptid Erhöhung der Sensitivität Anderung der Strategie
Mikroscopie
Analyse
Färbung
Antikörper
DNS
T Zellen
Kultur
Antigen Chemokin
CD57 Diagnostik ZeckeQuantitative VlsE IgG Bestimmung
Usefullness of quantitative IgG assays Borrelia VLSE LIAISON® and the
new VIDAS® Lyme for serological follow-up of patients with Lyme
borreliosis
O. Péter1 5, R. Lienhard2 5, R. Vonlanthen1, A. Bonnet-Pierroz1, C. Béguelin4, A.Schaller3, D.
Genne3
1 Service of Infectious Diseases, Central Institute of Valais Hospital, Sion 2 ADMed Microbiology, La Chaux-de-Fonds, Switzerland
3 Centre Hospitalier, Biel-Bienne, Switzerland, 4 Department of Infectious Diseases, Bern University Hospital, Switzerland, 5 ESGBOR Member
E-Poster at ECCMID 2014 BarcelonaIgG anti-VlsE
350
300
250
Blutspender
200
150
100
50
0
0 3 6 9 12180 IgG anti-VlsE
160
140
120
Lyme Patienten
100
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Neuro No 8 CAS CLINIQUE;
T Neuroborreliosis.
8750. 125.
1. Patient traité à la Doxy 2
7000. 100. semaines suite à l’
augmentation VlsE
5250. 75.
T 2. Apparition de
3500. 50.
symptomes de NB avec
SIA dans le LCR traité à la
1750. 25.
Ceftriaxone 3 semaines
0. 0.Ergebnisse Anti VlsE IgG sind stabil bei Blutspendern Blutspender stehen für asymptomatische Seroprävalenz VlsE IgG Werte sind von Stadien (Kontaktzeit) abhängig VlsE IgG sinken in Lyme Patienten nach Behandlung IgG können in den ersten 2 Monaten ansteigen Nach 6 Monaten sinken alle IgG Werten Es fehlen aber: Prospektive Studien Genaue Indikation Genaue Bewertung
Zusammenfassung II Atypische Symptome mit sicherer Diagnostik bewerten. Kein IgM allein aber Serokonversion IgG Genom Nachweis sehr interessant Bakterie kultivieren kann hilfreich sein Wenig effiziente Alternativen Quantitativ IgG gegen VlsE sinkt nach Behandlung IgG VlsE aber auch erhöht wenn symptomatisch
What else ? Zecken sind oft co-infiziert In Europa nicht genaue dieselben wie in US Co-infizierten Patienten sind aber möglich Inder Schweiz zeigt die Seroepidemiologie dass es geben kann Sehr wenig publizierten Beweisen
Suisse 2010 -Hôpital Universitaire et Microbiologie de Zurich
Other pathogens Single infection or multiple infection ? Atypical disease or mix of typical disease ? Known pathogen or emerging disease ? Look at: 1) Clinical signs 2) Microbiological diagnostic tools 3) Epidemiological knowledge Good medical news. Doxycycline will treat all the tick borne bacteria
CLINICAL ASPECTS
Anaplasma Ehlichia Neoerhlichia Lyme
Fever ++++ +++ +++ (0)
headache +++ ++ ++ ++
myalgia ++ ++ + ++
arthralgia ++ ++ +++ ++
neurological 0 + +
respiratory + + + 0
nausea + ++ + (0)
rash 0 0 + EM
thrombocytopenia +++ +++ 0
ASAT/ALAT +++ +++ 0
leucopenia ++ ++ (+)MICROBIOLOGICAL ASPECTS
Staining Serology PCR Culture
Anaplasma + ++ ++ ( +)
Ehrlichia spp + ++ ++ ( +)
Neoerhlichia ? / +++ /
B.miyamotoi ? (+) +++ (+)
B. relapsing fever ++ 0 ++ (+)
F.tularensis 0 ++ ++ ++
Coxiella burnetii 0 +++ ++ (+)
Viruses 0 + ++ 0
Babesia spp ++ ++ +
T,pallidum + +++ ++ 0
B.burgdorferi s.l. 0 +++ + +MTT Patient mit kompletter Anamnese Patient mit kompatibelen Symptomen Patient mit evokativen biologischen Parametern EDTA Blut 2x10ml – Biopsie oder Liquor Komplete aktuelle mikrobiologische Analyse Konservierung der Proben jahrelang für weitere Analysen
Take Home Message
Serologie der Lyme-Borreliose ist nicht zuverlässig ohne
spezifischen klinischen Kontext
IgM nicht zuverlässig
VlsE IgG ist ein dynamischer Parameter und noch zu
überprüfen
Genom Nachweis wie Kultur sind beweisend in
atypischen Fälle
Zecken Test kostet nur und hat keine IndikationDANKE FÜR IHRE AUFMERSAMKEIT
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