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THEMA
Erstattung von Arzneimitteln
mit unreifen Daten
ANTJE HAAS, Sonderzulassungen von Arzneimitteln mit
ANNETTE ZENTNER, unreifen Daten werden trotz breiter Kritik forciert
ANGELA SCHUBERT,
MICHAEL ERMISCH vorangetrieben. Konsequenz ist eine Zunahme von
Arzneimitteln mit wachsender Unsicherheit zu deren
Dr. Antje Haas ist Leiterin
der Abteilung Arznei- und Wirksamkeit und Unbedenklichkeit, zum Zusatznutzen
Heilmittel beim GKV- im Vergleich zum Therapiestandard und dem daraus
Spitzenverband in Berlin
resultierenden Wert für die Patientenversorgung.
Dr. Annette Zentner MPH Um den schnellen Zugang zu Arzneimitteln bei
ist Fachreferentin im Referat
AMNOG G-BA der Abtei- dringlichem medizinischem Versorgungsbedarf zu
lung Arznei- und Heilmittel bewahren und gleichzeitig das Risiko für Patienten
beim GKV-Spitzenverband in
Berlin und für finanzielle Fehlentscheidungen für die
Versicherten zu begrenzen, bedarf es aus Sicht des
Dr. Angela Schubert ist
Fachreferentin in Referat GKV-Spitzenverbands einer Überbrückungsphase
AMNOG EBV der Abteilung vor Übergang in die Regelversorgung. Besteht die
Arznei- und Heilmittel beim
GKV-Spitzenverband in Berlin Unsicherheit zum Wert des Arzneimittels unbegründet
fort, ist die alleinige Kostenübernahme durch die
Dr. Michael Ermisch ist Fach-
referent im Referat Arzneimit- Versichertengemeinschaft nicht weiter zu rechtfertigen.
tel der Abteilung Arznei- und
Heilmittel beim GKV-Spitzen-
verband in Berlin Die Zahl der Arzneimittel, die ihre Markt- „Orphan Drug Designation“ oder das
zulassung auf Sonderwegen erhalten, wird „Beschleunigte Beurteilungsverfahren“ seit
in Zukunft erwartbar weiter zunehmen. längerem etabliert. Im Jahr 2016 kam für
Die Besonderheiten betreffen die Art der mehr als ein Drittel der zur Zulassung in
erteilten arzneimittelrechtlichen Zulassung der EU empfohlenen neuen Arzneimittel
sowie die besonderen Prozesse und Kon- mindestens eines der sogenannten early
zepte im europäischen Zulassungsverfah- access-Instrumente zur Anwendung (Euro-
ren (siehe Box 1). Den Sonderregelungen pean Medicines Agency 2017). Die Zahl an
gemeinsam ist, dass die Marktzulassung Anträgen für eine Orphan Drug Designati-
zumeist trotz limitierter, unreifer Daten on stieg mit 329 im Jahr 2016 im Vergleich
zu Wirksamkeit und Unbedenklichkeit zu 258 im Vorjahr deutlich an (European
des neuen Arzneimittels erteilt wird, um Medicines Agency 2017). Bei 43% der
einen schnellen Zugang für Patienten zu Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen und
erreichen (Ludwig 2017a). Konsequenz die- europäischer Zulassung, die seit 2011 in
ser Entwicklung ist eine wachsende und Deutschland unter den Geltungsbereich
möglicherweise langfristige Unsicherheit des AMNOG nach § 35a SGB V fallen,
zu Nutzen und Schaden, zum Zusatznut- wurde (mindestens) ein Sonderzulassungs-
zen im Vergleich zum Therapiestandard instrument verwendet (Abbildung 1).
und dem daraus resultierenden Wert dieser Ein neues, hoch umstrittenes Konzept
Arzneimittel für die Patientenversorgung. der EMA sind Adaptive Pathways, mit
In der EU sind Sonderzulassungen wie dem – unter Nutzung der genannten Inst-
die „Bedingte Zulassung“, die „Zulas- rumente – ein früherer, schrittweiser Zu-
sung unter besonderen Umständen“, die gang zu neuen Arzneimitteln geschaffen
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Box 1: Sonderwege der Marktzulassung von neuen Arzneimitteln
Zulassung unter besonderen Umständen (Marketing Authorisation under Exceptional Circumstances):
Eine Zulassung unter besonderen Umständen kann erteilt werden, wenn es aus objektiven und nachprüfbaren Gründen unmöglich
ist, vollständige Daten über die Wirksamkeit und Sicherheit des Arzneimittels vorzulegen. Diese ist an Bedingungen zu knüpfen und
jährlich zu überprüfen.
Bedingte Zulassung (Conditional Marketing Authorisation):
Eine Zulassung kann auch ohne Vorlage umfassender klinischer Daten über die Unbedenklichkeit und Wirksamkeit des Arzneimit-
tels erteilt werden, wenn durch dieses in der Therapie lebensbedrohlicher oder zu schwerer Invalidität führender Erkrankungen, in
Krisensituationen oder in der Behandlung seltener Leiden eine Versorgungslücke geschlossen werden kann. Diese Zulassung ist mit
Auflagen zu versehen, darunter die nachträgliche Lieferung der fehlenden Daten.
Beschleunigtes Beurteilungsverfahren (Accelerated Assessment):
Auf Antrag des pharmazeutischen Unternehmers kann ein beschleunigtes Beurteilungsverfahren durchgeführt werden, wenn ein
Humanarzneimittel für die öffentliche Gesundheit und insbesondere unter dem Gesichtspunkt der therapeutischen Innovation von
hohem Interesse ist. Das Zulassungsverfahren verkürzt sich dabei von 210 Tagen auf 150 Tage.
Orphan Drug Designation:
Eine Benennung als Arzneimittel zur Behandlung eines seltenen Leidens kann erfolgen, wenn eine Erkrankung lebensbedrohend
ist oder chronische Invalidität nach sich zieht, dabei eine Prävalenz von maximal 0,5 ‰ aufweist und wenn für die Behandlung
keine zufriedenstellende Methode besteht oder erheblicher Nutzen von der neuen Methode zu erwarten ist. Dies gilt auch, wenn
zu erwarten ist, dass die Umsätze eines Arzneimittels für eine entsprechend schwerwiegende Erkrankung nicht zur Deckung der
Entwicklungskosten ausreichen. Für diese Produkte erfolgt eine Unterstützung bei der Erstellung von Prüfplänen, eine Befreiung von
Gebühren für die Zulassung und im Falle der Zulassung die Garantie einer umfassenden Marktexklusivität.
Adaptive Pathways:
Adaptive Pathways ist ein neues Konzept der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA), durch das Arzneimittelentwicklung und Daten-
generierung so ausgestaltet werden sollen, dass ein früherer und sukzessiv auszuweitender Marktzugang möglich ist. Das Konzept be-
ruht auf den drei Säulen iterative Entwicklung (beginnend bei der Patientengruppe mit dem höchsten therapeutischen Bedarf), Daten-
generierung außerhalb klinischer Studien nach Zulassung und frühe Beteiligung von Health Technology Assessment (HTA)-Agenturen
und Patientenvertretern an der Arzneimittelentwicklung. Es soll bestehende regulatorische Instrumente kombinieren.
PRIME-Scheme:
PRIME (ein Akronym für Priority Medicines) ist ein Programm der EMA, in dem Entwicklungsprojekte für Produkte, die potenziell ei-
nen erheblichen therapeutischen Nutzen haben, durch engere Zusammenarbeit zwischen EMA und Entwickler und intensivere Bera-
tung optimiert und damit beschleunigt werden sollen. Diese so geförderten Produkte sollen regelmäßig auch für eine beschleunigte
Beurteilung im Zulassungsverfahren zugänglich sein.
wird (European Medicines Agency 2016a, Risiko für Fehlinvestitionen vom Hersteller Teil zeitlich verzögert oder mit inhaltli-
European Medicines Agency 2016b, Na- auf das Gesundheitssystem. Das deutsche chen Abweichungen von den ursprüng-
tsis 2017). Erst nach Marktzugang soll Gesundheitssystem betreffen mögliche Im- lichen Auflagen eingereicht. Selbst wenn
durch die Erhebung von Daten aus der plikationen der zunehmenden Zulassungen der Nachweis des Nutzens post-approval
Versorgung (sog. „Real World Data“) von neuen Arzneimitteln mit unreifen Da- scheitert, wird die Zulassung für das Pro-
Evidenz generiert werden, um die An- ten in besonderem Maße, da im Unterschied dukt in der Regel nicht entzogen (Banzi
nahme eines positiven Nutzen-Risiko- zu den meisten europäischen Ländern Er- et al. 2017, Joppi et al. 2016, Banzi et al.
verhältnisses zu bestätigen und zudem stattungsfähigkeit und Verfüg-
gegebenenfalls weitere Indikationsgebiete barkeit im Regelfall unmittelbar
zu erschließen. Unter der Annahme, dass mit Inverkehrbringen gegeben Die Hoffnung auf eine
Patienten bei einer medizinischen Versor- sind (Zentner und Haas 2016a,
gungslücke gewillt seien, ein höheres Ri- Zentner und Haas 2016b). wirksame Therapie, welche
siko in der Behandlung einzugehen, wird Bisherige Erfahrungen mit die Akzeptanz unreifer Daten
die erhöhte Unsicherheit als vertretbar Sonderzulassungen zeigen, dass
angesehen und die Verpflichtung zur Vor- die Evidenzlage zum Nutzen in begründen soll, wird zum Risiko
lage umfassender klinischer Daten über der Postmarketingphase wei- mit hoher Unsicherheit in der
die Unbedenklichkeit und Wirksamkeit terhin oftmals unklar bleibt,
des Arzneimittels von der Prä- auf die da z.B. nach wie vor nicht va- Patientenversorgung.
Postmarketingphase verlagert. lidierte Surrogatmesswerte statt
Die Zulassung von Arzneimitteln auf Ba- einer direkten Messung von
sis schwacher und unvollständiger Evidenz patientenrelevanten Outcomes, einarmi- 2015, Fain K et al. 2013). Die Hoffnung
setzt Patienten und ihre Ärzte erheblicher ge Studien ohne Vergleichsgruppe oder auf eine wirksame Therapie, welche die
Unsicherheit hinsichtlich Wirksamkeit und Beobachtungsstudien die Beurteilungs- Akzeptanz unreifer Daten begründen
Nebenwirkungen aus. Ein früher Eingang grundlage der Zulassungsbehörde bilden soll, wird somit zum Risiko mit hoher
in die Regelversorgung bei ungesichertem (Naci et al. 2017, Pease et al. 2017, Kim Unsicherheit in der Patientenversorgung.
Patientennutzen verlagert zudem die Ver- und Prasad 2015). Die nach der Zulassung Der zunehmenden Datenunreife bei Zu-
antwortung für die Finanzierung und das erforderlichen Daten werden zudem zum lassung stehen paradoxerweise steigende
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Abbildung 1: Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen und europäischer Standard- bzw. Sonderzulassung, die unter den Geltungsbereich
des AMNOG nach §35a SGB V fallen
Quelle: Auswertung GKV-SV, Stand 31.07.2017
Preise für diese Arzneimittel gegenüber. Die MNOG-Verfahrens bedeutet die zuneh-
A lücken beschränkt werden. Daher bedarf
biotechnologischen Errungenschaften mit mende Datenunreife bei Markteinführung, es grundsätzlicher Überlegungen, wie mit
Vorantreiben der sogenannten „Personali- dass zum Zeitpunkt der Erstbewertung neuen Arzneimitteln umgegangen werden
sierten Medizin“ und die gezielten Anreize noch häufiger wenige oder keine verwert- soll, deren Nutzen für Patienten und für
der Förderregularien zur Zulassung haben baren Daten zu patientenrelevanten End- die Gesundheitsversorgung aufgrund von
dazu geführt, dass für die Industrie die Ent- punkten zur Bewertung von Mortalität, Datenunreife nicht einschätzbar ist.
wicklung von Niche-Buster-Arzneimitteln Morbidität oder Lebensqualität und Ne- Um auf der einen Seite der Hoffnung
mit Sonderzulassungen für seltene oder als benwirkungen im Vergleich zur zweckmä- auf eine erfolgreiche und sichere Arznei-
selten umdefinierte Erkrankungszustän- ßigen Vergleichstherapie vorliegen. Es ist mitteltherapie bei hohem, dringlichem
de, insbesondere in der molekularbiolo- abzusehen, dass für viele dieser Wirkstoffe Versorgungsbedarf nachkommen zu kön-
gischen Onkologie, attraktiv ist (Kumar aufgrund zu hoher Entscheidungsunsicher- nen und auf der anderen Seite das Risiko
Kakkar und Dahiya 2014, Collier 2011, heit in der Erstbewertung kein Zusatznut- für eine Gefährdung von Patienten und für
Dolgin 2010). Aufgrund postulierter the- zen mehr ableitbar sein wird bzw. dass bei finanzielle Fehlentscheidungen für die Ver-
rapeutischer Alternativlosigkeit bzw. eines Orphan Drugs der mit der Zulassung ge- sichertengemeinschaft begrenzt zu halten,
dringlichen Behandlungsbedarfs werden setzlich fingierte Zusatznutzen durch keine wäre aus Sicht des GKV-Spitzenverbands
in diesen Spezialmärkten höhere Preise Daten zu patientenrelevanten Endpunkten vor Übergang in die Regelversorgung eine
verlangt, die selten die F&E-Kosten wi- gestützt wird.1 temporäre Erstattung als Zwischenphase
derspiegeln (Prasad und Mailankody 2017, zur Überbrückung der hohen Unsicher-
Scannel 2015). Orphan-Arzneimittel sind in Temporäres Erstattungsmodell für heit denkbar. In einem solchen Modell
Deutschland aufgrund hoher Kosten je DDD Arzneimittel mit unreifen Daten folgt einer befristeten AMNOG-Erstbe-
etwa 33-fach teurer als patentgeschützte wertung des Zusatznutzens mit Auflagen
Nichtorphan-Arzneimittel (Schwabe und Beschleunigte Zulassungsverfahren wer- zur verpflichtenden Datengenerierung
Ludwig 2017). Einige dieser Arzneimittel den trotz breiter Kritik aus Wissenschaft, eine Folgebewertung zur Verifizierung
erreichen damit Umsätze auf Blockbuster- von Public Health-Experten, HTA-Ein- oder Falsifizierung der vorherigen Ent-
niveau. Der initialen Segmentierung von richtungen, Ärzteschaft, Verbraucher-
Erkrankungen folgt u.U. die Extrapolation, verbänden, Sozialversicherungs- und 1 Bei Arzneimitteln zur Behandlung eines
d.h. Übertragung der Ergebnisse auf nicht Kostenträgerorganisationen (Davis et al. seltenen Leidens (Orphan-Arzneimittel) gilt
der medizinische Zusatznutzen durch die
untersuchte Patientengruppen der Zulas- 2016, Natsis 2016a, Natsis 2016b, IQWiG Zulassung bis zu einem GKV-Umsatz von 50
sung, z.B. andere Therapielinien oder ande- 2016, HTA.de 2016, Ludwig 2017b, Cat- Mio. € in den letzten 12 Kalendermonaten
re Krankheitsentitäten mit entsprechenden tarin 2016, BEUC 2016, BUKO 2016, als belegt (§ 35a SGB V Abs. 1 Satz 10 Halbs.
2 SGB V). Nachweise zum Zusatznutzen im
Ausgabenimplikationen. Diese Entwicklun- Prescrire 2016, AIM 2016, Ermisch Verhältnis zur zweckmäßigen Vergleichsthe-
gen haben im EU-Gesundheitsministerrat 2016) forciert vorangetrieben (European rapie müssen durch den pharmazeutischen
Unternehmer nicht vorgelegt werden.
zuletzt zu der Einschätzung geführt, dass Medicines Agency 2016a, European Gesetzlich wird somit ein Zusatznutzen fin-
aufgrund überhöhter Preise der Zugang zu Medicines Agency 2016b). Es ist davon giert, obschon eine den in § 35a Abs. 1 Satz
wirksamen und bezahlbaren Arzneimitteln auszugehen, dass sie nicht – wie u.a. vom 3 Nr. 2 und 3 SGB V i.V.m. 5. Kapitel §§ 5 ff.
der Verfahrensordnung des G-BA (VerfO)
in der EU gefährdet ist (Rat der EU 2016). GKV-Spitzenverband gefordert (GKV- niedergelegten Grundsätzen entsprechende
Für die Bewertung des Zusatznut- Spitzenverband 2017) – auf gebührend Bewertung des Orphan Drug nicht durchge-
führt worden ist. Lediglich das Ausmaß des
zens durch den Gemeinsamen Bun- begründete Ausnahmefälle mit echten, Zusatznutzens ist nachzuweisen und wird
desausschuss (G-BA) im Rahmen des dringlichen medizinischen Versorgungs- durch den G-BA bewertet.
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Abbildung 2: Erstattungsmodell für Arzneimittel mit unreifen Daten
EB – Erstattungsbetrag, EMA- European Medicines Agency, G-BA – Gemeinsamer Bundesausschuss, pU – pharmazeutischer Unternehmer, VAM – vergleichbare
Arzneimittel, zVT – zweckmäßige Vergleichstherapie
scheidungen (siehe Abbildung 2). Diese gänzende Ansätze zur differenzierten Ge- Zusatznutzen gegenüber der zweckmä-
stufenweise Bewertung ermöglichte eine staltung der Erstattung in der Phase mit der ßigen Vergleichstherapie nicht belegt ist,
am jeweiligen Wissensstand angepasste größten Datenunsicherheit, d.h. zwischen wäre weiterhin das Standard-AMNOG-
adaptive Erstattung. der ersten Zusatznutzenbewertung und Verfahren maßgeblich.
Für diesen Ansatz bedarf es verlässlicher der Folgebewertung, sind zu etablieren. Somit wird das Erfordernis einer zu-
Anreize und Strukturen. Zum Ersten sollte Denkbare Szenarien dazu werden unten künftig erwartbar besseren Datengrund-
sichergestellt werden, dass pharmazeutische vorgestellt. lage und damit besseren Bewertbarkeit des
Unternehmen die für die Bewertung des Zusatznutzens das maßgebliche Kriterium
Zusatznutzens fehlenden validen Daten Geeignete Kandidaten zur Abgrenzung des vorgestellten tempo-
nach der Zulassung zwingend generieren rären Erstattungsmodells vom AMNOG-
und auch rechtzeitig und vollständig liefern. Für das vorgestellte Erstattungsmodell Standardverfahren.
Da Patienten in der Phase der temporären kommen Arzneimittel mit neuen Wirkstof-
Erstattung einem höheren Risiko poten- fen in Betracht, bei denen aufgrund der Beratung der pharmazeutischen
ziell unwirksamer oder schädlicher The- Sonderbedingungen der Zulassung keine Unternehmer zur
rapien ausgesetzt sind, muss zum zweiten oder so limitierte Evidenz zum Zeitpunkt
Evidenzgenerierung
die Versorgung durch qualitätssichernde der Erstbewertung des Zusatznutzens vor-
Maßnahmen (wie die Betreuung durch ent- liegt, dass der G-BA den Zusatznutzen nicht Damit Evidenz nicht nur mit Blick auf die
sprechende Fachärzte und eine engmaschige hinreichend bewerten kann und es zugleich Zulassung generiert wird, sondern auch
Therapieführung) flankiert werden. Zum lediglich eine Zeitfrage ist, bis in der Zu- die Anforderungen einer HTA-Bewertung
dritten muss die initial größere Unsicherheit kunft eine verbesserte Datenlage erreicht ist. besser erfüllt, müssen pharmazeutische Un-
bei den Erstattungsbetragsverhandlungen Auf Arzneimittel mit hinreichender Da- ternehmer frühzeitig entsprechend beraten
ebenso angemessen Berücksichtigung fin- tengrundlage zum Zeitpunkt des Marktzu- werden. Die Ergebnisse der Beratungen im
den wie etwaige Neueinschätzungen zum gangs zielt das Modell dagegen nicht. D.h. G-BA zu Vergleichstherapien und Studien-
Wert des Arzneimittels nach Folgebewer- wenn der G-BA trotz genannter Sonderre- anforderungen müssen z.B. über Beratungs-
tung. Die freie Preisgestaltung im ersten gularien der Zulassung eine Bewertung des formate zur Studienplanung wie parallel
Jahr nach Inverkehrbringen ist aus Sicht Zusatznutzens auf Basis patientenrelevan- scientific advice bzw. early dialogue als
des GKV-Spitzenverbands unter solchen ter Endpunkte quantifizierend vornehmen klare Festlegungen für die Evidenzanfor-
Umständen nicht mehr haltbar, sondern kann bzw. in Abwägung der Ergebnisse zu derungen zum Nachweis des Zusatznutzen
sollte in eine rückwirkende Geltung des patientenrelevanten Endpunkten zu Nutzen vor und nach der Zulassung eingebracht
Erstattungsbetrags überführt werden. Er- und Schaden zum Fazit gelangt, dass ein werden. Dabei wäre Transparenz bezüglich
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der Beratungen anstrebenswert. Auch wenn nachgewiesen wurde. Es ist unklar, ob nen Kosten für beschleunigt zugelassene
sich die regulativen Barrieren und Anforde-
und unter welchen Bedingungen ein Zu- Arzneimittel lassen sich ohne Ausgleich
rungen an zu generierende Evidenz für die gewinn an Generalisierbarkeit (externe nicht rechtfertigen. Notwendig sind An-
Zulassung reduzieren, dürfen die Anfor- Validität) als möglicher Vorteil von Ver- passungen, die die Risikoumverteilung
derungen der AMNOG-Zusatznutzenbe- sorgungsdaten außerhalb von klinischen der Kostenlast wieder angemessen aus-
wertung an geeigneten Studiendaten nicht Studien, d.h. von nicht-randomisierten, tarieren. Dabei muss ein Ausgleich dafür
abgesenkt oder mit denen der Zulassung nicht-kontrollierten Beobachtungsstu- geschaffen werden, dass die Versicher-
gleichgesetzt werden. Arzneimittelrecht dien, das Risiko einer Fehlentscheidung tengemeinschaft für die Unsicherheit bei
und Sozialversicherungsrecht implizieren aufgrund nicht oder ungenügend belegter beschleunigten Arzneimitteln in „Vorleis-
regelhaft unterschiedliche Anforderungen Kausalität aufwiegt. tung“ tritt. Hierbei sind unterschiedliche
an die durchzuführenden Studien z.B. Dennoch wird aus ethischen Erwägun- Möglichkeiten der Risikoumverteilung
zur geeigneten Vergleichstherapie oder zu gen heraus in seltenen, begründeten Aus- denkbar:
Endpunkten. Da Zulassungsbehörden und nahmefällen, z.B. bei besonders vulnerablen Für die Phase der größten Datenunsi-
HTA-Agenturen unterschiedliche Aufga- Patientengruppen nach der Zulassung u.U. cherheit zwischen der Erstbewertung und
keine (neue) randomisierte kont- der Folgebewertung des Zusatznutzens
rollierte Studie gefordert werden könnte ein einfacher Abschlag eine Op-
Die Anforderungen können. Die Nichtdurchführbar- tion für deren adäquate Berücksichtigung
keit von randomisierten Studien beim Erstattungsbetrag sein. Hierbei ist
der AMNOG- aus ethischen Gründen ist jedoch allerdings zu bedenken, dass ein solcher
Zusatznutzenbewertung dürfen nicht mit der methodischen Eig- Abschlag durch die Unternehmer antizi-
nung dieses Studiendesigns zu piert wird. Deshalb erscheint der Abgabe-
nicht abgesenkt werden. verwechseln. Der G-BA wird ge- preis des pharmazeutischen Unternehmers
fordert sein, die für das Produkt als Bemessungsgrundlage ungeeignet, da
benstellungen wahr- und Perspektiven ein- im jeweiligen Anwendungsgebiet in Zu- dies die Gefahr beinhaltet, dass der Un-
nehmen, ist eine Angleichung der Anforde- kunft erforderliche Evidenz unter Berück- ternehmer den erwarteten Abschlag vorab
rungen und Verfahren von Zulassung und sichtigung der jeweiligen therapeutischen einpreist. Geeigneter erscheint daher ein
Zusatznutzenbewertung nicht zielführend. Situation im Erstbeschluss verpflichtend zu Abschlag auf die Jahrestherapiekosten
präzisieren und Befristungsauflagen für den der zweckmäßigen Vergleichstherapie
Befristung und G-BA- Hersteller dezidiert auszuführen. (zVT) oder der vergleichbaren Arznei-
Auflagen bei Datenunreife mittel (VAM) bzw. des Therapieumfeldes.
Erstattung in Phase der Ein solcher Abschlag stellt einerseits eine
Ziel der Befristung des G-BA-Beschlusses höchsten Unsicherheit einfache und aufwandsarme Lösung dar,
ist, dass fehlende erforderliche valide Da- ist aber andererseits ein relativ grobes In-
ten zu patientenrelevanten Endpunkten Wie im klassischen AMNOG-Verfahren strument zu preislichen Abbildung des
im Vergleich zum Therapiestandard in folgt der G-BA-Erstbewertung des Zusatz- möglicherweise individuellen Ausmaßes
der Folgebewertung vorgelegt werden. nutzens eine Erstattungsbetragsverhand- der Unsicherheit.
Die im Rahmen des Adaptive Pathways- lung des pharmazeutischen Unternehmers Hier könnte die durch das GKV-
Konzepts strittig geführte Diskussion zur mit dem GKV-Spitzenverband. Die sich Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz
Rolle von „Real World Data“ für HTA zu diesem Zeitpunkt aus der Datenun- (AMVSG) in §130 Abs. 1a SGB V ge-
und Erstattungsentscheidungen (Euro- reife ergebende erhöhte Entscheidungs- schaffene Möglichkeit der vertraglichen
pean Medicines Agency 2016b) macht unsicherheit zum Wert des Arzneimittels Berücksichtigung mengenbezogener As-
deutlich, dass Versorgungsdaten die muss jedoch hinreichend Berücksichti- pekte, wie eine mengenbezogene Staffe-
Anforderung an vergleichende Evidenz gung finden. So müssen pharmazeutische lung oder ein jährliches Gesamtvolumen
zum Nachweis eines patientenrelevanten Unternehmer in der Übergangsphase der eine Möglichkeit für sachgerechtere, indi-
Zusatznutzens nach den Maßstäben der temporären Erstattung mit Einschränkun- viduelle Lösungen bieten, sofern die Unsi-
evidenzbasierten Medizin zumindest bis- gen bei Preis und/oder Menge rechnen. cherheit aufgrund unreifer oder fehlender
her nicht erfüllen (Frieden 2017, Sherman Sie können im Gegenzug im Rahmen der Daten wenigstens ansatzweise eingrenzbar
et al. 2016). erneuten Erstattungsbetragsvereinbarung ist – bspw. mit Blick auf einzelne Teilpopu-
Zur Herleitung einer Ursache-Wir- nach der Folgebewertung des G-BA aber lationen. So könnte sich die Anpassung der
kungs-Beziehung zwischen Behandlung auch davon ausgehen, dass die Erstattung Erstattung nach Erfüllung der Auflagen
und Outcomes (interne Validität) stellen angepasst wird. Insgesamt könnten sich zur Beibringung von weiteren Daten in
qualitativ hochwertige RCTs im Ver- Hersteller so weniger wahrscheinlich zur Folgeverhandlungen sowohl in der preis-
gleich zu anderen Daten weiterhin die Marktrücknahme aufgrund nicht erfüll- lichen als auch in der mengenbezogenen
aussagekräftigste Evidenz dar. Für die ter Gewinnerwartungen oder negativer Komponente einer Erstattungsbetrags-
Bewertung des Zusatznutzens und für Auswirkungen der externen Preisrefe- vereinbarung widerspiegeln. Allerdings
Erstattungsentscheidungen von Kosten- renzierung gezwungen sehen, als dies ist hiermit auch das Risiko verbunden,
trägern ist es nicht hilfreich, wenn praxis- ohne einen stufenweisen Übergang in die dass bei einem sehr hohen Ausmaß der
nahe Daten analysiert werden, aber die Regelversorgung der Fall wäre. anfänglichen Unsicherheit die Definition
Überlegenheit einer neuen Therapie im Die bis zum Zeitpunkt der Folgebe- bestimmter Patientengruppengrößen nicht
Vergleich zur Standardtherapie niemals wertung zulasten der GKV entstande- möglich ist und somit wieder weite Spiel-
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20 G+S 6/2017 Generiert durch IP '46.4.80.155', am 07.12.2021, 06:41:50.
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räume für nicht fundierte Annahmen der durch entsprechende Erstattungsmodelle rechtzeitig und vollständig erfüllt und ist
Hersteller eröffnet werden. unterlaufen werden. Auch hat sich in ande- damit die Datenunreife wie gefordert be-
Vorstellbar ist auch, die Hersteller beim ren Ländern gezeigt, dass die finanziellen hoben, erfolgt der Übergang des Produkts
Prinzip Hoffnung in die Pflicht zu nehmen. Erwartungen von Kostenträgern nicht zu in die reguläre Erstattung. Die Erstattung
So könnten die Therapieversprechungen realisieren waren, was in einigen Fällen wird entsprechend der Ergebnisse aus der
hinsichtlich der patientenrelevanten Vortei- zu einer Kehrtwende weg von komple- neuerlichen Zusatznutzenbewertung unter
le in der Phase der größten Unsicherheit in xen Erstattungsmodellen hin zu wieder Berücksichtigung der vereinbarten Kondi-
Form von erfolgsabhängigen Erstattungs- vornehmlich einfacheren Rabattmodellen tionen während der Phase der temporären
vereinbarungen (Pay for Performance, P4P) geführt hat (Pauwels et al. 2017). Als Bei- Erstattung angemessen angepasst.
abgebildet werden. Allerdings ist dies weit spiel seien hier der National Health Service Werden die produktspezifischen Auf-
schwieriger als es auf den ersten Blick er- (NHS) Scotland und die Vertragspartner lagen des G-BA dagegen nicht erfüllt, so-
scheint. Es setzt die sehr konkrete Defini- des Pharmaceutical Price Regulation Sche- dass die hohe Unsicherheit zum Wert des
tion des Behandlungserfolges und die Exis- me 2014 für England und Wales angeführt, Arzneimittels unbegründet fortbesteht,
tenz von geeigneten Parametern ist die Aufrechterhaltung der alleinigen
für den Therapieerfolg und für Kostenübernahme durch die Versicherten-
dessen Ermittlung bspw. anhand Die sich aus der Datenunreife gemeinschaft nicht weiter zu rechtfertigen.
von Kassendaten voraus. Das Ist eine Behandlung von Patienten mit dem
Ausmaß der Erstattung würde
ergebende erhöhte Unsicherheit spezifischen Produkt gewünscht, muss
sich dann am (Nicht-)Eintreten zum Wert des Arzneimittels muss politisch entschieden werden, durch wen
bestimmter Ereignisse, die mit und in welchem Umfang die Kosten statt-
geeigneten Daten detektierbar
hinreichend Berücksichtigung in dessen getragen werden und ob hier nicht
sind, bemessen. Wichtig ist in der Erstattung finden. ausschließlich der pharmazeutische Un-
diesem Zusammenhang, dass ternehmer in die Pflicht zu nehmen wäre.
mit einem solchen Modell nicht Das medizinische Risiko tragen an diesem
die Schaffung von patientenrelevanten Da- die sich jeweils explizit für Vereinbarungen Punkt allerdings weiterhin die Patienten
ten zu Sicherheit, Wirksamkeit und Zusatz- aussprechen, bei denen gerade nicht ein- und ihre Behandler.
nutzen ersetzt werden können, sondern zelne Patienten identifiziert oder über die Zusammenfassend bewahrt das Modell
nur in einer Übergangsphase das Risiko Zeit beobachtet werden müssen, da dies den schnellen Zugang zu Arzneimitteln bei
durch die hohe Unsicherheit nicht gänzlich für die pharmazeutische Industrie und für dringlichem medizinischem Versorgungs-
den Kostenträgern angelastet werden soll. den NHS einen erheblichen zusätzlichen bedarf trotz zunächst hoher Unsicherheit
Interessanterweise existieren in anderen finanziellen und bürokratischem Aufwand der Datengrundlage zu Wirksamkeit, Un-
europäischen Ländern durchaus nicht nur darstellt und die erwarteten finanziellen bedenklichkeit, Zusatznutzen und sich da-
positive Erfahrungen mit diversen Formen Vorteile in der Praxis nur selten realisiert raus ergebenden Wert des Arzneimittels.
der erfolgsabhängigen Vergütung (Pauwels werden. Komplexere, bspw. erfolgsabhän- Es setzt deutliche Anreize, dass vor Über-
et al. 2017, Wild et al. 2017, Navarria et gige Vereinbarungen werden nur in Aus- gang in die Regelversorgung die erforder-
al. 2015). Die Definition und Messung nahmefällen befürwortet (NHS Scotland liche Evidenz zuverlässig generiert und
geeigneter Outcomes stellt eine nicht zu o.J., Finance and NHS /Medicines, Phar- durch die Hersteller zur Verfügung gestellt
unterschätzende Schwierigkeit dar. Mit- macy and Industry Group/17080 2013). wird. Sonderbedingungen bei Zulassung
unter ist der Zusammenhang zwischen sollten nur für jene Arzneimittel attraktiv
Surrogaten und patientenrelevanten End- Erstattung nach Folgebewertung sein, bei denen erwartet wird, dass die in
punkten nur extrem schwach ausgeprägt, das Produkt gesetzten Erwartungen über
weshalb diese bereits in der Erstbewertung Werden die erforderlichen Auflagen des kurz oder lang mit hinreichender Sicher-
des Zusatznutzens äußerst kritisch gesehen G-BA nach Ablauf der Befristung durch heit erfüllt werden und es damit seinen
werden. Diese kritische Haltung darf nicht den pharmazeutischen Unternehmer Preis wert ist. n
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