ERSTE ERKENNTNISSE ZU POST-COVID UND FATIGUE SYNDROM - BERICHT AUS DER REHA-PRAXIS
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Rehabilitationswissenschaftliches Seminar
von Universität und Universitätsklinikum Würzburg
Wintersemester 2021/2022
17. November 2021: Teil 2
ERSTE ERKENNTNISSE ZU POST-
COVID UND FATIGUE SYNDROM
- BERICHT AUS DER REHA-PRAXIS
Prof. Dr. med.Volker Köllner
Abteilung Verhaltenstherapie & Psychosomatik
Rehazentrum Seehof der DRV Bund und
Forschungsgruppe Psychosomatische Rehabilitation der Charité
14513 Teltow/Berlin
Volker.koellner@charite.de 1
REHAZENTRUM SEEHOF DER
DEUTSCHEN RENTENVERSICHERUNG
• 100 Betten & 15 Tagesklinikplätze Psychosomatik
• 80 Betten & 15 Tagesklinikplätze Kardiologie
• Über 30 Jahre Kooperation mit dem Deutschen
Herzzentrum zur Rehabilitation nach
Herztransplantation oder Implantation eines
Herzunterstützungssystems
• Inzwischen 32 Rehaplätze „Psychokardiologie“ mit
integrierter kardiologisch-psychosomatischer Reha
(Fächerübergreifend, doppelter Facharztstandard;
Duale Reha).
• Reha-Konzeptentwicklung und Forschung im Rahmen
der Forschungsgruppe Psychosomatische
Rehabilitation an der Charitè.
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WELCHE PANDEMIEFOLGEN SEHEN WIR
IN DER PSYCHOSOMATIK?
1. Patienten nach kompliziertem oder prolongiertem Covid-Verlauf
- PTBS nach schwerem Verlauf – etwa 25% der beatmeten Patienten
(Teufel et. al, 2021) sowie Angststörungen und Depression
- Post Covid / Chronisches Erschöpfungssyndrom, Dyspnoe und kognitive
Einschränkungen auch nach leichten Verläufen
2. Angehörige / Hinterbliebene
- path. Trauer bei fehlender Möglichkeit zum Abschied
3. Beschäftigte im Gesundheitswesen
- Burnout
- Covid-spezifische Ängste
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WELCHE PANDEMIEFOLGEN SEHEN WIR
IN DER PSYCHOSOMATIK?
4. Covid-bedingte Existenzbedrohung / -Verlust Î Depression,
Verbitterungsstörung
5. Folgen häuslicher Gewalt
6. Folgen der sozialen Isolation Î Dekompensation einer vorbestehenden
Depression. Anstieg von Angststörungen und Depression in D etwa 15%
(Piquero AR, 2021)
7. Nur selten als primäres Problem, aber gelegentlich im Verlauf: Probleme mit
der Maske (vor allem bei Traumapatienten)
4
POST-COVID-19-SYNDROM:
DEFINITION DER WHO, OKTOBER 2021
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POST-COVID-19-SYNDROM:
• Tritt spätestens innerhalb von 3 Monaten nach einer Covid-19-Infektion
auf
• Dauert mindestens 2 Monate an
• Leitsymptome sind
• Fatigue
• Kurzatmigkeit
• Kognitive Störungen (V. a. Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen)
• Symptomatik ist nicht durch einen anderen Krankheitsprozess erklärbar.
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WARUM WISSEN WIR NOCH SO WENIG
ÜBER LONG COVID?
• In der ersten Welle gab es nur sehr wenige
Betroffene
• Die Betroffenen der dritten Welle kommen jetzt
erst langsam in den Zeitbereich für ein Post-
COVID-Syndrom.
• Wir hatten bisher also nur wenige Monate, um an
den Betroffenen der 2. Welle Erfahrungen zu
sammeln.
• Dabei zeigte sich, dass vieles, was wir über
Folgezustände bei anderen Viruserkrankungen
wissen, auf LONG COVID übertragbar ist.
• Die Erkenntnisse wurden Mitte Juli in einer Leitlinie
zusammengestellt, die auch Grundlage unserer
Rehabilitation ist:
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-
027l_S1_Post_COVID_Long_COVID_2021-07.pdf
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WAS SIND DIE SYMPTOME VON POST-
COVID?
• Inzwischen mehr als 200 Symptome bekannt
• Alle Organsysteme betroffen Die Diagnose eines Post-
• Häufig insbesondere:
/LONG COVID-
• Atemnot, Husten
Syndrom kann weder
• Herzrasen
durch eine einzelne
• Brustschmerz Laboruntersuchung noch
• Kognitive Einschränkungen (brain fog) durch ein Panel an
• Angststörungen/Depression Laborwerten
• Schlafstörungen diagnostiziert bzw.
• Kopfschmerzen objektiviert werden.
• Riech- und Geschmacksstörungen Ebenso schließen
• Fatigue (chron. Müdigkeit / Erschöpfung) normale Laborwerte ein
• Eingeschränkte Belastbarkeit, Muskelschwäche Post-/LONG COVID-
• Gerinnungsstörungen Syndrom nicht aus!
• Chronische Nierenerkrankungen
• Haarausfall
WIE HÄUFIG IST LONG COVID?
• Je schwerer die eigentliche COVID-Infektion verlief (z.B. schwere
Lungenentzündung mit Beatmung), um so häufiger gibt es Folgesymptome, die zu
relevanter Beeinträchtigung führen. Insgesamt sprechen diese aber gut auf (meist
pneumologische) Rehabilitation an.
• Bei leichter Betroffenen zeigten
• 13,3% der Test-SRVLWLYHQ6\PSWRPH7DJH
• EHL:RFKHQXQG
• EHL:RFKHQ'DXHU
• Formal wird Symptompersistenz über 2 Monate als Post-Covid-Syndrom
gewertet, das sagt aber nichts über die Schwere einer Beeinträchtigung
aus!
• Über den Langzeitverlauf (Jahre) sind noch keine Aussagen möglich!
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PSYCHOSOMATISCHE ASPEKTE
• Es ist hinreichend belegt, dass psychische und psychosomatische Vorerkrankungen
Risikofaktoren für das Auftreten von psychischen Post-COVID Symptomen darstellen.
• Zudem legen psychoneuroimmunologische Konzepte nahe, dass insbesondere Stress zur
Verschlechterung und Chronifizierung von inflammatorischen Erkrankungen beitragen kann
• Viele patienten reagieren auf die Symptome mit Angst, Depression oder ungünstigem
Krankheitsverhalten und benötigen Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung.
• Zur Verhinderung einer wechselseitigen Chronifizierung ist daher zu empfehlen, frühzeitig
diagnostisch und therapeutisch aktiv vorzugehen, da präventive Effekte einer
psychosomatischen Behandlung zu erwarten sind.
• In einer aktuellen französischen Kohortenstudie mit über 26.000 Teilnehmern, davon 1.091 mit
positiver Serologie (JAMA, 2021) war die Post-Covid-Symptomatik deutlich stärker mit der
Überzeugung, infiziert zu sein verknüft als mit dem Immunstatus.
• Nach einem schweren COVID-19 Verlauf sind psychische Folgeerkrankungen u. a.
Posttraumatische Belastungsstörung,Angststörung) häufig.
10POST COVID SYNDROM – EINE
HERAUSFORDERUNG FÜR DIE
REHABILITATION
• Bei jetzt schon über 5 Mio. Infizierten werden selbst bei einer Inzidenz
von 2% relevanter Post Covid–Syndrome 100.000 Menschen betroffen
sein.
• Bereits über 100.000 Covid-Erkrankungen als Berufskrankheit
anerkannt.
• Welle von Betroffenen kommt zum Anstieg psychischer Erkrankungen
hinzu.
• Starke öffentliche Wahrnehmung des Krankheitsbildes.
• Wir brauchen evaluierte Konzepte zur Rehabilitation von Post Covid!
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REHABILITATION BEI
LONG COVID SYNDROM
12WER BRAUCHT WELCHE REHA?
• Patienten mit Lockdown- und Pandemiefolgen profitieren entsprechend ihres
Störungsbildes von einer psychosomatischen Reha.
• Patienten mit Post Covid und relevanten Organschäden (v. a. Lunge, ZNS) profitieren von
einer entsprechenden somatischen Reha, möglichst mit psychologischer (VOR) oder
kombinierter psychosomatischer Betreuung (duale Reha).
• Patienten mit long covid, bei denen keine relevante Organschädigung vorliegt, können von
der psychosomatischen Reha profitieren, wenn folgende Angebote vorgehalten
werden:
- Atemtherapie
- spezifisches Bewegungsprogramm
- kognitives Training
• Herausforderung: In kurzer Zeit spezifische Konzepte entwickeln und
evaluieren!
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KONZEPT AM REHAZENTRUM SEEHOF
• Betreuung internistisch/psychosomatisch auf der Psychokardiologie-Station (duale Reha)
• Aufnahme in geschlossenen Gruppen (6-8 Patienten)
• Kernelemente:
• Psychoedukation / Patientenschulung
• Kogn. Verhaltenstherapie, ACT, Achtsamkeitstaining
• Spezifisches Programm der Bewegungstherapie (individuelles Ausdauertraining und
Körperwahrnehmung)
• Atemtherapie
• Entspannungstraining
• Kognitives Training
Vor Einführung des Konzepts eher unzufriedene Post Covid-Patienten: „Ihr habt für unsere Erkrankung kein
Konzept!“
Seitdem über 30 Patientinnen und Patienten rehabilitiert mit durchweg guten Ergebnissen und hoher Zufriedenheit.
14WAS WISSEN WIR ÜBER DIE URSACHE?
• „Die Pathogenese des Post-/LONG COVID-Syndroms ist nicht
geklärt, sie ist multifaktoriell und nicht bei jedem Patienten gleich.
Mögliche Trigger sind langdauernde Gewebeschäden, eine Persistenz
von Viren oder Virusbestandteilen sowie eine chronische (Hyper-)
Inflammation und/oder Autoimmunphänomene. “ (Interdisziplinäre
Leitlinie vom Juli 2021)
• Viren oder Virusbestandteile lassen sich im Labor auch bei einem Teil
der symptomfreien Patienten nachweisen, das Virus kann also nicht
die (alleinige) Ursache von LONG COVID sein.
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WAHRSCHEINLICHES
ERKLÄRUNGSMODELL:
• Die länger dauernde Aktivierung des Immunsystems durch Hyperinflammtion oder
Autoimmunreaktionen belastet den Stoffwechsel durch Abbauprodukte und führt zu
oxidativem Stress.
• Als oxidativen Stress bezeichnet man eine Stoffwechsellage, bei der eine das physiologische
Ausmaß überschreitende Menge reaktiver Sauerstoffverbindungen gebildet wird bzw. vorhanden
ist.
• Normale Zellen im Organismus halten ihre Fähigkeit, reduzierende oder oxidierende Stoffe zu
neutralisieren, aufrecht, indem sie oxidierende bzw. reduzierende Stoffe produzieren und
bevorraten. Ein Ungleichgewicht zwischen diesen Pools, das die normale Reparatur- und
Entgiftungsfunktion einer Zelle überfordert und folglich zu einer Schädigung aller zellulären und
extrazellulären Makromoleküle führen kann, wird als oxidativer Stress bezeichnet.
16M U LT I FA K TO R I E L L E S
ERKLÄRUNGSMODELL:
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WIE LÄSST SICH DAS GLEICHGEWICHT
WIEDER HERSTELLEN?
• Wichtig ist, die Krankheit und die damit verbundenen meist vorübergehenden Einschränkungen zu
akzeptieren. Hierbei kann Psychotherapie helfen.
• Regelmäßiges, der individuellen Belastbarkeit angepasstes Ausdauertraining kann oxidativen Stress
reduzieren. Erste Studien zeigen, dass es sich auch günstig auf die durch COVID-19 ausgelösten
Immunveränderungen günstig auswirkt.
• Dem Körper ausreichend Schlaf und Erholungspausen geben.
• Zusätzlicher Stress wirkt sich ungünstig aus Î Stressbewältigung, Entspannungstraining,
Schlafregulation.
• Um die eigenen Grenzen besser erkennen zu können, helfen Körperwahrnehmungs- und
Achtsamkeitstraining.
• Unterstützend wirkt eine gesunde Ernährung, nicht hilfreich oder sogar schädlich sind
Nahrungsergänzungsmittel und Vitaminpräparate.
• Alltagsdrogen wie vor allem Alkohol und Rauchen verstärken den oxidativen Stress massiv.
18WIE WIRD LONG COVID CHRONISCH?
EIN HILFREICHES KONZEPT
AUS DER SCHMERZTHERAPIE:
akute Erschöpfung
fröhliche oder ver- Ärztliche Beratung ängstliche Vermeider
•normale möglichst Aktivität fortsetzen, (etwa 80%)
bissene Durchhalter KEINE vermehrte Bettruhe “Ich darf mich auf keinen
(etwa 20%) • Extreme Anstrengung und Überlastung Fall überlasten, das könnte
„Ich will am Wochenende vermeiden, Aktivität dem Leistungs- katastrophale Folgen haben.“
wieder Halbmarathon vermögen anpassen,
laufen!“ • aus kurzfristiger Verschlechterung lernen
• Einschränkungen vorrübergehend akzeptieren
Chronifizierung schneller Chronifizierung
Beschwerderückgang 19
UNSER REHA-KONZEPT
Alltag
BEI LONG COVID
Alltag
„Zu viel tun“ Alltag
Überforderung
„Zu wenig tun“ „wohlbedachtes Tun“
Absolute Schonung Pacing & Auftrainiern
20PROBLEM: DIE FATIGUE-DEBATTE
• Durch politisch sehr aktive Selbsthilfegruppen wird teilweise der Eindruck erweckt, das Post-Covid-Syndrom
wäre deckungsgleich mit dem ME/CFS –Syndrom.
• Hierbei wird eine Meningoencephalitis als alleinige Ursache der Symptomatik postuliert und weitere
moderierende Faktoren werden weitgehend geleugnet. Es wird postuliert, dass ein zu intensives
Ausdauertraining zu lang anhaltenden Folgeschäden bis hin zur Pflegebedürftigkeit führt. Hierdurch waren
einzelne Post-Covid-patienten sehr verunsichert.
• Die aktuelle Datenlage sagt folgendes:
• Inidividuell dosiertes Aufbautraining ist auch bei CFS sicher (White PD, Etherington J, J of Psychosomatic research, 2021)
• Ausdauertraining wirkt sich positiv auf immunulogische Veränderungen nach einer Covid-Infektion aus (de Sousa RAL et
al., Neurological Sciences, 2021)
• In ersten Studien ist der positive Effekt von Ausdauertraining auf die Post-Covid-Symptomatik nachgewiesen, es fanden
sich keine „serious adverse events“ (Daynes E et al., Chronic Respiratory Diseases, 2021)
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MULTICENTERSTUDIE POCORE
• Bedeutung des Post-COVID-Syndroms innerhalb der Rehabilitation der DRV (PoCoRe)
• Eingeschlossen werden in2022 möglichst 1.000 Patienten
• Beteiligt sind 7 Kliniken (Neurologie, Pneumologie, Kardiologie, Psychosomatik)
• 3 Messzeitpunkte: Prä / Post / nach 6 Monaten
• Fragestellung:
• Welche Funktionseinschränkungen liegen zu Beginn der Reha vor?
• Wie effektiv ist das Reha-Basisprogramm
• Welche Patienten benötigen eine (zusätzliche) neurologische Reha?
• Gibt es Verlaufsprädiktoren?
• Gibt es Patienten, denen das Bewegungsprogramm schadet/ die nicht profitieren?
22ERHEBUNGSINSTRUMENTE POCORE-
STUDIE
• Strukturierte und quantitative Erfassung der primären COVID-19 und der aktuellen Symptomatik
sowie der relevanten Vorgeschichte (ReCORD und PoCABEKS-V1, (~AE-FS)),
• WHO-DAS zur Lebensqualität und Funktionalität,
• MoCA Test zum Screening der kognitiven Fähigkeiten, TAP Test zur quantitativen Messung von
verschiedenen arbeitsmedizinisch relevanten kognitiven Leistungsparametern (z.B. Alertness,
Ausdauer)
• Fatigue mittels FMCS.
• Objektivierung der körperlichen Leistungsfähigkeit mittels 6-Minuten Geh-Test,
• Objektivierung der muskulären / pneumologischen Situation mittels Spiroergometrie und Laktat-
Test, so diese in der jeweiligen Klinik in der Routine vorgesehen sind (Abbruchkriterium muskuläre
oder konditionelle Erschöpfung).
• Psychische Belastung, wie Depressivität und Ängste werden mittels HADS, die somatischen
Symptome mittels PHQ 15 zu Beginn (T1) und Ende (T2) der Rehabilitation sowie nach 6 Monaten
(T3) gemessen.
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SOZIALMEDIZINISCHE ASPEKTE
• Die bisherige Beobachtung (N = 30) in unserem Rehazentrum zeigt die Post-Covid-Patienten nicht als
besondere sozialmedizinische Problemgruppe: Die große Mehrheit plant die Rückkehr ins Erwerbsleben
und wünscht sich hierbei Unterstützung.
• Wahrscheinlich wird es aber einzelne Patienten geben, bei denen die Symptomatik so stark ausgeprägt ist,
dass eine Rückkehr ins Erwerbsleben zumindest kurzfristig nicht möglich sein wird.
• Die 5-wöchige Psychosomatische Rehabilitation bietet einen ausreichenden Beobachtungszeitraum, um das
Vorliegen relevanter Beeinträchtigungen im Sinne der ICF valide einzuschätzen.
• Die Begutachtung orientiert sich an einer valide nachgewiesenen Beeinträchtigung im Sinne der ICF und
nicht an Laborwerten oder Befunden der Bildgebung – dies ist vergleichbar zu anderen Störungsbildern!
24FAZIT
• Das Post Covid–Syndrom stellt eine Herausforderung für die Rehabilitation dar.
• Mit unserem multimodalen Konzept und der Erfahrung bei der Rehabilitation von Menschen
mit chronischen Erkrankungen haben wir gute Voraussetzungen, diese Herausforderung
erfolgreich zu bewältigen.
• Bisherige Erfahrungen zeigen, dass die große Mehrheit der Betroffenen eine Rückkehr ins
Erwerbsleben anstrebt und mit Unterstützung der Rehabilitation auch erreichen kann.
• Spezielle Konzepte zur Post Covid–Reha sind sinnvoll. Besondere Beachtung benötigen hier
die kognitiven Einschränkungen.
• Dabei gibt es allerdings unterschiedliche Verläufe und wir haben noch keine abgesicherten
Prognosefaktoren.
• Weitere Forschung ist dringen notwendig!
25
VIELEN DANK FÜR IHRE
AUFMERKSAMKEIT
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