Somatoforme Störungen - Ärzte-Fortbildung Kinderkliniken Darmstadt 17.6.2010 N. Kohl, Psychosomatische Abt., Kinderkliniken Darmstadt ...

Somatoforme Störungen

Ärzte-Fortbildung Kinderkliniken Darmstadt 17.6.2010
         N. Kohl, Psychosomatische Abt., Kinderkliniken Darmstadt

Definition
n   Körperliche Symptome oder Schmerzen
     ohne organische Ursache

n   Kennzeichen:
     Wiederholte Präsentation körperlicher Symptome
     Hartnäckige Forderg. nach medizin. Untersuchungen
     trotz wiederholt negativer Ergebnisse
     evtl. vorhandene Befunde erklären nicht Art und
     Ausmass der Symptome/Schmerzen

ICD-Klassifikation F 45
n   Somatisierungsstörung
n   Undifferenzierte Somatisierungsstörung
n   Hypochondrische Störung
n   Somatoforme autonome Funktionsstörung
n   Anhaltende Schmerzstörung
n   Sonstige somatoforme Störung
n   Nicht näher bezeichnete somatof. Störung

Somatisierungsstörung
F 45.0
n   Multiple, wiederholt auftretende, wechselnde
     Symptome > 2 Jahre (Kinder evtl: > ½ Jahr)

n   Oft lange, komplizierte Patientenkarriere
     mit vielen negativen Untersuchungen

n   Symptome können sich auf jeden Körperteil
     und jedes Körpersystem beziehen

n   Chronischer Verlauf mit sozialen Folgen

Anmerkung
n   Die manchmal von Ärzten und Schwestern
     gehörte Äusserung: „der somatisiert“
     erkennt zwar, dass wahrscheinlich keine
     organische Ursache vorliegt, aber

n   sie unterstellt auch eine Absicht
n   entwertet evtl. und nimmt nicht ernst (der hat ja im
     Grunde nichts)
n   verleugnet das Unbewusste
n   missachtet evtl. seelischen Schmerz

Beispiel:            Peter, 15 Jahre
n   Seit 2005 diverse Symptome mit zunächst v.a.
     Bauchschmerzen, im Verlauf dann Kopfschmerzen,
     Brustschmerzen, Schwindel, Sehstörung, Erbrechen,
     Übelkeit, Gewichtsabnahme
n   2006 V.a. Somatisierungsstörung
n   2007 Appendektomie
n   Untersuchungen: EKG, Sono, Röntgen-Harnwege,
     EEG, CT-Abdomen, Coloskopie, c-MRT u.a.
n   7 x in Kliniken, mehrfach Notfall-Ambulanz
n   2008 stationär PSO Kinderklinik Darmstadt

Peter, 15 Jahre
Mosaik aus:
n Lernschwäche mit vermutlich TL - Schwächen
   und Störungen der Basisfunktionen
n Schulische Misserfolge
n Familiäre Interaktionsstörung

n Familiäre Gewalterfahrung mit Alkoholismus
   des Vaters à Identifikation mit problemat.
   Anteilen des Vaters à emotionale Störung
n Vernachlässigung durch berufstätige Mutter

n Negativer Einfluss der peer-group à Ängste

Undifferenzierte
Somatisierungsstörung F 45.1

 Wenn nicht alle Kriterien der F 45.0 –
 Diagnose erfüllt sind
 (meist bei Kindern, da hier kürzere Zeitdauer)

Hypochondrische Störung
F 45.2
n   Beharrliche Beschäftigung mit der Möglichkeit, an
     einer oder mehreren schweren, fortschreitenden
     körperlichen Erkrankungen zu leiden
n   Einengung des Denkens u. Fokussierung auf ein oder
     zwei Organe oder Organsysteme
n   Allgemeine und normale Körpererscheinungen
     werden als anormal und erlebt, Schmerzen ggfs.
     verstärkt wahrgenommen
n   Häufig begleitend Angst und Depression

Somatoforme autonome
Funktionsstörung F 45.3
n   Symptome, die sich auf die (inneren) Organe mit vor-
     wiegend vegetativer Innervation beziehen
n   eine körperliche Erkrankung wird vom Pat. unter-
     stellt, die Symptomatik weist aus ärztl. Sicht aber
     nicht auf eine organische Erkrankung hin
n   Zwei Gruppen:
     1. mit objektivierbaren Symptomen der vegetativen
     Stimulation wie Herzklopfen, Schwitzen, HV o.ä.
     2. mit subjektiven Beschwerden unspezifischer und
     wechselnder Natur wie Globusgefühl, Brennen u.ä.

Beispiel: Carina, 12 Jahre
n   Übergewicht schon immer
n   Seit 2 Jahren Schulschwierigkeiten m. Leistungsabfall
n   Seit 1 Woche Kopf- und Bauchschmerzen, dann
     Stechen in der Brust und Luftnot, schliesslich HV
n   Nach stationärer Aufnahme weiter Hyperventilation
n   Äussert Sorgen um kranke Eltern
n   Schliesslich Mitteilung: sexueller Missbrauch durch
     Nachbarn

Anhaltende Schmerzstörung
F 45.4

n   Anhaltende somatoforme
     Schmerzstörung F 45.40

n   Chron. Schmerzstörung m. somatischen
     und psychischen Faktoren F 45.41

F 45.40

n   Andauernder schwerer quälender Schmerz
n   Durch physiolog. Prozesse oder körperliche
     Störung nicht hinreichend erklärbar
n   In Verbindung mit emotionalen Konflikten
     oder psychosozialen Belastungen, die die
     Hauptrolle bei Beginn, Schweregrad,
     Exazerbation und Aufrechterhaltung der
     Schmerzen spielen

F 45.41

n   Seit 6 Monaten Schmerzen
n   Ausgang in physiolog. Prozess oder körperl.
     Störung
n   Psyche beeinflusst Schweregrad, Exazerbation
     oder Aufrechterhaltung der Schmerzen
n   Führt zu sozialer Beeinträchtigung

SFS - Symptome
oft multiple u. rezidivierend
n   Kopfschmerzen,
n   Bauchschmerzen
n   Schwindel, Übelkeit, Erbrechen
n   Durchfälle, Pollakisurie
n   Müdigkeit, Erschöpfung
n   Schmerzen in Armen, Beinen, Gelenken
n   Thoraxschmerzen
n   Globusgefühl, Hyperventilation, Singultus

Differentialdiagnosen
n   In 1. Linie müssen organische Diagnosen weitgehend
     ausgeschlossen werden (z.B. Entzündung, Tumor)

n   In 2. Linie andere Psycho-Diagnosen erwägen:
     Akute Belastungsreaktion, Anpassungsstörungen
     Posttraumatische Belastungsstörung
     Angst- und Panikstörungen
     Depressionen
     Dissoziative Störungen

Cave

n   Immer an ein Münchhausen-Syndrom bzw.
     Münchhausen by proxy denken

n   Nach psychischen Erkrankungen oder
     Belastungen in der Familie fragen

Cave 2

n   Rückenschmerzen bei Kindern etwa bis zum
     12. Lebensjahr sind primär immer verdächtig
     auf organische Prozesse

n   Psychiatrische Komorbidität bei SFS ist
     Risikofaktor für eine Chronifizierung

Epidemiologie 1
n   30% aller Schulkinder haben mindest. 1x in der
     Woche KS oder BS (Markwort)
n   50% aller Jugendlichen kennen somatoforme
     Beschwerden
n   3-10 % der Erwachsenen leiden unter SFS (4.4%) –
     häufigste psychische Erkrankung
n   2,7 – 11 % (-20%%) der Jugendlichen in BRD haben
     somatoforme Störungen (Ki-Jugendmedizin 5/09)
n   20-30% der station. Patienten in der Inneren Medizin
     haben funktionelle Störungen
n   40-60% aller GI-Beschwerden sind funktionell

Epidemiologie 2

n   4-20 % der SFS-Patienten chronifizieren
     (das Risiko dafür steigt bei wiederholter
     organischer Diagnostik)

n   Behandlungs-Kosten von Patienten mit SFS
     sind 14 – mal höher als der Durchschnitt

Komorbiditäten

n   47   %   Major depression
n   30   %   Angst-/Panikstörung
n   10   %   Zwangsstörung
n   20   %   Alkoholabusus

Stichworte SFS
n   Bei Jugendlichen öfter Kopfschmerzen, bei
     Kindern öfter Bauchschmerzen
n   Erfahrung: in Pubertät/Adoleszenz häufig BS

n   Insgesamt bei SFS schwierige Interaktion
     Arzt-Patient, oft Behandlungsabbruch und
     doctor-hopping
n   selten Behandlungsmotivation für PT/PSO

Beispiel
chronische Bauchschmerzen

n   Empfohlen wird parallele pädiatrische und
     psychologische Abklärung
n   Kritische Auswahl der körperlichen
     Untersuchungsverfahren notwendig
n   Keine Evidenz für weiterführende Diagnostik
     bei chron. BS incl. Sono und Labor, wenn
     Warnsymptome fehlen

Warnsignale für körperliche
Erkrankungen bei chron. BS
n   Gewichtsverlust, Wachstumsstillstand
n   GI-Blutverlust
n   Chron. Erbrechen/chron. Durchfall
n   Unklares Fieber
n   Lokalisation der Schmerzen im re Ober- oder
     re Unterbauch
n   Positive Familien- Anamnese für CED
n   Perianale Veränderungen
n   Organomegalie oder tastbare Resistenzen

DD: Funktionelle Bauchschmerzen
    vs. organische Erkrankung

Keine diff.-diagnostische Aussagekraft haben:
n Häufigkeit der Schmerzepisoden

n Schmerzintensität

n Zeitpunkt des Auftretens (z.B. postprandial)

n Nächtliche Schmerzen

n Gleichzeitiges Auftreten mehrerer Symptome

   (wie KS, Übelkeit, Gelenkschmerzen)

Hinweise für
somatoforme Störungen
n   Verlangen nach weiteren medizinischen US
n   Häufig wechselnde körperliche Symptome
n   Symptomfreiheit in Ferienzeiten bzw. enge
     Symptombindung an Stress
n   Zusätzliche psychische Auffälligkeiten, v.a.
     Angst und Depression
n   Familiäre Belastung (körperliche Krankheit
     oder psychische Auffälligkeit der Eltern)

Cave

n   Patienten mit Depressionen oder Ängsten
     können gleichzeitig körperlich krank sein

n   Patienten mit somatoformen Störungen
     können im Verlauf körperlich erkranken

Cave
n   Es gibt keine Fragebögen, die valide zwischen
     organischen, funktionellen und somato-
     formen Störungen unterscheiden

n   Schmerzkalender sollen funktionelle und
     somatoforme Schmerzen bessern durch
     bewusstes Fokussieren,
n   man kann sich damit den Pat. und seine
     Beschwerden aber auch vom Leib halten

Funktionelle
Bauchschmerzen
n   Funktionelle Dyspepsie
n   Reizdarmsyndrom (Mikro-Entzündung?)
n   Abdominelle Migräne

n   Enger Bezug zu Darmmotilität, zu sekreto-
     rischer Dysfunktion, zum Immunsystem u. zu
     Hormonen sowie zum zum vegetativen NS
n   Bedeutung vorhergehender Infektionen
n   Bedeutung von innerem Stress

Übergänge

n   Organische Störung (makroskopisch)
     n Funktionelle Störung (mikroskopisch)

         n Somatoforme Störung (molekular)

             n Simulation, Münchhausen by pr.

Funktionelle Schmerzen
n   Zwischen organischer Erkrankung und somatoformer
     Schmerzstörung
n   Organische Krankheit auf biochemischer/
     physiologischer bzw. molekularer Ebene?
n   Enge Beziehungen zum Stress-Konzept und zum
     vegetativen Nervensystem
n   Bedeutung der Schmerzerwartung, die die
     Schmerzwahrnehmung bahnt.
n   Dies ist wiederum abhängig von Vorerfahrungen und
     der gesamten emotionalen Situation

Risikofaktoren für SFS

n   Somatoforme oder psychiatrische Störungen
     der Eltern
n   Dysfunktionale Familien
n   Somatische Erkrankungen des Kindes
n   Vegetative Reagibilität
n   Angst/Depression
n   Biographische Vulnerabilität (PTBS)

Erklärungsmodelle
n   Genetische Einflüsse
n   Bahnung durch Infekte
n   Fetale/postnatale Programmierung
n   Tiefenpsychologisch (z.B. Resomatisierung)
n   Lernen am Modell
n   systemtheoretisch – familiendynamisch
n   Stress-Theorie
n   Änderung von Schmerzwahrnehmung
n   Neurobiologie – Änderung im Serotonin-Stoffwechsel

Tiefenpsychologische
Modelle

n   Verdrängung
n   Symbolisierung und Symptom
n   De- und Resomatisierung
n   Spaltung
n   Körperliche und psychische Abwehr

Ätiologie
n   Körpersymptome bei SFS sind Resultat oder
     Abwehr psychischer Auffälligkeiten
n   Sie finden sich bei:

n   Affekthemmmung
n   Alexithymie (mangelnde Fähigkeit zum
     Gefühlsausdruck)
n   Abspaltung, Dissoziation
n   früher Depression (Resomatisierung)
n   Akuter Belastung, Depression, PTBS

Psychosomsatik
n   Früher Dualismus Leib– Seele
n   heute integrative Sicht (Psychophysiologie,
     Psychoimmunologie u. -neuroendokrinolgie
     Psychoneurobiologie, Epigenetik)
n   Prae- und postnatale Programmierung

n   Bsp. Lichtenergie: Welle und Teilchen
n   Submolekular: Schwingungen und Rhythmus
n   Frage: Wie kommunizieren Zellen unterein-
     ander und mit der Umwelt

Psychosomatik
n   Verbindung von physiologischen/ biochemischen
     Vorgängen im Körper mit seelischen Vorgängen

n   Zentral dabei sind:

n   Das limbische System
n   Das vegetative Nervensystem
n   Hormone und Neurotransmitter

n   Das Immunsystem

Stichworte Psychosomatik

n   Psychosomatische Reaktionen im Alltag
n   Stress und funktionelle Störungen
n   Psychische Überlastung und Krankheit
n   Überforderung, innere und familiäre Konflikte,
     Ambivalenz, life events wie Trennungen,
     Verluste, Traumata

Diagnosestellung

n   Anamnese mit Eltern
n   Anamnese und Einzel-Exploration mit Kind/
     Jugendlichen, dabei direkte Fragen und
     projektive Tests (Zeichentests, SET/Sceno)
n   Ggfs. Fragebögen:
     Giessener Beschwerde-Fragebogen, SOMS,
     AFS, Depressionsinventar, CBCL

Stichpunkte zur Anamnese
mit den Eltern
n   Schw.schaft, Geburt und die ersten Lebens-
     jahre des Kindes (Bindungsaspekt)
n   Entwicklung des Kindes (auch kognitiv)
n   Evtl. traumatische Vorerfahrungen
n   Life-events, Verluste, Trennungen
n   Erkrankungen in der Familie bes. psychische
     Erkrankungen der Eltern, Krht. Geschwister
n   Geschwister- und Familiensituation

Aktuellle Anamnese

n   Symptombeginn und evtl. Auslöser
n   Lebenssituation und evtl. life-events in den
     Monaten vor 1. Auftreten der Symptome
n   Umstände beim wiederholten Auftreten der
     Symptome
n   Schulverweigerung, Ängste
n   Sekundärer Krankheitsgewinn ?

Allgem. Anamnese

n   Nach Krankheitskonzept der Eltern und des
     Kindes/Jugendlichen fragen
n   Einstellung zum Thema Psychosomatik

n   Psychotherapeutische Vorbehandlung
n   Wünsche der Eltern

Procedere 1
n   Aufklärungs-/Abschlussgespräch mit Eltern
     und Kind/Jugendl.
n   Zurückhaltung hinsichtlich definitiver psych.
     Zuschreibung, eher als Möglichkeit erwägen
n   ggfs. Stress-Konzept bemühen (da neutral)
n   Evtl. Fragen (z.B. was würde es bedeuten…)
     oder Test-Intervention (z.B. über fiktiven
     Anderen sprechen) bei best. Vermutungen
n   Mitteilung darüber, was PSO ist und was PSO
     macht

Procedere 2
n   Angebot weiterer Gespräche oder WV in PSO-
     Ambulanz bei Persistenz/ Verschlechterung
n   Empfehlung funktioneller Methoden
     (z.B. KG, Autogenes Training, Yoga)
n   Ansprechen alternativer Heilmethoden
n   Thema Lebensweise (Essen, Sport, Schlaf)
n   Vermittlung in ambulante Psychotherapie
n   Angebot stationärer Behandlung PSO

Indikation für
stationäre PSO-Behandlung

n   Keine Besserung > 3 Monate
n   Biographische Belastung
n   AU bzw. Schulfehlzeiten
n   Psychische Komorbidität
n   Behandlungswunsch
n   Evtl. medikamentöse Behandlung (SSRI)

Für Pädiater:
Beachten bei V.a. SFS

n   Möglichst nicht sagen: „Du bist gesund“ eventuell:
     „es ist körperlich nichts ernstes“
n   Offen sein für weitere Diagnostik, gleichzeitig diese
     begrenzen
n   Mögliche Zusammenhänge zu Stress/ Belastungen
     aufzeigen
n   Evtl. fragen: „wie wäre es für Sie, wenn psych.
     Faktoren eine Rolle spielen würden?“
n   Aber nie Symptome am Anfang psychogen deuten

Jeder Mensch hat seine
Geschichte

n   Das Symptom hat eine Geschichte
n   Der Mensch hat eine Lebensgeschichte
n   Familien haben eine eigene Geschichte
n   Eltern haben eine eigene Geschichte
n   Es sind Geschichten mit bedeutsamen
     Anderen und bedeutsamen Erlebnissen

Was brauchen wir für die
Beratung u. Psychotherapie
Raum
                     Zeit

Danke

        …… für die
    Aufmerksamkeit

Literatur
n   Noeker: Funktionelle und somatoforme
     Störungen im Kindes- und Jugendalter
n   Morschitzky: Somatoforme Störungen

n   Kinder- und Jugendmedizin 5/09
n   Monatsschrift Kinderheilkunde 10/08
n   Kinder- und Jugendarzt 5/07