Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege 2. Aktualisierung 2017 - Kliniken Ludwigsburg-Bietigheim gGmbH Bettina Spahr ...

Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege
2. Aktualisierung 2017

Kliniken Ludwigsburg-Bietigheim gGmbH
Bettina Spahr
Qualitätsmanagement
Mitglied Expertenarbeitsgruppe DNQP, Modellpartnereinrichtung

RKH
   Planbetten ca. 2.522
   Mitarbeiter ca. 7.700
Ambulante Fälle ca. 280.000
Stationäre Fälle ca. 112.000

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Agenda
•   Veränderungen
•   Ebenen des Expertenstandards
•   Dekubituskategorien
•   Qualitätsindikatoren

28.11.2017                         4

Für den schnellen Leser
• Die Einrichtung verfügt über eine Verfahrensregelung zur
  Dekubitusprophylaxe
• Screening für jeden Patient
   – Einschätzung der Mobilität
   – Hautzustand/Dekubitus in der Vergangenheit
   – Schlechte Durchblutung (kausal)
• Differenziertes Assessment immer mit Hauteinschätzung
     einrichtungsinterne Festlegung der systematischen Risikoeinschätzung
• Patienten-/Angehörigenschulung zur Förderung von Eigenverantwortung
  und Selbstpflegekompetenz
• Druckentlastende, eigenbewegungsfördernde Maßnahmen
• Haut- und gewebeschonende Bewegungstechniken
• Berücksichtigung der Selbstbestimmung und der Lebensqualität des Patienten
• Überprüfung der Wirksamkeit der Dekubitusprophylaxe (Kennzahlen)
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Zielsetzung:
jeder dekubitusgefährdete Patient erhält eine Prophylaxe, die die
Entstehung eines Dekubitus verhindert.
Begründung:
…Das vorhandene Wissen zeigt, dass das Auftreten eines Dekubitus weitgehend verhindert werden
kann.
Ausnahmen:
•  pflegerisch oder medizinisch notwendige Prioritätensetzung
•  selbstbestimmte Entscheidung des informierten Patienten
•  begründet im Gesundheitszustand

Wichtig:
•  systematische Risikoeinschätzung
•  Information, Schulung und Beratung des Patienten, ggf. seiner Angehörigen
•  Bewegungsförderung
•  Druckentlastung und –verteilung
•  Kontinuität und Evaluation prophylaktischer Maßnahmen

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S1

Die Pflegefachkraft verfügt über
aktuelles Wissen zur Dekubitusentstehung, sowie über die
Kompetenz, das Dekubitusrisiko einzuschätzen.

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Dekubitusentstehung

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Faktoren für das Dekubitusrisiko

 Relevante Risikofaktoren

 •   Beeinträchtigung der Mobilität/Immobilität
 •   Störung der Durchblutung
 •   Beeinträchtigter Hautzustand bzw. bereits vorhandener Dekubitus

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Risikofaktoren bei Kindern:

•   Verlängerte und/oder verstärkte Einwirkung von Druck- und Scherkräften:
     – Stark limitierte Mobilität/Eigenmobilität (Neugeborene/Säuglinge)
     – Neurologische Erkrankungen und Störungen
•   Intensität und Dauer von Druck auf bestimmte Körperareale
•   Reibung und Scherkräfte
•   Eingesetzte medizinische Geräte/Zu- und Ableitungen (Trachealkanülen, Tuben,
    Sonden)
•   Beeinträchtigung der Gewebetoleranz:
•   Mangelernährung/ernährungsbezogene Faktoren
•   Durchblutung und Sauerstoffversorgung der Haut
•   Hautfeuchtigkeit
•   Hauttoleranz und Auflageflächen (je nach Hautmilieu und Hautreife)

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Einschätzung des Dekubitusrisikos
•   Screening (Überprüfung bestehender Verdacht auf Dekubitusrisiko):
     – Erhöhte und/oder verlängerte Einwirkung von Druck- und oder Scherkräften
     – Aktuell vorliegender oder abgeheilter Dekubitus
     – Informationen zur Mobilität/bestehender pflegerischer Unterstützungsbedarf und
        Hautzustand

     Erhobene Informationen schließen Dekubitusrisiko aus       Risikoeinschätzung
     abgeschlossen, bis
     Hinweise auf vermehrte Druck- oder Scherkrafteinwirkung, Verschlechterung des
     Hautzustandes

     Bei positivem Screening weiter mit

•   Differenzierte Risikoeinschätzung

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Differenzierte Risikoeinschätzung

Erwachsene                                      Kinder
•   Mobilitätsbeeinträchtigung/Immobilität      •   Langanhaltender Druck auf Körperareal vor
•   Beeinträchtigter Hautzustand/vorliegender       Aufnahme
    Dekubitus                                   •   Beurteilung Hinterhauptbereich
•   Durchblutungsstörungen                      •   Grad der Aktivität/Mobilität
•   Verminderte Sensorische Wahrnehmung         •   Body Mass Index/Geburtsgewicht
•   Diabetes mellitus                           •   Reife der Haut/Hautzustand
•   Allgemeiner                                 •   Raumtemperatur und Luftfeuchtigkeit
    Gesundheitszustand/Begleiterkrankungen      •   Ernährungsindikatoren; Flüssigkeitsstatus
•   Beeinträchtigter Ernährungszustand          •   Durchblutung und Sauerstoffversorgung der
•   Erhöhte Hautfeuchtigkeit                        Haut
                                                •   Medikation (RR steigernde Medis)
                                                •   Externe Geräte (z.B. Sonden
                                                •   Dauer des Krankenhausaufenthaltes

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E1        Eine aktuelle, systematische Einschätzung des individuellen
          Dekubitusrisikos liegt vor.

• Vorsehen eines initialen Screening anstelle eines „impliziten“
  Risikoausschlusses
• Keine alleinige Verwendung von Einschätzungsinstrumenten, beim
  differenzierten Assessment gehört grundsätzlich eine Hauteinschätzung dazu

     Einrichtungsinterne Festlegung zum systematischen Vorgehen bei der
     Risikoeinschätzung

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Verfahrensregelung

S 2a:
Die Pflegefachkraft verfügt über Planungs- und Steuerungskompetenz zur
Dekubitusprophylaxe.

S2b:
Die Einrichtung verfügt über eine Verfahrensregelung zur
Dekubitusprophylaxe.

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P2
Die Pflegefachkraft plant individuell mit dem
dekubitusgefährdeten Patienten (ggf. Angehörigen)
Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe und
informiert die an der Versorgung Beteiligten über das
Dekubitusrisiko und die Notwendigkeit der kontinuierlichen
Fortführung von Interventionen.

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E2         Die Dekubitusgefährdung und die notwendigen Maßnahmen sind
           allen an der Versorgung des Patienten/Bewohners Beteiligten
           bekannt und werden kontinuierlich fortgeführt.

• Verfahrensregelung
• Verantwortlichkeit der Pflegefachkraft
• Betonung der Mit-Einbeziehung des Patienten/Bewohners

     Verschriftlichung des Vorgehens in einer Verfahrensregelung
     Konzept für Schulung und Beratung

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P3
Die Pflegefachkraft erläutert dem Patienten (ggf.
Angehörigen) die Dekubitusgefährdung und
die Durchführung von prophylaktischen Maßnahmen und
deren Evaluation.

• Schulung/Beratung (Konzept) bei allen Patienten mit einem
  Risiko
• Förderung von Eigenverantwortung und
  Selbstpflegekompetenz

                                                              19

E3   Der Patient und gegebenenfalls seine Angehörigen kennen die
     Dekubitusgefahr sowie die geplanten Maßnahmen und wirken auf
     der Basis ihrer Möglichkeiten an deren Umsetzung mit.

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P4
Die Pflegefachkraft fördert soweit möglich die
Eigenbewegung des Patienten.
Sind Eigenbewegungen nicht oder nicht ausreichend möglich,
gewährleistet die Pflegefachkraft auf Basis einer
individuellen Bewegungsförderungsplanung sofortige
Druckentlastung durch haut- und gewebeschonende
Bewegung des Patienten und die vollständige
Druckentlastung (Freilage) gefährdeter Körperstellen.

                                                             21

Druckentlastung durch                      Beeinflussende Faktoren
• Förderung der Eigenbewegung              • Individuell bestehende
• angemessene Körperpositionen               Dekubitusrisikofaktoren (inkl. Prognose)
  regelmäßiger Positionswechsel               zu erwartende Entwicklung der Mobilität, des
                                              Hautzustandes oder der Gewebetoleranz
• Vollständige Entlastung stark
                                           • Individuell vorhandene Ressourcen zur
  gefährdeter Körperstellen von äußerer
                                             Kompensation wie Motivation und Fähigkeit zur
  Druck- und Scherkrafteinwirkung             Mitwirkung an der Druckentlastung sowie
• Vermeidung bzw. Reduktion                   Verfügbarkeit von Hilfsmitteln
  therapiebedingter Druck- und             • Individuelle Bedürfnisse und
  Scherkräfte (z.B. Zu- und Ableitungen)   • Pflege-/Therapieziele in Bezug zu:
                                                •   Schmerz,
                                                •   Dyspnoe,
                                                •   Übelkeit,
                                                •   Bedürfnis nach störungsfreiem Schlaf
                                                •   Lage in bestimmten Körperpositionen
                                           • Individuelle gesundheits- und
                                             therapiebedingte Anforderungen an
                                             Interventionen zur Druckentlastung,
                                                z.B. Machbarkeit von Wechselpositionierung,
                                                Beeinflussung durch Körpergewicht, Zu- und Ableitungen

                                                                                                         22

E4   Die Pflegefachkraft verfügt über Wissen zu druckentlastenden
     und die Eigenbewegung fördernden Maßnahmen und beherrscht
     haut- und gewebeschonende Bewegungs-, Positionierungs- und
     Transfertechniken.

                                                                    23

P5
Die Pflegefachkraft wendet
zusätzlich zu druckentlastenden Maßnahmen
geeignete druckverteilende und entlastende Hilfsmittel an,
wenn der Zustand des Patienten eine ausreichende
Bewegungsförderung nicht zulässt.

                                                             24

Auswahlkriterien zum Einsatz druckverteilender Hilfsmittel

•   Entsprechend den prioritären Pflege- und Therapiezielen
•   Nach den Möglichkeiten der Eigenbewegung des Patienten
•   Unter Berücksichtigung der gefährdeten Körperstellen
•   Nach dem Gewicht des Patienten
•   In Abwägung von Kosten und Nutzen
•   Nach den Präferenzen/Wünschen des Patienten
•   Patienten mit Querschnittlähmung sollten jederzeit eine druckreduzierende
    Sitzunterlage erhalten.

                                                                                25

Arten von Wechseldruck- und Weichlagerungssysteme:

•   Intermittierende Entlastung (Wechseldruckmatratze)
•   Kontinuierliche Weichlagerung (Schaumstoff-, Elastomer-, Fluid-
    Gelmatratzen)
     – Weichlagerungssystem sollen Standardmatratzen vorgezogen werden
•   Kombinierte Systeme (automatische Schaumstoff-Luftkissenmatratzen)
•   Für Ganz- oder Teilkörper
•   Schwache Evidenz: scherkräftereduzierende Auflagen z.B.
    Silikonschaumauflagen geringer Empfehlungsgrad

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Lagerung und Lagerungsintervalle

Empfehlung:
30o beziehungsweise 40 o Seitenwechsellagerung in liegender Position bei
Erwachsenen (Wechsel zwischen Rechtsseitenlagerung, Rückenlagerung und
Linksseitenlagerung) .
Oberkörperhochlagerung max. 30o oder weniger
Immer Kontrolle des Drucks auf Knochenvorsprünge besonders Fersen

Sitzende Position:
• Körperstabilität und Handlungsfreiheit gewährleisten
• Komfort, Hautinspektion und Minimierung des Drucks auf Prädiletionsstellen
• Heruntergleiten des Patienten durch Arm- und Fußstützen vermeiden
• Sichere Position der Füße direkt auf dem Boden/Fußstütze (optimale Ausrichtung
   der unteren Extremitäten Hüfte, Knie und Füße)

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Hautpflege und Hautschutz

Hautpflege:
Empfehlung: Haut trocken und sauber zuhalten. Die Applikation von Produkten, die
die Hautbarriere schützen wird empfohlen sowie Pflegeprodukte, die die
Hautfeuchtigkeit erhöhen.
Keine Empfehlung für Massage

Ernährungsbezogene Maßnahmen:
Mangel- bzw. Unterernährung ist ein Risikofaktor für eine Dekubitusentstehung
Empfehlung: Durchführung eines Ernährungsscreenings

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E5       Der Patient/Bewohner befindet sich unverzüglich auf einem für
         ihn geeigneten druckverteilenden und-entlastenden Hilfsmittel.

• Druckverteilende und –entlastende Hilfsmittel (wenn Druckentlastung nicht
  ausreicht)

• Pflegerische Einschätzung, ob ein Hilfsmittel notwendig ist.

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S 6a
Die Pflegefachkraft verfügt über die Kompetenz, die Effektivität der prophylaktischen Maßnahmen zu
beurteilen.

P6
Die Pflegefachkraft begutachtet den Hautzustand des gefährdeten Patienten in individuell zu
bestimmenden Zeitabständen.

E 6a
Der Patient hat keinen Dekubitus.

E 6b
In der Einrichtung liegen Zahlen zur Dekubitushäufigkeit sowie zur
Wirksamkeit der Dekubitusprophylaxe vor.
Wichtig:
•  Einschätzung des Hautzustandes (besonders Prädilektionsstellen, Säuglinge Hinterkopf)
•  Zusätzlich Wirksamkeit der Dekubitusprophylaxe prüfen durch Pflegevisiten, Audits,
   Indikatorenerhebung.
•  Dokumentation des Ergebnisses der Überwachung des Hautzustandes und ggf. vorgenommene
   Anpassung der prophylaktischen Maßnahmen.

                                                                                                     30

E6a   Der Patient/Bewohner hat keinen Dekubitus
E6b   In der Einrichtung liegen Zahlen zur Dekubitushäufigkeit
      sowie zur Wirksamkeit der Dekubitusprophylaxe vor.

                                                                 31

Begriffsbestimmung Dekubitus
Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunter
liegenden Gewebes, typischerweise über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck
oder in Verbindung mit Scherkräften. Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, welche
tatsächlich oder mutmaßlich mit Dekubitus assoziiert sind, deren Bedeutung aber noch
zu klären ist.
NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014)

Ein Dekubitus kann in der Haut (Schädigung der Epidermis und Dermis) und/oder
darunter liegenden Gewebeschichten (z.B. subcutanes Fettgewebe, Muskulatur)
entstehen können.
Die Haut kann dabei (zunächst) intakt sein.
Nicht wegdrückbare Rötungen oder dunkle Verfärbungen bei intakter Haut werden als
ein Indikator für eine bereits stattgefundene Gewebeschädigung angesehen.
Die Dekubitusentstehung hängt von einer Vielzahl weiterer, bisher nicht endgültig
geklärter Faktoren ab, weshalb auch eine maximal erreichte Druckentlastung oder –
verteilung unter Umständen nicht ausreichend sein kann, um die Entstehung eines
Dekubitus zu verhindern.
                                                                                       32

Klassifikation der Dekubituskategorien
NPUAP/EPUAP/PPPIA (2014)

Dekubitusentstehung:
• Länger andauernde Verformung (Kompression und Scherung) weicher
  Gewebe zwischen festen körperinneren Strukturen wie Knochen, Sehnen,
  Bänder oder Knorpeln an äußeren festen Körpern wie Sitz- und
  Auflageflächen oder anderen harten Gegenständen (z.B. körpernahe
  medizinische Geräte), die auf die Haut und darunter liegende weiche Gewebe
  von außen mechanisch einwirken.
• Länger andauernd ist nicht exakt definiert. Prozess muss mehrere Minuten
  bis Stunden anhalten, um zu einem Dekubitus zu führen.
• Abgrenzung: traumatische Verletzung, welche innerhalb vom Zehntel einer
  Sekunde stattfindet.

•   Im englischsprachigen Raum eher
     pressure injury (Druckverletzung) statt pressure ulcer (Druckgeschwür)
                                                                               33

Dekubitusprophylaxe   34
   Bettina Spahr

Dekubitusprophylaxe   35
   Bettina Spahr

Qualitätsindikatoren Dekubitusprophylaxe

Begriffsbestimmung Qualitätsindikator

Ein Qualitätsindikator dient der Bewertung, ob ein Qualitätsziel erreicht wird.
Ein Indikator ist kein direktes Maß der Qualität. Es ist ein Werkzeug, das zur
Leistungsbewertung dient und das die Aufmerksamkeit auf Problembereiche
lenken kann, die einer intensiven Überprüfung innerhalb einer Organisation
bedürfen (BQS Qualitätsreport 2008, S. 12)

Anwendung von Indikatoren:
• Evaluation
• Monitoring
• Alarmfunktion

                                                                                  36

Vorgeschlagene und sich in der Erprobung befindende
Qualitätsindikatoren

•   Neu-Auftreten eines Dekubitus (Inzidenz)
     – Dekubitus Kategorie 2,3,4
•   Wissen der Patienten
     – Anzahl der Patienten (ohne kognitive Einbußen), die von ihrem Risiko wissen
•   Geplante Intervention
     – Anzahl der Patienten mit einem Dekubitusrisiko, mit denen ein
       Beratungsgespräch geführt wurde
•   Qualifikation der Mitarbeiter
     – Anzahl der Mitarbeiter, die im vergangenen Jahr an einer Fortbildung zum
       Thema Dekubitusprophylaxe teilgenommen haben

                                                                                     37

für Ihre Aufmerksamkeit
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