Update Dekubitus: Expertenkonsens für die klinische Einschätzung und Klassifikaon - Initiative Chronische Wunden eV
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Update Dekubitus:
Expertenkonsens für die klinische Einschätzung
und Klassifika on
Ini a ve Chronische Wunden e. V.
J. Ko ner¹, K. Kröger², V. Gerber³, G. Schröder⁴, J. Dissemond⁵
¹ Charité-Universitätsmedizin Berlin
2
Klinik für Angiologie, HELIOS Klinikum Krefeld GmbH
³ Inita ve Chronische Wunden e. V., Quedlinburg
⁴ Akademie für Wundversorgung, Gö ngen
⁵ Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Essen
Hintergrund Pathophysiologie intakter Haut werden als „tiefe
Sowohl für die Dokumentation in der Dekubitalulzera entstehen, wenn die Gewebeschädigung“ bezeichnet
täglichen Praxis als auch für wissen- weichen Gewebe der Haut, des [15, 26]. Unabhängig von diesem
schaftliche Studien ist eine einheitli- subkutanen Fettgewebes oder der sogenannten „Bottom-up-Modell“
che, nachvollziehbare Klassifikation Muskulatur über eine längere Zeit hängt die Entstehung eines Dekubi-
von Dekubitalulzera zwingend zwischen der festen körperinneren tus und das klinische Bild von vielen
notwendig. Die Anwendung und Strukturen wie Knochen, Knorpel weiteren direkten und indirekten
Nutzung der verschiedenen, aktuell oder Sehnen und äußeren festen Risikofaktoren [9, 23] und auch von
empfohlenen Klassifikationen Gegenständen wie beispielsweise der Körperstelle ab [13, 19] . Grund-
gestaltet sich oft schwierig, so dass medizinische Geräte oder Auflage- sätzlich können druckbedingte
der Vorstand der Initiative Chroni- und Sitzflächen komprimiert und Schäden in allen Gewebeschichten,
sche Wunde (ICW) e.V. beschlossen verformt werden. Es wird derzeit als so auch in der Haut, auftreten.
hat, als Hilfe zu dieser Thematik in gesichert angesehen, dass Dekubi- Höchstwahrscheinlich sind jedoch
Absprache mit Experten verschiede- talulzera initial in subkutanen die subkutanen Gewebe in jedem
ner medizinischer Professionen Geweben beziehungsweise vor Fall bereits mitbetroffen, selbst
einen Konsens zu erstellen. allem in der Muskulatur, entstehen wenn (zunächst) nur oberflächliche
[3, 31]. Muskelzellen sind besonders Wunden sichtbar sind [6, 31] .
Defini on und Prävalenz anfällig für länger andauernde
Dekubitaluzera sind schwerwiegen- Kompression und Scherkräfte. Klinische Diagnos k
de Haut- und Gewebeschäden, die Überschreitet die mechanische Entsprechend der Definition der
ins-besondere im Kontext von Verformung die strukturelle Wider- Europäischen Dekubitus Gesell-
schwerer Krankheit, Behinderung standsfähigkeit der Zellen, sterben schaft (European Pressure Ulcer
und Pflegebedürftigkeit auftreten. diese ab und es bilden sich erste Advisory Panel, EPUAP) und der
Oft resultieren daraus chronische nekrotische Bereiche [7] . Eine Nordamerika-nischen Dekubitusge-
Wunden [11]. Dekubitalulzera sind ähnliche Verletzlichkeit wird für sellschaft (National Pressure Ulcer
in allen Gesundheitssettings häufig. Fettzellen angenommen. Je nach Advisory Panel, NPUAP) von 2014
Die Prävalenz des Dekubitus wird dem Ausmaß der initialen Schädi- ist ein Dekubitus „eine lokal
aktuell in Deutschland in der Akut- gung und dem Vorliegen von begrenzte Schädigung der Haut
und Langzeitpflege mit circa 2-4% weiteren intrinsischen (z.B. Durch- und/oder des darunterliegenden
angegeben [33]. Aufgrund des zu blutungssituation) und extrinsi- Gewebes, typischerweise über
erwartenden zunehmenden Anteils schen (z.B. Auflagefläche, knöchernen Vorsprüngen, infolge
von älteren und multimorbiden Entlastung) Risiko-faktoren, können von Druck oder Druck in Verbindung
Menschen, wird erwartet, dass in sich kleine geschädigte Areale mit Scherkräften. Es gibt eine Reihe
den kommenden Jahren die Anzahl zurückbilden oder sich zu ausge- weiterer Faktoren, welche tatsäch-
der von einem Dekubitus betroffe- dehnten Gewebeschäden entwi- lich oder mutmaßlich mit Dekubitus
nen Patienten weiter zunehmen ckeln. Mehr oder weniger ausge- assoziiert sind; deren Bedeutung
wird. prägter Dekubitalulzera unter aber noch zu klären ist.“ (Tab. 1).
1
Tab. 1 Aktuelle Dekubitusklassifika onen im Vergleich. (Teil 1)
NPUAP/EPUAP Version 2014 ICD-10 Version 2016 ICD-10-GM Version 2018 ICD-11 Version 2018
Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut L89 Decubitus ulcer and pressure L89- Dekubitalgeschwür und EH90 Pressure ulcera on
und/oder des darunter liegenden Gewebes, typischerweise über area Druckzone Pressure ulcers result from localized injury and ischaemic necrosis
knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder Druck in Hinweis: Kann der Grad eines of skin and underlying ssues due to prolonged pressure, or
Verbindung mit Scherkrä en. Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, Dekubitalgeschwüres nicht sicher pressure in combina on with shear; bony prominences of the body
welche tatsächlich oder mutmaßlich mit Dekubitus assoziiert sind; bes mmt werden, ist der niedrigere are the most frequently affected sites; immobility and debility are
deren Bedeutung aber noch zu klären ist. Grad zu kodieren. major contribu ng factors.
Kategorie/Stadium I: L89.0 Stage I decubitus ulcer and L89.0- Dekubitus 1. Grades EH90.0 Pressure ulcera on grade 1
Nicht wegdrückbares Erythem. pressure area Druckzone mit nicht wegdrückbarer Pressure ulcera on grade I is a precursor to skin ulcera on. The skin
Intakte Haut mit nicht wegdrückbarer Rötung eines lokalen Bereichs The ulcer appears as a defined area Rötung bei intakter Haut. remains intact but there is non-blanchable redness of a localized
gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel of persistent redness (erythema) in area, usually over a bony prominence. The area may be painful,
pigmen erter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, lightly pigmented skin, whereas in firm, so , warmer or cooler as compared to adjacent ssue. It can
die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. darker skin tones, the ulcer may be difficult to detect in individuals with dark skin but affected areas
Der Bereich kann schmerzha , härter, weicher, wärmer oder kälter appear with persistent red, blue or may differ in colour from the surrounding skin. The presence of
im Vergleich zu dem umgebenden Gewebe sein. Es kann schwierig purple hues, without skin loss. pressure ulcera on grade 1 may indicate persons at risk of
sein, Kategorie/Stadium I bei Personen mit dunkler Hau arbe zu progressing to frank ulcera on.
entdecken. Kann auf „gefährdete“ Personen hinweisen (Hinweis auf
ein mögliches Risiko).
Kategorie/ Stadium/ Grad II L89.1 Stage II decubitus ulcer L89.1- Dekubitus 2. Grades EH90.1 Pressure ulcera on grade 2
2
Teilzerstörung der Haut bis in die Dermis/Lederhaut, die als flaches, Decubitus [pressure] ulcer with: Dekubitus [Druckgeschwür] mit: Pressure injury with par al thickness loss of dermis. It presents as a
offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbe ohne abrasion, blister, par al thickness Abschürfung shallow open ulcer with a red or pink wound bed without slough or
Beläge in Erscheinung tri . Kann sich auch als intakte oder skin loss involving epidermis and/or Blase as a serum-filled or serosanguinous blister which may rupture. This
offene/ruptrierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifes ert sich dermis, skin loss NOS. Teilverlust der Haut mit Einbezie- category should not be used to describe skin tears, tape burns,
als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne Beläge oder hung von Epidermis und/oder incon nence associated derma s, macera on or excoria on.
Bluterguss*. Diese Kategorie/dieses Stadium sollte nicht benutzt Dermis
werden um „skin tears“ (Gewebezerreißungen), verbands- oder Hautverlust o.n.A.
pflasterbedingte Hautschädigungen, perineale Derma s,
Mazera onen oder Exkoria on zu beschreiben.
*Eine livide Verfärbung weist auf eine efe Gewebeschädigung hin.
Kategorie/ Stadium/ Grad III L89.2 Stage III decubitus ulcer L89.2- Dekubitus 3. Grades EH90.2 Pressure ulcera on grade 3
Vollständiger Hautverlust. Subkutanes Fe kann sichtbar sein, aber Decubitus [pressure] ulcer with full Dekubitus [Druckgeschwür] mit Pressure ulcer with full thickness skin loss. Subcutaneous fat may
Knochen, Sehne oder Muskel liegen nicht offen. Beläge können thickness skin loss involving damage Verlust aller Hautschichten mit be visible but bone, tendon or muscle are not exposed. Slough may
vorhanden sein, die aber nicht die Tiefe des Gewebeverlustes or necrosis of subcutaneous ssue Schädigung oder Nekrose des be present but does not obscure the depth of ssue loss. There
verdecken. Es können Taschenbildungen oder Unterminierungen extending to underlying fascia. subkutanen Gewebes, die bis auf die may be undermining and tunnelling into adjacent structures. The
vorliegen. Die Tiefe eines Dekubitus der Kategorie/des Stadium III darunterliegende Faszie reichen depth varies by anatomical loca on: grade 3 pressure ulcers can be
kann je nach anatomischer Lokalisa on variieren. Der Nasenrücken, kann. shallow in areas with li le or no subcutaneous fat (e.g. bridge of
das Ohr, das Hinterhaupt und der Knöchel haben kein subkutanes the nose, ear, occiput and malleolus). In contrast, grade 3 pressure
Gewebe und Ulcera der Kategorie/des Stadiums III können dort ulcers can be extremely deep in areas of significant adiposity.
oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können besonders adipöse
Bereiche einen extrem efen Dekubitus der Kategorie /des
Stadiums III entwickeln. Knochen/Sehnen sind nicht sichtbar oder
direkt tastbar.
Tab. 1 Aktuelle Dekubitusklassifika onen im Vergleich. (Teil 2)
NPUAP/EPUAP Version 2014 ICD-10 Version 2016 ICD-10-GM Version 2018 ICD-11 Version 2018
Kategorie/ Stadium/ Grad IV L89.3 Stage IV decubitus ulcer L89.3- Dekubitus 4. Grades EH90.3 Pressure ulcera on grade 4
Vollständiger Gewebeverlust mit freiliegenden Knochen, Decubitus [pressure] ulcer with Dekubitus [Druckgeschwür] mit Pressure ulcer with visible or directly palpable muscle, tendon or
Sehnen oder Muskeln. Beläge oder Schorf können an einigen Teilen necrosis of muscle, bone or Nekrose von Muskeln, Knochen oder bone as a result of full thickness loss of skin and subcutaneous
des Wundbe es vorhanden sein. Es können Taschenbildungen oder suppor ng structures (i.e. tendon or stützenden Strukturen (z.B. Sehnen ssue. Slough or eschar may be present. The depth varies by
Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe eines Dekubitus der joint capsule). oder Gelenkkapseln. anatomical loca on: grade IV pressure ulcers can be shallow in
Kategorie/des Stadiums IV variiert je nach anatomischer areas with li le or no subcutaneous fat (e.g. bridge of the nose, ear,
Lokalisa on. Der Nasenrücken, das Ohr, das Hinterhaupt und der occiput and malleolus) but are typically deep and o en undermine
Knöchel haben kein subkutanes Gewebe und diese Ulcera können or tunnel into adjacent structures.
oberflächlich sein. Ulcera der Kategorie/des Stadiums IV können
sich in Muskeln und/oder unterstützenden Strukturen ausbreiten
(z.B. Faszie, Sehne oder Gelenkkapsel) und eine Osteomyeli s
verursachen. Offenliegende Knochen/Sehnen sind sichtbar oder
direkt tastbar.
Vermutete efe Gewebeschädigung: Tiefe unbekannt EH90.4 Suspected deep pressure-induced ssue damage, depth
Livid oder rötlichbrauner, lokalisierter Bereich von verfärbter, unknown
intakter Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des An area of so ssue damage due to pressure or shear which is
darunter liegenden Weichgewebes durch Druck und/oder an cipated to evolve into a deep pressure ulcer but has not yet
Scherkrä e. Diesem Bereich vorausgehen kann Gewebe, das done so. The affected skin is typically discoloured purple or maroon
schmerzha , fest, breiig, matschig, im Vergleich zu dem and may display haemorrhagic blistering. It may be painful and
umliegenden Gewebe wärmer oder kälter ist. Es kann schwierig oedematous. It can be either warmer or cooler than adjacent
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sein, efe Gewebeschädigungen bei Personen mit dunkler ssue. Evolu on into a deep ulcer may be rapid even with op mal
Hau arbe zu entdecken. Bei der Entstehung kann es zu einer treatment.
dünnen Blase über einem dunklen Wundbe kommen. Die Wunde
kann sich weiter Verändern und von einem dünnen Schorf bedeckt
sein. Auch unter op maler Behandlung kann es zu einem rasanten
Verlauf unter Freilegung weiterer Gewebeschichten kommen.
Keiner Kategorie/ keinem Stadium Zuordenbar: Tiefe unbekannt EH90.5 Pressure ulcera on, ungradable
Ein vollständiger Gewebeverlust, bei dem die Basis des Ulcus von Pressure ulcer with full thickness skin loss in which actual depth of
Belägen (gelb, hellbraun, grau, grün oder braun) und/oder Schorf im the ulcer is completely obscured by slough (yellow, tan, gray, green
Wundbe bedeckt ist. Bis genügend Beläge und/oder Schorf or brown) and/or eschar (tan, brown or black) in the wound bed.
en ernt ist, um den Grund der Wunde offenzulegen, kann die Un l enough slough and/or eschar are removed to expose the base
wirkliche Tiefe, und daher die Kategorie/das Stadium, nicht of the wound, it is not possible to determine whether the ulcer is
festgestellt werden. Stabiler Schorf (trocken, festha end, intakt grade 3 or grade 4.
ohne Erythem und Flüssigkeit) an den Fersen dient als „natürlicher
(biologischer) Schutz des Körpers“ und sollte nicht en ernt werden.
L89.9 Decubitus ulcer and pressure L89.9- Dekubitus, Grad nicht näher EH90.Z Pressure ulcer of unspecified grade
area, unspecified bezeichnet This category is an 'unspecified' residual category.
Decubitus [pressure] ulcer without Dekubitus [Druckgeschwür] ohne
men on of stage. Angabe eines Grades.
Zeigt die Haut Auffälligkeiten? Nein Kein Dekubitus
Ja
Lagen/liegen typische
Nein Dekubitus unwahrscheinlich
Risikofaktoren vor?
Ja
Sind die typischen
Nein Dekubitus unwahrscheinlich
Prädilek onsstellen betroffen?
Ja
Sieht es klinisch wie ein
Nein Dekubitus unwahrscheinlich
Dekubitus aus?
Ja
Dekubitus wahrscheinlich
Abb. 1 Entscheidungsweg zur Diagnose eines Dekubitus
Verglichen mit anderen medizini- 1. Gab es vorhergehende Phasen 2. Wo befindet sich das verdäch ge
schen und pflegerischen Diagnosen von längerer Immobilität? Hautareal?
ist die Begriffsbestimmung des F ü h re n S i e e i n e v o l l s t ä n d i g e Die Haut und darunterliegende
Dekubitus besonders: Zum einen ist Anamnese durch. Was ist in den Gewebe werden insbesondere dort
diese sehr vage. Eine „lokal begrenz- Wochen, Tagen und Stunden zuvor mechanisch beansprucht, wo
te Schädigung der Haut und/oder passiert? Wo befand sich der konvexe körperinnere Strukturen
des darunterliegenden Gewebes“ Patient? Durch eine gezielte Ana- („Knochenvorsprünge“) und äußere
kann viele verschiedene Effloreszen- mnese soll in Erfahrung gebracht harte Gegenstände und Auflage-
zen und Symptome beinhalten. Zum werden, ob es längere Phasen von /Sitzflächen aufeinandertreffen. Je
anderen wird der Dekubitus mit der Immobilität gab, wie z.B. lange nach Körperlage und -position,
Ätiologie definiert. Nur wenn die Operationen, länger andauernde lassen sich auf diese Art die charak-
Schädigung „infolge von Druck oder Anästhesie, Reanimation auf der teristischen Prädilektionsstellen
Druck in Ver-bindung mit Scherkräf- Straße, langer Krankentransport erklären wie beispielsweise Fersen,
ten“ entstand, ist es entsprechend und/oder Aufenthalt in der Rettungs- Sakralregion oder Hinterkopf. Ein
dieser Definition tatsächlich ein stelle, lange diagnostische Prozedu- G e rä t e - a s s o z i i e r t e D e k u b i t u s
Dekubitus. ren wie MRT, langes Sitzen. Je entstehen dort, wo beispielsweise
Es ist offensichtlich, dass diese länger sich Personen ohne zwi- Sonden, Tuben, Sensoren auf die
Definition die Diagnose eines schenzeitliche Entlastungen in einer Haut drücken. Befindet sich der
Dekubitus in der klinischen Praxis Position auf einer harten Unterlage verdächtige Haut- und Gewebescha-
erheblich erschwert. Mehrere befanden, desto höher ist die den nicht an einer typischen Prädi-
klinische Studien belegen, dass die Wa h r s c h e i n l i c h k e i t , d a s s e i n lektionsstelle für einen Dekubitus,
Anteile der Fehldiagnosen und Dekubitus vorliegt. Das gleiche gilt oder in einem Hautareal, wo nicht
Fehlklassifikation in der Praxis für medizinische Geräte wie Sonden, mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit
beträchtlich sind [2, 20, 21]. Basie- Tuben und Verbände. Je länger über längere Zeit Druck ausgeübt
rend auf der derzeit gültigen dieser Druck von außen auf die Haut wurde, so ist das Vorliegen eines
Dekubitusdefinition und dem ausüben, desto höher ist das Dekubitus eher unwahrscheinlich.
gegenwärtigen Wissensstand wird Dekubitusrisiko und je wahrscheinli-
empfohlen, zuerst folgende drei cher ist, dass ein Dekubitus entstan-
Fragen zu beantworten, bevor die den ist.
Diagnose Dekubitus gestellt wird:
4
3. Sieht es aus wie ein Dekubitus? genau dokumentiert, fortlaufend kationen abweichende Anzahlen
Dekubitalulzera entstehen durch beobachtet und eine sorgfältige und Beschreibungen einzelner
länger anhaltenden Druck, der auf Differentialdiagnose durchgeführt Kategorien haben. Für den deutsch-
und innerhalb eines bestimmten werden. Ist das Vorliegen eines sprachigen Raum führt insbesonde-
abgegrenzten Bereichs einwirkt. Dekubitus wahrscheinlich, soll re die gleichzeitige Existenz der
Somit sind die entstehenden dieser im nächsten Schritt klassifi- Einteilung nach ICD-10 und der
Erytheme, Hautschäden und ziert werden. NPUAP/EPUAP (2014) Klassifikati-
Wunden in den meisten Fällen on zu Problemen (Tab. 1). Im
scharf abgegrenzt, rund bis oval und Klassifika onen Folgenden werden praktische
symmetrisch [12] . Ausgeprägte Ein erster Vorschlag zur Klassifikati- Empfehlungen zur Klassifikation von
tiefe druckbedingte Ulzerationen on von Dekubitalulzera geht auf Dekubitalulzera für die klinische
(Dekubitus Kategorie III und IV, Tab. Groth aus dem Jahr 1942 zurück Praxis im deutschsprachigen Raum
1) weisen darüber hinaus ein [17]. Im deutschsprachigen Raum gegeben.
typisches Bild von Unterminierun- hatte die Publikation von Seiler und
gen und Tunnelbildungen aus. Der Stähelin von 1979 großen Einfluss Kategorie/Stadium I (L89.0)
von außen sichtbare Hautschaden auf die weit verbreitete Einteilung Hierbei handelt es sich um eine
hat in der Regel eine kleinere Fläche von Dekubitalulzera [29] . In den deutlich ausgeprägte und anhalten-
als das tatsächliche Ausmaß der darauffolgenden Jahren folgten viele de Rötung der Haut (Abb. 2).
Wunde in der Tiefe [32] . Der Grund weitere modifizierte Klassifikatio- Entsprechend NPUAP/EPUAP 2014
liegt darin, dass die unter der Haut nen. Im Jahr 2018 ist dann die soll diese Rötung bei leichtem Druck
liegenden Gewebe meist bereits nächste Einteilung entsprechend auf die Haut nicht verblassen. Es
massiv geschädigt sind, bis die dem ICD-11 der WHO in Kraft wird davon ausgegangen, dass bei
vergleichsweise widerstandsfähige getreten. der sogenannten „Wegdrückbar-
Haut ebenfalls Substanzdefekte Konzeptionell weisen alle Klassifika- keit“ die Zirkulation in der Dermis
aufweist. tion große Gemeinsamkeiten auf. noch intakt ist, und bei Nichtweg-
Werden alle drei Fragen mit „ja“ Die Kategorien beziehungsweise drückbarkeit nicht. In der Klassifika-
beantwortet, ist das Vorliegen eines Grade werden danach eingeteilt, tion des ICD-10 ist dieses Kriterium
Dekubitus wahrscheinlich (Abb. 1). welche sichtbaren Haut- und nicht genannt.
Dennoch ist eine sichere Diagnose in Gewebeschichten betroffen sind. Die zugrundeliegende Evidenz für
manchen Fällen nicht möglich. Ob Darin liegt jedoch ein großes diese Einteilung ist schwach und
zum Beispiel Hautrötungen, livide Problem - was mit dem Auge nicht bereits Shea [30] beschrieb den
Verfärbungen oder Erosionen und sichtbar ist, kann nicht klassifiziert Kategorie I Dekubitus als entzündli-
Exkoriationen (Tab. 1) tatsächlich werden. Das betrifft insbesondere chen Gewebeschaden, der alle
durch länger andauernden Druck den Dekubitus unter intakter Haut. weichen Gewebe zwischen der Haut
e n t s t a n d e n s i n d o d e r a n d e re Das bedeutet auch, dass es keine und der zugrundeliegenden harten
Ursachen verantwortlich waren wie n a t ü r l i c h e P ro g re s s i o n e i n e s Struktur wie beispielsweise Kno-
beispielsweise Kontaktdermatitis D e k u b i t u s b a s i e re n d a u f d e n chen betrifft. Nach diesem Verständ-
oder Reibung, ist im klinischen Kategorien gibt. Aus einem Katego- nis sind Kategorie I Dekubitalulzera
Alltag nicht immer eindeutig zu rie 1 Dekubitus wird nicht notwendi- nicht auf die oberflächliche Haut
klären [8, 14] . Eine besondere gerweise eine Kategorie 2 usw. Das beschränkt.
diagnostische Herausforderung war auch der Grund, weshalb seit Die International Association of
stellen Läsionen im Sakral- und einigen Jahren der Begriff der Enterostomal Therapists (IAET) [1]
Gesäßbereich dar [18, 24]. Es gibt „Kategorie“ den Begriffen „Grad“ definierte Kategorie I Dekubitus als
auch Betroffene, bei denen nur oder „Stadium“ vorgezogen wird. Erythem, welches innerhalb von 30
schwierig zwischen den klinischen Tatsächlich handelt es sich jedoch Minuten nach Entlastung nicht
Zeichen eines Fersendekubitus und um Synonyme, solange die aufstei- verblasst. Es ist auch zu beachten,
d e n Fo l g e n e i n e r p e r i p h e re n genden Nummern nicht mit dem dass die gängigen schematischen
arteriellen Verschlusskrankheit natürlichen Verlauf eines Dekubitus Abbildungen eines Kategorie I
(pAVK) unterschieden werden kann in Verbindung gebracht werden. Dekubitus (z.B. bei NPUAP/EPUAP
[34] . In diesen Fällen sollen die Eine weitere relevante Herausforde- 2014) nicht korrekt sind, denn es
feststellbaren klinischen Zeichen rung ist, dass verschiedene Klassifi- wird regemäßig eine gerötete
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Epidermis dargestellt. Tatsächlich Ist die Diagnosestellung unsicher, der Regel eine Ausschlussdiagnose,
ist diese jedoch nicht durchblutet soll dem Erythem keine Dekubitus- denn die meisten in der Praxis
und zumindest bei hellen Hauttypen Kategorie zugeordnet werden. Der auftretenden epidermalen/dermalen
fast transparent. Eine Rötung ist Hautbefund sollte jedoch dokumen- Defekte sind kein Dekubitus,
somit immer ein Phänomen, das tiert und engmaschig beobachtet sondern haben andere Ursachen wie
pathophysiologisch der Dermis werden. beispielsweise ausgeprägte Formen
zugeordnet werden muss (Abb. 2). Da die Haut intakt ist, liegt bei der Kontaktdermatitis, Inkontinenz-
In der Praxis sind sowohl weg- Kategorie I keine Erosion oder ein assoziierte Dermatitis (IAD),
drückkbare als auch nicht weg- Ulkus vor. Es erfolgt daher auch Intertrigo, Reibungsblasen,
drückbare Erytheme, welche nach keine lokale Wundtherapie. Da die Abschürfungen oder traumatische
Entlastung nicht innerhalb weniger verlässliche Bestimmung von Wunden z.B. nach Pflasterentfer-
Minuten zurückgehen (reaktive Kategorie I Dekubitus extrem nung. Dunkle livide Verfärbungen,
Hyperämie), immer Warnsignale, fehleranfällig ist, sollen diese tiefe Ulzerationen, welche über die
dass die Haut und/oder darunterlie- niemals im Kontext von externen Dermis hinausgehen und/oder
gende Gewebe nachhaltig geschä- Qualitätsmessungen und/oder nekrotische Beläge aufweisen sind
digt sein können. Die betroffenen Audits oder auch als Endpunkt in ebenfalls keine Dekubitus Kategorie
Hautareale müssen zwingend klinischen Studien mitgezählt II. Hilfestellungen zur Abgrenzung
freigelagert und entlastet werden bis werden. von Dekubitus zu anderen Hautschä-
das Erythem zurückgegangen ist. den wurden zahlreich publiziert
Ist ein Dekubitus wahrscheinlich, Kategorie/Stadium II (L89.1) [18] . Dennoch gilt insbesondere
liegen ausgeprägte Erytheme und Es handelt sich hierbei um eine hier: Kann die Dekubitusdiagnose
ggf. weitere Anzeichen eines Erosion oder ein oberflächliches nicht mit sehr hoher Sicherheit
möglichen Dekubitus und vor allem Ulkus, welches die Dermis nicht gestellt werden, soll diese Art von
Schmerzen (!) vor, so soll die überschreitet (Abb. 3). Das Wund- Hautschaden nicht als Dekubitus
Klassifikation „Kategorie/Stadium I“ bett ist rot und die Wunde kann Kategorie II klassifiziert werden.
vorgenommen werden. bluten, Fibrinbeläge und Schorf
Ein Kategorie I Dekubitus soll nicht aufweisen. In der NPUAP/EPUAP Kategorien/Stadien III (L89.2)
klassifiziert werden, wenn: Klassifikation heißt es “without und IV (L89.3)
(1) das Erythem nur schwach slough”. Gemeint sind hier jedoch Dekubitalulzera der Kategorie III
ausgeprägt ist und nach kurzer Zeit keine Wundbeläge wie z.B. Fibrin und IV sind die „klassischen“
der Entlastung zurück geht, sondern ausschließlich nekrotisches Dekubitalulzera, die je nach Körper-
( 2 ) E ro s i o n e n , E x k o r i a t i o n e n bzw. avitales Gewebe. Dekubitalul- stelle beträchtliche Tiefen und
und/oder ein Ulkus vorliegt, zera Kategorie II werden auch mit Ausdehnungen aufweisen können.
(3) dunkle livide bis schwarze (serös) gefüllten Blasen in Verbin- Per Definition ist bei der Kategorie
Verfärbungen unter intakter Haut zu dung gebracht. Insbesondere die III der Defekt von der tiefen Körper-
sehen sind. Klassifikation eines Kategorie II ist in faszie begrenzt (Abb. 4); bei Katego-
Abb. 2 Dekubitus Kategorie/Stadium I (EPUAP) Abb. 3 Dekubitus Kategorie/Stadium II (EPUAP)
6rie IV reicht der Defekt bis zu vollkommen mit nekrotischem die höhere oder die niedrigere
Knochen und Sehnen (Abb. 5). Feste Material bedeckt ist. Im nordameri- Kategorie zu wählen ist. Vollkom-
und/oder feuchte Nekrosen können kanischen Raum wurde dafür im men nekrotische Dekubitalulzera
vorliegen. Bei länger bestehenden Jahr 2007 die Kategorie „nicht- sollen nicht als „nicht näher bezeich-
und schwer heilenden Dekubitalul- einstufbar“ (unstageable) (Tab. 1) net“ (L89.9) klassifiziert werden,
zera findet sich oft eine typische eingeführt [5] (Abb. 6). In der Praxis denn es handelt sich in jedem Fall
Verdickung des Wundrandes, kann es zu Verwechslungen zwi- um Dekubitus mindestens der
Taschenbildungen und Unterminie- schen subkutanem Fettgewebe und Kategorien III. Diese diagnostische
rungen sind häufig. Im Vergleich zu Fibringeweben oder auch zwischen Kategorie ist wesentlich präziser
Kategorie II Dekubitalulzera ist die Muskulatur und Granulationsgewe- und aussagekräftiger als „nicht
Heilung immer schwierig und be kommen [4]. näher bezeichnet“. Auch entspricht
langwierig. Die letztendliche Einteilung in eine dieses Vorgehen der aktuellen
Das klinische Bild von Kategorie III Kategorie sollte immer nach sorgfäl- deutschen Modifikation der ICD-10
und IV Dekubitalulzera ist sehr tiger Abwägung aller klinischen in der Version 2018: „Kann der Grad
charakteristisch und eine Diagnose Zeichen erfolgen. Manchmal muss eines Dekubitalgeschwüres nicht
v e rg l e i c h s w e i s e e i n f a c h . D i e ein paar Tage gewartet werden, sicher bestimmt werden, ist der
Unterteilung zwischen Kategorie III damit eine Kategorie eindeutig niedrigere Grad zu kodieren.“
und IV wiederum ist oft schwierig bis festgelegt werden kann. Es gibt Dekubitalulzera, die vollkommen mit
unmöglich. Das ist typischerweise keine fachliche Rechtfertigung für nekrotischem Material bedeckt sind,
der Fall, wenn der Wundgrund die Praxis, dass im Zweifel jeweils werden nach NPUAP/EPUAP als
Abb. 4 Dekubitus Kategorie/Stadium III (EPUAP) Abb. 5 Dekubitus Kategorie/Stadium IV (EPUAP)
Abb. 6 Dekubitus „uneinstu ar“ (EPUAP) Abb. 7 Vermutete efe Gewebeschädigung (EPUAP)
7„Keiner Kategorie/keinem Stadium Klassifikationen des Dekubitus. So der sekundären Heilung von
zuordenbar: Tiefe unbekannt“ ist z.B. die ICD-10-GM die „amtliche Dekubitalulzera ab Kategorie II wird
klassifiziert. Diese Kategorie ist Klassifikation zur Verschlüsselung der Gewebedefekt mit Narbengewe-
korrekt und sinnvoll. Da es jedoch von Diagnosen in der ambulanten be ersetzt. Dieses besitzt nicht mehr
diese Kategorie in der ICD-10 nicht und stationären Versorgung in die strukturellen und funktionellen
gibt, sollen „uneinstufbare Dekubi- Deutschland“ des DIMDI (Deutsches Eigenschaften der zuvor zerstörten
talulzera“ in der deutschen ICD-10 Institut für Medizinische Dokumen- Gewebe. Somit ist auch keine
als Kategorie III bezeichnet werden. tation und Information) [16] . Sie „Rückstufung“ von Dekubitalulzera
ermöglicht eine standardisierte möglich [27, 35]. Für die standardi-
Vermutete efe Gewebe- Bezeichnung und dient dabei sierte Einschätzung der Dekubitus-
schädigung: Tiefe unbekannt insbesondere der Leistungsabrech- heilung sollten eigens dafür verfüg-
Diese Kategorie kann und soll nach nung und der Finanzierung. Obwohl bare Instrumente oder allgemeine
der ICD-10 nicht kodiert werden. Es die ICD-10-GM-kodierten Diagno- Kriterien der Wundeinschätzung zur
handelt sich um eine dunkelrote bis sen auch für die Qualitätsbewertung Anwendung kommen [10, 25].
dunkelbraune und schwarze verwendet werden, liegt es auf der
Verfärbung unter intakter Haut Hand, dass sich die Anforderungen Fazit für die Praxis
(Abb. 7). Manchmal ist das dunkel an Diagnosen für die Leistungsab- Die Diagnose und Klassifikation von
verfärbte Areal von einem Erythem rechnung von denen der Qualitäts- Dekubitalulzera soll unter optimaler
umgeben. Schmerzen sind hier oft bewertung unterscheiden. Dies ist Ausnutzung aller verfügbaren
ein wichtiger klinischer Hinweis. wahrscheinlich auch ein Grund, anamnestischen und diagnostischen
Vergleichbar mit Kategorie I ist hier weshalb sich insbesondere epide- Informationen erfolgen. Eine
die „vermutete tiefe Gewebeschädi- miologische Dekubitusdaten aus korrekte Diagnose kann nicht immer
gung“ kein Ulkus und soll auch nicht dem SGB-V-Bereich seit Jahren je sofort gestellt werden. Das betrifft
als solches klassifiziert werden. Eine nach Quelle systematisch unter- insbesondere die Kategorie „vermu-
lokale Wundbehandlung ist nicht scheiden [22, 33]. Die Klassifikation tete tiefe Gewebeschädigung” [6] .
notwendig. Die klinischen Zeichen des Dekubitus entsprechend der Derzeit soll für das jeweilige Setting
sollen engmaschig dokumentiert ICD-10 Codierung verfolgt nicht das die relevante Klassifikation
werden; eine Fotodokumentation ist Ziel, eine fachlich korrekte Ätiologie, verwendet werden und dem klini-
zu empfehlen. Wird eine Schädi- Progression und Pathogenese zu schen Bild entsprechend eine am
gung unter intakter Haut vermutet, beschreiben. Für epidemiologische besten passende Diagnose gestellt
soll die Körperstelle unbedingt oder klinische Forschung ist diese werden. Im deutschen Kranken-
dauerhaft entlastet werden. Ist der Klassifikation daher nur sehr haussetting ist das die ICD-10-GM,
Schaden trotz sofortiger Maßnah- eingeschränkt geeignet. Letztend- in anderen Settings kann die
men irreversibel, kann es schon lich hat diese Klassifikation auch nur NPUAP/EPUAP-Klassifikation
innerhalb weniger Tage zu der sehr eingeschränkt eine klinische verwendet werden. Trotz Unter-
Ablösung der Haut kommen und Relevanz. Zum Beispiel ist ein durch schiede weisen beide Klassifikatio-
sich ein tiefes Ulkus entwickeln [6]. eine CPAP-Maske verursachter nen beträchtliche Gemeinsamkeiten
Spätestens dann soll der Dekubitus Dekubitus Kategorie IV auf den auf. Bereits Mitte 2018 ist die ICD-11
entsprechend der klinischen Nasenrücken weit weniger proble- Klassifikation der WHO offiziell in
Symptomatik als Kategorie III oder matisch, als ein sakraler Dekubitus Kraft getreten (Tab. 1). Diese
IV klassifiziert werden. Kategorie III bei einem adipösen spiegelt den derzeitigen Stand des
Patienten. Die Größe und Tiefe der Wissens zu der Thematik Dekubitus
Grenzen von Klassifika onen Wunden, mögliche Infektionen, das sehr gut wider und erlaubt eine
Eine Klassifikation ist ein Ordnungs- Vorhandensein von Unterminierun- bessere Einteilung, als es mit der
system von Begriffen. Jede Klassifi- gen oder Nekrosen sind für Patien- jetzigen ICD-10 möglich ist.
kation beruht auf bestimmten ten, Therapeuten, für die Therapie
Annahmen und verfolgt bestimmte und die Prognose von weit größerer Copyright:
Ziele. Somit kann es niemals eine Bedeutung als die Kategorie. © 2018 by
perfekte oder beste Klassifikation Klassifikationssysteme für Dekubita- Ini a ve Chronische Wunden e. V.
geben, die alle denkbaren Anforde- lulzera sind auch nicht geeignet, die Wiper str. 1 a
rungen erfüllt. Das gilt auch für die Wundheilung zu beschreiben. Bei 06484 Quedlinburg
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