FALLBESCHREIBUNG - EDOCTRAINER
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Ersttrimester-Screening http://www.edoctrainer.de/?kat=K104&fall=739 Fallbeschreibung 37-jährige Patientin. Sie befindet sich in der 11. Schwangerschaftswoche (SSW) ihrer ersten Schwangerschaft und lässt in ein Ersttrimester-Screening (First-Trimester-Screening) durchführen. Anregung: Listen Sie auf, welche Verdachtsdiagnosen mit dem First-Trimester-Screening abgeklärt werden können! Auf www.edoctrainer.de finden Sie ein interaktives Material zu Auf www.edoctrainer.de finden Sie ein interaktives Material zu diesem Bild. diesem Bild. Fetale Zytogenetik Ultraschalluntersuchu ng Karyogramm Fetale Ultraschalluntersu chung Dieses Dokument wurde von www.edoctrainer.de heruntergeladen. 18.08.2020 03:14 Seite 1 / 13
Ersttrimester-Screening
http://www.edoctrainer.de/?kat=K104&fall=739
Fragen zum Fall
1. Das Ersttrimester-Screening basiert auf einer computergestützten kombinierten Auswertung von vier
Messwerten, um die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer fetalen Trisomie 21, 18 oder 13 in der 11. bis 13.
Schwangerschaftswoche zu ermitteln. Welcher Parameter wird im Rahmen des Ersttrimester-Screenings nicht
bestimmt?
(A) Alter der Schwangeren
(B) Mütterliche Serumbestimmung von
pregnancy-associated Plasma Protein A (PAPP-A)
(C) Mütterliche Serumbestimmung des beta humanen
Choriongonadotropins (ßhCG)
(D) Mütterliche Serumbestimmung des humanen
Wachstumshormons (hGH)
(E) Fetale Ultraschalluntersuchung
2. Betrachten Sie die fetale Ultraschalluntersuchung! Welche Aussage ist richtig?
(A) 1 zeigt auf den Thymus.
(B) 2 zeigt auf einen Fuß.
(C) 3 zeigt auf die Nabelschnur.
(D) 4 zeigt auf die Haut.
(E) 5 zeigt auf die Plazenta.
3. Beim Ersttrimester-Screening wurde eine erweiterte fetale Nackentransparenz (NT) festgestellt. Welche der
aufgelisteten Ursachen kommt beim isolierten Befund einer erweiterten fetalen Nackentransparenz am ehesten in
Betracht?
(A) Trisomie 5 des Feten
(B) Leberzysten
(C) Fetale Clostridien-Infektion
(D) Fetaler 47,XXY Chromosomensatz (Klinefelter-Syndrom)
(E) Falsch positiv bei gesundem Feten
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4. Welche Untersuchung liefert eine sichere diagnostische Aussage hinsichtlich fetaler Trisomie?
(A) Erweiterter Fehlbildungsultraschall in der ca. 20.
Schwangerschaftswoche (SSW)
(B) Acetylcholinesterase-Messung (ACHE) im Fruchtwasser
(C) Chromosomenpräparation aus Plazentazotten nach
Chorionzottenbiopsie (chorionic villus sampling = CVS)
(D) Chromosomenanalyse an mütterlichen Lymphozyten
(E) Sonografische Vermessung des fetalen Nasenbeins
5. Betrachten Sie das vorliegende Karyogramm aus der Chorionzottenbiopsie! Welcher zytogenetische Befund
liegt vor?
(A) Freie Trisomie 21
(B) Robertson-Translokationstrisomie 21
(C) Mikrodeletion 22q11.2
(D) Subtelomer-Deletion Chromosom
(E) Mosaik
6. Die nachfolgende Chromosomenanalyse bei den Eltern ergab eine balancierte Robertson-Translokation
(45,XY,der(14;21)(q10;q10)) des Vaters. Wie hoch ist die Wiederholungswahrscheinlichkeit für eine
Robertson-Trisomie bei einem zukünftigen Kind des Paares?
(A) 75-100%
(B) 50-75%
(C) 15-50%
(D) < 1-15%
(E) 0%
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Diagnose zum Fall
DIAGNOSENBLATT
Robertson-Translokationstrisomie 21: 46,XX,der(14;21)(q10;q10),+21
Merke:
Alleine die Chromosomenanalyse aus Zellen der Fruchtanlage (Amnionzentese, Chorionzottenbiopsie oder fetales
Nabelschnurblut) erlaubt eine definitive diagnostische Aussage für das Vorliegen einer fetalen
Chromosomenaberration!
Wird bei der fetalen Ultraschalluntersuchung eine erweiterte Nackentransparenz festgestellt, ist dies lediglich als
Verdacht auf eine fetale Chromosomenaberration zu bewerten!
Auflösung der Nummerierung:
Fetale Ultraschalluntersuchung:
1: Herz
DIAGNOSENBLATT
2: Hand
3: Gesicht
4: Haut
5: Amnionmembran
NT: Nackentransparenz
Karyogramm der Chorionzottenbiopsie:
6: Robertson-Translokationstrisomie 21: 46,XY,der(14;21)(q10;q10),+21
DIAGNOSENBLATT
ICD-10 Diagnosen
Kapitel ICD-10 Diagnose zu finden im Bild Kommentar
XV. Schwangerschaft, O28.3 Abnormer Fetale
Geburt und Ultraschallbefund bei Ultraschalluntersuchu
Wochenbett Schwangerschafts-Scr ng
eening
XV. Schwangerschaft, O28.3 Abnormer
Geburt und Ultraschallbefund bei
Wochenbett Schwangerschafts-Scr
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eening
XV. Schwangerschaft, O28.3 Abnormer
DIAGNOSENBLATT
Geburt und Ultraschallbefund bei
Wochenbett pränataler
Screeninguntersuchun
g
XVII. Angeborene Q90.2 Trisomie 21, Karyogramm
Fehlbildungen, Translokation
Deformitäten und
Chromosomenanomali
en
XVII. Angeborene Q90.2 Trisomie 21,
Fehlbildungen, Translokation
Deformitäten und
Chromosomenanomali
en
XXI. Faktoren, die den Z36.3 Pränatales Screening Fetale
Gesundheitszustand auf Fehlbildung mittels Ultraschalluntersuchu
beeinflussen und zur Ultraschall ng
Inanspruchnahme des
Gesundheitswesens
führen
XXI. Faktoren, die den Z36.3 Pränatales Screening
DIAGNOSENBLATT
Gesundheitszustand auf Fehlbildung mittels
beeinflussen und zur Ultraschall
Inanspruchnahme des
Gesundheitswesens
führen
DIAGNOSENBLATT
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DIAGNOSENBLATT
Richtige Lösungen zu den Fragen
1. (D), 2. (D), 3. (E), 4. (C), 5. (B), 6. (D)
DIAGNOSENBLATT
DIAGNOSENBLATT
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Fragen zum Fall mit Kommentaren
DIAGNOSENBLATT
1. Das Ersttrimester-Screening basiert auf einer computergestützten kombinierten Auswertung von vier
Messwerten, um die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer fetalen Trisomie 21, 18 oder 13 in der 11. bis 13.
Schwangerschaftswoche zu ermitteln. Welcher Parameter wird im Rahmen des Ersttrimester-Screenings nicht
bestimmt?
(A) Alter der Schwangeren
Mit zunehmendem mütterlichem Alter steigt infolge des
sich dadurch verlängernden Arrests der Oozyten in der
Prophase der Meiose II die statistische
Wahrscheinlichkeit einer zufälligen Fehlverteilung der
Chromosomen. Resultat kann eine de novo fetale
Trisomie (sog. mütterliches Alterrisiko) sein: im Alter von
35 Jahren beträgt die Wahrscheinlichkeit ca. 0,3 % für
die Lebendgeburt eines Kindes mit Trisomie 21, im Alter
von 40 Jahren ca. 1%, im Alter von 45 Jahren Plateau
bei ca. 3,5-4%).
(B) Mütterliche Serumbestimmung von
pregnancy-associated Plasma Protein A (PAPP-A)
DIAGNOSENBLATT
Die PAPP-A ist eine Metalloproteinase, die in den
Trophoblastzellen der Fruchtanlage gebildet wird und im
Regelkreis der fetalen Wachstumskontrolle wirkt. Beim
Vorliegen einer Trisomie 21, 18 oder 13 sind die
mütterlichen Serumwerte für PAPP-A durchschnittlich
niedriger als bei chromosomal unauffälligen Feten.
(C) Mütterliche Serumbestimmung des beta humanen
Choriongonadotropins (ßhCG)
Die ß-Untereinheit des Glykoproteins hCG wird in der
Plazenta produziert. Die mütterlichen Serumwerte für
ß-hCG sind bei Trisomie 21 erhöht und bei Trisomie 18
und 13 erniedrigt.
(D) Mütterliche Serumbestimmung des humanen
Wachstumshormons (hGH)
Für das humane Wachstumshormon (hGH) besteht
keine bekannte Korrelation mit dem Karyotyp
(Chromosomenausstattung) des Feten.
(E) Fetale Ultraschalluntersuchung
Das Ziel der Ultraschalluntersuchung ist es, die Breite
des fetalen Nackenödems [entspricht der
DIAGNOSENBLATT
Nackentransparenz bzw. nuchal translucency (NT)] zu
bestimmen. Dieses subkutane Ödem tritt passager auf
und stellt sich in der Sonografie echoarm dar. Bei einer
fetalen Trisomie liegt die NT (> 3 mm) über dem
Normwert von 1,5-2 mm gesunder Feten in der 11. bis
13 Schwangerschaftswoche.
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2. Betrachten Sie die fetale Ultraschalluntersuchung! Welche Aussage ist richtig?
DIAGNOSENBLATT
(A) 1 zeigt auf den Thymus.
1 zeigt auf das Herz.
(B) 2 zeigt auf einen Fuß.
2 zeigt auf die eine Hand.
(C) 3 zeigt auf die Nabelschnur.
3 zeigt auf das Gesicht.
(D) 4 zeigt auf die Haut.
4 zeigt auf die Haut des Hinterhaupts. Achten Sie bitte
auf die Transparenz (= echoarm) des Gewebes unterhalb
der Haut im Bereich des Nackens! An dieser Stelle wird
die Nackentransparenz (NT) gemessen (gelbe
Markierung: NT).
(E) 5 zeigt auf die Plazenta.
5 zeigt auf die Amnionmembran.
DIAGNOSENBLATT
DIAGNOSENBLATT
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3. Beim Ersttrimester-Screening wurde eine erweiterte fetale Nackentransparenz (NT) festgestellt. Welche der
aufgelisteten Ursachen kommt beim isolierten Befund einer erweiterten fetalen Nackentransparenz am ehesten in
DIAGNOSENBLATT
Betracht?
(A) Trisomie 5 des Feten
Nur wenige Trisomien des Menschen sind überhaupt mit
einer länger bestehenden Schwangerschaft vereinbar. Es
handelt sich überwiegend um Trisomien der kleineren
Chromosome 13-22, wobei nur die Feten mit Trisomien
13, 18 oder 21 in einem jeweils kleinen Prozentsatz
überhaupt bis zur Geburt überleben.
(B) Leberzysten
Eine fetale Leberzyste ist ein sehr seltener
pränatal-sonografischer Befund ohne bekannten
Zusammenhang mit erweiterter fetaler NT.
(C) Fetale Clostridien-Infektion
Der fetale Darm ist steril und eine fetale
Clostridieninfektion ist nur im Rahmen einer Sepsis (z.B.
nach Amniozentese in seltenen Einzelfällen) berichtet.
Dann handelt es sich um ein akutes Geschehen mit einer
hohen fetalen Mortalität. Fetale Infektionen, die sehr wohl
eine erweiterte fetale NT bei einem chromosomal
DIAGNOSENBLATT
gesunden Feten auslösen können, sind virale Infektionen
wie z.B. Zytomegalie- und Parvovirus B19 oder
parasitäre Infektionen wie Toxoplasmose.
(D) Fetaler 47,XXY Chromosomensatz (Klinefelter-Syndrom)
Ein Zusammenhang zwischen Klinefelter-Syndrom und
NT ist nicht bekannt.
(E) Falsch positiv bei gesundem Feten
Eine erweiterte NT ohne andere Befunde weist lediglich
auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für chromosomale
Auffälligkeiten des Feten hin, aber mit einer gewissen
falsch positiven Rate. So haben z.B. nur 5 % (!) der
Feten mit einer isolierten NT zwischen 2,5 und 3,4 mm
tatsächlich eine Aneuploidie, 2% eine angeborene
Organfehlbildung bei normalem Chromosomensatz, und
93% der Lebendgeborenen sind völlig gesund (Souka
2005, Spencer 2006).
DIAGNOSENBLATT
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4. Welche Untersuchung liefert eine sichere diagnostische Aussage hinsichtlich fetaler Trisomie?
DIAGNOSENBLATT
(A) Erweiterter Fehlbildungsultraschall in der ca. 20.
Schwangerschaftswoche (SSW)
Der erweiterte Fehlbildungsultraschall um die 20. SSW
kann zusätzliche Anhaltspunkte für eine Trisomie 21
ergeben, aber das Vorliegen einer Trisomie nicht
diagnostisch beweisen.
(B) Acetylcholinesterase-Messung (ACHE) im Fruchtwasser
Die ACHE-Messung erlaubt keine spezifische Aussage
hinsichtlich einer fetalen Trisomie 21. Die
ACHE-Messung im Fruchtwasser ist der sensitivste
Parameter für einen fetalen Neuralrohrdefekt (Spina
bifida), der aber durch das zunehmende
Auflösungsvermögen der pränatal-lsonographischen
Untersuchung verdrängt wird.
(C) Chromosomenpräparation aus Plazentazotten nach
Chorionzottenbiopsie (chorionic villus sampling = CVS)
Nur die Chromosomenanalyse aus Zellen der
Fruchtanlage (Chorionvilli, Amniozyten oder fetales
Nabelschnurblut) erlaubt eine definitive diagnostische
Aussage, ob eine fetale Chromosomenaberration
DIAGNOSENBLATT
vorliegt. In erfahrenen Händen liegt das zusätzlich
Eingriffs-(Abort-)Risiko nach CVS und
Fruchtwasserpunktion (Amniozentese) in der
Größenordnung 0,3-0,5%, bei der Nabelschnurpunktion
gestationsabhängig bei mindestens 1-2%. Bei der CVS
ergeben sich tendenziell etwas häufiger (ca. 0,5-1%)
chromosomale Mosaike, die ggf. durch nochmalige
Punktion eines anderen Zelltyps (Amniozentese oder
Nabelschnurpunktion) überprüft werden können. Die
Chorionzottenbiopsie wird in der Regel ab der 11. SSW
durchgeführt, also so früh wie möglich. Im Fall eines
Abbruchs kann dieser evtl. dann noch per Ausschabung
durchgeführt werden und nicht durch Einleitung einer (für
die Frau belastendere Erfahrung) "Kleinen Geburt"
(frühzeitige induzierte Wehen), die häufig 2-3 Tage
dauert (!), weil der Uterus noch gar nicht auf Wehen
eingestellt ist.
(D) Chromosomenanalyse an mütterlichen Lymphozyten
Die lichtmikroskopische Chromosomenanalyse
mütterlichen Bluts erlaubt keine Aussage über die
DIAGNOSENBLATT
tatsächliche chromosomale Ausstattung des
ungeborenen Kindes.
(E) Sonografische Vermessung des fetalen Nasenbeins
Die Länge des fetalen Nasenbeins ist ein
sonomorphologisches Merkmal und erlaubt keine sichere
diagnostische Aussage über den fetalen Karyotyp.
5. Betrachten Sie das vorliegende Karyogramm aus der Chorionzottenbiopsie! Welcher zytogenetische Befund
liegt vor?
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(A) Freie Trisomie 21
DIAGNOSENBLATT
Eine freie Trisomie 21 entspricht dem Vorliegen eines
gesonderten dritten Chromosoms 21 im fetalen
Chromosomensatz. Sie stellt mit ca. 95% den größten
Anteil aller Trisomien 21 und entsteht zufällig meistens
durch non-disjunction in der mütterlichen Meiose II.
Dieser Vorgang wird durch das erhöhte maternale Alter
begünstigt.
(B) Robertson-Translokationstrisomie 21
Bei der Robertson-Translokationstrisomie 21 liegen 3
Kopien eines Chromosoms 21 vor, wobei die dritte Kopie
mit einem anderen akrozentrischen Chromosom (13-15,
21, 22) verbunden ist. Die akrozentrischen
Chromosomen zeichnen sich durch einen sehr kurzen
p-Arm aus, der hochrepetitive DNA enthält und
verzichtbar ist. So gehen bei der
Robertson-Translokation zwischen einem Chromosom
14 und einem Chromosom 21 die beiden kurzen Arme
dieser beiden Chromosomen verloren und es findet eine
Verbindung im Bereich der Zentromere statt
(der(14;21)(q10;q10) (Markierung 6). Klinisch wirkt sich
DIAGNOSENBLATT
eine Robertson-Translokationstrisomie 21 nicht anders
aus als eine freie Trisomie 21. In beiden Fällen liegt ein
Down-Syndrom vor. Bei ca. 3-5% aller Patienten mit
Down-Syndrom liegt eine
Robertson-Translokationstrisomie 21 vor.
(C) Mikrodeletion 22q11.2
Bei Mikrodeletionen handelt es sich um
Chromosomenstückverluste (Deletionen), die unterhalb
der lichtmikroskopischen Auflösung von ca. 5 Mb
(Megabasen) liegen. Sie werden durch die Technik der
Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) oder
komparativen genomischen Hybridisierung (array-CGH)
nachgewiesen. Die heterozygote Mikrodeletion
del(22q11.2) führt zum sog. DiGeorge-Syndrom, einer
der häufigsten genetischen Ursachen für angeborene
Herzfehler, und kann daher im Ersttrimester-Screening
auch durch eine erhöhte Nackentransparenz auffallen.
(D) Subtelomer-Deletion Chromosom
Subtelomer-Deletionen sind lichtmikroskopisch nicht
erfassbar. Sie entsprechen kleinen Deletionen unterhalb
der Chromosomenenden (Telomere).
DIAGNOSENBLATT
Subtelomer-Deletionen gehen in ca. 10% aller Patienten
mit geistiger Entwicklungsverzögerung / mentaler
Retardierung einher und werden durch neue
diagnostische Techniken wie der array-CGH detektiert.
(E) Mosaik
Ein chromosomales Mosaik bezeichnet das Vorkommen
verschiedener Chromosomensätze in verschiedenen
Zellen des gleichen Organismus, z.B. infolge
postzygotischer Chromosomenverteilungsstörungen. Ein
relativ häufiges Beispiel ist das Turner-Mosaik
(45,X/46,XX), aber auch bei Patienten mit
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Down-Syndrom wird in ca. 1-2% ein Mosaik (z.B.
47,XX,+21/46,XX) gefunden. Tendenziell sind die
DIAGNOSENBLATT
klinischen Merkmale eines Down-Syndroms in der
Gruppe der Patienten mit Mosaik schwächer ausgeprägt
als in der Gruppe der Patienten mit durchgehender
Trisomie 21. Jedoch muss im Einzelfall berücksichtigt
werden, dass das Verhältnis trisomer zu disomer Zellen
im Blut nichts über das Verhältnis in anderen Geweben
aussagt.
6. Die nachfolgende Chromosomenanalyse bei den Eltern ergab eine balancierte Robertson-Translokation
(45,XY,der(14;21)(q10;q10)) des Vaters. Wie hoch ist die Wiederholungswahrscheinlichkeit für eine
Robertson-Trisomie bei einem zukünftigen Kind des Paares?
(A) 75-100%
(B) 50-75%
(C) 15-50%
DIAGNOSENBLATT
(D) Die Wiederholungswahrscheinlichkeit kann nicht
errechnet, sondern nur aus empirisch gewonnenen
Daten abgelesen werden. Natürliche Selektionsprozesse
(reduzierte Fitness von translokationstragenden
Spermien; erhöhte Rate an Spontanaborten von
trisomen Feten) führen zu relativ niedrigen
Wahrscheinlichkeiten (1-15%), dass ein Elternteil mit
einer Robertson-Translokation ein lebendgeborenes
Kind mit einer Robertson-Translokationstrisomie
bekommen wird. Die Wiederholungswahrscheinlichkeiten
sind auch von dem beteiligten akrozentrischen
Chromosom (13-15) abhängig. Bei einer (sehr seltenen)
Robertson-Translokation der(21;21)(q10;q10) eines
Elternteils besteht allerdings ein Wahrscheinlichkeit von
nahezu 100% eines trisomen Konzeptus.
(E) 0%
DIAGNOSENBLATT
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DIAGNOSENBLATT
DIAGNOSENBLATT
DIAGNOSENBLATT
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