Thomas Kolben Nachsorge nach Mammakarzinom

BRUSTZENTRUM
              KLINIK UND POLIKLINIK FÜR GYNÄKOLOGIE UND GEBURTSHILFE

Nachsorge nach Mammakarzinom

       Thomas Kolben

Martin Kolben
Praxis für FRAUENGESUNDHEIT
       und WolfartKlinik
          in Gräfelfing

Nachsorge nach Mammakarzinom

Ziele:
 Verbesserung der Lebensqualität
   (Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit)
 Reduktion therapiebedingter Nebenwirkungen
 Früherkennung von lokoregionären Rezidiven
 (Früh)erkennung von Metastasen

Untersuchungen

 Anamnese
 klinische Untersuchung
 Mammographie und evtl. Mammasonographie
 Verzicht auf routinemäßige apparative
  Untersuchungen (incl. Labor, Tumormarker)
 Nur bei klinischem Metastasen-Verdacht:
  gezielte bildgebende Diagnostik

NICHT empfohlen

Bei symptomfreien Patientinnen nicht empfohlen:
 Routinelabor (incl. Tumormarker)
 Oberbauchsonographie (Leber)
 Skelettszintigraphie (Knochen)
 Thorax-Röntgen (Lunge)
 CT-Untersuchungen (Computertomographie)
 Detektion isolierter / zirkulierender Tumorzellen
 PET - CT
 Ganzkörper - MRT (Kernspintomographie)

Nachsorge

         „Manche halten das für Erfahrung,
was sie zwanzig Jahre lang falsch gemacht haben.“
                                George B. Shaw

Nachsorge: Ziele

 Psychosoziale Beratung
  (Lebensqualität, Sexualität, Verhütung,
  Schwangerschaft, Angst vor
  Rezidiv, Menopausensyndrom)
 Zweitmeinung zur Primärtherapie
 Interventionen hinsichtlich
  Begleiterkrankungen
 Beratung zum „Lebensstil“

“Lifestyle”

  „Mit dem Rauchen aufzuhören ist kinderleicht.
    Ich habe es schon hundertmal geschafft!“

Beratung zum Lebensstil

 Einstellung Diabetes mellitus (Typ II)
  (in mehr als 25% unerkannte Zuckerkrankheit bei
  Brustkrebs nach den Wechseljahren)
 Gewichtsregulierung (bei BMI 40)
 Intervention bei Nikotinabusus
  (durch Rauchen 2x erhöhte brustkrebsspezifische,
  4x erhöhte nicht-brustkrebsspezifische Sterblichkeit)
 Moderate Sportintervention bei Bewegungsmangel
  (Relative Reduktion der Sterblichkeit um bis zu 25%)

San Antonio Breast Cancer Symposium
13. - 17. Dezember 2006

 R.N. Chlebowski et al., J Natl Cancer Inst 2006

WINS - Studie
Keine signifikanten Unterschiede zwischen
Studien- und Kontrollgruppe (bei Studienbeginn)
hinsichtlich (Angaben als Mittelwerte):

   Ernährung (jeweils 29,6% der Kalorien als Fette)

   Gewicht (72,7 bzw. 72,6 kg)

   Body Mass Index (27,6 bzw. 27,5 kg/m2)

       Definition BMI:
               Körpergewicht in kg
               Körpergröße 2 in m 2

WINS - Studie

Diät - Schulung:
8 Sitzungen alle 2 Wo
       (Dauer ca. 1 h)
Folgekontakte alle 3 Mo
        (Besuch oder Anruf)
optional monatliche
       Gruppensitzungen

Diät - Überwachung:
tägliche Dokumentation der zugeführten Fettmenge

WINS - Studie

Interventions- vs. Kontrollgruppe nach 5 Jahren:
 Fettreduktion um 19 Gramm / Tag
 Gewichtsreduktion um 2,3 kg

WINS - Studie

 Rezidiv-freies Überleben:

  HR 0.79 (95% CI = 0.62 - 1.00)

 Gesamt-Überleben:

  HR 0.78 (95% CI = 0.59 - 1.03)

Mammakarzinom und adjuvante Therapie

WINS – Trial                 ATAC – Trial   Henderson – Trial
                          Anastrozol vs. Tam CA vs. CA + T

RFS                      DFS                        DFS

HR 0.79                  HR 0.87                    HR 0.72 (ER-)
95% CI = 0.62 - 1.00     95% CI = 0.78 - 0.97       95% CI = 0.59 - 0.86
                                                    HR 0.91 (ER+)
                                                    95% CI = 0.78 - 1.07

               R.N. Chlebowski et al., J Natl Cancer Inst 2006
               A. Howell et al., Lancet 2005
               I.C. Henderson et al., J Clin Oncol 2003

„Der Kranke traut nur widerwillig
dem Arzt, der's schmerzlos macht und billig.
Lasst nie den alten Grundsatz rosten:
es muss a) wehtun, b) was kosten.“
                             Eugen Roth

Nachsorgeintervalle

Mammographie

 Detektion von Mikroverkalkungen
  mit einem Durchmesser < 200 μm
 bildliche Darstellbarkeit von sehr kleinen suspekten
  Befunden (< 5 mm)
 Aufnahmen in zwei Ebenen (cranio-caudal und medio-
  lateral-oblique)
 Strahlendosis: mittlere effektive Dosis 0,5 mSv
 auch bei wiederholten Untersuchungen keine
  Risikoerhöhung für ein strahleninduziertes Karzinom

Mammographiescreening

 Screening: qualitätsgesicherte Reihenuntersuchung
  einer asymptomatischen unselektierten
  Bevölkerungsgruppe
 primäres Ziel: Senkung der Sterblichkeit
 asymptomatische Frauen, 50-69 Jahre, zweijährlich
 pro Zweijahresintervall 5–7/1000 (< 1%) neu
  auftretende Erkrankungen
 Vermeidung von ca. 5 Todesfällen von 1000 Frauen in
  20 Jahren (Mortalitätsreduktion ca 30%)

Mammographiescreening

In Bayern seit 2003
Trotz geringer Teilnahme (30-40 %):
    Verbesserung der Stadienverteilung (häufiger
     Entdeckung kleinerer Karzinome und DCIS und
     seltener Entdeckung großer Tumoren)
    Abnahme der Zahl an Mastektomien und
     Axilladissketionen
    Zunahme der Sentinel-Lymphonodektomien
    Abnahme der Zahl der Chemotherapien
    Senkung der Sterblichkeit noch nicht nachgewiesen

PAN-CANADIAN STUDY OF MAMMOGRAPHY SCREENING
     AND MORTALITY FROM BREAST CANCER

BACKGROUND: Screening with mammography has been shown by randomized controlled trials to reduce
breast cancer mortality in women aged 40 to 74 years. Estimates from observational studies following
screening implementation in different countries have produced varyied findings. We report findings for
seven Canadian breast screening programs.
METHODS: Canadian breast screening programs were invited to participate in a study aimed at comparing
breast cancer mortality in participants and nonparticipants. Seven of 12 programs, representing 85% of
the Canadian population, participated in the study. Data were obtained from the screening programs and
corresponding cancer registries on screening mammograms and breast cancer diagnoses and deaths for
the period between 1990 and 2009. Standardized mortality ratios were calculated comparing observed
mortality in participants to that expected based upon nonparticipant rates. A substudy using data from
British Columbia women aged 35 to 44 years was conducted to assess the potential effect of self-selection
participation bias. All statistical tests were two-sided.
RESULTS: Data were obtained on 2796472 screening participants. The average breast cancer mortality
among participants was 40% (95% confidence interval [CI] = 33% to 48%) lower than expected with a
range across provinces of 27% to 59%. Age at entry into screening did not greatly affect the magnitude of
the average reduction in mortality, which varied between 35% and 44% overall. The substudy found no
evidence that self-selection biased the reported mortality results, although the confidence intervals of this
assessment were wide.
CONCLUSION: Participation in mammography screening programs in Canada was associated with
substantially reduced breast cancer mortality
                                     Coldman et al, J Natl Cancer Inst, Oct 2014

Mammographie-Screening in Canada
Mortalität (Screeningbeginn 50-59 Jahre)

   n = 2 796 472
   SMR = standardized mortality ratio
   Coldman et al, JNCI 2014

Mammographie-Screening in Canada
Mortalität (Screeningbeginn 60-69 Jahre)

    n = 2 796 472
    SMR = standardized mortality ratio
    Coldman et al, JNCI 2014

BREAST CANCER SCREENING HALVES THE RISK OF
  BREAST CANCER DEATH: A CASE-REFERENT STUDY.

Abstract: Large-scale epidemiologic studies have consistently demonstrated the
effectiveness of mammographic screening programs, however the benefits are
still subject to debate. We estimated the effect of the Dutch screening program
on breast cancer mortality. In a large multi-region case-referent study, we
identified all breast cancer deaths in 2004 and 2005 in women aged 50-75 who
had been invited for screening (cases). Cases were individually matched to
referents from the population invited to screening. Conditional logistic regression
was used to estimate the odds ratio (OR) of breast cancer death according to
individual screening history. The OR was adjusted for self-selection bias using
regional correction factors for the difference in baseline risk for breast cancer
death between screened and unscreened women. A total of 1233 cases and 2090
referents were included in this study. We found a 58% reduction in breast cancer
mortality in screened versus unscreened women (adjusted OR = 0.42, 95% CI
0.33-0.53). Screening, i.e. early detection and treatment, has resulted in a
substantial reduction in breast cancer mortality, indicating that the Dutch breast
cancer screening program is highly effective.
                           Paap et al, Breast Aug 2014

Mammographiescreening

 Vermeidung von ca. 5 Todesfällen von 1000 Frauen
  in einem Zeitraum von 20 Jahren
 Unter der Annahme einer lückenlosen Teilnahme in
  D: Vermeidung von ca. 100 000 Todesfällen von 20
  Mio Frauen in einem Zeitraum von 20 Jahren
 In einem Jahr: Vermeidung von ca. 5000 Todesfällen
     Jahr 2013: 3339 Verkehrstote in Deutschland

Mammographiescreening:
 Diskussion in der Presse

     „Alle Berufe
   Der Nächste bitte –
sind Verschwörungen
   Die zwei Seiten der Mammografie
   gegen  die Laien“
   Von Werner Bartens

  „SollteBernard
 George   man nicht
                 Shaw alles tun, um Krebs zu
  verhindern?
    (1856 – 1950)Nach diesem Motto gehen
  viele Frauen zur Mammografie.
  Doch der Nutzen ist fraglich.“

  SZ 24.03.2014

„Wechselbeschwerden“ nach Brustkrebs

 Systemisch: Östrogene, Gestagene kontraindiziert
  bis zu 55% der Patientinnen brechen die adjuvante
  Therapie aufgrund Östrogenmangel-bedingter
  Beschwerden (Hitzewallungen) ab!

   Cimicifuga, Traubensilberkerze
   Nicht Johanniskraut (Cytochrom P450)
   Nicht Phytoöstrogene (Soja, Rotklee)
   Lokal Östriol (keine Konversion zu Östradiol)

Brustzentrum München-West

 Prof. Dr. med. Martin Kolben
      Dr. Susanne Maurer

  Praxis für FRAUENGESUNDHEIT
                 &
     WolfartKlinik Gräfelfing
Bahnhofstrasse 9, 82166 Gräfelfing
      Tel.: 089 - 89 86 73 71
     FAX: 089 - 89 86 73 72
 www.frauenarzt-graefelfing.de