Fazit. ForschungsSpiegel von Sucht Schweiz - SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG UND HEROINGESTÜTZTE BEHANDLUNG (HEGEBE): STATISTIK 2019 UND RÜCK-BLICK ...
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Fazit.
ForschungsSpiegel von Sucht Schweiz
SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG UND
HEROINGESTÜTZTE BEHANDLUNG
(HEGEBE): STATISTIK 2019 UND RÜCK-
BLICK
Jedes Jahr sind in der Schweiz etwa 18 000 ehemalige
Konsumierende von illegalen Opiaten und Opioiden in
einer Substitutionsbehandlung (mit Methadon, Bupre-
norphin, retardiertem Morphin) oder erhalten Diacetyl-
morphin (pharmazeutisch hergestelltes Heroin). Auch
wenn sie dem gleichen Ziel dienen, so hat jede dieser
Behandlungen ihre eigene Behandlungsstatistik, ihren
eigenen historischen Hintergrund, ihre eigene Geset-
zesgrundlage sowie ihr eigenes Zielpublikum. Dieses
Fazit gibt einen Überblick über die jeweilige Statistik
und stellt die wichtigsten Ergebnisse dieser Statistiken
für 2019 dar.
Quellen
Labhart, F./Maffli, E. (2020): Nationale Statistik der Substitutionsbehandlungen mit Opioid-Agonisten –
Ergebnisse 2019. Lausanne: SuchtSchweiz.
Gmel, G./Labhart, F./Maffli, E. (2020): Heroingestützte diacetylmorphingestützte Behandlung in der Schweiz –
Resultate der Erhebung 2019. (Forschungsbericht Nr. 118), Lausanne: SuchtSchweiz.
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GERHARD GMEL und FLORIAN LABHART Abhängigkeit von Heroin oder anderen Opiaten
Sucht Schweiz, fazit@suchtschweiz.ch durchgeführt werden. Die Substitutionstherapie
mit Opioid-Agonisten umfasst verschiedene Ka-
Substitutionsbehandlung tegorien von Substanzen:
Historischer Rückblick – Methadon (z. B. Methadon Streuli®, Ketalgi-
In Fällen der Opioidabhängigkeit besteht die ne®)
Behandlung mit Opioid-Agonisten (OAT, bisher – Buprenorphin (z. B. Temgesic®, Subutex®)
auch als «Substitutionsbehandlung» bezeich- – Retardiertes Morphin (z. B. Kapanol®, Sevre-
net) darin, den illegalen Konsum von Opioiden long®, MST®)
(z. B. Heroin auf der Gasse) durch die ärztliche – Levomethadon (z. B. L-Polamidon®).
Verschreibung eines legalen Medikaments zu – Oxycodon (z. B. Oxycontin®, Oxycodon San-
ersetzen, welches die euphorisierende Wirkung doz®)
eines Nebengebrauchs von Opioiden hemmt und
eine effektive Reduktion des Konsums von Opioi- Die Verschreibung einer Behandlung mit Opioid-
den bewirkt, wie z. B. Methadon, Buprenorphin, Agonisten soll Personen, die von illegalen Opia-
retardiertes orales Morphin oder Levomethadon ten abhängig sind, in die Lage versetzen, ihren
(Conti et al. 2017). Konsum illegaler Substanzen zu reduzieren,
Aufgrund des chronischen Charakters der ohne die Anzeichen des Entzugs zu spüren und
Opioidabhängigkeit sind die Hauptziele der die mit ihrem Konsum verbundenen Risiken zu
Behandlung mit Opioid-Agonisten (aber auch verringern. Es handelt sich oft um eine langfris-
Diacetylmorphin) vorwiegend langfristig an- tige Behandlung (Erhaltungstherapie), in einigen
gelegt: Verhinderung von Todesfällen, Verbes- Fällen lebenslang. Das Ziel kann auch die Abs-
serung des allgemeinen Gesundheitszustands, tinenz sein, indem versucht wird, die Dosierung
Verhinderung der Übertragung von Infektionen allmählich zu verringern.
(HIV, Hepatitis B und C) und Verbesserung der
Lebensqualität. Die Behandlung mit Opioid- Kernzahlen
Agonisten stellt die gängigste Behandlungsform Die Statistik zeigt, dass sich im Jahr 2019 16 337
hinsichtlich der Probleme der Opioid-Abhängig- Personen mind. einen Tag lang in Substitutions-
keit dar. Sie wird zudem von der gesetzlichen behandlung befanden (Labhart & Maffli 2020).
Krankenversicherung getragen. Diese Be- Wenn man die langfristige Entwicklung seit 20
handlungen werden in verschiedenen Settings Jahren betrachtet, waren die Behandlungszahlen
durchgeführt: Hauptsächlich in Arztpraxen und mit rund 17 500 Personen lange stabil geblieben
spezialisierten Einrichtungen, aber auch durch und sind in den letzten Jahren leicht zurück-
psychiatrische Dienste sowie in allgemeinen gegangen. Letzteres hat unter anderem mit dem
Krankenhäusern, Kliniken und Gefängnissen. Anstieg der Mortalität im Zusammenhang mit
In der Schweiz gibt es seit 1975 eine gesetz- dem fortschreitenden Alter der behandelten Per-
liche Grundlage für diese Art der Behandlung. sonen zu tun.
Die Überwachung der Substitutionsbehandlung Schweizweit und verhältnismässig stabil
liegt in der Verantwortung der Kantone. Die zwischen den Kantonen sind etwa 2,5-mal mehr
Kantonsärztin oder der Kantonsarzt hat ent- Männer als Frauen in Behandlung. Das Durch-
sprechend die Anträge oder Meldungen der in schnittsalter der Betroffenen lag im Jahr 2019
den betreffenden Kantonen behandelnden Ärz- bei 46.5 Jahren. Die am stärksten vertretene Al-
teschaft oder der verschreibenden Institutionen terskategorie ist diejenige zwischen 45 und 54
zu genehmigen (BetmSV 2011). Ab 1999 wurde Jahren sowohl für Männer als auch für Frauen
eine Vollerhebung der Substitutionsbehandlun- (vgl. Abbildung 1 unten). Im Vergleich dazu lag
gen eingeführt. Die Daten zu den Substitutions- im Jahr 1999 das Durchschnittsalter bei etwa
behandlungen werden von den kantonsärzt- 31 Jahren. Die am stärksten vertretenen Alters-
lichen Diensten der 26 Kantone erfasst, deren kategorien in dieser Zeit waren jene der 25- bis
Ergebnisse jährlich in der Form von interaktiven 29-Jährigen und der 30- bis 34-Jährigen. Dies
Statistiken zu Kernvariablen online veröffent- galt für beide Geschlechter. Die starke Präsenz
licht werden.1 dieser Geburtskohorten in der Substitutions-
statistik erklärt sich aus dem historischen
Definition Höhepunkt des Auftretens von Heroinkonsu-
Die Substitutionsstatistik umfasst alle Behand- mierenden in den 1980er- und frühen 1990er-
lungen auf Basis synthetischer oder halbsyn- Jahren (Nordt & Stohler 2006) sowie aus dem
thetischer Opioide, die bei der Behandlung der chronischen Charakter der Opioidabhängigkeit.
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Die Statistik der Substitutionsbehandlung folgt Behandlung mit einer anderen Substanz, sei
also einer Kohorte, die dank dieses Programms es die diacetylmorphingestützte Behandlung
vor fast drei Jahrzehnten ihre Abhängigkeit von (HeGeBe) oder die Substitutionsbehandlung
Heroin ersetzen konnte. mit Benzodiazepinen (26 %) deklariert. Andere
Im Jahr 2019 wurde in 64 % der Behandlun- Gründe für das Ende der Behandlung sind in
gen Methadon verschrieben, gefolgt von retar- erster Linie der Kontaktverlust (14 %), Tod (11
diertem Morphin (24 %) und Buprenorphin (9 %) und das Nichteinhalten der Behandlungs-
%), während Levomethadon (2 %) und Oxycodon bedingungen (8 %). Dennoch sind Erfolge einer
(>1 %) einen sehr geringen Anteil ausmachten. langfristigen Entwöhnung selten; nur etwa ein
Im Vergleich zu vorangegangenen Jahren Drittel (566 Personen) weisen beim Eintritt die
ist ein leichter Rückgang der Zahl der Metha- erste Behandlungsepisode im Leben auf, wo-
donbehandlungen zu verzeichnen, welcher mit gegen die restlichen Eintritte die Wiederaufnah-
einer Zunahme der Behandlungen mit retar- me einer unterbrochenen Behandlung (bspw.
diertem Morphin einhergeht. Der allmähliche nach Kontaktverlust, Versuch einer anderen
Rückgang des Methadonanteils in den Substi- Behandlungsoption, zwischenzeitlicher Entzug)
tutionsbehandlungen ist Teil eines Prozesses, darstellen.
der vor mehr als 20 Jahren begonnen hat (Nordt
et al. 2015), wobei das retardierte Morphin eine Ausblick
Verringerung des Verlangens nach Heroin (Cra- Die Einführung eines neuen Systems der Daten-
ving) ermöglicht, von den PatientInnen im Allge- erfassung der Substitutionsstatistik durch die
meinen besser vertragen wird und eine grössere Mehrzahl der Kantone seit dem Jahr 2017 er-
PatientInnenzufriedenheit mit sich bringt (Ba- laubt eine zuverlässigere und standardisiertere
schirotto et al. 2020). Erhebung von Daten als zuvor. Somit wird die Er-
Im Jahr 2019 wurden in der Statistik 1798 hebung 2020 (Bericht vermutlich im September
Behandlungseintritte und 2022 Austritte aus 2021) erlauben, detaillierter die Trends über die
der Substitutionsbehandlung gemeldet. Diese Dauer der Behandlungen, zu den verschriebenen
Zahlen schliessen Ein- und Austritte aus, die Medikamenten und den Behandlungserfolgen zu
reine administrative Übergänge waren, wie sie beobachten.
bei einem Wechsel des behandelnden Arztes
bzw. der behandelnden Ärztin oder einer Um- Heroingestützte Behandlung (HeGeBe)
stellung auf eine andere Medikation (Dosis Geschichte
oder Medikament) stattfinden. Etwa die Hälf- Die diacetylmorphingestützte Behandlung ist
te der Austritte werden als eine erfolgreiche allgemein und historisch betrachtet unter dem
Entwöhnung (27 %) oder als Übergang in die Begriff heroingestützte Behandlung (HeGeBe)
Abbildung 1: Anzahl der be-
handelten Personen nach
Alterskategorie (2019).
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65+
Substitution (n = 16337) HeGeBe (n = 1139)
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bekannt. Da es sich um pharmazeutisch her- ausreichend genau für Analysen im Längsschnitt
gestelltes Heroin handelt bzw. um eine medika- vorliegen. Die Daten dieses Artikels beziehen
mentöse Behandlung (zugelassenes Arzneimittel sich auf Eintritte seit 2005 und berücksichtigen
Diaphin®) unter ärztlicher Aufsicht, sollte heute somit keine PatientInnen, die zwischen 1994 und
besser von der diacetylmorphingestützten Be- 2004 eingetreten sind und seitdem kontinuierlich
handlung gesprochen werden. Allgemein wird in Behandlung (also ohne Austritt oder Wieder-
aber unter dem bekannteren Namen HeGeBe eintritt) sind.
weiterdiskutiert. Diese Behandlungsform wur- Die diacetylmorphingestützte Behandlung
de erstmalig im Jahr 1994 im Rahmen einer ist seit der Revision im Jahr 2011 im Betäu-
Kohortenstudie eingeführt und wissenschaft- bungsmittelgesetz sowie in der Betäubungs-
lich begleitet und evaluiert. Seit 2001 wird ein mittelsucht- und der Statistikerhebungsver-
systematisches Monitoring durchgeführt. Die ordnung verankert. Die Institutionen sind zur
Anonymität war sehr wichtig, d. h. man konnte Teilnahme am Monitoring verpflichtet. Somit
PatientInnen nur über die PatientInnennummer stellt die Statistik zur diacetylmorphingestütz-
der jeweiligen Institution nachverfolgen, jedoch ten Behandlung heute im Prinzip eine Vollerhe-
nicht bei einem Institutionswechsel oder bei bung dar.
einem Wiedereintritt in eine andere Institution Die Ziele der diacetylmorphingestützten Be-
nach Behandlungsunterbruch. Auch unterlagen handlung lassen sich wie folgt umschreiben:2
die Erhebungsinstrumente mehreren Wandlun- – Dauerhafte therapeutische Einbindung
gen. Prinzipiell werden bei jedem Eintritt (auch – Verbesserung des physischen und psychi-
bei Wiedereintritten nach Behandlungsunter- schen Gesundheitszustandes und der sozia-
bruch) von jeder Patientin und jedem Patienten len Integration der Betroffenen
soziodemografische Angaben, ihre/seine Be- – Herbeiführung eines risikoarmen Gebrauchs
handlungsvorgeschichte, Gewohnheiten beim und Schaffung von Bedingungen für eine
Substanzgebrauch sowie ihr/sein Gesundheits- dauerhafte Abstinenz
zustand erhoben. Ebenso werden bei jedem Aus- – Distanzierung der Betroffenen von der Dro-
tritt aus der Behandlung (einschliesslich Über- genszene und Verhinderung der Beschaf-
gang zu einer anderen Institution, wenn es nicht fungskriminalität
nur ein kurzfristiger Übergang z. B. wegen Ge-
fängnisaufenthalt oder kurzfristiger Wohnorts- Dabei gibt es für die PatientInnen folgende Auf-
wechsel ist) zentrale Fragen des Eintritts sowie nahmekriterien:
die Austrittsgründe erfasst. Erst seit 2005 sind – Mindestalter 18 Jahre
die Daten so vollständig erhoben, dass Patient- – schwere Heroinabhängigkeit seit mind. zwei
Innenverläufe, Geburtsdaten der PatientInnen Jahren
Abbildung 2: Durchschnitts-
alter beim Ersteintritt in die
43 HeGeBe.
38
33
28
23
18
`2005 `2006 `2007 `2008 `2009 `2010 `2011 `2012 `2013 `2014 `2015 `2016 `2017 `2018 `2019
Männer Frauen Total
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– mind. zwei erfolglose Behandlungsversuche bzw. der Heroinkonsumierenden zeigt sich auch
(unbefriedigende Ergebnisse oder abgebro- an den Ersteintritten seit 2005. Selbst die Pa-
chen) tientInnen mit Ersteintritten werden kontinuier-
– physische, psychische oder soziale Auswir- lich älter (Abbildung 2).
kungen, die auf den Drogengebrauch zurück-
zuführen sind Ausblick
Das Monitoring wird immer besser von den In-
Im Jahr 2019 hatten 22 Institutionen in 13 Kan- stitutionen angenommen, was auch darin liegt,
tonen die Berechtigung, Diacetylmorphin zu ver- dass es seit 10 Jahren gesetzlich verankert ist.
abreichen. Die meisten Institutionen gibt es im Somit können sich zukünftige Statistiken deut-
Kanton Zürich (5) und im Kanton Bern (4). lich verbessern, weil genauere Daten zum Pa-
tientInnenstand erfasst werden. Die Probleme
Kernzahlen mit PatientInnen, die vor 2005 eingetreten sind,
Im Jahr 2019 befanden sich etwa 1600 Personen werden sich sukzessive verringern, weil neue
in Behandlung. Der PatientInnenbestand stieg Daten über Wiedereintritte bzw. Austritte verfüg-
bis 2003 stark und danach bis etwa 2013 leicht bar sein werden und so genauere Erkenntnisse
an. Seitdem ist er verhältnismässig stabil (Gmel über bspw. das Alter der PatientInnen und deren
et al. 2020). Behandlungsdauern möglich werden.
Die Altersgruppe der 45- bis 54-Jährigen ist
am stärksten vertreten und das Durchschnitts- Literatur
alter liegt bei 49.6 Jahren (vgl. Abbildung 1). Baschirotto, C./Lehmann, K./Kuhn, S./Reimer, J./Verthein,
U. (2020): Switching opioid-dependent patients in subs-
Diese Zahlen stellen eine Unterschätzung des
titution treatment from racemic methadone, levometha-
Alters dar, weil langfristige und vermutlich äl- done and buprenorphine to slow-release oral morphine:
tere PatientInnen, die vor 2005 eingetreten sind, Analysis of the switching process in routine care. Journal
in dieser Statistik nicht vertreten sind. Natur- of Pharmacological Sciences 144(1): 9-15. DOI: 10.1016/j.
jphs.2020.06.004
gemäss sind die PatientInnen in der HeGeBe
BetmSV – Betäubungsmittelsuchtverordnung (2011):
älter als in der Substitutionsbehandlung, da die Verordnung über Betäubungsmittelsucht und andere
Aufnahme in die HeGeBe bereits erfolglose Be- suchtbedingte Störungen. https://tinyurl.com/y6zr3nkb,
handlungen (wie die Substitution) voraussetzt. Zugriff 23.02.2021.
Conti, G./Mer, L./Kardous, G./Pasche, O. (2017): Traitement
Knapp ein Viertel (22.6 %) der Behandelten sind
de la dépendance aux opioïdes en médecine générale.
Frauen, damit ist der Frauenanteil geringer als Revue Médicale Suisse 13(581): 1896-1900.
in der Substitutionsbehandlung. Gmel, G./Labhart, F./Maffli, E. (2020): Heroingestützte/
Für das Jahr 2019 wurden 173 Eintritte und diacetylmorphingestützte Behandlung in der Schweiz –
Resultate der Erhebung 2019. Forschungsbericht Nr. 118.
137 Austritte registriert, wobei Übergänge von
Lausanne: Sucht Schweiz.
der einen zur anderen HeGeBe-Institution bei Labhart, F./Maffli, E. (2020): Nationale Statistik der Substi-
Fortsetzung der Behandlung nicht berück- tutionsbehandlungen mit Opioid-Agonisten – Ergebnisse
sichtigt worden sind. Der Grossteil der Eintritte 2019. Lausanne: Sucht Schweiz.
Nordt, C./Caflisch, C./Herdener, M. (2015): Morphin in der
(vgl. Gmel et al. 2020) sind Ersteintritte (n=135,
Substitutionsbehandlung: Verbreitung und Auswirkung
einschliesslich 18 Personen, die bereits im auf substitutionsgestützte Behandlungen. Zürich: For-
selben Jahr wieder ausgetreten sind). Generell schungsgruppe Substanzstörungen der Psychiatrischen
scheinen PatientInnen entweder sehr schnell Universitätsklinik Zürich.
Nordt, C./Stohler, R. (2006): Incidence of heroin use in zu-
die Behandlung wieder zu beenden oder dann
rich, switzerland: A treatment case register analysis. The
langfristig in der Behandlung zu bleiben. Der Lancet 367(9525): 1830‑1834.
Grossteil der Behandelten zeigt nur eine Be-
handlungsepisode. Abbrüche und Wiederauf- Endnoten
nahmen sind vermutlich seltener als in der
1
Vgl. offizielle Website der Substitutionsstatistik: www.
substitution.ch
Substitutionsbehandlung. Dies bedeutet, dass 2
Vgl. Artikel auf der Website des Bundesamt für Gesund-
die Klientel der HeGeBe immer älter wird, was heit – BAG: Substitutionsgestützte Behandlung mit
zukünftig neue Ansätze und Überlegungen bei Diacetylmorphin (Heroin): https://tinyurl.com/8z436ymv,
der geriatrischen Behandlung der PatientInnen Zugriff 02.03.2021.
notwendig macht. Die Alterung der PatientInnen
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