Ganzheitliche Betrachtung und Behandlung der Herzschwäche - Prof. Dr. H. Schunkert

Technische Universität München

     Ganzheitliche Betrachtung und
     Behandlung der Herzschwäche

 Okt 2019

                    Prof. Dr. H. Schunkert
Deutsches Herzzentrum München  Technische Universität München

Blutkreislauf im Körper

DasBlutkreislauf
    Herz, MotorimdesKörper
                     Lebens

Das Herz, Motor des Lebens

                                Kraftstoffzufuhr

                                    Ventile

                                    Antrieb

Leonardo da Vinci (1452-1519)

Das Herz, Motor des Lebens

                                 Koronare Herzkrankheit

                                         Herz-
                                   klappenerkrankung

                                       Herzmuskel-
                                        schwäche
Leonardo da Vinci (1452-1519)

                                ... können allesamt zur Herzschwäche führen

Das Herz, Motor des Lebens

                                Herzmuskel-
                                 schwäche
Leonardo da Vinci (1452-1519)

Organschäden
                              Herzversteifung
                              Atherosklerose
                              Eiweißausscheidung
                              etc.

Anpassungen (reversibel)                           klin. Manifestation
Verdickung der Herzwände                              Herzmuskelschwäche
Gefäßschaden                                          Herzinfarkt
Stress für die Nieren                                 Niereninsuffizienz
     etc.

                           Risikofaktoren
                              hoher Blutdruck
                              hohe Blutfette
                              Rauchen
                              Diabetes mellitus

                            Übergewicht

Herzinsuffizienz:
eine Erkrankung des älteren Menschen

Klin. Präsentation bei Herzinsuffizienz

Herzfunktion und Lebensqualität   Klinischer Verlauf bei Herzinsuffizienz

                                            Zeit / Krankheitsprogression

  10

Herzfunktion und Lebensqualität   Klinischer Verlauf bei Herzinsuffizienz

                                            Zeit / Krankheitsprogression

  11

Schwäche
Linke Herzkammer          Rechte Herzkammer
 Rückstau in die Lunge   Rückstau in den Körperkreislauf

     Luftnot                  Wassersucht, Ödeme

Der ganze Körper leidet unter
     der Herzschwäche

    Müdigkeit, Kraftlosigkeit, Frieren

Linksventrikuläre Funktion

Ejektionsfraktion

Hochgradige Insufficienz der Herzthätigkeit, eine häufige
  und beachtenswerthe Complication des Diabetes mellitus
       Dr. Richard Schmitz; Berliner Klinische Wochenschrift; 31. Januar 1876 (63-64)

“ ... In Berücksichtigung des so sehr
erschlafften Herzens absolute Ruhe in
horizontaler Lage, alles Gehen und
längeres Stehen ist ganz strenge untersagt.
Die kräftigste Nahrung, starker Rheinwein,
Cognac, starker Caffee oder Thee, starke
Boullion abwechselnd. Gegen den Durst
kalter Sprudel. ...”

Behandlung der Herzinsuffizienz

Behandlung der Herzinsuffizienz

Behandlung der Herzinsuffizienz

Einschränkung der
Trinkmenge und der
Kochsalzzufuhr

Wettkampf Herz gegen den Rest des Körpers

   Teufelskreis bei der Herzinsuffizienz
             Leistungsabfall des Herzens

      Herzarbeit                       HMV*

     Gefäßwiderstand
                             Stress- & Nierenhormone

                                           nach Braunwald

                                     *Herzminutenvolumen

Renin Angiotensin System
 Akute Stimulation                       Herzinsuffizienz
(zirkulierendes System)                  (Lokale Systeme)
                            (Koronar-)
                              Gefäße        Hypertrophie

     Vasokonstriktion                       Plaqueruptur

                              Niere
     Aldosteron-Sekretion
                                           Hyperfiltration
      Na, H2O Retention                  Glomerulosklerose

                              Herz        Hypertrophie; Fibrose
       pos. chronotrop                     diastol. Dysfunktion
                                             Arrhythmogen

Natriuretische Peptide

 Freisetzung

Balance gefäßaktiver Faktoren
Angiotensin II
Noradrenalin                   ANP
Endothelin                     BNP
Vasopressin                    Prostaglandine
Thrombin                       Stickstoffmonoxid
Thromboxan
Wachstumsfaktoren

      vasokonstriktive /       vasodilatative /
    wachstumstimulierende   wachstuminhibierende
           Peptide                Peptide

Remodeling nach Herzinfarkt

                     Narbe
ACE

Alte Herzinsuffizienz
Therapie
                   Stimulation
                       Stresshormone
                       Angiotensin
                   Kurzfristig
                       Blutdruckanstieg

Langfristig Verschlechterung

Problem der Überlast

Moderne Herzinsuffizienz Therapie
Entlastung
   RAS Blocker oder ARNI Therapie
   Beta Blocker Therapie
   Aldosteroninhibition
Kurzfristig
   Blutdruckabfall möglich

Langfristig Verbesserung

Behandlung der Herzinsuffizienz
 Ziele:
          Abstellen der Ursachen
          Linderung der Beschwerden
          Lebensverlängerung

Behandlung der Herzinsuffizienz
 Ziele:
          Abstellen der Ursachen
          Linderung der Beschwerden
             Verbesserung der Belastbarkeit
             Verbesserung der Luftnot
             Ausschwemmen der Ödeme
             Vermeidung von Krankenhausaufenthalten
             Verbesserung der Herzleistung

Behandlung der Herzinsuffizienz

Wie entstehen die Beschwerden?

Rückstau des Blutes vor dem Herzen
   - Wassereinlagerung in der Lunge, den Beinen etc.

Was können wir tun?
das vor Herz Stresshormonen abschirmen:
Beta-Blocker + ACE-Hemmer + Aldosteron Antagonisten

den Bluttransport zu den wichtigen Organen lenken
                               ACE-Hemmer

Behandlung der
 systolischen
Herzinsuffizienz

         Jessup M and Brozena S.
      N Engl J Med 2003;348:2007-2018

Behandlung der
 systolischen
Herzinsuffizienz

         Jessup M and Brozena S.
      N Engl J Med 2003;348:2007-2018

Behandlung der
 systolischen
Herzinsuffizienz
 Prognostische Indikation
  1.) RAS-Blocker oder ARNI
        2.) Beta-Blocker
  3.) Spironolacton, Eplerenon

Symptomatische Indikation
          1.) Diuretika
          2.) Digitalis

    Begleitmedikation
     1.) ggf. Antikoagulation
 2.) ggf. Herzfrequenzkontrolle
        3.) sGLT2-Hemmer

               Jessup M and Brozena S.
            N Engl J Med 2003;348:2007-2018

Behandlung der
 systolischen
Herzinsuffizienz
 Prognostische Indikation
  1.) RAS-Blocker oder ARNI
        2.) Beta-Blocker
  3.) Spironolacton, Eplerenon

Symptomatische Indikation
          1.) Diuretika
          2.) Digitalis

    Begleitmedikation
     1.) ggf. Antikoagulation
 2.) ggf. Herzfrequenzkontrolle
        3.) sGLT2-Hemmer

               Jessup M and Brozena S.
            N Engl J Med 2003;348:2007-2018

ACEI Nebenwirkungen
Aufgrund des Wirkmechanismus
  •   Hypotonie
  •   Hyperkaliämie
  •   Angioneurotisches Ödem
  •   Trockener Husten
  •   Nieren Insuffizienz

Unverträglichkeit
  •   Arzneimittelexanthem
  •   Neutropenie, Thrombozytopenie
  •   Abdominelle Beschwerden

Titrationsschema

                                                                                                 190 mg
                                                                                         95 mg
                                                        47,5 mg
   23,75 mg *
        Woche 0-2 Woche 3-4 Woche 5-6 Woche 7-8
*) bei NYHA III/ IV: Beginn der Dosistitration alternativ mit 11,875 mg möglich

          Zieldosis: 190 mg Metoprolol CR/Zok

    1 M e to p r o lo l C R / Z o k R a n d o m i z e d I n te r v e n ti o n T r ia l
      in H e a r t F a il u r e

Diabetestherapie
     GLP1-Rezeptoragonisten
        DPP-4-Hemmer

                                  Erhöhte GLP1-Aktivität,
    Erhöhte Insulinfreisetzung   erhöhte Insulinfreisetzung
                                                                             Senkung der Glucose unabhängig von
                                                                                           Insulin

     Glinide                                                                                               sGLT2
Sulfonylharnstoff                                                                                         Hemmer
                          Insulin-                            Einfluss auf
                        freisetzung                           Glucoselast

                                                                                     direkte Ausscheidung von
                                                                                              Glucose
               Metformin
            Thiazolidindione           Insulin-
                                      Sensitizer*

                           Erhöhte Insulinsensitivität

                                            Ferrannini und DeFronzo European Heart Journal 2015;36:2288

Krankenhausaufnahme
 wegen Herzschwäche   Herztod

Deutsches Herzzentrum München

      Ganzheitliche Therapie der Herzinsuffizienz

                            Nierenfunktionsstörung
                                                          schlafbezogene
      Depression            Ambulante Medikation        Atmungsstörungen

                                                      Rhythmusstörungen
Interventionelle Therapie

                              Eisenmangel & Anämie   Ganzheitliche Therapie der Herzinsuffizienz

Das Herz, Motor des Lebens

                                Koronare Herzkrankheit

Leonardo da Vinci (1452-1519)

Herzinfarkt

Leonardo da Vinci (1452-1519)

Beschwerden bei KHK und Aortenstenose

          Wie behandeln?
                   Angina pectoris und Luftnot

Interventionelle Kardiologie: Technische Universität München

                         Stent oder Bypass?

Interventionelle Kardiologie: Technische Universität München

                         Stent oder Bypass?

Welche Behandlungsform?
1 Stent

        Vorher            Stent

Welche Behandlungsform?
1 Stent

     Kissing balloons     Ergebnis

Welche Behandlungsform?
1 Stent

        Vorher            Stent

Eine Frage der Abwägung

Schwierig mit Stent behandelbar                  Gut mit Stent behandelbar
         Stabiler Patient                    Akutes Koronarsyndrom/Herzinfarkt
      Niedriges OP-Risiko                             Hohes OP-Risiko
  Zusätzliche Klappen-OP nötig                       Hohes Lebensalter

        Pro-Bypass                Herzteam               Pro-Stent

Das Herz, Motor des Lebens

                                      Herz-
                                klappenerkrankung

Leonardo da Vinci (1452-1519)

Körperliche Aktivität
bei Herzinsuffizienz

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Vielen Dank !

Kardiologe

                             Herzchirurg

Herzklappen

               Aortenklappe

Mitralklappe

Prävalenz und Ätiologie

Aortenklappenstenose                        ♂>♀
      Degeneriert verkalkt                 bikuspide

                                      1-2% in Normalbevölkerung

Prävalenz
• 26% > 65 Jahre: Aortenklappen-Sklerose
•   4% > 84 Jahre: Aortenklappen-Stenose

Minimal-invasiver Aortenklappen-„Ersatz“
                        Unterschiedliche Systeme
                       TAVI – transkutane Aortenklappen-Implantation

                                                      transapikal

                             transfemoral

Edwards Sapien 3                                          Medtronic CoreValve
  femoral, apikal                                               femoral, aortal
 Ballonexpandierend,                                          selbstexpandierend,
   Rinderperikard                                              Schweineperikard

Computer-Tomographie
(vaskulärer Zugang, umfangreiche Diagnostik)

Verlauf im Echo