Gerontopsychiatrie - highlighted - Bayerisches Ärzteblatt
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Gerontopsychiatrie – highlighted
Demenz – Depression – Delir Fall 1: „Die tüttelige vergangenen Jahren habe es wiederholt Phasen
Die durchschnittliche Lebenserwartung von Niedergestimmtheit gegeben, diese seien
Schwiegermutter“
hat in den vergangenen hundert Jahren aber nie behandelt worden. Im Alltag benötige
von 47 auf 83 Jahre (Frauen) und 78 Jahre ihre Schwiegermutter inzwischen Unterstützung,
(Männer) zugenommen. Bis 2060 wird Anamnese zum Beispiel bei der Regelung finanzieller An-
Eine 84-Jährige kommt in Begleitung ihrer gelegenheiten, der Vorbereitung ihrer Medika-
sie sich auf über 89 Jahre (Frauen) und
Schwiegertochter zum Erstgespräch in unser mente oder bei der Planung und Organisation
85 Jahre (Männer) erhöhen [1]. In Deutsch-
Memory-Zentrum und berichtet über eine lang- von Terminen. An körperlichen Vorerkrankungen
land wird die Anzahl Demenzkranker auf sam zunehmende Vergesslichkeit seit dem Tod bestehe langjährig ein arterieller Hypertonus.
1,2 Millionen geschätzt [2]. Das Risiko an ihres Ehemannes vor fünf Jahren. Jetzt, seit
einer Demenz zu erkranken, steigt mit zu- dem plötzlichen Tod ihres älteren Sohnes vor Diagnostik und Befund
nehmendem Alter. Datenanalysen lassen einigen Wochen, leide sie außerdem unter Ein- Im psychopathologischen Befund zeigen sich bei
ebenso einen Anstieg der Depressionsrate und Durchschlafstörungen, ihre Stimmung sei der allseits orientierten Patientin eine affekti-
vermuten (4 Prozent bei 20 bis 29-jährigen, deutlich gedrückt und sie fühle sich schwach. ve Niedergestimmtheit mit psychomotorischer
14 Prozent bei 70 bis 79-jährigen) [3, 33]. Im alltäglichen Leben brauche sie kaum Hilfe, Unruhe und Agitiertheit. Im formalen Gedan-
Auch das Phänomen der Polypharmazie auf Nachfragen berichtet sie, sich jedoch häufig kengang fallen eine Sprunghaftigkeit sowie ei-
nimmt mit steigendem Alter zu bzw. ist mit über ihr Tun bei der Schwiegertochter rückzuver- ne Weitschweifigkeit auf. Es imponieren zudem
sichern. Ihr räumliches Orientierungsvermögen sei leichte Merkfähigkeitsstörungen. Im Rahmen
dessen Auswirkungen verbunden, insbe-
im Vergleich zu früher „etwas schlechter“. Früher der leitliniengerechten, syndromalen und ätio-
sondere ab 85 Jahren [4]. Mit zunehmen-
habe sie gerne genäht, das mache sie jetzt nicht logischen Differenzialdiagnostik [5] wird neben
der Lebenserwartung stehen Ärzte einer mehr. Fremdanamnestisch gibt die Schwieger- der Eigen- und Fremdanamnese, der klinischen
Patientengruppe gegenüber, die aufgrund tochter an, dass sich die Patientin seit einigen Untersuchung, der Routinelabordiagnostik und
ihrer Aetas und Multimorbidität besonderer Jahren immer öfter zum Beispiel an Arztkontak- kognitiven Screenings, eine ausführliche neuro-
Kompetenz in Bezug auf gerontopsychiatri- te oder Terminabsprachen nicht mehr erinnern psychologische Diagnostik, eine weiterführende
sche Behandlungsansätze bedarf. könne. Sie verlege oder verstecke häufig ihren Labordiagnostik sowie eine zerebrale Bildgebung
Schmuck, Geldbeutel oder andere Dinge und finde durchgeführt. Über eine Liquoruntersuchung wird
diese meist alleine nicht wieder. In fremder Um- die Patientin im Beisein ihrer Schwiegertochter
gebung benötige sie Orientierungshilfen. In den ausführlich aufgeklärt, sie entscheidet sich aber
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Titelthema
Dr. Katharina Grobholz
Dr. rer. biol. hum. Verena Buschert
Dr. Alexander Kuss
Privatdozent Dr. Jens Benninghoff
dagegen. Der neurologische Untersuchungsbe- Patienten, die zu Hause leben und unter leicht durch einen nahen, am besten im Haushalt des
fund und das Labor sind unauffällig. Im aktuel- bis mittelschweren kognitiven Defiziten leiden. Betroffenen lebenden Angehörigen, ausgefüllt
len cCT (zerebrale Computertomografie) – eine Entscheidend ist dabei, dass es sich um eine werden sollten. Das Ergebnis ist als Instrument
zerebrale Kernspintomografie (cMRT) wird von Fremdbeurteilung handelt und die Fragen somit der Verlaufsbeurteilung besonders hilfreich [8].
der Patientin bei Klaustrophobie nicht gewünscht
– zeigt sich eine leichtgradige globale Atrophie
sowie eine leicht- bis mittelgradige Mikroangio- Nr. Frage JA NEIN
pathie. In der Elektroenzephalografie (EEG) fällt
1. Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden?
eine geringe Verlangsamung des Grundrhythmus
auf. Die neuropsychologische Leistungsdiagnos- 2. Haben Sie viele Ihrer Aktivitäten und Interessen aufgegeben?
tik mittels CERAD-Testbatterie und ergänzen- 3. Haben Sie das Gefühl, Ihr Leben sei unausgefüllt?
de Verfahren weisen neben psychomotorischer 4. Ist Ihnen oft langweilig?
Verlangsamung, visuellen Wahrnehmungsdefi-
5. Sind Sie die meiste Zeit guter Laune?
ziten und Beeinträchtigungen im Benennen auf
Einbußen im episodischen Gedächtnis hin. Bei 6. Haben Sie Angst, dass Ihnen etwas Schlimmes zustoßen wird?
der CERAD-Testbatterie (Consortium to Estab- 7. Fühlen Sie sich die meiste Zeit glücklich?
lish a Registry for Alzheimer’s Disease) handelt 8. Fühlen Sie sich oft hilflos?
es sich um ein standardisiertes Instrument zur
9. Bleiben Sie lieber zuhause, anstatt auszugehen und Neues zu unternehmen?
differenzierteren Erfassung kognitiver Defizite
bei Patienten mit Demenz. Diese umfasst die Glauben Sie, mehr Probleme mit dem Gedächtnis zu haben als die
10.
Bereiche Sprache, Orientierung, episodisches meisten anderen?
Gedächtnis sowie konstruktive Praxis [6]. Aus 11. Finden Sie, es sei schön, jetzt zu leben?
der Selbstbeurteilung zu affektiven Symptomen 12. Kommen Sie sich in Ihrem jetzigen Zustand ziemlich wertlos vor?
GDS (Geriatric Depression Scale) [7] ergeben sich
13. Fühlen Sie sich voller Energie?
keine Hinweise auf eine klinisch relevante de-
pressive Symptomatik. Bei der Kurzversion der 14. Finden Sie, dass Ihre Situation hoffnungslos ist?
GDS-Skala werden 15 Ja/Nein-Fragen spontan 15. Glauben Sie, dass es den meisten Leuten besser geht als Ihnen?
beantwortet, je nach errechneter Punktzahl kann Auswertung: Für Antwort NEIN auf die Fragen 1, 5, 7, 11, 13 sowie für Antwort JA
eine Aussage zur Wahrscheinlichkeit einer vorlie- auf die Fragen 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14, 15 gibt es je einen Punkt.
genden Depression gemacht werden (Tabelle 1).
Bewertung: 0 bis 5 Punkte: Depression unwahrscheinlich
Die Fremdbeurteilung zum Alltagsverhalten der 6 bis 10 Punkte: Depression möglich
Patientin mittels Bayer-ADL-Skala weist auf 11 bis 15 Punkte: Depression wahrscheinlich bestehend
Schwierigkeiten bei der Bewältigung des Alltags
Tabelle 1: Geriatrische Depressionsskala (GDS)
hin. Die Bayer-ADL-Skala dient insbesondere zur Modifiziert nach: Sheikh JI, Yesavage JA. Geriatric Depression Scale (GDS):
Einschätzung der Alltagskompetenz bei älteren recent evidence and development of a shorter version. Clin Gerontol. 1986 June;5(1/2):165-173
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Titelthema
ICD-10: Demenzsyndrom Demenzielles Syndrom
In dem hier aufgeführten Fallbeispiel zeigt sich,
G1.1 Abnahme des Gedächtnisses, am deutlichsten beim Lernen neuer Information und in
dass die Durchführung leitliniengerechter Dia
besonders schweren Fällen bei der Erinnerung früher erlernter Informationen.
Die Beeinträchtigung betrifft verbales und nonverbales Material.
gnostik bei kognitiven Einbußen im höheren
Die Abnahme sollte objektiv verifiziert werden. Alter zu einer verlässlichen Diagnose eines de-
menziellen Syndroms führen kann. Die durch
G1.2 Eine Abnahme anderer kognitiver Fähigkeiten, charakterisiert durch eine Verminderung
die Diagnose indizierte Behandlung, bestehend
der Urteilsfähigkeit und des Denkvermögens. Dies sollte, wenn möglich, durch eine
Fremdanamnese und eine neuropsychologische Untersuchung oder quantifizierende
aus psychopharmakologischen und psychoso-
Verfahren objektiviert werden. Die Verminderung der früher höheren Leistungsfähigkeit zialen Maßnahmen, trägt zur Stabilisierung der
sollte nachgewiesen werden. demenziellen Symptomatik bei. Der Patientin
wurde die Fortführung der medikamentösen an-
Ein Grad des Gedächtnisverlustes, der mindestens die täglichen Aktivitäten beeinträch-
tigt, und/oder die Abnahme kognitiver Fähigkeiten beeinträchtigt die Leistungsfähigkeit tidementiven Therapie sowie der psychosozialen
im täglichen Leben (Zusatzmerkmale für G1). Behandlungsmaßnahmen empfohlen.
G2. Die Wahrnehmung der Umgebung muss ausreichend lange erhalten geblieben sein (das
Notiert
heißt Fehlen einer Bewusstseinstrübung).
Bestehen gleichzeitig delirante Zustandsbilder, sollte die Diagnose Demenz aufgescho- » E ine differenzierte, leitliniengerechte Diag-
ben werden. nostik in der Demenzabklärung führt meist
zur Diagnose.
G3. Die Verminderung der Affektkontrolle, des Antriebs oder des Sozialverhaltens, manifes-
tiert sich in mindestens einem der folgenden Merkmale:
Emotionale Labilität, Reizbarkeit, Apathie, Vergröberung des Sozialverhaltens. » D ie Verwendung standardisierter Tests in-
klusive Fremdbeurteilungsbögen ermöglicht
G4. Für eine sichere klinische Diagnose sollte G1 mindestens sechs Monate vorhanden sein.
eine valide Verlaufsbeurteilung.
Tabelle 2: Allgemeine Demenzdefinition nach ICD-10.
Modifiziert nach: T. Jahn & K. Werheid: Demenzen. Göttingen: Hogrefe; 2015
» E ine Einbeziehung und Psychoedukation
der Angehörigen soll so früh wie möglich
erfolgen.
Diagnose Verlauf Fall 2: „Wird mein Mann dement?“
In Zusammenschau der Befunde wird die Diagnose Eine im Anschluss an die Behandlungsmaßnah- Wenn die Psyche verrückt spielt
eines leichtgradig demenziellen Syndroms vom men durchgeführte Verlaufsuntersuchung (MMST,
Alzheimer-Typ, gemischte Form (ICD-10: F00.2) Mini-Mental-Status-Test) nach etwa sechs Mo- Anamnese
(Tabelle 2) [9] sowie einer Anpassungsstörung naten zeigt im Vergleich zur Voruntersuchung Ein 75-jähriger Patient stellt sich in Begleitung
nach Tod des Sohnes (ICD-10: F43.2) gestellt. Im tendenziell bessere Leistungen in der visuel- seiner Ehefrau in unserer PIA (psychiatrische Ins-
Rahmen eines Abschlussgesprächs werden mit len Verarbeitungsgeschwindigkeit, im Wieder- titutsambulanz) vor. Er berichtet, er leide unter
der Patientin im Beisein ihrer Schwiegertochter erkennen zuvor gelernten verbalen Materials, motorischer, nächtlicher Unruhe mit permanent
die Diagnose, Therapieoptionen, sinnvolle Ver- im logisch-schlussfolgernden Denken, in der bestehenden Missempfindungen und konse-
haltensweisen im Umgang mit der Erkrankung Wortflüssigkeit sowie in der Globalbeurteilung kutiven Schlafstörungen. Die Ehefrau ergänzt,
sowie Hilfe- und Unterstützungsangeboten aus- kognitiver Kapazitäten. Der MMST dient bei der dass ihr Mann darüber hinaus nachts verwirrt,
führlich besprochen. Demenzdiagnostik als neurokognitive Screening- ängstlich und getrieben sei und in der Wohnung
und Verlaufsuntersuchung. In Interviewform wer- umherlaufe. Zudem fühle er sich beobachtet
Therapie den über neun verschiedene Bereiche kognitiver und bestohlen. Insgesamt sei er von der Stim-
Gemäß der aktuellen, 2016 überarbeiteten, Funktionen getestet (zeitliche und räumliche mung niedergedrückt und habe wenig Antrieb
S3-Leitlinie Demenzen [5] wurden sowohl eine Orientierung, Merk- und Erinnerungsfähigkeit, und Motivation. Die Ehefrau ist sehr besorgt,
pharmakologische Therapie mit einem Antide- Aufmerksamkeit, Sprache und Sprachverständ- ihr Mann könne sich etwas antun. Der Patient
mentivum als auch psychosoziale Behandlungs- nis, Lesen und Schreiben, Zeichnen und Rechnen). befürchtet, an Alzheimer-Demenz erkrankt zu
maßnahmen begonnen. Da kardiale Ursachen Die maximal zu erreichende Punktzahl beträgt sein und habe in diesem Zusammenhang akute
(QT-Zeit-Verlängerung) einer Behandlung der 30. Anhand der vom Patienten erreichten Punk- Suizidgedanken geäußert.
ersten Wahl mit einem Acetylcholinesterase- te kann eine erste Einschätzung getroffen wer-
hemmer entgegenstanden, leiteten wir eine den, ob und in welchem Ausmaß eine kognitive Im Vorfeld des Ambulanztermins waren die Dia-
Medikation mit Memantin (Zieldosis 20 mg) ein. Einschränkung wahrscheinlich ist, zudem kann gnosen eines Restless-legs-Syndroms sowie einer
Zur Stabilisierung und Leistungssteigerung wird der Test als besonders schnell durchführbares leichtgradigen Polyneuropathie gestellt worden.
die Patientin in ein wöchentlich stattfindendes, Instrument in der Verlaufskontrolle verwendet Wegen erstgenannter Diagnose besteht eine
standardisiertes ambulantes Behandlungspro- werden [11]. Tendenziell schlechtere Leistungen Behandlung mit Rotigotin, einem Dopaminre-
gram „Aktiv+++“ an unserem Memory-Zentrum erzielt die Patientin im verbalen Arbeitsgedächt- zeptor-Agonisten, der neben der Behandlung
über mehrere Monate hinweg eingebunden, nis und in der verbalen Lern- und Merkfähigkeit, des idiopathischen Parkinson-Syndroms auch
welches kognitive Stimulation [10] und körper- wobei insbesondere in den ersten beiden Lern- zur Behandlung des Restless-legs-Syndroms
liche Aktivierung beinhaltet. An der parallel zur durchgängen erhebliche Aufmerksamkeits- und eingesetzt wird und Levodopa/Benserazid. Eine
Behandlung der Patientin stattfindenden An- Konzentrationseinbußen zu beobachten sind. passagere Therapie mit Gabapentin und Tilidin
gehörigenschulung will die Schwiegertochter Aus der Fremdbeurteilung zum Alltagsverhalten zur Besserung der Missempfindungen habe zu
aufgrund ihrer Berufstätigkeit zu einem spä- der Patientin (Bayer-ADL-Skala) [8] resultiert ein keinem Erfolg geführt. Aufgrund der depressiven
teren Zeitpunkt teilnehmen. stabiles Ergebnis (Abbildung 1). Symptomatik sei Escitalopram ergänzt worden.
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Titelthema
Diagnostik und Befund
Psychopathologisch zeigt sich der Patient zu CERAD Abzeichnen
allen Qualitäten orientiert. Im interpersonellen
CERAD Tiere
Kontakt ist er hilfesuchend und klagsam. Seine
mnestischen Funktionen sind intakt. Der for- CERAD Benennen
male Gedankengang ist verlangsamt. Es fallen
wahnhafte Symptome in Form von Verfolgungs-, TMT-A
Bestehlungs- und Verarmungsideen bei ausge-
prägter depressiver Affektivität auf. Die Schwin- ZN vorw.
gungsfähigkeit ist reduziert. Psychomotorik und
CERAD Lernen
Antrieb imponieren vermindert. Es bestehen akute
Suizidgedanken. CERAD Abruf
In der zerebralen Bildgebung mittels cCT findet sich CERAD WE
ein altersentsprechender Befund. Ebenso ergeben
sich in der Routinelabordiagnostik keine wegwei- MZ
senden Befunde. In der Elektroenzephalografie
ZN rückw.
(EEG) in Ruhe zeigt sich ein regelrechtes alpha-
EEG. Im neurokognitiven Screening ergeben sich MMST
keine Hinweise auf eine demenzielle Entwicklung.
TMT-B nicht durchführbar
Diagnose
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4
In Zusammenschau der Befunde mit depressiv-
Prä-Testung Post-Testung
klagsamen Affekt, verminderter Schwingungs-
fähigkeit, reduziertem Antrieb und wahnhafter Abbildung 1: Neuropsychologische Anfangs- und Verlaufsuntersuchung der 84-jährigen Patientin mit Alzhei-
mer-Demenz vor (Prätestung: 7. Dezember 2018) und nach (Posttestung: 17. Juni 2019) Teilnahme an einer
Begleitsymptomatik sowie regelrechter zerebraler wöchentlich stattfindenden, mehrmonatigen psychosozialen Intervention.
Bildgebung und unauffälliger neurokognitiver
Testung ist somit die Diagnose einer schweren Neuropsychologische Untersuchung – eingesetzte Untersuchungsverfahren: CERAD (Consortium to Establish
depressiven Episode mit psychotischen Sympto- a Registry for Alzheimer‘s Disease), MZ = Matrizentest, WAIS-IV (Wechsler Intelligenztest für Erwachsene, dt.
Adaption); ZN = Zahlen nachsprechen vorwärts/rückwärts, MMST = Mini-Mental-Status-Test; GDS = Geriatric
men zu stellen (ICD-10: F32.2).
Depression Scale, Bayer-ADL = Bayer Activities of Daily Living Scale
Therapie
Aufgrund der Suizidalität erfolgte die stationä-
re Aufnahme. Wegen der unter antidepressiver
Therapie persistierenden depressiven Sympto- Syndroms hat sich zwar der Bewegungsdrang bisherigen Daten von einem deutlichen Überwie-
matik, verordnen wir anstelle des Escitaloprams initial vermindert, es verstärkt sich dafür aber gen der Depression beim weiblichen Geschlecht
das duale (serotonerg und noradrenerg wirksa- die wahnhafte Komponente. Die wahnhaften ausgegangen werden. Das Depressionsrisiko steigt
me) Antidepressivum Venlafaxin, worunter sich Symptome können wiederum durch die anti- ferner beim älteren Menschen mit körperlichen Ko-
im Verlauf einerseits die depressive Affektlage psychotische Therapie mit Risperidon beherrscht morbiditäten an [3]. Im Hinblick auf die Gesundung
bessert, andererseits die Missempfindungen als werden, diese erhöht im Gegenzug jedoch durch scheint das Alter alleine die Prognose jedoch nicht
wesentlich erträglicher gewertet werden. Bei ihren antidopaminergen Effekt den Bewegungs- zu beeinflussen, hier spielen das Vorhandensein
anhaltenden wahnhaften Symptomen wird die drang, der jedoch aufgrund der minimalen Dosis eines Partners, ein stützendes soziales Umfeld,
dopaminerge Therapie mit Rotigotin und Levo- von Risperidon nicht deutlich zunahm. Die Bes- psychische und somatische Komorbiditäten die
dopa beendet, die psychotische Symptomatik serung der depressiven Symptomatik sowie die entscheidende Rolle [15 bis 19]. Die Differenzierung
nimmt danach spürbar ab. Trotz Zunahme des Remission der psychotischen Begleitsymptoma- zwischen den Symptomen somatischer Erkrankun-
nächtlichen Bewegungsdranges nach Absetzen tik wirken sich schließlich bei unserem Fall mit gen und den Beschwerden der Depression stellt
von Rotigotin und Levodopa wird die Medika- zuletzt gut stabilisiertem psychischem Zustand, eine schwierige Aufgabe dar [20] – insbesondere,
tion um 0,5 mg Risperidon zur Nacht erweitert, positiv auf die Restless-legs-Symptomatik und die wenn wie in diesem Fall aufgrund der berichte-
um die wahnhafte Begleitsymptomatik gänzlich polyneuropathisch bedingten Parästhesien aus. ten Verwirrtheit, differenzialdiagnostisch eine
einzudämmen. Demenz von einer sogenannten „depressiogenen
Depression Pseudodemenz“ abzugrenzen ist (Tabelle 3) [21].
Verlauf Die Lebenszeitprävalenz für eine Depression, egal Hierbei ist auch zu beachten, dass Patienten, die
Der Patient wirkt hierunter im Verlauf deutlich welcher Form, liegt in Deutschland wie interna- an einer Depression leiden, ein doppelt so hohes
entlastet, wahnhaftes Erleben oder Suizidalität tional bei 16 bis 20 Prozent [12, 13]. Frauen in Risiko besitzen, im Laufe ihres Lebens an einer
lässt sich nicht mehr eruieren, die psychomoto- Deutschland haben mit einer Zwölfmonatsprä- Alzheimer-Demenz zu erkranken [22].
rische Unruhe nimmt ab und der Bewegungs- valenz für eine unipolare Depression von 10,6
drang wird nach eigenen Angaben nicht mehr Prozent ein doppelt so hohes Erkrankungsrisiko Die Depressionsbehandlung hat ein großes Spek-
als relevant empfunden. wie Männer [14]. Auch wenn wiederholt diskutiert trum, das von „watchful-waiting“ bis zur Elektro-
wird, ob dieses Geschlechterphänomen nicht zum krampf-Therapie reicht. Mit jedem Patienten muss
Die medikamentöse Einstellung gestaltet sich hier Beispiel auf einer unzureichenden Diagnosestellung somit individuell ein Therapiekonzept vereinbart
aufgrund der Komorbiditäten schwierig. Durch bei Männern oder an einem invalidem Diagno- und dieses regelmäßig reevaluiert und gegebe-
die dopaminerge Therapie des Restless-legs- sesystem liegen könnte, kann entsprechend den nenfalls angepasst werden.
Bayerisches Ärzteblatt 9/2019 411
Titelthema
Notiert
» K omorbiditäten erschweren die Depres
sionsbehandlung älterer Patienten, wes-
wegen vor Medikationsbeginn Interakti-
onen, Wechselwirkungen und mögliche
Verschlechterungen anderer Erkrankungen
mittels Risiko-Nutzen-Abwägung bedacht
werden müssen.
» E ine Demenz und eine „Pseudodemenz“ las-
sen sich oft bereits durch Anamnese und
klinische Befunderhebung unterscheiden.
Fall 3: Der verwirrte Nachbar
Anamnese
Ein 64-Jähriger (ledig, alleinlebend, Rentner)
wird nach Wohnungsöffnung verwirrt und ver-
wahrlost in die Klinik gebracht. Der Betroffe-
ne ist desorientiert, situationsverkennend und
psychomotorisch unruhig. Eine Eigenanamne-
se ist nicht erhebbar, fremdanamnestisch lässt Abbildung 2: Zerebrale Computertomografie nativ, transversale Schichtung.
sich eruieren, dass der Betroffene seit mehreren Frontotemporal betonte Atrophie bei 71-jähriger Patientin mit Alzheimer-Demenz.
Monaten zunehmend Alltagskompetenz und Ge-
dächtnisleistung verloren habe.
Diagnostik und Befunde verkennend und kann keinerlei Aufgaben selbst Die Laboruntersuchungen mit Blutbild, Ge-
Ein fokal-neurologisches Defizit findet sich in übernehmen. Aufforderungen befolgt er nicht, rinnung, Elektrolyten, TSH basal, Leber- und
der körperlichen Untersuchung nicht. Der Betrof- es besteht eine Harn- und Stuhlinkontinenz und Nierenwerten, Blutfetten, HBA1c sowie CRP,
fene ist in der Vigilanz schwankend, situations- fremdaggressives Verhalten. Creatinkinase und Troponin I sind normwertig.
Ein Infektfokus findet sich nicht. Die Serolo-
gie für TPHA, HIV und Hepatitis C ist negativ,
für Hepatitis B zeigt sich die Konstellation
Symptom Demenz „depressiogene Pseudodemenz“ einer abgelaufenen, ausgeheilten Infektion.
Im nativen cCT lässt sich keine akute Affek-
Alter höheres Lebensalter jedes Erwachsenenalter
tion nachweisen, auffällig ist jedoch eine
Beginn schleichender Beginn (Monate bis Jahre) rascher Beginn ausgeprägte symmetrische, fronto-temporal
Verlauf langsam und stetig progredient rasch zunehmend, wechselnder betonte Atrophie (Abbildungen 2, 3 und 4).
Verlauf Nach notfallmäßiger Lumbalpunktion ist der
Arztbesuch fremdmotiviert eigenmotiviert Liquorstatus bei regelrechter Zellzahl ohne
wegweisenden Befund. Die Proteine 14 bis 33
Angst gering hoch
sind negativ, es findet sich jedoch eine Erhö-
Beschwerde- eher selten spontan, schildert die Be- klagsam, schildert detailliert, hung der Tau-Proteine mit einem Alpha-Tau
schilderung schwerden ungenau, dissimulierend aggravierend von 784 pg/ml bei einem Referenzbereich von
Stimmung wechselnd, leicht umzustimmen (Defi- gleichbleibend depressiv (Defizite < 605 und einem p-Tau-Protein von 92,6 pg/ml
zite werden weniger wahrgenommen) werden als schwerer erlebt) bei einem Referenzbereich von < 61 bei gleichzei-
Aufmerksam- gestört nur bei schweren Formen der tig erniedrigtem ß-Amyloid-Quotienten (42/40)
keit Depression gestört (x10) von 0,49 bei einem Referenzbereich von
Körperpflege zunehmend vernachlässigt meist unauffällig > 0,6. Eine Erhöhung der Tau-Proteine (Gesamt-
Tau) ist ein Zeichen eines neurodegenerativen
Verhalten meist unbesorgt, fordernd meist sehr besorgt, unsicher und
Prozesses. Bei der Alzheimer-Demenz kommt es
zurückhaltend
durch eine fehlerhafte Hyperphosphorilierung
Auffassung meist stark gestört meist nicht gestört (p-Tau-Protein, Phospho-Tau-Protein) zur int-
Gedächtnis- von Gedächtnisstörungen ist zunächst abgesehen von einer Verlangsa- razellulären Ablagerung der Tau-Proteine und
störungen und das aktuelle Geschehen betroffen, spä- mung keine weiteren Störungen somit zum Zelluntergang. Amyloid-Beta 42 und
andere kogni- ter kommen weitere Störungen hinzu 40 gelten als neurotoxisch und sind Peptide,
tive Störungen die extrazellulär akkumulieren und die senilen
Dauer chronisch voranschreitend nur passager Plaques bei der Alzheimer-Erkrankung darstel-
Tabelle 3: Unterschiede zwischen Demenz und „depressiogener Pseudodemenz“.
len. Durch die Aggregatbildung kommt es bei
Modifiziert nach: Maier W., Schulz J.B., Weggen S.: Alzheimer und Demenzen verstehen. der Alzheimer-Demenz zu einer Erniedrigung
Diagnose, Behandlung, Alltag, Betreuung. Stuttgart: Trias-Verlag; 2011 der gemessenen Peptide.
412 Bayerisches Ärzteblatt 9/2019
Titelthema
Abbildung 3: Zerebrale Computertomografie nativ, sagittale Schichtung. Abbildung 4: Zerebrale Computertomografie nativ, coronare Schichtung.
Frontotemporal betonte Atrophie bei 71-jähriger Patientin mit Alzheimer-Demenz. Frontotemporal betonte Atrophie bei 71-jähriger Patientin mit Alzheimer-Demenz.
Diagnose
Anzeige
In Zusammenschau der Befunde ist somit die
Diagnose eines Delirs bei Alzheimer-Demenz mit
frühem Beginn zu stellen (ICD-10: F05.1; F00.0).
Für das Delir typisch ist die akute Verschlech-
terung, des sich bis dahin selbst versorgenden
Patienten sowie der fluktuierende Verlauf mit
Störungen von Bewusstsein, Aufmerksamkeit und
Orientierung. Als wahrscheinlicher Auslöser ist die effiziente Praxis-Software
die Exsikkose zu sehen, wobei die vorbestehende
demenzielle Erkrankung in unserem Fallbeispiel Data-AL wurde von Ärzten aus der Praxis
als entscheidender Risikofaktor zur Entwicklung für die Praxis entwickelt.
eines manifesten Delirs zu sehen ist. Die Diagnose
einer Alzheimer-Demenz lässt sich insbesonde- Die elektronische Karteikarte ist für den
Informationsbedarf des Arztes optimiert.
re anhand des klinischen Bildes nach Abklingen
des akuten Delirs, der zerebralen Bildgebung, Die einfache und intuitive Bedienbarkeit
des Befundes der Neurodegenerationsmarker im macht Spaß und erspart Ihnen viel Zeit.
Liquor sowie des fremdanamnestisch berichteten
klinischen und zeitlichen Krankheitsverlaufs im
Vorfeld stellen.
Therapie
Wir behandeln strukturierend, sedierend und
entaktualisierend mit Risperidon und Loraze-
pam. Zunächst müssen nach der Diagnosefindung
auslösende Faktoren identifiziert und im Idealfall
kausal behandelt werden. Ein Beispiel wäre eine
leitliniengerechte antibiotische Behandlung eines
Infektes, der Ausgleich eines Flüssigkeitsmangels
oder einer Elektrolytentgleisung. Der Patient war
initial exsikkiert, sodass umgehend eine intravenö- Ihr Medizintechnikpartner in Bayern
se Flüssigkeitssubstitution eingeleitet wurde. Me-
0961 390150
dikamentös rücken in der Behandlung bei älteren
Patienten neben dem klassischerweise eingesetz- www.4medic.de
ten, auch international in der Literatur immer noch
Bayerisches Ärzteblatt 9/2019 413
Titelthema
Medikamentös Patienten mit Demenz haben im Anschluss an
» Antipsychotika („start low and go slow“) ein Delir ein 33-prozentiges Risiko, langfristig
– Haloperidol, Risperidon, Quetiapin, Olanzapin in einer Einrichtung untergebracht werden zu
» Benzodiazepine („low dose“) müssen, wobei nur 20 Prozent der Delirpati-
keine Substanz erster Wahl enten ohne vordiagnostizierte Demenz hier-
– Einsatz vor allem bei Krampfanfällen, Delirien bei Alkohol- oder Sedativentzug von betroffen sind [31]. Das klinische Bild des
– bevorzugt Lorazepam (kurze Halbwertszeit, kein aktiver Metabolit) Delirs ist sehr variabel und oft schwierig von
Nicht-medikamentös einer Demenz abzugrenzen. Ein wichtiges Un-
» Überprüfung der prämorbiden Medikation terscheidungsmerkmal ist der akute Beginn
» Kontinuierliche Reevaluation des Delirs, im Vergleich zu dem schleichenden
» Stressreduktion Beginn einer demenziellen Entwicklung. Delir
» Gabe von Orientierungshilfen (Kalender, Uhr, Fotos der Familie) typisch sind zudem Fluktuationen der Sympto-
me, die üblicherweise in Frequenz und Ausmaß
Allgemein
die Schwankungen bei einer Demenz übertreffen
» Korrekte Diagnosefindung [5]. Ein Delir kann sowohl hyper- (fünf Prozent)
» Überprüfung der Medikation als auch hypoaktiv (30 Prozent) sein, Misch-
» Ursachenidentifikation und Behandlung formen (65 Prozent) werden laut Literatur am
Tabelle 4: Therapieansätze bei Verdacht auf ein bestehendes oder sich entwickelndes Delir. häufigsten beobachtet [26, 32].
Notiert
» E in Delir ist bei älteren Patienten häufig
Risikofaktoren
und sollte insbesondere im stationären
» Höheres Lebensalter; > 70 Jahre Rahmen bei Zustandsverschlechterung dif-
» Demenzielle Entwicklung ferenzialdiagnostisch bedacht werden.
» Seh- und/oder Hörminderung
» Depression » A ls Erstes sollte nach Diagnosestellung
» Alkoholabusus eines Delirs eine Überprüfung der aktuellen
» zerebrale (transitorische) Ischämie in der Anamnese Medikation sowie eine Ursachensuche und
» vorheriges Delir -behandlung erfolgen.
» Komorbidität
Auslösende Faktoren » D elirien sind lebensbedrohlich und müssen
» Medikamente/Polypharmazie/Substanzentzug als ernstzunehmende, eigenständige Krank-
» Operationen/Anästhesie heitsbilder gesehen werden.
» Infektionen, Sepsis
» Intubation/Hypoxie Das Literaturverzeichnis kann im Internet
» Metabolische Entgleisungen (zum Beispiel Elektrolytentgleisung, unter www.bayerisches-aerzteblatt.de
Hypo-/Hyperglykämie, Nieren-/Leberversagen) (Aktuelles Heft) abgerufen werden.
» Dehydratation
» Traumata Die Autoren erklären, dass sie keine finan-
» Stress ziellen oder persönlichen Beziehungen zu
Tabelle 5: Mögliche Risikofaktoren und Auslöser für ein Delir. Dritten haben, deren Interessen vom Ma-
nuskript positiv oder negativ betroffen sein
könnten.
als „Goldstandard“ gewerteten, niedrig dosierten remobilisieren. Die führende medikamentöse Be-
Haloperidol zum Teil auch atypische Neurolepti- handlung bestand aus Antipsychotika (Risperidon)
ka wie unter anderem Risperidon, Quetiapin, und und zu Beginn des Aufenthaltes aus Lorazepam
Olanzapin in den Vordergrund. Diskutiert wird bei ausgeprägter Unruhe und Agitation. Der
hier eine gleichwertige Wirkung bei günstigerem Patient war zuletzt selbstständig auf Stations-
Nebenwirkungsprofil, zum Beispiel weniger das ebene mobil. Psychopathologisch verblieb jedoch
extrapyramidalmotorische System (EPMS) betref- eine vollständige Desorientierung, weswegen Autoren
fend [24, 25]. Benzodiazepine hingegen sollten die Entlassung in eine beschützte Einrichtung
nur im konkreten Bedarfsfall eingesetzt werden erfolgen musste. Dr. Katharina Grobholz
(Sedativa-Entzug, Anfälle, Agitation) [23, 24, 25]. Dr. rer. biol. hum. Verena Buschert
Ergänzend sollten flankierende Therapieansätze Delir Dr. Alexander Kuss
wie zum Beispiel Stressreduktion, Orientierungs- Patienten im höheren Lebensalter sind besonders Privatdozent Dr. Jens Benninghoff
hilfen und Einbindung von Angehörigen genutzt gefährdet, ein Delir zu entwickeln [23, 26, 27, 28].
werden (Tabelle 4). Die Prävalenz des Delirs beim älteren, hospitali- Zentrum für Altersmedizin und Entwick-
sierten Patienten liegt bei bis zu 50 Prozent [29]. lungsstörungen, kbo-Isar-Amper-Klinikum
Verlauf Der Hauptrisikofaktor für ein Delir stellt das München Ost, Vockestraße 72, 85540 Haar
Nach langwierigem und schwierigem Behand- primäre Vorhandensein einer demenziellen Er-
lungsverlauf gelang es, den Patienten wieder zu krankung dar (Tabelle 5) [26 bis 30].
414 Bayerisches Ärzteblatt 9/2019
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