Geschlechtsangleichende Hormontherapie bei Transidentität: Voraussetzungen und Therapiemanagement
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Gynäkologische Endokrinologie
J. Gynäkol. Endokrinol. CH Gesine Meyer
https://doi.org/10.1007/s41975-021-00215-x Zentrum für Innere Medizin, Medizinische Klinik 1, Schwerpunkt Endokrinologie, Universitätsklinikum
Angenommen: 26. August 2021 Frankfurt, Frankfurt, Deutschland
© Der/die Autor(en) 2021
Geschlechtsangleichende
Hormontherapie bei
Transidentität: Voraussetzungen
und Therapiemanagement
Eine Geschlechtsinkongruenz liegt vor, auf das 10-Fache erhöht [4, 5]. Eini- Voraussetzungen zur
wenn das bei Geburt zugewiesene, biolo- ge Studien weisen auf eine signifikante Einleitung einer geschlechts-
gische Geschlecht und die empfundene Verbesserung zuvor bestehender psychi- angleichenden Hormontherapie
Geschlechtsidentität nicht übereinstim- scher und körperlicher Symptome sowie
men. In direkter Übersetzung aus dem eine Zunahme der Lebensqualität nach Die GAHT führt rasch zu deutlichen,
Englischen wird oftmals noch die Be- Beginn einer geschlechtsangleichenden teilweise irreversiblen Veränderungen.
zeichnung Transsexualität genutzt. Viele Hormontherapie hin [6–8]. Die Rate Unabdingbare Voraussetzung zum The-
Betroffene bevorzugen jedoch den als derer, die ihre Entscheidung zur Ge- rapiebeginn ist daher die Diagnosesi-
weniger stigmatisierend empfundenen schlechtsangleichung später bereuen, ist cherung und klare Indikationsstellung
Begriff Transidentität oder bezeichnen in Europa mit 0,3–0,6 % sehr gering durch einen erfahrenen Psychothera-
sich selbst als Transgender. Biologisch [1]. Die geschlechtsangleichende Hor- peuten oder Psychiater. Ideal ist eine
männliche Menschen mit weiblicher montherapie (GAHT) ist für Betroffene interdisziplinäre Vernetzung der Be-
Geschlechtsidentität werden als Trans- identitätsstiftend. Allerdings stellt die handler z. B. in Form von Behandlerar-
frauen bezeichnet, biologisch weibliche Gabe biologisch kontrasexueller Hor- beitskreisen, Qualitätszirkeln oder mul-
Menschen mit männlicher Geschlechts- mone einen erheblichen Eingriff in die tidisziplinären Therapieeinrichtungen
identität entsprechend als Transmänner. körperliche Integrität dar. Insbesondere [11, 12]. Ein Therapiebeginn ist prin-
Zur Epidemiologie der Transidentität bei unkontrollierter oder überdosier- zipiell – das schriftlich dokumentierte
existieren keine sicheren Daten. Aus ter Behandlung besteht ein nicht un- Einverständnis der Erziehungsberech-
Hochrechnungen der Daten großer spe- erhebliches Risiko für unerwünschte tigten und eine entsprechende Reife
zialisierter Behandlungszentren für tran- Wirkungen, wichtig vor allem vor dem des Jugendlichen vorausgesetzt – ab ei-
sidente Menschen wird die Prävalenz auf Hintergrund einer zumeist lebenslangen nem Alter von etwa 16 Jahren möglich.
0,02–0,03 % geschätzt [1]. Schätzungen, Behandlung körperlich gesunder und Bei Minderjährigen ist eine Bestätigung
die auf Befragungen zur Geschlechtsi- junger Menschen. der Indikation durch einen unabhän-
dentität basieren, ergeben eine mehr als In den letzten Jahren ist ein Anstieg gigen zweiten Therapeuten zu fordern
10-mal so hohe Prävalenz von 0,3–0,5 % der Anzahl transidenter Menschen zu [11]. Vor Therapieeinleitung muss ei-
[2]. Im Kindesalter liegen die Zahlen beobachten, die sich mit dem Wunsch ne ausführliche Aufklärung hinsichtlich
teils deutlich darüber, nur bei einem nach geschlechtsangleichenden Maß- der Wirkungen, des zeitlichen Verlaufs,
kleineren Anteil persistiert die Trans- nahmen vorstellen [1]. Mögliche Mitur- der gegebenen Grenzen sowie über die
identität bis in das Erwachsenenalter sachen hierfür liegen in der steigenden möglichen unerwünschten Wirkungen
hinein [3]. In diesen Fällen entwickelt gesellschaftlichen Akzeptanz der The- erfolgen [11, 12].
sich typischerweise mit dem Einsetzen matik und der deutlichen Zunahme
der körperlichen Veränderungen in der der öffentlichen und medialen Wahr- Medizinische Abklärungen vor
Pubertät ein deutlicher Leidensdruck nehmung. Trotz dieser zunehmenden Therapiebeginn
(Geschlechtsdysphorie), der bei vielen, Wahrnehmung und Akzeptanz verläuft
wenngleich nicht allen Betroffenen zum die medizinische Versorgung Betroffener Zur Erfassung möglicher Kontraindika-
Wunsch nach geschlechtsangleichen- häufig nicht optimal [9, 10]. tionen und zur Abklärung eventuell vor-
den Maßnahmen führt. Die Rate an handener Risikofaktoren ist ein umfas-
Suizidgedanken und -versuchen ist bei sendes prätherapeutisches Risikoscree-
Menschen mit Geschlechtsdysphorie bis ning mit ausführlicher Eigen- und Fa-
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Tab. 1 Empfehlungen zur Abklärung vor Therapiebeginn und Kontraindikationen. (Nach [11, riante der Geschlechtsentwicklung not-
12]) wendig.
Eigen- ✔ Vorerkrankungen (v. a. kardiovaskuläre und thromboembolische Erkrankun- Komorbiditäten und Risikofaktoren
anamnese gen, metabolische Störungen bzw. Erkrankungen, Lebererkrankungen, Tumoren, (z. B. arterielle Hypertonie, Diabetes,
Migräne) Fettstoffwechselstörung, chronische Le-
✔ Vormedikation (Selbstmedikation mit Hormonpräparaten, regelmäßige Einnah- bererkrankungen, HIV) müssen einer
me anderer Medikamente)
adäquaten Behandlung zugeführt wer-
✔ Nikotin, Alkohol, Drogen den und stellen bei suffizienter Therapie
✔ Sozialanamnese (sozialer Rollenwechsel, berufliche Tätigkeit, Partnerschaft, keine absolute Kontraindikation dar.
sexuelle Orientierung) Absolute Kontraindikationen sind
✔ Kinderwunsch selten (. Tab. 1). Die GAHT ist für
Familien- ✔ Thromboembolische Erkrankungen die Betroffenen so essenziell, dass ihr
anamnese ✔ Kardiovaskuläre Erkrankungen im Einzelfall und in möglichst breitem
✔ Hormonsensible Tumorerkrankungen (Mamma, Zervix, Prostata) Konsens mit allen Behandlern sowie
✔ Fettstoffwechselstörungen nach ausführlicher Risikoaufklärung
Körperliche ✔ Internistische Untersuchung einschließlich Gewicht, Blutdruck auch bei Vorliegen relativer Kontrain-
Untersu- ✔ Sekundäre Geschlechtsmerkmale (Brust, Genitalien, Behaarungsmuster)
dikationen Priorität eingeräumt werden
chung kann. Aufgrund der hohen Risiken ei-
✔ Biologische Frauen: gynäkologische Vorsorgeuntersuchung inklusive zumindest
transabdomineller Sonographie des inneren Genitales ner unkontrollierten Selbstmedikation
bei Vorenthalten einer therapeutisch
✔ Biologische Männer > 40 Jahre: urologische Vorsorgeuntersuchung
kontrollierten Hormontherapie ist eine
Labor ✔ Leberwerte
individuelle Lösungsfindung anzustre-
✔ Blutbild
ben.
✔ HbA1c, ggf. Nüchternglukose
✔ Lipidprofil Transidentität von Mann zu Frau
✔ Hormonstatus (TSH, LH, FSH, Estradiol, Testosteron, Prolaktin; bei biologischen (Transfrauen)
Frauen zusätzlich DHEAS, Androstendion)
✔ Bei biologischen Männern PSA Therapie [11]
✔ Kleiner Gerinnungsstatus (INR, PTT)
✔ Thrombophiliescreening bei positiver Eigen- oder Familienanamnese Zur feminisierenden Hormontherapie
Kontra- ✔ Florider Alkohol- oder Drogenabusus wird eine Therapie mit 17β-Estradi-
indika- ✔ Noncompliance ol oder 17β-Estradiolvalerat oral oder
tionen transdermal empfohlen. Aufgrund des
✔ schwerwiegende, die Entscheidung oder Therapie beeinflussende psychische
Komorbidität deutlich ungünstigeren Risikoprofils ist
✔ Schwere thromboembolische Vorerkrankung
der Einsatz von Ethinylestradiol, wie
es in den meisten kombinierten ora-
✔ Unkontrollierte chronische Vorerkrankung (Diabetes mellitus, arterielle Hyperto-
nie, Epilepsie) len Kontrazeptiva enthalten ist, obsolet
[6, 13, 14]. Das Risiko für thrombo-
✔ Ischämische kardiovaskuläre oder zerebrovaskuläre Vorerkrankung
embolische Komplikationen ist unter
✔ Therapierefraktäre Migräne
oraler Estradioltherapie höher [15], so-
✔ Leberinsuffizienz, Leberzirrhose
dass bei zusätzlichen Risikofaktoren,
✔ Hormonsensible Tumoren (Mamma, Zervix, Prostata) wie Übergewicht, höherem Alter oder
✔ Kinderwunsch Nikotinkonsum, eine transdermale Ap-
HbA1c glykiertes Hämoglobin plikationsform erfolgen sollte.
Da auch die Absenkung der Andro-
gene eine wichtige Voraussetzung für die
milienanamnese, körperlicher Untersu- gradige Abweichungen wie beispielswei- erwünschte Feminisierung des Körpers
chung und Bestimmung relevanter labor- se eine milde Erhöhung der Androgene darstellt [16], erfolgt ergänzend eine
chemischer Parameter notwendig. Dieses im Rahmen eines polyzystischen Ovari- antiandrogene Medikation. Standard ist
Screening dient auch zur Anpassung der alsyndroms sind nicht als ursächlich für dabei die Gabe von Cyproteronacetat
geplanten Therapie an das individuelle die Geschlechtsinkongruenz anzusehen [17]. Eine mögliche Alternative stellt die
Risikoprofil (. Tab. 1). und stellen keine Kontraindikation dar. Gabe von Spironolacton dar. Auch die
Die seltene Differenzialdiagnose einer Ein Ausschluss chromosomaler Anoma- Applikation eines GnRH(Gonadotropin-
organisch bedingten Variante der Ge- lien ist nur bei klinischen oder labor- Releasing-Hormon)-Analogons ist mög-
schlechtsentwicklung muss vor Therapie- chemischen Anhaltspunkten für eine Va- lich, wobei hier die deutlich höheren
beginn ausgeschlossen werden. Leicht- Kosten zu beachten sind. Ein zusätzli-
Journal für Gynäkologische Endokrinologie/SchweizZusammenfassung · Résumé
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G. Meyer
Geschlechtsangleichende Hormontherapie bei Transidentität: Voraussetzungen und
Therapiemanagement
Zusammenfassung
Die Anzahl transidenter Menschen, die sich mit Risikofaktoren erfolgen und Komorbiditäten der Fertilität und Schwangerschaftsverhütung
dem Wunsch nach geschlechtsangleichenden sollten adäquat behandelt werden. Die erfolgen.
Maßnahmen vorstellen, ist, ebenso wie die Behandlung erfolgt gemäß der vorliegenden Die geschlechtsangleichende Hormonthe-
öffentliche Wahrnehmung des Themas, Leitlinienempfehlungen bei Transidentität rapie stellt einen wesentlichen Pfeiler der
in den letzten Jahren angestiegen. Trotz von Mann zu Frau mit 17β-Estradiol oder medikamentösen Geschlechtsangleichung
einer zunehmenden Akzeptanz verläuft die 17β-Estradiolvalerat in Kombination mit dar und mehrere Studien belegen eindeutig
medizinische Versorgung Betroffener häufig Cyproteronacetat oder Spironolacton ihre positive Auswirkung auf die Lebensquali-
nicht optimal. Aufgrund der weitreichenden als Antiandrogen, bei Transidentität von tät der Betroffenen. Bei sorgfältiger Beachtung
und teilweise irreversiblen Konsequenzen Frau zu Mann mit transdermalen oder der notwendigen Vorsichtsmaßnahmen weist
sollte eine geschlechtsangleichende intramuskulären Testosteronpräparaten. die Therapie ein akzeptables Risikoprofil auf.
Hormontherapie nur bei Erreichen aller Regelmäßige klinische und laborchemische
notwendigen Voraussetzungen im Konsens Verlaufskontrollen auf erwünschte und Schlüsselwörter
mit dem behandelnden Psychiater bzw. mögliche unerwünschte Wirkungen der Transsexualität · Geschlechtsinkongruenz ·
Psychotherapeuten und nach ausführlicher Therapie sind ebenso wie gynäkologische bzw. Transgender · Geschlechtsdysphorie ·
Aufklärung durch einen erfahrenen Arzt urologische Früherkennungsuntersuchungen Geschlechtsangleichende Hormontherapie
eingeleitet werden. Vor Therapiebeginn muss dauerhaft notwendig. Vor Therapiebeginn
ein umfangreiches Screening auf etwaige sollte eine Aufklärung und Beratung zu Fragen
Hormonothérapie féminisante/masculinisante lors de transidentité: conditions requises et gestion du
traitement
Résumé
Le nombre de personnes avec transidentité qui facteurs de risque et traiter correctement traitement, la personne doit être dûment
viennent demander des mesures d’adaptation toute comorbidité. Le traitement, conformé- informée et conseillée au sujet de fertilité
au genre visé a augmenté au cours des ment aux directives disponibles, consistera et de contraception. L’hormonothérapie
dernières années, de même que la perception pour la transidentité homme → femme transgenre est un pilier du traitement
publique de ce thème. Malgré une acceptation en l’administration de 17β-œstradiol ou médicamenteux féminisant/masculinisant et
croissante, la prise en charge médicale de de 17β-œstradiolvalérate en association plusieurs études confirment clairement son
ces personnes est souvent sous-optimale. En avec de l’acétate de cyprotérone ou de la influence bénéfique sur la qualité de vie des
raison de l’envergure et du caractère parfois spironolactone comme anti-androgène, et personnes concernées. Lorsque les mesures de
irréversible des conséquences, un traitement pour la transidentité femme → homme en précaution nécessaires sont scrupuleusement
hormonal féminisant/masculinisant ne doit l’administration transdermique ou intra- respectées, le traitement présente un profil de
être instauré que si toutes les conditions musculaire de préparations de testostérone. risque acceptable.
requises sont remplies en accord avec le Des contrôles cliniques et biochimiques de
psychiatre ou psychothérapeute traitant et l’évolution pour vérifier les effets souhaités et Mots clés
après que la personne a reçu des informations les éventuels effets indésirables du traitement Transsexualité · Incongruence de genre ·
approfondies d’un médecin expérimenté. seront nécessaires à vie, de même que des Transgenre · Dysphorie du genre · Traitement
Avant le début du traitement, il faut réaliser un examens gynécologiques ou urologiques hormonal féminisant ou masculinisant
screening extensif pour détecter d’éventuels de dépistage précoce. Avant le début du
cher Nutzen auf die Brustentwicklung derzeit eher nicht empfohlen [11]. Nä- perbehaarung und Bartwuchs nehmen
durch eine additive Gabe von Proges- here Informationen zu Präparaten und ab, sistieren aber in der Regel nicht voll-
teron konnte bislang nicht bestätigt üblichen Dosierungen finden sich in ständig, sodass in den meisten Fällen
werden [18, 19]. Randomisierte kontrol- . Tab. 2. eine Epilationsbehandlung notwendig
lierte Studien hierzu fehlen. Aufgrund wird.
der belegten Erhöhung des Risikos für Zeitlicher Verlauf und Grenzen der
Mammakarzinome sowie kardiovasku- Therapie Nebenwirkungen und Risiken
läre und thromboembolische Ereignisse
bei postmenopausalen Frauen unter Hor- Siehe . Tab. 3. Größe und Form des . Tab. 4 gibt einen Überblick über uner-
monersatztherapie wird eine zusätzliche männlichen Larynx und somit die wünschte Wirkungen und Risiken. Ein
Gabe von Progesteron bei Transfrauen Stimmlage sind nicht beeinflussbar. Kör- relevantes Risiko besteht in der Entste-
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Tab. 2 Geschlechtsangleichende Hormontherapie: Präparate und übliche Dosierungen. (Nach [11])
Medikation Präparate Empfohlene Dosierung
Feminisierende Hormontherapie bei Transidentität von Mann zu Frau
Estradiol Oral: Estradiol bzw. Estradiolvalerat 2–6 mg/Tag
transdermal: Gel 1,5–3 mg/Tag
transdermal: Spray 1,5–4,5 mg/Tag
transdermal: Pflaster 25–200 μg/24 h
Antiandrogene Cyproteronacetat 5–50 mg/Tag p.o.
Therapie Spironolacton 100–300 mg/Tag p.o.
GnRH-Analoga, z. B. Leuprorelin 3,75 mg alle 4 Wochen oder 11,25 mg alle 12 Wochen s.c.
Virilisierende Hormontherapie bei Transidentität von Frau zu Mann
Testosteron Transdermales Gel 40–125 mg/Tag
Testosteronundecanoat 1000 mg alle 10–16 Wochen i.m.
Ergänzende Gestagene:
Menstruationsun- Medroxyprogesteron 5–10 mg/Tag
terdrückung (falls
erforderlich) Dydrogesteron 10–20 mg/Tag
GnRH-Analoga, z. B. Leuprorelin 3,75 mg alle 4 Wochen oder 11,25 mg alle 12 Wochen s.c.
p.o. peroral, s.c. subkutan, i.m. intramuskulär, GnRH Gonadotropin-Releasing-Hormon
Tab. 3 Wirkungen und zeitlicher Verlauf einer geschlechtsangleichenden Hormontherapie. [6] beschrieben. Auch diese metaboli-
(Nach [11, 12])
schen Nebenwirkungen scheinen unter
Wirkung Beginn Maximaler Effekt
Verwendung moderner, transdermaler
Feminisierende Hormontherapie bei Transidentität von Mann zu Frau Estradiolformulationen sehr viel weni-
Brustwachstum 3–6 Monate 2–3 Jahre ger häufig aufzutreten [17, 27]. Bislang
Abnahme von Muskelmasse und -kraft 3–6 Monate 1–2 Jahre liegen nur wenige Langzeitdaten zum
Fettumverteilung 3–6 Monate 2–3 Jahre kardiovaskulären Risiko vor, es konnte
Rückgang der Körper- und Gesichtsbehaarung 6–12 Monate > 3 Jahre jedoch ein vermehrtes Auftreten ze-
Weicherwerden der Haut 3–6 Monate – rebraler Ischämien im Vergleich zu
Abnahme von Libido und spontanen Erektionen 1–3 Monate 3–6 Monate
altersgleichen Frauen (2,4-fach erhöhtes
Risiko) und Männern (1,8-fach erhöh-
Abnahme der Hodengröße 3–6 Monate 2–3 Jahre
tes Risiko) gesehen werden [28]. Die
Virilisierende Hormontherapie bei Transidentität von Frau zu Mann
Rate an Myokardinfarkten zeigte sich
Aussetzen der Regelblutung 2–6 Monate – höher als die von biologischen Frauen,
Stimmbruch 3–12 Monate 1–2 Jahre aber vergleichbar mit der Rate alters-
Bartwuchs, Körperbehaarung 3–6 Monate 3–5 Jahre gematchter Männer [28, 29]. Es sollte
Vermännlichung des Körperbaus, Zunahme der 6–12 Monate 2–5 Jahre (trainings- daher ein regelmäßiges Screening auf
Muskelmasse abhängig) kardiovaskuläre Risikofaktoren erfol-
Wachstum der Klitoris 3–6 Monate 1–2 Jahre gen, die bei Manifestation soweit als
möglich optimiert werden müssen. Die
Betroffenen sollten motiviert werden,
hung venöser Thromboembolien. Älte- Gestagenen kein signifikanter additiver durch Lebensstiländerungen ihr per-
re Studien unter Verwendung des heute Risikofaktorzu sein. Die möglichennega- sönliches Risikoprofil zu senken [11].
obsoleten Ethinylestradiols zeigen eine tiven Auswirkungen einer Therapiepause Ab dem etwa 50. Lebensjahr ist eine
deutliche Risikoerhöhung auf 5,5–6,3 % auf Psyche und Körper, das Risikopro- Senkung der eingesetzten Estradioldosis
[6, 13]. Unter modernen Therapieregi- fil sowie die eingesetzte Therapie müs- analog zum physiologischen Rückgang
mes scheint die Inzidenz rückläufig auf sen bei der Empfehlung zum perioperati- der Estradiolwerte altersgleicher Frau-
etwa 0,6–2 % [20, 21]. Das periopera- ven Management berücksichtigt werden en zu empfehlen [30]. Zum Erhalt der
tive Thromboembolierisiko unter femi- [23]. Die meisten Behandler empfehlen Knochendichte ist möglicherweise je-
nisierender Hormontherapie wurde bis- bislang eine 2-wöchige Pausierung der doch eine kleine Erhaltungsdosis auch
lang nur in einer Studie untersucht [22]. GAHT vor geplanten operativen Eingrif- jenseits des statistischen Postmenopau-
Die Ergebnisse entsprechender Studien fen [24]. senalters sinnvoll [31]. Bei zusätzlichen
bei postmenopausalen Frauen unter Hor- Nicht selten wird eine Gewichts- Risikofaktoren für das Auftreten einer
monersatztherapie sind heterogen. Ins- zunahme beobachtet [25, 26]. Weiter- Osteoporose und insbesondere in den
gesamt scheint eine transdermale Estra- hin werden ein Anstieg der Triglyzeri- Fällen, in denen die GAHT nach Orchi-
dioltherapie ohne gleichzeitige Gabe von de [26, 27] und auch der Leberwerte dektomie nicht fortgeführt wird, ist eine
Journal für Gynäkologische Endokrinologie/SchweizTab. 4 Unerwünschte Wirkungen und Risiken der geschlechtsangleichenden Hormontherapie. Durch die Wirkung von Testosteron
(Modifiziert nach [11, 12]) auf die Erythropoese entwickelt sich bei
Feminisierende Hormontherapie Virilisierende Hormontherapie bis zu 11–17 % der Patienten eine Ery-
Venöse Thromboembolienx Risiko deutlich Erythrozytose (Hämatokrit > 50) throzytose. Das Risiko steigt mit der Dau-
erhöht Akne er der Hormontherapie und der Höhe der
Zerebrale Ischämienx Risiko moderat Gewichtszunahme verabreichten Testosterondosis, ist aber
Kardiovaskuläre Komplikationenx erhöht Kardiovaskuläre Komplikationen prinzipiell auch bei normwertigen Tes-
Hypertriglyzeridämiex Arterielle Hypertonie tosteronspiegeln vorhanden [17, 35]. Bei
Anstieg der Leberwertex,y Anstieg der Leberwerte
Auftreten dieser Nebenwirkung sollte die
Depressive Symptome/Verschlechterung Dyslipidämie
einer vorbestehenden Depressiony Testosterondosis reduziert bzw. das In-
Gewichtszunahmex,y jektionsintervall verlängert werden.
Hyperprolaktinämie/Prolaktinomx Das Körpergewicht kann ansteigen
Meningeomey [25, 26]. Während einige Studien auf
Mammakarzinom Risiko nicht Mammakarzinom eine ungünstige Beeinflussung des Li-
Prostatakarzinom oder nicht ein- Ovarialkarzinom pidstoffwechsels mit Anstieg des LDL-
deutig erhöht Endometrium-, Zervixkarzinom
x
und Abfall des HDL-Cholesterins hin-
potenzielle Nebenwirkung von Estradiol deuten [25, 26], zeigt sich in anderen
y
potenzielle Nebenwirkung von Cyproteronacetat
Untersuchungen eher eine Angleichung
der Blutfettwerte an den männlichen
Kontrolle der Knochendichtemessung werden. Üblicherweise wird mit einer Normalbereich [17]. Insgesamt gibt es
zu empfehlen [11]. niedrigen Dosis einmal täglich begon- Hinweise auf ein etwas erhöhtes Risi-
Insbesondere unter hohen Estradiol- nen. Bei nicht ausreichendem Effekt ko für kardiovaskuläre Ereignisse [28,
dosen kommt es häufiger zu leichten bis kann die Dosis auf 2-mal täglich er- 29]. Bei Anwendung moderner, leitli-
mäßigen Anstiegen der Prolaktinkon- höht werden oder alternativ ein GnRH- nienbasierter Therapieregimes scheinen
zentration, die toleriert werden können. Analogon eingesetzt werden. Nähere In- relevante Leberwerterhöhungen deut-
Bei relevanter Erhöhung auf mehr als formationen zu Präparaten und üblichen lich seltener aufzutreten [17, 27] als in
das Doppelte der oberen Norm muss Dosierungen finden sich in . Tab. 2. früheren Arbeiten [6] berichtet.
die Estradioldosis ggf. angepasst werden
und bei Persistenz sollte gegebenenfalls Zeitlicher Verlauf und Grenzen der Empfohlene Verlaufskontrollen
auch eine Bildgebung der Hypophyse Therapie unter Therapie [11]
erfolgen, da Einzelfälle von Prolaktino-
men unter langdauernder, hochdosierter Siehe . Tab. 3. Nach Therapieeinleitung sollten regel-
Estradioltherapie beschrieben sind [32]. mäßige Verlaufskontrollen erfolgen. Im
Cyproteronacetat erhöht dosisabhän- Unerwünschte Wirkungen und ersten Jahr sind Kontrollen in 3-mona-
gig das Risiko für Meningeome, sodass Risiken tigen Abständen sinnvoll, längerfristig
die niedrigste wirksame Dosis dieses sollten sie alle 6–12 Monate erfolgen
Präparats gewählt werden sollte. Einen Überblick über unerwünschte und auch nach geschlechtsangleichen-
Wirkungen und Risiken gibt . Tab. 4. den operativen Eingriffen weiter fort-
Transidentität von Frau zu Mann Häufigste unerwünschte Wirkung ist geführt werden. Serummessungen der
(Transmänner) eine Akne [17, 33]. Bei Behandlungsbe- Geschlechtshormone sind zur Einschät-
dürftigkeit kommen je nach Schweregrad zung der notwendigen Dosierungen
Therapie der Akne topische oder systemische Re- und insbesondere zur Vermeidung einer
tinoide oder Antibiotika zum Einsatz. Übertherapie hilfreich. Bei Transfrauen
Es erfolgt die Gabe von Testosteron in Bei der Anwendung von Retinoiden sollten Estradiolwerte im mittleren Re-
Form eines transdermalen Gels oder ist aufgrund der Teratogenität bei mit ferenzbereich prämenopausaler Frauen
eines intramuskulär injizierten Depot- biologischen Männern sexuell aktiven (< 200 pg/ml) und Testosteronwerte im
präparats (Testosteronundecanoat). Zur Transmännern auf eine sichere Kontra- weiblichen Referenzbereich (< 55 ng/dl)
Menstruationsunterdrückung ist die vor- zeption zu achten (siehe hierzu auch angestrebt werden. Die Entwicklung ei-
übergehende Hinzunahme eines Gesta- unten). Kombinierte orale Kontrazepti- ner weiblichen Brust ist interindividuell
gens bis zur ausreichenden Suppression va mit einem antiandrogen wirksamen sehr unterschiedlich ausgeprägt, erfolgt
der gonadotropen Achse durch die Tes- Gestagen sind für Transmänner keine überwiegend in den ersten 1–2 Jahren
tosterontherapie möglich [11]. Um eine geeignete Therapieoption [34]. der Hormontherapie und bleibt häufig
verlässliche Menstruationshemmung zu Gelegentlich wird über eine gesteiger- pubertär unvollständig. Mehrere Studien
erreichen, müssen Gestagenpräparatio- te Aggressivität berichtet. Dies sollte be- zeigen, dass die Brustentwicklung nicht
nen sehr regelmäßig in einem zeitlichen reits vor Therapiebeginn sowie regelmä- mit den gemessenen Estradiolwerten
eng begrenzten Fenster eingenommen ßig im Verlauf angesprochen werden. korreliert [17, 18, 36]. Eine Steigerung
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der Estradioldosis über das physiolo- hin werden regelmäßige gynäkologische und die von den Betroffenen selbst zu
gische Maß hinaus fördert das weitere Früherkennungsuntersuchungen wie für tragenden Kosten eingegangen werden,
Wachstum der Brust nicht, erhöht jedoch biologische Frauen empfohlen [11]. die je nach Behandlungsart und -dauer
das Risiko für unerwünschte Langzeit- Trotz ihrer wichtigen Bedeutung bis weit in den 5-stelligen Eurobereich
wirkungen der Therapie. werden die genannten Früherkennungs- reichen können.
Bei Transmännern wird ein Testos- untersuchungen – aus durchaus nach- Für Transfrauen ist eine Kryokonser-
teronwert im männlichen Referenzbe- vollziehbaren Gründen – häufig nicht vierung von Spermien möglich. Diese
reich (ca. 250–840 ng/dl) angestrebt. Hä- oder unregelmäßig wahrgenommen. Die sollte möglichst vor Therapiebeginn er-
moglobin und Hämatokrit sind wichti- Hemmschwelle, sich als Transfrau einer folgen. Je nach Qualität und Menge des
ge Marker der Testosteronwirkung und urologischen bzw. Transmann einer kryokonservierten Materials ist eine In-
sollten ebenfalls regelmäßig verlaufskon- gynäkologischen Untersuchung zu un- semination oder IVF/ICSI-Behandlung
trolliert werden. terziehen, ist oft sehr hoch. Nicht selten mit Eizellen der Partnerin erforderlich,
Darüber hinaus sollte ein regelmäßi- berichteten insbesondere Transmänner wenn ein Kinderwunsch konkret wird.
ges Screening auf mögliche unerwünsch- auch von erheblichen Schwierigkeiten, Eine assistierte Reproduktion recht-
te Wirkungen und Risiken erfolgen mit in einer gynäkologischen Praxis als Pa- lich gleichgeschlechtlicher Paare ist in
Erfragung von Risikofaktoren und even- tient angenommen zu werden [9]. Für Deutschland prinzipiell legal, wird aber
tueller Komedikation sowie Kontrollen transidente Menschen muss, auch nach nicht in allen Zentren angeboten.
von Körpergewicht, Blutdruck, Leber- erfolgter Personenstandsänderung, eine Die Fertilität von Transmännern kann
werten, Lipidstatus, Blutbild und bei regelmäßige gynäkologische Betreuung durch eine Kryokonservierung von Ei-
feminisierender Therapie auch Prolaktin gewährleistet sein. zellen oder ovariellem Gewebe erhalten
[11]. werden. Ist eine geschlechtsangleichen-
Kontrazeption de Operation mit Hysterektomie und Ad-
Gynäkologische und nexektomie nicht oder erst später geplant,
urologische Untersuchungen Die virilisierende Hormontherapie mit kann eine Schwangerschaft nach Abset-
Testosteron allein bietet keinen ausrei- zen der GAHT unter Umständen auch
Transfrauen chend sicheren Kontrazeptionsschutz. spontan erzielt werden. Eine Eizellspende
Mit biologischen Männern sexuell aktive ist in Deutschland rechtlich unzulässig.
Das Risiko für die Entstehung eines Transmänner sollten darüber aufgeklärt Eine Austragung der Schwangerschaft ist
Mammakarzinoms bleibt auch unter fe- und zu sicheren und in der Kombination somit nur durch den Transmann selbst
minisierender Hormontherapie kleiner mit einer GAHT einsetzbaren Verhü- – unter Pausierung der Testosteronthe-
als das biologischer Frauen, steigt jedoch tungsmethoden beraten werden. Neben rapie – möglich.
im Vergleich mit Männern auf das 46-Fa- Barrieremethoden eignen sich orale Nach deutscher Gesetzgebung bleibt
che an [37]. Transfrauen sollten daher an oder intramuskulär injizierte Gesta- die Transfrau, mit deren Spermien ein
den üblichen empfohlenen gynäkologi- genpräparate sowie hormonfreie oder Kind entstanden ist, bzw. der Transmann,
schen Früherkennungsuntersuchungen gestagenbeschichtete Intrauterinpessare. der ein Kind entbindet, auch nach er-
teilnehmen [11]. Auch mit biologischen Frauen sexuell folgter Personenstandsänderung als Va-
Da bei der geschlechtsangleichenden aktive Transfrauen müssen weiterhin auf ter bzw. Mutter dieses Kindes eingetragen
Unterleibsoperation die Prostata in situ eine Verhütung achten. [12].
belassen wird und Einzelfälle von be-
nigner Prostatahyperplasie [38] wie auch Fertilität und Kinderwunsch Fazit für die Praxis
Prostatakarzinomen[39]beiTransfrauen
unter Hormontherapie beschrieben sind, Sowohl die feminisierende als auch die 4 Die geschlechtsangleichende Hor-
werden ab dem 50. Lebensjahr jährliche virilisierende Hormontherapie führen montherapie führt rasch zu erhebli-
PSA-Kontrollen und klinische Untersu- im Verlauf zu einer Beeinträchtigung chen, teilweise irreversiblen Verän-
chungen der Prostata empfohlen [11]. der Fertilität. Die Auswirkungen auf derungen und bedarf daher einer
die Fruchtbarkeit sind interindividuell eindeutigen Indikationsstellung.
Transmänner sehr unterschiedlich und zeitlich so- 4 Vor Therapieeinleitung ist ein um-
wie in ihrer Ausprägung im Einzelfall fangreiches Screening auf etwaige
Aufgrund der Aromatisierung von Tes- nicht vorhersehbar. Die Entstehung ei- Risikofaktoren notwendig. Vorbe-
tosteron zu Estradiol besteht unter der ner irreversiblen Infertilität ist möglich. stehende Komorbiditäten müssen
GAHT prinzipiell weiterhin ein Risiko Transidente Menschen müssen vor Be- adäquat behandelt sein.
für hormonabhängige Tumoren. Die Da- ginn einer GAHT ausführlich darüber 4 Die feminisierende Behandlung
tenlage hierzu ist insgesamt gering. Es und über die zur Verfügung stehenden erfolgt gemäß der vorliegenden
wird daher insgesamt eher zur Durch- Methoden eines Fertilitätserhalts aufge- Leitlinienempfehlungen mit 17β-
führung einer Hysterektomie mit beid- klärt werden. Dabei sollte auch auf die Estradiol(valerat) in Kombination
seitiger Adnexektomie geraten. Bis da- bestehenden rechtlichen Limitationen mit einem Antiandrogen. Der Einsatz
Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Schweizvon Ethinylestradiol ist aufgrund des Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der cross-gender hormone treatment. Metabolism
Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/ 38(9):869–873
deutlich höheren Nebenwirkungs- licenses/by/4.0/deed.de. 14. Toorians AWFT, Thomassen MCLGD, Zweegman S
profils obsolet. Zur virilisierenden et al (2003) Venous thrombosis and changes of
Therapie werden transdermale oder hemostatic variables during cross-sex hormone
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veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung,
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ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsge-
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Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten
endocrine society∗clinical practice guideline. 12698
Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbil-
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dungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das be-
jc.2017-01658 so different, so similar: observations from cross-
treffende Material nicht unter der genannten Creative
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Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung
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nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für
transgender, and gender nonconforming people, 27. Wierckx K, Van Caenegem E, Schreiner T et al (2014)
die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Ma-
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auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeich-
nungen in veröffentlichten Karten und Instituts-
adressen neutral.
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