Gesundheitsinformation: Vogelgrippe

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Gesundheitsinformation: Vogelgrippe

Ein Service des Hygieneteams der Goldenes Kreuz Privatklinik

INFEKTION INFLUENZAVIRUS A/H5(N1) – AVIÄRE INFLUENZA

Was ist die Geflügelpest?
Influenzaviren kommen nicht nur beim Menschen, sondern auch bei Schweinen, Pferden und
insbesondere Vögeln vor. Man unterscheidet bei der Vogelgrippe so genannte „niedrig
pathogene Vogel - Influenzaviren“, die weniger krankmachend (pathogen) sind, von
hochpathogenen Vogel - Influenzaviren“, die in der Landwirtschaft zu großen Schäden an den
Tierbeständen führen, weil ein Großteil von infiziertem Geflügel an dieser Krankheit, die als
Geflügelpest bezeichnet wird, verendet. Im Jahr 2003 trat in den Niederlanden eine
Geflügelpest auf, die auch auf Belgien und einen Hof in Deutschland übergegriffen hatte. Seit
Oktober 2003 werden Ausbrüche von Geflügelpest in mehreren asiatischen Ländern, vor allem
in Vietnam, China, Thailand und Indonesien gemeldet.

Was ist die Vogelgrippe?
Das Wort „Vogelgrippe“ ist eher in der Umgangssprache gebräuchlich und bezeichnet eine
Erkrankung des Geflügels durch Vogel - Influenzaviren. Seitdem in den letzten Jahren aber
beobachtet wurde, dass die bei Vögeln vorkommenden Influenzaviren auch Erkrankungen bei
Menschen hervorrufen, werden auch menschliche Erkrankungen durch diese Viren als
Vogelgrippe bezeichnet. Menschen können in aller Regel nur sehr schwer durch Vogel -
Influenzaviren infiziert werden. Diese direkte Übertragung von Vogel - Influenzaviren von
Vögeln oder Geflügel auf den Menschen ist erst seit 1997 eindeutig belegt, wurde jedoch schon
früher vermutet. Die Vögel scheiden das Virus mit dem Kot aus, so dass die Inhalation
kontaminierter Staubpartikel oder mangelnde Händehygiene vermutlich die hauptsächlichen
Übertragungswege darstellen. Seit Ende 2003 wurde aus Südostasien berichtet, dass mehrere
Personen an schweren Atemwegserkrankungen leiden bzw. sogar daran verstorben sind, bei
denen Vogel - Influenzaviren nachgewiesen wurden.

Wie unterscheiden sich die Influenzaviren, von denen momentan in Asien die Rede ist,
von den „normalen“ Influenzaviren?
Das Vogel - Influenzavirus, das momentan in Südostasien bei Geflügel identifiziert wurde, ist ein
Influenza A - Virus vom Subtyp H5N1. Die „normalerweise“ vorkommenden und in der
menschlichen Bevölkerung zirkulierenden Influenzaviren sind entweder vom Typ A, Subtyp
H1N1 oder Subtyp H3N2, oder Influenza B-Viren. Bei Influenza B - Viren werden keine
Subtypen unterschieden. Es handelt sich also um ein Virus, das bisher nicht in der
menschlichen Bevölkerung zirkulierte.

In welchem Zusammenhang stehen die menschlichen Fälle durch Vogel - Influenzaviren
mit der Geflügelpest?
Sowohl bei den verendeten Hühnern, als auch bei den erkrankten Personen wurden Influenza A
- Viren vom Subtyp H5N1 identifiziert. Die meisten an der Vogelgrippe erkrankten Personen
hatten im Vorfeld Kontakt zu Geflügel, das an der Geflügelpest erkrankt oder verstorben war.
Inzwischen gibt es jedoch zunehmend Hinweise darauf, dass infiziertes Geflügel (besonders
Enten) keine Krankheitssymptome entwickelt und daher die Infektion auch von gesund

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wirkenden Tieren ausgehen kann. Erkrankungsfälle beim Menschen gibt es aber bisher
ausschließlich in Regionen, in denen die Infektion mit Vogel - Influenzaviren bei Tieren
vorkommt.

Welches Krankheitsbild weisen Menschen auf, die an aviärer Influenza erkranken?
Die ersten Symptome treten in der Regel zwei bis fünf, evtl. bis zu 14 Tagen nach Infektion auf.
Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch schwere grippeähnliche Symptome wie hohes
Fieber, Husten, Atemnot und Halsschmerzen. In etwa der Hälfte der Fälle kommt es auch zu
Durchfall, seltener auch zu Bauchschmerzen und Erbrechen. Im weiteren Verlauf der
Erkrankung entwickelt sich meist eine Lungenentzündung, die dann evt. zu einem
Lungenversagen und Tod führt. Etwa die Hälfte aller menschlichen Fälle mit Vogelgrippe
verstarb an der Erkrankung.

Patientenbetreuung bei Influenzaverdacht
Die Einhaltung der erweiterten Hygienemaßnahmen (Zimmerpflege bis zur Diagnosestellung)
unter der Verwendung einer dicht sitzenden OP – Maske und der Einhaltung der optimalen
Händehygiene gilt als erfolgreiche Maßnahme zur Verhinderung der Infektionsübertragung
mittels Tröpfchen- und Schmierinfektion. Bei der Erhebung der Anamnese sollte bei unklarem
Fieber in jedem Fall das Reiseverhalten der letzten 3 Wochen miteinbezogen und dokumentiert
werden.

Patientenbetreuung bei bestätigter Influenza H5N1 - Virustyp
Als Personalschutz für jene Bereiche, in denen direkter Kontakt mit Influenza – Patienten
besteht, ist ein FFP 2 Mundschutz, ein Augenschutz, ein Einmalkittel mit langen Ärmeln und
Bündchen sowie Handschuhe vorgesehen. Die Patientenbetreuung muss, nach vorgehender
Meldung an die MA 15 an eine Institution mit strengen Isoliereinheiten / Schleuseneinheiten
verlagert werden. In Wien stehen im Kaiser – Franz – Josef – Spital, im Pulmologischen
Zentrum Lainz, bzw. für Kinder im Wilhelminenspita,l solche Abteilungen zu Verfügung.

Der Diagnoseweg
Bei Erfüllung der Falldefinition für einen Verdachtsfall sind folgende Maßnahmen einzuleiten:
1. Infektionsschutz für medizinisches Personal bei Untersuchung, Probenentnahme und
Transport (z.B. mehrlagiger Mund-/Nasenschutz, Schutzkittel, Schutzbrille, Handschuhe,
Händedesinfektion); Vermeidung des direkten Kontaktes des Betroffenen zu anderen
Patienten innerhalb der Krankenanstalt (s. auch „Empfehlungen des Robert Koch-
Instituts für die Hygienemaßnahmen bei Patienten mit Verdacht auf Influenza“)
2. Entnahme von Rachen oder Nasenabstrichen für einen Nachweis von Influenza - A
Virus mittels Schnelltest (entsprechend den Herstellerangaben). Falls kein Influenza-
Schnelltest verfügbar ist, sollte das Probenmaterial für einen labordiagnostischen
Virusnachweis (Antigen - Elisa, PCR) eingesandt werden.
3. Bis zum Vorliegen des Untersuchungsergebnisses sollte der Patient über
Verhaltensmaßnahmen zur Reduktion des Übertragungsrisikos aufgeklärt werden.
Hierzu zählen insbesondere: Eine sorgfältige Händehygiene; eine Hustenhygiene
(gegebenenfalls Mundschutz); Vermeiden von großen Menschenansammlungen und
Gemeinschaftseinrichtungen.

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Verdachtsfall mit positivem Influenzavirus Schnelltest (oder anderem positivem
Direktnachweis von Influenzavirus)
Bei positivem Influenza A Schnelltest sind folgende Maßnahmen einzuleiten:
1. Zur Differenzierung des Influenzavirus sollte unter adäquaten Schutzmaßnahmen ein
zweiter Abstrich (für eine optimale Diagnostik möglichst Abstriche aus Rachen und
Nase) entnommen werden. Diese Probe sollte an ein geeignetes Labor mit der
Möglichkeit zur Influenza - A Subtypisierung und molekularen Identifizierung von
Influenza A/H5 Viren versandt werden. Vorab sollte in jedem Fall eine telefonische
Information an die Wiener Landessanitätsdirektion und die MA 15 erfolgen. Die
Probenentnahme und der Probenversand sollten gemäß der HygRL „Versand
Diagnostischer Proben“ (Aufbewahrung und Transport, Behandlung) erfolgen.
2. Meldung vom befundenden Arzt an das zuständige Gesundheitsamt.
3. Ggf. Therapie mit Neuraminidasehemmern entsprechend der klinischen Indikation nach
Abnahme der Rachen- und Nasenabstriche
4. Bei Einweisung in ein Krankenhaus sollte dieses vorab informiert werden. Der
Krankentransport ist ebenfalls vorab über die (Verdachts-) Diagnose zu informieren, um
auch hier die entsprechenden infektionspräventiven Maßnahmen ergreifen zu können.

Verdachtsfall mit negativem Influenzavirus Schnelltest
Bei einem negativem Influenza A Schnelltest sollten entsprechend dem klinischen
Erkrankungsbild weitere diagnostische Untersuchungen veranlasst werden. Besteht der
Verdacht auf eine Infektion mit Influenza A/H5(N1) weiter, ohne dass eine andere erklärende
Ursache gefunden wird, sollte innerhalb weniger Tage die Influenzadiagnostik wiederholt
werden.

Kann man sich gegen die Vogel - Influenzaviren impfen lassen?
Es gibt derzeit keinen Impfstoff für Menschen, der gegen diese Viren zugelassen ist. Sollte es
zu einer gesicherten Mensch zu Mensch-Übertragung durch Vogel - Influenzaviren kommen, so
wird die WHO Empfehlungen zur Impfstoffherstellung aussprechen. Durch eine Impfung mit
dem verfügbaren und für die aktuelle Saison angepassten Influenza - Impfstoff (erhältlich ab
15. September 2005) ist man zwar nicht vor einer H5N1-Infektion geschützt, aber eine solche
Schutzimpfung kann bei entsprechender Symptomatik und Krankengeschichte die Diagnostik
erleichtern, bzw. ist anzunehmen, dass bei regelmäßiger Grippeimpfung die Symptome in einer
geringeren Ausprägung auftreten. Ebenso kann die Pneumokokken – Impfung als präventive
Maßnahme zur Reduzierung der Lungensymptomatik bei exponierten Personen angeraten
werden.
Da eine gleichzeitige Infektion mit den derzeit zirkulierenden menschlichen Influenzaviren und
dem Vogelgrippevirus A/H5N1 jedoch die Gefahr einer Neukombination beider Viren birgt und
damit das Risiko der Entstehung eines von Mensch – zu - Mensch übertragbaren Virus entsteht,
kann für Personen, die in den betroffenen Regionen Kontakt zu Geflügel haben könnten,
ebenfalls eine Influenza-Schutzimpfung mit dem aktuell zugelassenen Impfstoff erwogen
werden. Dabei ist zu beachten, dass eine Influenza-Schutzimpfung erst nach etwa zwei
Wochen den vollen Schutz bietet.

Kann man Erkrankungen behandeln, die durch Vogel - Influenzaviren hervorgerufen
wurden?
Alle Vogel - Influenzaviren sind Influenza A - Viren. Prinzipiell gibt es zwei Klassen von
Medikamenten, die gegen Influenza A - Viren wirksam sind. Dazu gehören die so genannten
Membranproteinhemmer, wie das Amantadin, und die so genannten Neuraminidasehemmer,

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wie das Oseltamivir und das Zanamivir. Laborversuche lassen vermuten, dass Influenzaviren
vom Subtyp H5N1 gegen Amantadin primär resistent sind. Hinweise auf eine primäre Resistenz
gegen die Neuraminidasehemmer Oseltamivir und Zanamivir liegen nicht vor. Reisenden in
asiatische Länder wird derzeit nicht empfohlen, Neuraminidasehemmer mitzunehmen, es wird
aber angeraten, sich von möglicherweise erkranktem Geflügel fernzuhalten.

Tamiflu® - Prophylaxe
Tamiflu® (Oseltamivir) wirkt auch gegen die Vogel – Influenzaviren und verhindert als
Neuramidasehemmer die Abspaltung der Influenzaviren von den infizierten Wirtszellen.
Tamiflu® ist als Bestandteil des Influenzapandemieplan (in Entwicklung von 2003 bis heute) bis
zur Verfügbarkeit eines Impfstoffes für den Schutz des Schlüsselpersonals wie medizinisches
Personal in Krankenanstalten in Bevorzugung von (pädiatrischen) Aufnahmeabteilungen,
internen Abteilungen und Kindern (ab dem 1. Lebensjahr) eingeplant. Die Prophylaxe mit
Tamiflu® für das medizinische Personal von pädiatrischen und gynäkologischen Abteilungen
wird eher als Schutz der kleinen und neugeborenen Patienten erwogen. In weiterer Folge
werden die Personen zur Erhaltung der Infrastruktur und die Entscheidungsträger eingeplant.
Die Hauptkriterien des Influenzapandemieplanes bedenken in erster Linie die
Patientenversorgung, den Personalschutz und die Aufrechterhaltung der Infrastruktur. (s.u.)

Tamiflu® - Prophylaxe
Die Prophylaxe muss über 8 Wochen (6x 10 Tage) mit 1x 1tgl. = 6 Therapieeinheiten erfolgen

Tamiflu® - postexpositionelle Prophylaxe
Die Prophylaxe muss über 10 Tage mit 1x 1tgl. = 1 Therapieeinheiten nach entsprechendem
Kontakt erfolgen

Bundes(Influenza-)pandemieplan
Der Bundespandemieplan sieht, in Ausführung durch die Landes – Sanitätsdirektion, unter
Mitwirkung der einzelnen Institutionen die Berechnung der benötigten Anzahlen für die Tamiflu®
(post- und präexpositionelle) Prophylaxe in Form der Bevorratung einer Rohsubstanz für die
Herstellung einer oralen Suspension vor.
Laut Aussage der Wiener Landes-Sanitätsdirektion (25.08.2005) besteht aber derzeit zwar
Handlungsbedarf aber keine unmittelbare Gefahr.

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  Bundes- Krisenstab +                                                              EU
       Experten
                                                 WHO
                                           Ausruf der Pandemie
                                                                              Impfstoffhersteller
    Referenzzentru
          m                                      BMGF

  Landes- Krisenstab                                                               BIFA
     + Experten                       Landesgesundheitsbehör
                                               de

                                             Information an
                                       Krankenanstalten,
                                       Schulen / Schulärzte
                                       Rettung
                                       Ärztl.
                                       Bereitschaftsdienste
                                       Leichenbestatter /
                                       Friedhofsverwaltung
Weitere Fragestellungen:

Können Vogel - Influenzaviren auch von Mensch zu Mensch übertragen werden?
Nach bisherigen Erfahrungen werden Vogel - Influenzaviren, wenn überhaupt, nicht effektiv von
Mensch zu Mensch übertragen. Es gibt einen Fall in Thailand und zwei Fälle in Vietnam bei
denen eine Mensch zu Mensch - Übertragung nicht ausgeschlossen werden kann. Bei diesen
Fällen bestand ein sehr enger Kontakt zwischen einem später erkrankten pflegenden
Familienmitglied und dem primär Erkrankten. Generell gilt, dass der für das Anheften an die
Zellen des Wirtes notwendige Anteil des Virus nicht gut an menschliche Zellen angepasst ist. Es
besteht aber die Gefahr, dass die Viren durch genetische Veränderungen die Fähigkeit
erlangen, sich gut an menschliche Zellen anzuheften. Durch diese Änderung könnte eine
effektive Übertragung von Mensch zu Mensch möglich werden und zu einer großflächigen,
weltumspannenden Epidemie unter Menschen (einer so genannten Pandemie) führen.
Genetische Änderungen können durch eine "Mischung" des viralen Erbgutes zustande
kommen, wenn sich Menschen oder Schweine (Schweine können durch menschliche
Influenzaviren infiziert werden) mit normalerweise zirkulierenden (menschlichen) Influenzaviren
und Vogel - Influenzaviren gleichzeitig infizieren. Es kann aber auch durch Mutationen zu einer
schrittweisen Veränderung der Vogel - Influenzaviren kommen, die zu einer besseren
Übertragbarkeit auf und zwischen Menschen führen könnte. Ob das Virus bei diesen
Veränderungen seine krankmachende Wirkung behält, kann niemand vorhersagen.

Welche Bedeutung besitzt der Nachweis von Vogel - Influenzaviren bei Säugetieren?
Der Erreger der Geflügelpest, H5N1, hat sich in Asien über weite Flächen und mehrerer Länder
ausgebreitet, was in diesem Ausmaß historisch eine nie vorher da gewesene Situation darstellt.
Darüber hinaus hat sich das Wirtsspektrum in den letzten Jahren bei Vögeln und Säugetieren
verbreitert: neben Hühnern wurde das Virus auch in toten Zugvögeln, vor allem aber auch in
Enten nachgewiesen. Enten können, ohne irgendwelche Symptome zu zeigen, große Mengen
von hochpathogenen Vogel - Influenzaviren ausscheiden. Vogel - Influenzaviren vom Subtyp
H5N1wurden erstmals auch bei (verendeten) Wildkatzen (Tigern und Leoparden) in einem Zoo

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in Thailand nachgewiesen, die offenbar mit infiziertem Geflügel gefüttert worden waren. In den
Niederlanden gelang eine experimentelle Infektion von Katzen mit H5-Viren.

Im Jahre 2003 wurde das Virus bei einer kleinen Anzahl von Schweinen in China und in diesem
Jahr auch bei Schweinen in Indonesien nachgewiesen. Schweine gelten als die klassischen
„Mischgefäße“, weil sie sich mit Influenzaviren der Vögel und des Menschen anstecken können.
Die gleichzeitige Infektion mit humanen und Vogelgrippeviren könnte durch „Mischung“
(Reassortment) von Abschnitten der viralen Gene zu Viren mit neuen Eigenschaften, z.B.
leichter Übertragbarkeit von Mensch zu Mensch, führen. Daher ist die zum Beispiel in Südchina
zu beobachtende Haltung von Geflügel und Schweinen auf engstem Raum ein
Bedrohungspotential.

Ist die derzeit in Asien auftretende Vogelgrippe für uns in Österreich gefährlich?
Die in Asien auftretenden Vogel - Influenzaviren könnten für Österreich in folgender Weise
bedeutsam werden:
1. Einheimisches Geflügel könnte z.B. durch Zugvögel infiziert werden, die die Viren in sich
tragen, ohne daran zu erkranken. Momentan gibt es keine Hinweise darauf, dass dies der
Fall ist, allerdings wird eine Ausweitung der Länder und Gebiete beobachtet, in denen
Ausbrüche von Vogelgrippe bei Vögeln auftreten.
2. Erkrankungen beim Menschen in Österreich sind prinzipiell auf mehreren Wegen möglich:

 Eine Person, die in ein Land reist, in denen unter Vögeln oder Geflügel Ausbrüche mit
Vogel - Influenzaviren vorkommen, infiziert sich dort und kehrt erkrankt zurück
 Wenn sich auch Vögel oder Geflügel in Österreich mit Vogel - Influenzaviren infizieren, ist
eine direkte Übertragung auf Menschen möglich, die engen Kontakt mit diesen Tieren
haben. Momentan gibt es jedoch noch keine Hinweise auf Infektionen bei einheimischen
Vögeln oder Geflügel mit Vogelgrippeviren, die für den Menschen eine Gefahr darstellen.
 Mensch zu Mensch - Übertragungen, z.B. durch einreisende erkrankte Personen aus dem
Ausland, sind nahezu ausgeschlossen, da diese Personen im allgemeinen schwer
erkranken, also nicht reisefähig sind, und Mensch zu Mensch - Übertragungen außerdem
noch nicht nachgewiesen wurden, wenn sie auch in Einzelfällen nicht ausgeschlossen
werden konnten

Wie häufig hat es in der Vergangenheit schon Fälle von Erkrankungen beim Menschen
gegeben, die durch Vogel - Influenzaviren hervorgerufen wurden?
Seit 1997 wurden Übertragungen von Vogel - Influenzaviren auf den Menschen nachgewiesen:

 1997 in Hongkong durch ein A/H5N1-Virus; es gab 18 Erkrankte und 6 Tote; fast alle Fälle
traten während einer Geflügelpest im November/Dezember 1997 auf;
 1999 in Hongkong durch ein A/H9N2-Virus; es gab 2 leichter Erkrankte; eine begleitende
Geflügelpest wurde nicht beobachtet;
 2003 in den Niederlanden durch ein A/H7N7-Virus; es gab 83 Erkrankte und 1 Toten; die
Fälle traten während einer Geflügelpest im Frühjahr auf;
 2003 in China durch ein A/H5N1-Virus; es gab 2 Erkrankte und 1 Toten; eine begleitende
Geflügelpest wurde nicht beobachtet.
 2003 in Hongkong 1 laborbestätigte Erkrankung durch A/H9N2 bei einem 5-jährigen Kind.
 Seit Ende 2003 in Südostasien drei Erkrankungswellen:

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o 12/2003 - 3/2004 in Thailand und Vietnam: 35 laborbestätigte Erkrankungen durch
A/H5N1, davon 24 Todesfälle
o 7/2004 - 10/2004 in Thailand und Vietnam: 9 laborbestätigte Erkrankungen durch
A/H5N1, davon 8 Todesfälle
o 12/2004 - heute in Vietnam, Kambodscha und Indonesien 68 laborbestätigte
Erkrankungen durch A/H5N1, davon 25 Todesfälle

Was wird getan, um die Ausbreitung der Geflügelpest und die mögliche Übertragung von
Vogel - Influenzaviren auf den Menschen zu stoppen?
Bei dem Ausbruch in Hongkong im Jahr 1997 wurden mehr als 1 Million Hühner und anderes
Geflügel getötet, um das Reservoir dieser H5N1-Viren zu eliminieren. Danach gab es dort keine
weiteren menschlichen Fälle von Vogelgrippe mit diesem Subtyp. Auch bei dem Ausbruch der
Geflügelpest in den Niederlanden und Belgien im Jahr 2003 wurden die Tiere der betroffenen
Farmen getötet. Auch jetzt kooperieren die Regierungen der betroffenen Länder mit der
Welternährungs- und Landwirtschaftsbehörde (FAO), der Weltorganisation für Tiergesundheit
(OIE) und der Weltgesundheitsorganisation (WHO), um durch Geflügeltötungen und andere
Maßnahmen weitere Übertragungen auf den Menschen zu verhindern. Da H5N1 inzwischen
aber in Wildvögeln und Hausgeflügel endemisch ist, könnte das Virus trotz massiver Tötungen
von Geflügel immer wieder zurückkommen. Im Frühjahr 2005 forderten FAO und OIE daher,
zukünftig aus ethischen, ökologischen und ökonomischen Gründen von einer Massenkeulung
von Geflügel abzusehen und Tierimpfstoffe einzusetzen. Sie schützen vor klinischer Erkrankung
und Tod, verhindern aber nicht die Infektion mit Wildvirus und dessen Ausscheidung.

Können Geflügelfleisch und Eier weiterhin unbedenklich verzehrt werden?
In Österreich und den anderen EU-Staaten wurde zum Schutz der Verbraucher vorsorglich der
Import von Geflügel, Geflügelfleisch, Geflügelfleischerzeugnissen (sofern nicht durcherhitzt) und
Eiern aus den betroffenen Staaten verboten. Das Risiko einer Infektion des Menschen über
Lebensmittel in den betroffenen Regionen wird als wesentlich geringer eingeschätzt als durch
direkten Kontakt mit erkranktem Geflügel. Bei ausreichend erhitzten Lebensmitteln wird das
Virus abgetötet. Beim Umgang mit rohem und gefrorenem Hühnerfleisch sollten die allgemeinen
Hygienerichtlinien eingehalten werden.

Was ist zu beachten, wenn man in Länder reist, in denen die Geflügelpest auftritt?
Nach gegenwärtigem Informationsstand besteht bei Geflügelpest ein Ansteckungsrisiko für
Menschen insbesondere bei sehr engem Kontakt zu erkranktem Geflügel. Der Erreger wird vor
allem über Kot und Sekrete dieser Tiere übertragen. Ein enger Kontakt mit Tieren, die potenziell
erkrankt sein könnten, sollte daher vermieden werden. Insbesondere sollte auf den Besuch von
Vogel- oder Geflügelmärkten verzichtet werden. Internationale Flugreisende sollten darüber
informiert sein, dass auch kleine Mengen von Geflügelfleisch und Geflügelerzeugnissen
grundsätzlich nicht eingeführt werden dürfen.

Haben Sie noch Fragen?
Dann wenden Sie sich bitte an unser Team der Krankenhaushygiene Tel. (+43 1) 40111 - 9511

Informationsgrundlage
Robert-Koch-Institut: Stand 22.08.2005
Auskunft der Wiener Landessanitätsbehörde – Stand 25.05.2005

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