Gicht 2019: Diagnose, Therapie und Prophylaxe - PAINS
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Heber Ferraz-Leite, Podagra, Mischtechnik auf Papier, 57 x 46 cm, 2019 (Ausschnitt)
Gicht 2019: Diagnose,
Therapie und Prophylaxe
EINLEITUNG VON OA DR. Dieser Fortbildungsartikel fasst die we-
Anna Rauchenberger
Gicht ist die häufigste entzündliche rheu- RAIMUND LUNZER sentlichen Aspekte des Gicht-Manage-
Leiter der Spezialambu- ments zusammen – von der Diagnostik
matische Erkrankung, deren Inzidenz
lanz für Rheumatologie,
stetig zunimmt (drei bis fünf Prozent der über die Behandlung des akuten Gichtan-
Krankenhaus der Barm-
Bevölkerung). Wenn wir über den sprich- herzigen Brüder, Graz falls bis hin zur Anfallsprophylaxe. Weitere
wörtlichen Tellerrand schauen und die Aspekte des Beitrags sind die Rolle der Er-
Therapieoptionen der anderen entzünd- nährung in der Vorbeugung oder Behand-
lichen rheumatischen Erkrankungen be- lung der Gicht, die Patientenperspektive
trachten, fällt auf, dass trotz der geringe- auf die Erkrankung sowie die Frage, ob
ren Verbreitung im Falle der rheumato- bzw. wann eine Hyperurikämie behand-
iden Arthritis an die zwanzig Medikamente lungsbedürftig ist.
zur Verfügung stehen, also deutlich mehr sicherheiten, nicht zuletzt aufgrund von
als für die viel häufigere Gicht. potenziellen Risiken bzw. Nebenwirkungen. PATIENTENPERSPEKTIVE
So gab es kürzlich in Deutschland einen UND LEBENSSTIL
Ein möglicher Hintergrund für die steigen- „Rote-Hand-Brief“ der Zulassungsinhaber „Ihr Gichtanfall kommt von Ihren Ernäh-
de Häufigkeit der Erkrankung: Leider ver- von febuxostathaltigen Arzneimitteln, der rungsgewohnheiten und dem Alkoholkon-
schieben sich die Ernährungsgewohnheiten auch in Österreich vom Bundesamt für sum, da sind Sie selbst schuld.“ Das wird
in eine Richtung, welche die Hyperurikämie Gesundheit und Sicherheit veröffentlicht den häufig stark schmerzgeplagten Pa-
massiv begünstigt. Bezüglich des Einsatzes wurde. Dieser thematisiert kardiovaskuläre tientinnen und Patienten manchmal vor-
der verfügbaren Therapien bestehen bei Mortalität und Gesamtmortalität unter Fe- geworfen. Die Erfahrung zeigt allerdings,
Behandlerinnen und Behandlern oft Un- buxostat (siehe auch Seite ##). dass restriktive Ernährungsratschläge von
50 SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 4 | November 2019
Betroffenen oft kaum angenommen wer- Medikation zur Behandlung des akuten Gichtanfalles:
den. Eher nehmen nicht wenige Betrof-
Glucocorticoide (oral, intraartikulär, i.m.) – oral: 25–30 mg/Tag
fene Anfälle in Kauf, als auf Fisch, Fleisch
oder Bier bzw. Fruchtsäfte zu verzichten. NSAR in der maximal möglichen Dosis, ggf. mit Magenschutz
Colchicin (1,2 mg möglichst rasch, nach 1 Stunde 1 x 0,6 mg – keine Hochdosistherapie)
Tatsächlich lässt sich der Serumharnspie-
gel durch Ernährungsumstellung und Diät
getränke mit hohem Fructosegehalt zu er- mende und damit analgetische Wirkung
nur um 14 bis 16 Prozent beeinflussen. So-
setzen, löst also keine Probleme, sondern erreichen. Für den akuten Gichtanfall wer-
mit ist eine medikamentöse Therapie un-
wird die Häufigkeit der Hyperurikämie den Glucocorticoide, NSAR und Colchi-
umgänglich, denn ein zweiter Gichtanfall
weiter steigern. cin empfohlen, wobei die internationalen
folgt dem ersten mit mehr als 80-pro-
Kommentare Glucocorticoide favorisie-
zentiger Wahrscheinlichkeit innerhalb der
Die künstliche Fructose stellt im Übrigen ren. Die Glucocorticoid-Injektion bietet
nächsten zwölf Monate.
ein großes Problem dar, auf das nicht nur eine rasche und effiziente Schmerzthe-
wir als Rheumatologen, sondern auch die rapie. Alternativ stehen für den schwe-
Trotz des hohen Risikos, einen neuerlichen
Nephrologen hinweisen. Zudem wird die ren Gichtanfall die Interleukin-1-Hemmer
Anfall zu erleiden, ist die Aussicht auf Ad-
künstliche Fructose für die Entstehung Anakinra und Canakinumab bei Versagen
härenz als Maß für die Erfüllung der thera-
der nicht-alkoholischen Fettleber mitver- oder Unverträglichkeit der anderen Thera-
peutischen Vorgaben schlecht. Der akute
antwortlich gemacht. peutika oder Kontraindikationen zur Ver-
Gichtanfall weist auf eine länger bestehen-
fügung, wobei Anakinra in Österreich für
de Hyperurikämie mit einer Arthritis hin.
RASCH ZUR GICHT-DIAGNOSE die Therapie der Gicht nicht zugelassen
Gicht tritt selten isoliert auf, sondern ist
Die Diagnose Gicht kann in der Regel ist. Canakinumab verfügt über eine Zu-
oft ein Teil von mehreren metabolischen
schnell gestellt werden: eine akute, über lassung in der Indikation Gicht, durch die
Manifestationen, wie zum Beispiel arteriel-
Nacht aufgetretene Schwellung zumeist hohen Kosten der Therapie ist der Einsatz
lem Hypertonus, Herzinsuffizienz, Nieren-
in den unteren Extremitäten (vor allem allerdings limitiert. Diese beiden Interleu-
insuffizienz, Diabetes mellitus, Adipositas
Großzehengrundgelenk, auch Sprungge- kin-1-Hemmer wirken rasch und sicher auf
oder Hyperlipidämie.
lenk oder Knie) mit massiven Schmerzen den direkten Entzündungsmechanismus
und Überwärmung – das ist die klassische im Rahmen des Gichtanfalles (Inflamma-
Ein Faktor, der das Gichtrisiko erhöht, ist
Erscheinungsform der Gicht. In vielen Fäl- som). Bei spezieller Patientenkonstellation
unausgewogene Ernährung, auch alkoho-
len ist eine Gicht anhand dieser Sympto- kann der Einsatz der IL-1-Blockade durch-
lische Getränke gehören für viele Betrof-
matik ausreichend zuverlässig zu diagnos- aus indiziert sein.
fene zum Alltag. Ein großes Bier (500 ml)
tizieren. Für eine weitere Abklärung wäre
kann bis zu 1.200 mg an Harnsäure ent-
der Goldstandard der Diagnose grund- Die Datenlage sowie die klinische Er-
halten, der Körper scheidet jedoch durch-
sätzlich nach wie vor die Synoviaanaly- fahrung unter Experten zeigen, dass die
schnittlich nur 400 bis 800 mg Harnsäure
se mit (Mononatrium-)Kristallnachweis IL-1-Inhibitoren besonders dann zweck-
pro Tag über die Niere aus. Abhängig von
(diagnostische Punktion). Diese ist je- mäßig sind, wenn diabetische Stoffwech-
der genetischen Variabilität kann es so bis
doch selten rasch verfügbar. Als diagnos- sellagen oder kardiovaskuläre Probleme
zu drei Tage dauern, bis ein Bier eliminiert
tische Möglichkeit hat sich zunehmend vorliegen (Herzinsuffizienz, st. p. Myo-
ist. Wein hingegen steigert das Gichtrisiko
auch die Dual Energy CT-Untersuchung kardinfarkt, hohe Blutzuckerwerte etc.).
nur marginal. Kaffee dürfte sogar einen
herauskristallisiert, analog zum kardia- Wichtig ist es, anzuführen, dass alle die-
protektiven Effekt haben.
len CT, um Hyperurikämie-Depots – zum se Medikamente keinen Einfluss auf den
Beispiel Harnsäureablagerungen an der Harnsäurespiegel ausüben, sie sind „reine“
PROBLEM FRUCTOSE
Wirbelsäule – auch nach einer Akutthe- Entzündungshemmer.
Aus der Nahrungsmittelindustrie stammt
rapie nachzuweisen. Falsch negative Dual
ein potenter Mitverursacher von Hyper-
Spect CT-Befunde können sich bei kurzer Die Rolle von Colchicin im akuten Gicht-
urikämie: industriell bearbeitete Fructo-
Gichtanamnese und bei Adipositas erge- anfall wird viel diskutiert, die Substanz hat
se (high-fructose corn syrup, HFCS), ein
ben. Auch die Sonographie ist, in geübten sicher ihren Stellenwert, wenngleich die
künstlicher Süßstoff aus Maisstärke. Dieser
Händen, als optionales diagnostisches Nebenwirkungen in der Hochdosis (eine
erhöht das Risiko für eine Hyperurikämie
Verfahren zu erwähnen. Die wichtigste Tablette pro Stunde bis zum Sistieren
massiv, was vielen nicht bewusst ist. HFCS
Differenzialdiagnose zur akuten Gicht ist des Anfalls) limitierend sind: 76 Prozent
wird vor allem in Softdrinks eingesetzt,
die septische Arthritis, eine Synoviaana- Diarrhö; 70 Prozent Bauchschmerzen; 50
der Fructosegehalt kann dabei auf bis zu
lyse hilft hier enorm. Prozent Dyspepsie; 41 Prozent Schwindel;
90 Prozent (HFCS-90) gesteigert wer-
38 Prozent Erbrechen. Die therapeutische
den. Damit soll bei gleichem Geschmack
DIE THERAPIE DES Breite ist eng, das Interaktionspotenzial
der Zuckeranteil (Glucose) in Getränken
AKUTEN GICHTANFALLS hoch, zum Beispiel mit Clarithromycin
reduziert werden. Ein fructosehaltiges
Beim akuten Gichtanfall soll die Therapie oder Statinen. Damit Colchicin seine Wirk-
Süßgetränk pro Tag erhöht das Gichtrisiko
möglichst rasch eine entzündungshem- samkeit entfalten kann, sollte es rasch
allerdings um 45 Prozent. Bier durch Diät-
SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 4 | November 2019 51
Antonio Zapata, Die Hände von Guayasamin, Ölfarben auf Leinen, 25 x 13 cm, 2016
gegeben werden: Die Einnahme sollte in rapie nicht ohne eine niedrig dosierte Col- wiewohl sie intrazellulär durch Aktivie-
der ersten Stunde erfolgen, gefolgt von chicintherapie begonnen werden sollte. rung der Xanthinoxidase prooxidativ wir-
einer Tablette eine Stunde nach der ers- Die Prophylaxe gilt für die Arthritis, der ken dürfte. Dies könnte die Entwicklung
ten Einnahme – dann sind die Nebenwir- Harnsäurespiegel selbst wird durch Col- des Gehirns und die Verlängerung der
kungen gering. Die Wirkung von Colchicin chicin nicht beeinflusst. Lebenszeit beim Menschen begünstigt
ist antiinflammatorisch (Hemmung der haben. Prinzipiell spielt die Harnsäure also
neutrophilen Motilität und Aktivität), anal-
Gicht: Medikation zur eine sehr wichtige Rolle und der Körper
getisch (Unterbindung der entzündlichen
Anfallsprophylaxe ist bestrebt, Harnsäure rückzuresorbie-
Reaktion) und antifibrotisch (durch Ver- Glucocorticoide (oral) ren. Der Überfluss an harnsäurehaltigen
hinderung der Ablagerung der Harnsäure- NSAR Nahrungsmitteln, zum Beispiel Fleisch, ist
kristalle). erst in den letzten Jahrzehnten auf breiter
Colchicin 0,5 mg 1 x 1 bis 2 x 1
Basis entstanden. Erwähnenswert scheint
DIE ANFALLSPROPHYLAXE in diesem Zusammenhang auch, dass bei
Die Wirksamkeit der Anfallsprophylaxe ist THERAPIE DER HYPERURIKÄMIE Alzheimer-Demenz, Morbus Parkinson
durch Studien belegt. Allerdings hängt der Der normale Harnsäurewert liegt zwischen oder Multipler Sklerose sehr oft niedrige
Krankheitsverlauf doch auch maßgeblich 3 und 6 mg/dl. Hyperurikämie ist definiert Harnsäurespiegel (10 mg/dl bei über 30 Prozent.
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Indiziert ist eine medikamentöse harnsäu- Therapie der Hyperurikämie bei Gicht
resenkende Therapie dann, wenn inner-
Allopurinol 300 mg 1 x 1 (optional 600 mg)
halb von zwölf Monaten mindestens ein
Gichtanfall auftritt sowie radiologische Febuxostat 80 mg 1 x 1 (optional 120 mg)
Zeichen, Tophi oder eine Uratnephropa- additiv:
thie vorhanden sind. Hier herrscht in den Lesinurad 200 mg 1 x 1 in Kombination mit Allopurinol
internationalen Empfehlungen Einigkeit. (Information: Febuxostat + Lesinurad wird derzeit in Österreich nicht erstattet.)
Der therapeutische Zielwert der Serum-
harnsäure bei Gicht liegt beiR. Lunzer / Barmherzige Brüder Krankenhaus Graz-Eggenberg
Abb. 1: So wirkt Lesinurad (Zurampic®) + Allopurinol: männl., 71 Jahre, tophöse Gicht. Ausgangs-Harnsäure 9,8mg/dl. Weitere Diagnosen: art. Hyperto-
nus, Adipositas, st. p. Myokardinfarkt (2016)
Tabelle 1: Allopurinol: Dosisanpassungen bei Niereninsuffizienz nen Hinweis auf eine möglicherweise leicht
erhöhte Rate kardiovaskulärer Ereignisse
Kreatinin-Clearance (ml/min) Dosis
unter Febuxostat gab. Weitere Ergebnisse
0 100 mg alle 3 Tage für Febuxostat, die mehr Klarheit schaffen
10 100 mg alle 2 Tage sollten, werden aus einer europäischen Stu-
20 100 mg/Tag die Ende 2020 erwartet.
40 150 mg/Tag
Zusammenfassend wird bei Patienten mit
60 200 mg/Tag KHK oder dekompensierter Herzinsuf-
80 250 mg/Tag fizienz die Behandlung mit Febuxostat
100 300 mg/Tag nicht empfohlen, es ist aber keine harte
Kontraindikation und in der individuellen
120 350 mg/Tag
Konstellation abzuwägen. Die Vorteile bei
U. Kiltz et al., S2e-Leitlinie Gichtarthritis AWMF-Leitlinien; 2017
M.Hui et al., Oxf.J.Rheuma, BSR guideline management for gout May 2017 Niereninsuffizienz und das geringe Inter-
aktionspotenzial sind nicht unerheblich.
Febuxostat ist also nicht nur aufgrund des
purinol eine höhere Gesamtmortalität und le und CV-Ereignisse erst nach der Studie Preises als echtes Zweitlinien-Präparat zu
eine höhere kardiovaskuläre Mortalität (Al- auftraten, wodurch es sehr schwierig ist, betrachten.
lopurinol 3/100, Febuxostat 4/100). Das Ri- die Kausalität klar herzuleiten. Unter Be-
siko für den primären Endpunkt der Studie, rücksichtigung weiterer Faktoren wie z. Den Leitlinien folgend wird aus derzeitiger
der neben der kardiovaskulären Mortalität B. der NSAR, kann kein nachteiliges Signal Sicht primär Allopurinol zur Harnsäuresen-
auch kardiovaskuläre Ereignisse umfasste, für Febuxostat angegeben werden (wenn kung einzusetzen sein, und bei Patienten,
war dagegen nicht signifikant erhöht (10 der NSAR-Bedarf herausgenommen wurde die mit Allopurinol den Harnsäure-Ziel-
Prozent). Als einschränkende Details sei- bzw. deren Beitrag zum kardiovaskulären spiegelR. Lunzer / Barmherzige Brüder Krankenhaus Graz-Eggenberg
Abb 2: So wirkt Anakinra (Kineret®) nach 5 Tagen. 75 jähriger Patient, tophöse Gicht, VAS 90 (Anmerkung: Anakinra ist für die Gicht nicht zugelassen.)
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SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 4 | November 2019 55NKTE
D FP-PU
ZWEI
DFP-Literaturstudium in den Schmerznachrichten
Gicht 2019: Diagnose, Therapie und Prophylaxe
So machen Sie mit: Entspre-
chend den Richtlinien der 1. Wo soll der Harnsäurewert im Serum bei Gichtpatienten liegen – Zielbereich? (eine richtige Antwort)
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