"Hämorrhoiden-Chirurgie": Trend zur Rekonstruktion statt Resektion - ameos.ch
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«Hämorrhoiden-Chirurgie»:
Trend zur Rekonstruktion statt Resektion
Dr. med. Stephan Engert, Prof. Dr. med. Dr. h. c. Norbert Runkel
Fazit
• «Hämorrhoiden» erfordern eine diffe- • Assoziierte oder untypische Beschwer- • Die Therapieziele sind die langdauernde
renzierte Abklärung und Indikations- den weisen eher auf ein komplexeres Beschwerdefreiheit bei regulärer Defä-
stellung. Prolapssyndrom hin, das funktionell kation und die Prophylaxe einer pro-
• Schmerzhafte Resektionsverfahren sind als Obstruktives Defäkations-Syndrom gressiven Beckenbodensenkung.
nur noch selten notwendig. (ODS) oder fäkale Inkontinenz einge-
• Transanale minimal-invasive Verfahren ordnet werden kann. Eine erweiterte
rekonstruieren den Analkanal und er- Diagnostik im Beckenbodenzentrum Merke: Die Bezeichnung «Hämorrhoide»
halten die funktionell wichtige Schleim- steht vor jeder Therapiewahl, die trans- dient häufig als Sammelbegriff für unter-
haut des Analkanals mit geringem Risi- vaginale, transanale und transabdomina-
schiedliche Veränderungen.
ko und mit hohem Patientenkomfort. le minimal-invasive Optionen umfasst.
Aktuelles Verständnis
After und Analkanal sind für die wichtige lektionsstellen primärer Hämorrhoiden
Aufgabe der kontrollierten Darmentlee- liegen bei 3, 7 und 11 Uhr in Steinschnitt-
rung als ein komplexes Verschlussorgan lage entsprechend der Aufteilung der Aa.
aufgebaut. Die Sensibilität diskriminiert hämorrhoidales superior im kranialen
harte, weiche, flüssige und gasförmige Aus- Einstromgebiet. Die Anwendung duplex-
scheidungen und signalisiert das feuchte gesteuerter Analsonden hat jedoch ge-
oder trockene Milieu sowie das abge- zeigt, dass die Höhe der kaskadenartigen
stimmte Zusammenspiel der Muskeln. In Aufteilung einer beachtlichen Varianz-
der Mukosa des distalen Rektums bildet breite unterliegt. (1) Dies erklärt, warum
ein Geflecht aus glatter Muskulatur und im supraanalen Operationsgebiet norma-
elastischen Fasern mit einem Verbund aus lerweise bis zu acht, aber bei weiter proxi-
arteriovenösen Verbindungen das Corpus maler Aufteilung keine deutlichen Dopp-
cavernosum recti, das ähnlich einem elas- lersignale abzuleiten sind.
tischen Dichtungsgummi den gasdichten
Verschluss gewährleistet. Die Desintegra- Hämorrhoiden sind häufig symptomlos
tion der elastischen und muskulären Fa- oder imponieren als intra- und präanale
sern durch hormonelle Einflüsse, Pressen, Schwellungen mit analem Druckgefühl,
harten Stuhlgang, erbliche Veranlagung Inkontinenz und Drang, Feuchtigkeit, Ju-
und Alter lässt die Gefässpolster nach cken, Entzündungen, Schmerzen und Blu-
distal wandern. (Abb. 1) Deren Verlage- tungen. Für Betroffene gilt: Sehr viele ken-
rung und stauungsbedingte Vergrösserung nen es, wenige sprechen darüber. Weil die
bezeichnet der Proktologe als echte oder Beschwerden wohl typisch, aber unspezi-
primäre Hämorrhoiden und grenzt sie fisch sind, werden häufig unterschiedliche Abb. 2 Inspektion des Anus: Hämorrhoiden
von sekundären Hämorrhoiden infolge proktologische Krankheitsbilder pauschal im Rahmen eines Mukosaprolapssyndrom.
chronisch-venöser Stauung bei Mukosa- als «Hämorrhoiden» bezeichnet. Der Analkanal imponiert evertiert.
prolapssyndrom, Rektozele, Intussuszepti-
on, Analtumor oder Sphinkterhypertonus
ab (1, 2). Pressen bei Obstipationsneigung
und harter Stuhlkonsistenz sind zentrale Merke: Die proktologische Abklärung ist
pathogenetische Faktoren und verstärken
differenziert und Therapie-orientiert.
die Stauungskaskade. (Abb. 2) Die Prädi-
Abb. 1 «Hämorrhoiden» infolge einer Ver
lagerung und stauungsbedingten Vergrös
serung des Corpus cavernosum, hier als
primäre Hämorrhoiden bezeichnet (links)
oder infolge eines Mukosaprolapssyndroms,
hier als sekundäre Hämorrhoiden bezeich
net (rechts). Die grünen Pfeile zielen auf die
Linea dentata. Darüber liegt die Transitio
nalzone mit Corpus cavernosum ani und die
schmerzfreie Rektumschleimhaut, darunter
das hochsensible unverhornte Anoderm bis
zur Linea anocutanea (blaue Pfeile), darun
ter reguläre Perianalhaut.
1
Abklärung
Auch bei Hämorrhoiden gilt der medi
zinische Grundsatz: zuerst zielorien-
tierte Diagnostik und Klassifikation, dann
die pathophysiologisch-anatomisch aus-
gerichtete Therapie. Die moderne prokto-
logische Sprechstunde ist idealerweise an
ein Beckenbodenzentrum mit Zugang zu
instrumentellen fachübergreifenden Un-
tersuchungsmöglichkeiten incl. Endoso-
nographie (Abb. 3) und Analmanometrie
(Abb. 4) gekoppelt (Tab. 1). Die Abklä-
rung dient der pathogenetischen Klassi-
fikation und anatomischen Graduierung
(Tab. 2). Der Diagnosepfad ist strukturiert
und wird in Stufen so lange durchschrit-
ten, bis Diagnose und Therapie feststehen
Meist finden sich mehrere Hämorrhoiden Abb. 3 Endosonographie des Schliessmuskels: Normalbefund (links) mit geschlossenem M.
unterschiedlicher Schweregrade bei einem sphinkter internus (I) und externus (E). St. n. nach linksseitiger Hämorrhoidektomie (rechtes
einzelnen Patienten. Dann wird der jeweils Bild): Sphinkter internus-Defekt von 2 – 6 Uhr und neues Hämorrhoidalposter (M) rechtsseitig.
höchste Grad für die Gesamtgraduierung
verwendet.
Tabelle 1: Diagnostik bei Hämorrhoidalleiden
Verfahren Beurteilung Anatomisches Korrelat
Proktoskopie bis 8 cm Schleimhaut Länge und Struktur des
Analkanals
Endosonographie Strukturelle Fisteln, Abszesse,
Veränderungen Tumore Schliess
muskeldefekte
Dynamische Defäkations Funktionelle Störungen Intussuszeption,
MRT der Defäkation Rektozele
Impedanz-Analmanometrie Dynamik Kraft, Beweglichkeit,
der Schliessfunktion Willkürmotorik,
Koordination
Rektoskopie bis 25 cm Stenosen, Länge und Struktur des
(fakultativ) Schleimhautpathologie Rektums und distalen
Abb. 4 Bei der Impedanz-Analmanometrie
Sigmas
wird die Sphinkterkraft von innen (oben)
nach aussen (unten) dynamisch in den Farben
einer Wetterkarte von blau (0 mmHg) bis tief Tabelle 2: Anatomische Graduierung der Hämorrhoiden
rot (200 mmHg) dargestellt. Hier eine normale
Schliessmuskelfunktion mit willkürlicher An Grad Anatomie
spannung (maximale Kontraktionskraft 119 1. Hämorrhoiden ohne Prolaps
mmHg) und reguläre Entspannung (maxima
ler Ruhedruck 87 mmHg). 2. Hämorrhoiden mit Prolaps beim Pressen und spontaner Reposition
3. Prolabierende Hämorrhoiden, manuelle Reposition möglich
Die Abklärung von sekundären Hä-
morrhoiden kann anspruchsvoll und auf- 4. Prolabierende Hämorrhoiden, Reposition nicht möglich
wendig sein. (Tab 3) Betroffen sind eher
Frauen im Alter zwischen 35 – 45 Jahren Tabelle 3: Diagnostikpfad bei Hämorrhoiden im Beckenbodenzentrum Einsiedeln
mit Beckenbodensenkung nach vagina-
len Entbindungen. Das Prolaps-Syndrom Basisdiagnostik
kann häufig zum Obstruktiven Defäka • Einfühlsame Anamnese unter Zuhilfenahme von standardisierten Questionnaires
tions-Syndrom (ODS) oder zu einer • Inspektion und rektale digitale rektale Austastung bei Entspannung und Kneifen
fäka
len Inkontinenz gebündelt werden. • Anoskopie zur dynamischen Beurteilung von Länge und Struktur des Analkanals
Nicht selten gehen diese mit Harninkon-
tinenz und Dyspareunie einher. Ziel der Erweiterte fakultative Diagnostik
Diagnostik ist die korrekte Einordnung
• Starre Rektoskopie nach Klistier zur dynamischen Beurteilung
der Hämorrhoiden in ein umfassenderes
der Rektumwand bis 20 cm
Krankheitsbild. Die Verbindung von Sym-
• Vaginale Spekulumeinstellung für die Beurteilung der Scheidenwände
ptomen und anatomisch-funktionellen
• Analmanometrie zur Messung der Schliessmuskelfunktionen
Befunden sowie die individuelle Indika-
• Endosonographie des Beckenbodens zur Bestimmung
tionsstellung und Therapiewahl setzen ein
von anatomisch-strukturellen Veränderungen
profundes Wissen und eine langjährige Er-
• Koloskopie zum Ausschluss anderer Blutungsquellen, Entzündungen oder Stenosen
fahrung voraus (3,4).
• Kolontransitzeitbestimmung zur Klärung einer kologenen Obstipation
• Urodynamik zu Klärung einer Urininkontinenz
Merke: Komplikationsträchtige Resek- • MR-Defäkographie zur Klärung einer rektalen Obstipation mit dynamischer
tionstechniken sind auf dem Rückzug. Darstellung unter Belastung (Descensus)
2
Therapie
Tabelle 4: Minimal invasive Operationsverfahren
Verfahren Ziel Indikation Behandlungsform
Laser Hämorrhoido-Plastie Reduzierung des arteriellen «Primäre», blutende Hämorrhoiden ambulant
(LHP) Einstromes und Pexie der Mukosa
Duplex-gesteuerte Hämor- Reduzierung des arteriellen Mehrere Hämorrhoiden 2. – 3. Grades, ambulant
rhoidal-Arterien-Ligatur Einstromes akut prolabierte zirkuläre Hämorrhoiden
(DGHAL)
Duplex-gesteuerte Mukopexie Stabilisierung des Analkanals Mukosaprolapssyndrom auch mit «sekun- kurzstationär
(DGM) dären» 2. – 3. gradigen Hämorrhoiden
Transanale vertikale Reduk- Verkleinerung der Ampulla recti, «Sekundäre» Hämorrhoiden kurzstationär
tionsplastik des Rektums mit Stabilisierung der Rektumwand mit Rektozele und funktioneller
rekto-analem Repair Passagestörung i. S. eines obstruktiven
Defäkations-Syndroms (ODS)
Laparoskopische Rektopexie Anhebung und Stabilisierung Innerer, äusserer Rektumprolaps in stationär
ventral, dorsal, kombiniert des Rektums Kombination mit instabilem Analkanal
oder laparoskopische Resek- und «sekundären» Hämorrhoiden
tions-Rektopexie
Limitierte Resektion Glatter trockener Analrand Segmentaler fixierter Mukosaprolaps, ambulant
äussere Residualbefunde
Die konservative Therapie mittels Stuhl- Vor etwa 20 Jahren wurden die Klammer- die interdisziplinäre Zusammenarbeit in
regulierung und ggf. Beckenbodengym- nahttechniken in die Proktologie einge- einem Beckenbodenzentrum mit allen
nastik ist in jedem Fall zu empfehlen, hat führt, die die Resektion von der sensiblen modernen therapeutischen Optionen.
aber eher eine vorbereitende, begleitende in die nicht-sensible Zone über der Linea
und lindernde Wirkung. Ein dauerhafter dentata legt (Longo-Operation), was ei- Merke: Die moderne Therapie kombi-
Heilungserfolg bleibt so lange versagt, bis nen höheren Patientenkomfort und eine niert befundorientiert unterschiedliche
die anatomisch-funktionellen Faktoren schnellere Rekonvaleszenz zur Folge hat. Methoden.
dauerhaft korrigiert werden. Über kurz Nach rascher Ausbreitung sind mittlerwei-
oder lang ist nämlich mit einer Verschlim- le die Grenzen und Komplikationen dieser
merung zu rechnen. Operationstechnik deutlich geworden, was Priorität hat beim Hämorrhoidalleiden
zur Entwicklung neuer gewebeerhalten- die risiko- und schmerzarme peranale Re-
Hämorrhoiden 1. – 2. Grades sind prin- der Techniken führte, die die Wiederher- konstruktion des anorektalen Übergangs-
zipiell der Gummibandligatur und Sklero- stellung der Funktionalität des Analkanals bereichs, was zur Bezeichnung als mini-
sierung zugänglich. Grössere werden tra- ins Zentrum rückten. Im Vordergrund ste- mal invasive Technik geführt hat. Dabei
ditionellerweise «weggeschnitten». Dazu hen dabei nicht mehr die Resektion, son- soll durch Handnaht mit resorbierbarem
gibt es eine breite Palette an Operations- dern die Pexie und Wiederherstellung der Nahtmaterial die Schleimhaut in anato-
varianten, von denen die offene Hämor- intraanalen Schleimhautverhältnisse. In misch funktioneller Position dauerhaft
rhoidektomie nach Parks und die halbge- diesem Sinne haben Gummibandligatur, fixiert werden. Die Wertigkeit der Ope-
schlossene nach Ferguson am häufigsten Sklerosierung und Laserapplikation un- ration wird weniger am optischen Befund
zur Anwendung kommen. Diese traditi- verändert Bedeutung, weil das Anoderm als vielmehr am subjektiven Befinden
onellen Resektionen erstrecken sich von dadurch aufgerichtet wird. Operativ sollen gemessen. Die Hämorrhoiden-Therapie
der unempfindlichen Rektummukosa bis gezielte Durchstechungen und Raffnähte ist a priori eine individualisierte Mehrstu-
in das sensible Anoderm hinein. Trotz das Hämorrhoidenpolster austrocknen, fen-Behandlung, bei der Nahtverfahren,
der hohen Erfolgs- und geringen Rezi- strecken und pexieren. Lasertechniken und limitierte Resekti-
divraten haben Hämorrhoidektomien onen ggf. mehrzeitig kombiniert werden
wegen der mitunter starken Schmerzen Unter der Vielzahl der Verfahren ist kei- können. Dadurch kann der Proktologe
ein schlechtes Image in der Bevölkerung. nes der Goldstandard i.S. «one procedure die Vorteile der einzelnen Verfahren be-
Zudem können der Verlust von sensiblem for all». Vielmehr verfügt der Proktologe zogen auf den individuellen anatomischen
Anoderm und akzidentielle Sphinkter- über ein ganzes Arsenal an Methoden, die Befund, die Schmerzfreiheit, Dauer der
verletzungen die Kontinenz erheblich be- er entsprechend den anatomisch-funkti- Arbeitsunfähigkeit und Nachbehandlung
einträchtigen (Abb. 3). onellen Befunden einsetzt. Die Komple- addieren und die Risiken und postopera-
xität der sekundären Hämorrhoiden im tive Beschwerden auf ein Minimum redu-
Rahmen des Prolapssyndroms erfordert zieren.
Minimal invasive Operationsverfahren
Laser-Hämorrhoido-Plastie (LHP) (Abb. 5):
Bei diesem seit 2007 angewendeten am-
bulanten Verfahren wird in Narkose eine Abb. 5 Laser-Hämorrhoido-Plastie (LHP):
dünne Lasersonde über Stichinzisionen Die dünne Lasersonde wird submukös einge
am anodermalen Übergang unter Sicht bracht; die thermische Energie führt zur Obli
submukös eingebracht. Fächerförmig do- teration des arteriellen Zuflusses und zur Pexie
sierte Laserimpulse verringern den Druck der instabilen Schleimhaut. Hier die Behand
der arteriellen Blutzufuhr in der asensib- lung einer «sekundären» Hämorrhoide nach
len Transitionalzone. Radiochemotherapie wegen Analkarzinom.
3
Durch die thermische Energiefreisetzung 1. gradigen (z.B. unter Antikoagulation) Transanale vertikale Reduktionsplastik des
kommt es zur Gewebefibrosierung mit und 2. – 4. gradigen Hämorrhoiden auch Rektums mit rekto-analem Repair (Abb. 7):
nachfolgendem Um- und Abbau und ei- ohne Blutung. Gelegentlich treten vor- Die transanale vertikale Reduktionsplas-
ner Reduzierung des Corpus cavernosum übergehend harmlose Schwellungen am tik des Rektums kommt bei sekundären
recti ohne Gewebeverlust des Anoderms. Analrand und anales Druckgefühl auf. Die Hämorrhoiden mit Rektozele und funkti-
Die LHP ist sehr schmerzarm mit kurzer Heilung ist nach spätestens 12 Wochen oneller Passagestörung i. S. eines obstruk-
Arbeitsunfähigkeit und diesbezüglich der abgeschlossen. Bei korrekter Indikation tiven Defäkations-Syndroms (ODS) zur
transanalen Mukopexie und den offenen liegt die Erfolgsquote bezüglich der Pati- Anwendung. Betroffen sind ausnahmslos
Exzisionsverfahren überlegen (14,7,6). entenzufriedenheit bei > 90%, eine Wie- weibliche Patienten. Durch ein spezielles
Die LHP führt bei reponiblen Hämorrho- derholung ist bei Residualbefunden nach Anoskop werden resorbierbare Veranke-
iden zur dauerhaften Pexie und ist damit 12 Wochen problemlos möglich, die Quote rungsnähte im mittleren Rektum gesetzt
eine ausgezeichnete Option bei männli- liegt aber im eigenen Patientengut < 1%. und die Ampulla recti durch fortlaufen-
chen Patienten mit primären blutenden de, vertikale, nach distal bis maximal zur
Linea dentata laufende, in die Muscularis
Duplex-gesteuerte Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur (DGHAL) (Abb. 6): greifende Nähte in vertikaler und horizon-
Mit dem Verfahren der dopplersonogra- hältnissen z. B. bei Schwangerschaft, An- taler Ebene gerafft und stabilisiert. Die
phisch gezielten Hämorrhoidalarterien- tikoagulanzientherapie und limitierenden Rektoplastik wird je nach Befund dorsal
Ligatur werden mittels einer im Anoskop Begleiterkrankungen eine risikolose Be- oder ventral akzentuiert. Der Analkanal
integrierten Duplexsonde die Hämorrho- herrschung der Akutsituation. Folgeein- wird passiv nach proximal gestreckt und
idalarterien oberhalb der Linea dentata griffe werden nicht beeinträchtigt. Bei pri- der venöse Abfluss nach distal verbessert
gezielt lokalisiert und ligiert, wodurch der mären Hämorrhoiden, stabilem Analkanal bei gleichzeitiger Reduktion des arteriel-
arterielle Einstrom gedrosselt und der Ge- und streng selektioniertem Patientengut len Einstromes von proximal. Der Druck
webedruck reduziert werden. Das Verfah- werden Ergebnisse zwischen 80% – 96% im Corpus cavernosum recti lässt dadurch
ren ist ambulant anwendbar, schmerz- und bezüglich Patientenzufriedenheit und Re- nach und die sekundären Hämorrhoiden
risikofrei und ermöglicht auch bei akuten duktion der subjektiven Beschwerden wie schrumpfen. Der kurzstationäre Aufent-
sehr schmerzhaften oder blutenden Hä- Blutung, Jucken und Schmerzen erzielt halt beträgt zwei Nächte. Während der
morrhoiden und unübersichtlichen Ver- (19). ersten postoperativen Tage ist meist ein
unangenehm störendes anales Druckge-
fühl bei frustranem Stuhldrang zu ver-
zeichnen. Gelegentlich treten passagere
Miktionsstörungen auf. Das verkleinerte
Reservoir der Ampulla recti kann einen
imperativen Stuhldrang mit Erhöhung
der Stuhlfrequenz provozieren, was aber
in den folgenden Wochen abklingt. Nach
ca. 12 Wochen ist der Endzustand erreicht.
Im eigenen Patientengut sind über 8 Jah-
re keine Komplikationen zu verzeichnen,
die Erfolgsquote in Bezug auf Patienten-
zufriedenheit liegt über 90%. In anderen
Studien werden Erfolgsquoten von 100%
Abb. 6 Duplex-gesteuerte Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur (DGHAL) (links) und Duplex- angegeben. (9) Da kein Fremdmaterial im
gesteuerte Mukopexie (DGM) (rechts): Die zuführenden Arterien werden im distalen Rektum Operationsgebiet verbleibt, sind Nachkor-
geortet und gezielt ligiert und die Mukosa des Analkanals wird nach proximal gerafft. rekturen nach 3 – 6 Monaten möglich.
Duplex-gesteuerte Mukopexie (DGM) (Abb. 6):
Die dopplersonographische Hämorrhoi- Anoderms können in den ersten postope-
dalarterien-Ligatur wird heute in der Re- rativen Stunden unangenehme Analspas-
gel als DGM mit dem rekto analen Repair men mit Relaxationsstörung der Becken-
(RAR) kombiniert. Diese ist etabliert bei bodenmuskulatur und Miktionsstörungen
3. gradigen Hämorrhoiden und damit Ver- auftreten. Diese klingen regelhaft inner-
fahren der Wahl beim Mukosaprolapssyn- halb nach Stunden ab. Der Eingriff erfolgt
drom mit sekundären Hämorrhoiden und unter kurzstationärer Überwachung mit
Schmierinkontinenz. Dabei wird durch intravenöser Analgesie nach einem Stu-
ein spezielles Anoskop mit oder ohne in- fenschema. Die Aufnahme der gewohnten
tegrierter Duplexsonde zunächst eine se- Alltagsaktivität ist nach einigen Tagen wie-
romuskuläre Verankerungsnaht in Höhe der möglich. Die Methode ist der Gummi-
der Hämorrhoidalarterie im distalen Rek- bandligatur hinsichtlich der Residual- und
tum gesetzt, davon ausgehend die Mukosa Rezidivfreiheit überlegen (5). Die publi-
in 6 – 8 spiralförmig angelegten, vertikal zierten und auch die eigenen Ergebnisse
verlaufenden Nahtreihen bis an die Linea liegen bei über 90% Patientenzufrieden-
dentata nach proximal gerafft und pexiert, heit bei sehr seltenen Komplikationen wie
wodurch das Anoderm gestreckt wird. Der Blutungen, prolongiertem imperativem
Schweregrad des Ausgangsbefundes korre- Stuhldrang und Schmerzen. Kleine Rest-
liert dabei regelhaft mit der Anzahl der be- prolapse oder störende Falten durch die
nötigten Nahtreihen. Risiken für die Kon- Raffung werden in weniger als 10% der
tinenz bestehen bei exakter Nahtführung Fälle beobachtet und dann frühestens nach
unter strenger Beachtung des M. sphinkter 12 Wochen nachgestrafft oder sparsam re- Abb. 7 Transanale vertikale Reduktionsplas
ani internus nicht. Durch die Straffung des seziert. Eine Wiederholung des Verfahrens tik des Rektums mit rekto-analem Repair: Die
Anoderms, schwellungsbedingten Druck bei Residualbefunden ist problemlos. Die dilatierte und prolabierte Rektumwand wird
auf die Schliessmuskulatur und Nachlas- Reoperationsrate nach einem Jahr beträgt oberhalb der Linea dentata mit mehreren
sen der intraoperativen Pudendusblockade im eigenen Patientengut 1 – 2 %. Nähten gerafft, stabilisiert und nach kranial
mit Irritation der sensiblen Rezeptoren des geheftet.
4
Laparoskopische transabdominelle Rektopexie (Abb. 8):
Die minimal invasiven Rektopexien re- Der Fokus hat sich deshalb in den letzten
ponieren den inneren (Intussuszeption) Jahren von der dorsalen hin zur ventralen
und äusseren Rektumprolaps aus dem tie- Pexie verschoben, bei der das Netz nicht
fen in das hohe Becken mit Fixation am hinter dem Rektum, sondern vorne im
Kreuzbein. Diese Verankerung wird heute rekto-vaginalen Spatium platziert wird
nicht mehr mit einfacher Naht, sondern und somit die Scheidenhinterwand gezielt
mit künstlichen Netzen hergestellt. Die aufrichtet.
klassischen extrakorporalen Resektionen
des Prolapses, wie die Methoden nach Al- Limitierte Resektion: Die Anoderm-spa-
temeier oder Rehn-Delorme, sind in den rende Exzision des Hämorrhoidalpolsters
Hintergrund getreten. Der grosse Vorteil hat seine Berechtigung beim primären,
der laparoskopischen Pexieverfahren ist segmental begrenzten fixierten Prolaps.
die Möglichkeit der simultanen Korrektur In Kombination mit anderen Verfahren
weiterer Veränderungen: die Sigmaresek- wird es vor allem bei begrenzten Residu-
tion bei Sigma elongatum, Obstipation albefunden nach Mukopexie und Rekto-
und Abknickung oder die Rekonstrukti- Anal-Repair eingesetzt um einen glatten,
on der Douglas-Falte bei Enterozele. Die pflegeleichten Analrand zu erzielen. Li-
verstärkte interdisziplinäre Zusammen- mitierte Resektionen werden ambulant in
arbeit in Beckenbodenzentren hat erken- Kurznarkose befundorientiert als offene, Abb. 8 Laparoskopische ventrale Rektopexie:
nen lassen, dass der Rektumprolaps meist halbgeschlossene oder geschlossene Ex- Das künstliche Netz wird vom rekto-vaginalen
nicht isoliert auftritt, sondern mit einem zisionen durchgeführt. Die Operationser- Septum zum Sacrum hin gespannt und ggf.
Deszensus des mittleren und vorderen Be- gebnisse sind vergleichbar mit den traditi- auch zur Scheidenvorderwand (hier St. n. Hys
ckenkompartiments assoziiert sein kann. onellen Resektionen. terektomie).
Zusammenfassung
Die moderne Therapie des Alltagsleidens Proktologen liegt. Der Spezialist individu- gerecht. Das oberste Ziel ist die Rekonst-
«Hämorrhoiden» verfügt über ein Arma- alisiert mittels differenzierter Diagnostik ruktion des anorektalen Übergangs. Mini-
mentarium mit unterschiedlichen Me- die an den Beschwerden und an der Ana- mal invasive Naht-basierte Methoden sind
thoden. Das publizierte Evidenzniveau tomie ausgerichteten Behandlungen (Tab in den letzten Jahren zunehmend in den
ist sehr gering, so dass der Schlüssel zum 5). Nur so wird die multimodale Therapie Vordergrund getreten.
Erfolg in der Erfahrung und Expertise des der Komplexität des Hämorrhoidalleidens
Tabelle 5: Vereinfachter Therapiealgorithmus im Spital Einsiedeln
Klassifikation Grade Verfahren
«Primäre» Hämorrhoiden 1., 2., 3. Grades (nicht prolabierend Gummibandligatur, Laser-Hämorrhoido-Plastie,
oder reponibel) Duplex-gesteuerte Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur
4. Grades (prolabiert, fixiert)
«Sekundäre» Hämorrhoiden Mukosaprolaps Mukosaprolaps mit ODS Duplex-gesteuerte Mukopexie, transanale
Reduktionsplastik mit rekto-analem Repair
Rektumprolaps Intern/extern Laparoskopische transabdominelle Rektopexie
Kontaktadresse
Dr. med. Stephan Engert
(Stephan.Engert@einsiedeln.ameos.ch)
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Norbert Runkel
(norbert.runkel@einsiedeln.ameos.ch)
Chirurgische Klinik
Beckenbodenzentrum
AMEOS Spital Einsiedeln
Spitalstrasse 28
8840 Einsiedeln
Dr. med. Prof. Dr. med. Dr. h. c.
Stephan Engert Norbert Runkel
5
Referenzen 1. Thomson WH. The nature of haemorrhoids, Br 8. Poskus et al. Results of the double-blind ran- 16. Poskus et al. Results of the double-blind ran- J Surg. 1975 Jul; 62 (7): 542 domized controlled trial comparing laser domized controlled trial comparing laser 2. Brown SR, Tiernan JP, Watson AJM et al, hemorrhoidoplasty with sutured mucopexy hemorrhoidoplasty with sutured mucopexy Haemorrhoidal artery ligation versus rubber and excisional hemorrhoidectomy, International and excisional hemorrhoidectomy, International band ligation for the management of sym- Journal of Colorectal Disease. 2020; 35:481-490 Journal of Colorectal Disease. 2020; 35:481-490 ptomatic second-degree and third-degree 9. Block I.R. Transrectal repair of rectocele using 17. Laser in der Proktologie_Update (2020); Web haemorrhoids, A multicentre, open-label, obliterative suture, Dis Colon Rectum. 1986; inar, biolitec randomised controlled trial, Lancet. 2016 Jul 707-711 18. Schumacher F-J, Beckenbodenfunktionsstö 23;388(10042):356–364 10. Schwandner O, Rektozele, Symptome, Diag- rungen. Gibt es noch eine Indikation für 3. Kim M, Laparoskopische ventrale Rektopexie, nostik und Therapiekonzepte aus koloprokto- transanale Verfahren, CHAZkompakt, 2021; Coloproctology. 2020; 42:331–338 logischer Sicht, Chirurg. 2016; 87:985–998 Sonderveröffentlichung 4. Kim M, Operationstechniken aus viszeralchir- 11. Petersen S, Zwölfjahreslangzeitergebnisse 19. Ratto C, Campenni P, Papeo F, et al, Transa- urgischer Sicht, Coloproctology online 2021 nach Stapler-Hämorrhoidopexie, Coloprocto- nal hemorrhoidal dearterialization (THD) for 5. Scheyer M, Antoinetti E, Rollinger G Hemor- logy. 2019; 41:141–142 hemorrhoidal disease: a single center study on rhoidal artery ligation (HAL) and rectoanal 12. Winkler R, Hämorrhoiden. Zur Wertung der 1000 consecutive cases and a review of the li- repair (RAR):retrospective analysis of 408 pa- verschiedenen chirurgischen Verfahren, Chir- terature, Techniques in Coloproctology. 2017; tients in a single center,Tech Coloproctol. 2015 urg. 2001; 72:660-666 21:953–962 Jan; 19(1):5-9 13. Anthuber M, Klammernahtoperationen am 20. Hämorrhoidalleiden. S3 Leitlinie 081/007, 04/ 6. Moheb S. et al, Comparative study between Anorektum Indikationen, Techniken, Ergeb- 2019 Milligan-Morgan hemorrhoidectomy, stapled nisse, Chirurg. 2016; 87:907–908 hemorrhoidopexy, and laser hemorrhoido- 14. Weyand G, Theis CS, Fofana AN et al, Laser- plasty in patients with third degree hemorrho- hemorrhoidoplasty with 1470nm diode laser in ids: a prospective study, The Egyptian Journal the treatment of second to Fourth degree he- of Surgery. 2020; 39:352–363 morrhoidal disease—a Cohort study with 497 7. Weyand G. et al, Laser Hemorrhoidoplasty patients, Zentralbl Chir. 2019; 144(4):355–363 The Experience Gained with a Minimally-In- 15. Bruch H.P, Roblick U.J, Pathophysiologie des vasive Surgical Method, 2013;CHAZ 6 Hämorrhoidalleidens, Chirurg. 2001; 72: 656-659 6
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