Herzklappen-erkrankungen - WISSEN KOMPAKT ERKLÄRT Welche Behandlung bei Herzklappenfehlern? - Deutsche Herzstiftung
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WISSEN KOMPAKT ERKLÄRT
Herzklappen-
erkrankungen
Welche Behandlung bei Herzklappenfehlern?
Querschnitt von oben
Der Herzklappenersatz
Welches Verfahren für wen?
Univ.-Prof. Dr. med. Armin Welz, ehem. Direktor der Klinik und Poliklinik für Herzchirurgie, Universität Bonn
Ein Ersatz erkrankter Herzklappen ist seit den Aortenklappenstenose“. Die Herzkranzgefäße
60er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts indes, die den Herzmuskel mit Sauerstoff und
möglich. Ursprünglich war die Behandlung einer Nährstoffen versorgen, sind frei von Ablagerun-
kranken Herzklappe nur denkbar, wenn der Chirurg gen. Das Herzteam, dem Ärzte unterschiedlicher
den Brustkorb eröffnete. Bereits seit rund 25 Jah- Fachrichtungen angehören, rät dazu, die defekte
ren sind diese Eingriffe in ausgewählten Fällen auch Aortenklappe mithilfe der Kathetertechnik auszu-
im Sinne einer Schlüssellochchirurgie über verklei- tauschen. Die Empfehlung berücksichtigt das
nerte Brustkorbschnitte durchführbar. Möglich sind Alter und die Begleiterkrankungen des Patienten,
dabei sowohl Reparatur als auch Austausch defek- der aufgrund von Rhythmusstörungen einen
ter Klappen. Große Bedeutung haben inzwischen Herzschrittmacher trägt und bereits mehrere
auch kathetertechnische Verfahren erlangt, die orthopädische Operationen hinter sich hat.
ohne Eröffnung des Brustkorbs und Einsatz einer Martin K. stimmt dem Eingriff zu. Er erholt sich
Herz-Lungen-Maschine auskommen. Am häufigs- rasch davon und kann nach fünf Tagen aus dem
ten eingesetzt werden dabei das TAVI-Verfahren Krankenhaus entlassen werden.
bei Aortenklappenfehlern und die MitraClip-Tech-
nik bei undichter Mitralklappe.
Martin K.*, 81 Jahre alt, fühlt sich in letzter Zeit
sehr schlapp, keine drei Treppenstufen kann er
mehr gehen, ohne außer Atem zu kommen,
manchmal ist ihm schwindlig, ständig ist er müde.
Schon vor ein paar Jahren haben die Ärzte bei ihm
eine Verengung der Aortenklappe des Herzens,
eine „Aortenklappenstenose“, festgestellt. Der
Hausarzt nimmt an, dass sich die Herzklappe
zwischenzeitlich noch stärker verändert hat und
schickt seinen Patienten in die Klinik.
Dort bestätigt sich die Vermutung: Die krankhafte
Veränderung der Herzklappe ist weiter fortge-
schritten, es besteht jetzt eine „hochgradige
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Zahlreiche unterschiedliche Verfahren Ersatz der Aortenklappe
Herzklappenerkrankungen schreiten meist lang- Als „Aortenklappenstenose“ bezeichnen die Ärzte
sam voran; viele Jahre können vergehen, ehe sich eine Verengung (Stenose) der Aortenklappe. Sie ist
Beschwerden zeigen. Sie beeinträchtigen nicht eine der vier Klappen des Herzens und befindet
allein die Lebensqualität, sondern schränken auch sich zwischen der linken Herzkammer und dem
die Lebenserwartung ein: Bleibt ein bedeutsamer Anfang der Aorta, der großen Körperschlagader
Herzklappenfehler unbehandelt, kann dies lang- (siehe Grafik „Die Herzklappen machen das Herz
fristig zu Herzschwäche (Herzinsuffizienz) und zu zur Pumpe“ auf Seite 52). Die Aortenklappe öffnet
vorzeitigem Tod führen. Wann der Zeitpunkt für sich in der Auswurfphase (Systole) des Herzens und
eine Behandlung gekommen ist, richtet sich nach sorgt dafür, dass sauerstoffreiches Blut von der
den Symptomen sowie der Art und Schwere des linken Herzkammer in die Körperschlagader
Klappenfehlers. Auch wie rasch die Erkrankung gelangt. Während der Erholungs- und Füllphase
fortschreitet und das Alter des Patienten spielen des Herzens (Diastole) verhindert sie ein Zurück-
dabei eine Rolle. Am häufigsten betroffen sind bei strömen des Bluts aus der Hauptschlagader in die
Erwachsenen die Aorten- und die Mitralklappe. linke Herzkammer. Bei Verengung kann das Herz
das Blut nur mit vermehrtem Krafteinsatz pumpen:
Nach den Vorgaben des Gemeinsamen Bundes-
Es kommt zu Brustenge (Angina pectoris), Kurzat-
ausschusses und den Leitlinien der europäischen
migkeit und Atemnot, Schwindel bis Bewusstlosig-
Fachgesellschaften, die aktuell 2021 in überarbei-
keit (Synkopen), die Patienten sind schnell müde
teter Form publiziert wurden, soll die endgültige
und fühlen sich schwach. Von allen im Laufe des
Entscheidung darüber, welches der unterschied-
Lebens erworbenen echten Herzklappenerkran-
lichen Verfahren für einen Patienten mit einer
kungen mit krankhaften Veränderungen am
Herzklappenerkrankung geeignet ist, stets von
Klappenapparat ist die Aortenklappenstenose
einem Team getroffen werden. Dieses besteht aus
die häufigste. Zumeist sind ältere Menschen davon
Kardiologen, Herzchirurgen und Anästhesisten. In
betroffen.
vielen Zentren nehmen auch Hausärzte an den
Herzkonferenzen teil. Das interdisziplinäre Herz- Von der Stenose unterscheidet sich die „Aorten-
team berücksichtigt das Risiko und den Nutzen klappeninsuffizienz“. In diesem Fall ist die Aorten-
aller verfügbaren Strategien für jeden einzelnen klappe undicht geworden und das vom Herzen pro
Patienten und bezieht dabei Kriterien wie dessen Herzschlag gepumpte Blut fließt teilweise in die
Alter, seine Lebenserwartung und weitere wichtige linke Herzkammer zurück. Beide Veränderungen
Punkte ein. Das Ziel dabei ist es, dem Patienten das können in Kombination auftreten („kombiniertes
für ihn individuell am besten passende, sicherste Aortenklappenvitium“).
und langfristig erfolgversprechendste Verfahren zu
Bei der Standardoperation zur Behandlung der
empfehlen. Wann immer es möglich ist, versuchen
Aortenklappenstenose wird der Brustkorb eröffnet,
die Chirurgen, die erkrankte Klappe während einer
der Patient an eine Herz-Lungen-Maschine ange-
klappenerhaltenden Operation zu reparieren. Dies
schlossen und das Herz vorübergehend stillgelegt.
ist im Falle der Mitralklappe häufig, bei Erkrankung
Der Chirurg entfernt die krankhaft veränderte
der Aortenklappe nur in Ausnahmefällen sinnvoll
Klappe und ersetzt sie durch eine Klappenprothe-
durchführbar. Ist das nicht möglich, wird die körper-
se. Eine Reparatur ist hier meist nicht möglich.
eigene Klappe durch eine biologische oder mechani-
Dieses Verfahren wird bereits seit Jahrzehnten mit
sche Herzklappenprothese ersetzt (siehe Infokasten
guten langfristigen Ergebnissen angewendet.
„Die wichtigsten Klappentypen“ auf Seite 53).
Mechanische Klappen haben in den letzten Jahren
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bei zunehmendem Alter der Patienten an Bedeu-
tung verloren. Biologische Klappenprothesen, die Beispiele für den Herzklappenersatz:
bei normalem Herzrhythmus keine lebenslange
Blutverdünnung (Antikoagulation, in diesem Fällen
nur mit Marcumar) können bereits 60-jährigen
Patientinnen/Patienten empfohlen werden. Dies
auch, da im Falle einer späteren Abnützung (Dege-
neration) ein erneuter Ersatz mittels TAVI möglich
ist (sogenanntes Valve-in-valve-Verfahren). Eine
zweite offene Operation ist meist nicht erforderlich.
Eine Sonderform ist die „Ross-Operation“, so
benannt nach ihrem Entwickler, dem Londoner
Herzchirurgen Donald Ross. Dabei ersetzt die
körpereigene Pulmonalklappe die defekte Aorten-
klappe und an die Stelle der Pulmonalklappe tritt
die biologische Ersatzklappe
eine biologische Klappe. Die Ross-Operation
erfolgt vor allem bei Kindern und in ausgewählten
Fällen bei jungen Erwachsenen. Ohne Eröffnung
des Brustkorbs kommt die „Transkatheter-Aorten-
klappenimplantation“, kurz TAVI, aus: Um zum
Herzen und zur defekten Aortenklappe zu gelan-
gen, führt der Arzt einen Katheter, eine Art kleinen
Schlauch, mitsamt der neuen Herzklappe zumeist
über die Leistenarterie bis zur linken Herzkammer
vor und setzt unter Röntgen- und Ultraschallkont-
rolle die Prothese in der verengten Aortenklappe
frei. Die kranke Klappe verbleibt im Körper – sie
die mechanische Ersatzklappe
wird von der neuen Klappe gegen die Wand der
Körperschlagader gedrückt. Sind die Bein- oder
Beckengefäße bei einem Patienten stark verengt,
kann man auch einen Zugang über die Herzspitze
wählen. Bestehen keine gefäßbedingten Zugangs-
probleme, wird der schonendere Zugang über die
Leiste bevorzugt. Inzwischen haben zahlreiche
Studien gezeigt, dass das TAVI-Verfahren mit
hoher Sicherheit angewendet werden kann. Bislang
sind auch keine beunruhigenden Zahlen zu Fällen
mit Klappenfrühversagen veröffentlicht worden.
Die Sicherheit dieser Techniken wurde auch durch
eine heute übliche gezielte Eingriffsplanung mittels
eine mittels Gewebezüchtung („Tissue Engineering“)
Echokardiographie und Computertomographie hergestellte künstliche Herzklappe
erhöht. Spezielle Auswertprogramme erlauben
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eine verbesserte Auswahl von Klappentyp und muskeln) und Sehnenfäden krankhaft geschädigt,
Klappengröße. Allerdings verbleibt gegenüber beim funktionellen Typ entsteht die Undichtigkeit
der offenen Klappenoperation ein erhöhtes Risiko infolge einer Vergrößerung der linken Herzkammer
der Notwendigkeit für eine Schrittmacheropera- bei fortgeschrittener Herzschwäche.
tion nach TAVI. Die aktuellen Leitlinien empfehlen
Gerade in ersteren Fällen (strukturelle Mitralinsuf-
TAVI für Patientinnen/Patienten ab einem Alter
fizienz) wird der Chirurg zunächst versuchen, die
von 75 Jahren oder bei höherem Operationsrisiko.
defekte Klappe zu reparieren: Es gelingt hier bei
Der chirurgische Aortenklappenersatz wird für
vielen Patienten, eine normale Klappenanatomie
Kranke unter 75 Jahren und niedrigem Operations-
und Funktion wiederherzustellen. Dadurch ist in der
risiko empfohlen, sowie bei Vorliegen anatomischer
Mehrzahl der Fälle wieder die Gewährleistung einer
Hindernisse für eine TAVI-Technik.
normalen Lebenserwartung möglich. Dies trifft
Ist ein Patient in einem sehr schlechten gesund- vor allem zu, wenn die Erkrankung noch zu keiner
heitlichen Zustand oder besteht eine deutlich übermäßigen Überlastung des Herzmuskels
reduzierte Lebenserwartung, kann ausnahmsweise geführt hat. Ist eine Rekonstruktion nicht möglich,
eine „Ballonvalvuloplastie“ erfolgen. Dabei wird die ersetzt auch hier eine Klappenprothese die Mitral-
Aortenklappe zunächst mit einem Ballon aufge- klappe. Dafür muss der Chirurg heute nicht mehr
dehnt, damit sich der Blutfluss verbessern und der zwangsläufig den Brustkorb über das Brustbein
Herzmuskel erholen kann. Danach erst wird ent- öffnen – gute Resultate werden auch mit der
schieden, welche weitere Therapie für den Patien- sogenannten anterolateralen Minithorakotomie
ten am besten ist, ob also beispielsweise eine erzielt, bei der der Zugang zum Herzen über einen
herkömmliche Herzoperation oder eine TAVI kleinen seitlichen Schnitt zwischen den Rippen
erfolgen soll. erfolgt. Dieses Vorgehen ist allerdings nur dann
angezeigt, wenn nicht noch zusätzlich Eingriffe an
weiteren Klappen oder den Koronararterien am
Ersatz der Mitralklappe linken Herzen erfolgen müssen. Eine gleichzeitige
Rekonstruktion der Trikuspidalklappe – oder
Bei den Erkrankungen der Mitralklappe, der zwischen
andere Eingriffe am rechten Herzen – sind jedoch
linkem Vorhof und linker Herzkammer gelegenen
möglich.
Klappe, ist die Undichtigkeit (Mitralklappeninsuffi-
zienz) am häufigsten. Verengungen (Mitralstenosen) Zu den interventionellen Therapieverfahren (so
werden heute nur noch selten beobachtet. Sie waren nennt man insgesamt alle Methoden, die Katheter
früher häufige Folge der durch bakterielle Mandel- zur Behandlung nutzen) der undichten Mitral-
entzündung ausgelösten rheumatischen Klappen- klappe zählt die Reparatur mit einem sogenannten
entzündung. MitraClip: Der Clip gelangt via Katheter über die
Leistenvene zum Herzen; die beiden Segel der
Wenn die Mitralklappe des Herzens undicht ist,
Mitralklappe werden mit dem Clip gefangen und
fließt das Blut während der Auswurfphase aus der
im Bereich der Undichtigkeit miteinander verbun-
linken Herzkammer in den linken Vorhof zurück. Bei
den. Dieses Verfahren ist eine mögliche Alternative
Mitralklappenundichtigkeit werden zwei Formen
zum Eingriff am offenen Herzen für Patienten, die
unterschieden: strukturelle und funktionelle Mitral-
ein hohes Operationsrisiko aufweisen. Dies ist
insuffizienz. Beim strukturellen Typ sind die Segel
meist bei der funktionellen Form, die im Endsta-
oder der sogenannte Klappenhalteapparat,
dium einer Herzmuskelschwäche auftritt, der Fall.
bestehend aus kleinen Muskelsträngen (Papillar-
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Die Leitlinien empfehlen die interventionelle Be- das chirurgische Wiederherstellen der Klappe
handlung der funktionellen Mitralinsuffizienz heute – das auch minimalinvasiv als Schlüssellochchirur-
für Kranke, die trotz Einsatz moderner medikamen- gie erfolgen kann – derzeit als Goldstandard der
töser Therapien weiterhin Herzschwächesymptome Therapie. Die Leitlinien empfehlen den Eingriff aber
und eine schwere Undichtigkeit dieser Klappe nur für Kranke ohne weit fortgeschrittene Schwäche
zeigen. Ein zweites interventionelles Verfahren ist der rechten oder linken Herzkammer. Die interven-
die „Anuloplastie“. Dabei wird das Gerüst der tionelle Behandlung der Trikuspidalklappe ist
defekten Herzklappe mit einem Kunststoffring gegenüber der Mitralklappe technisch aufwendi-
(Anuloplastie-Ring) verstärkt. Diese Technik ger. Die Trikuspidalklappe ist dreiseglig angelegt,
kommt infrage, wenn die Insuffizienz der Mitral- was den Einsatz des Clip-Verfahrens erschwert.
klappe aufgrund eines krankhaft erweiterten Der Klappenring ist dünner und weniger wider-
Klappenrings besteht. Um eine undicht gewordene standsfähig. Mehrere interventionelle Methoden
Mitralklappe zu reparieren, kann der Arzt auch ein zur Therapie der Trikuspidalklappe werden derzeit
künstliches Band (Cardioband) benutzen oder klinisch erprobt: Anuloplastie-Verfahren zeigen
Drähte und Kissen in den Klappenring einsetzen. erste vielversprechende Studienergebnisse; auch
Weitere neue interventionelle Systeme befinden an Verbesserungen des MitraClip-Verfahrens bei
sich nach wie vor in klinischer Erprobung. Einsatz an dieser Klappe wird weiter geforscht.
Die Pulmonalklappe sitzt zwischen der rechten
Herzkammer und der Lungenstrombahn. Sie
Ersatz der Trikuspidal- und verhindert in der Füllungsphase, dass Blut in die
der Pulmonalklappe rechte Herzkammer zurückfließt. Eine krankhafte
Die Trikuspidalklappe befindet sich zwischen dem Veränderung der Pulmonalklappe tritt fast aus-
rechten Vorhof und der rechten Herzkammer. Sie schließlich als angeborener Herzfehler auf. Die
sorgt dafür, dass sauerstoffarmes Blut aus der Behandlung richtet sich nach der Art und der
rechten Herzkammer in den Lungenkreislauf gelangt. Schwere der Erkrankung. Ein ausführlicher Bericht
Ist sie defekt, fließt das Blut zurück in den rechten zum Ersatz von Herzklappen bei Kleinkindern,
Vorhof. Die Undichtigkeit der Trikuspidalklappe ist Kindern und Jugendlichen ist nachzulesen in
zumeist strukturell, das heißt sie ist Folge einer herzblatt, dem Magazin der Deutschen Herzstif-
Schwäche und Erweiterung der rechten Herzkammer. tung für ein Leben mit angeborenem Herzfehler
Eine Verengung der Trikuspidalklappe tritt nur (Ausgabe 3/17).
selten auf. Bei einer bedeutsamen Insuffizienz gilt
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