Delirante Syndrome und medizinisch-psychiatrische Komorbidität - Ion Anghelescu Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsmedizin ...
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Delirante Syndrome und
medizinisch-psychiatrische
Komorbidität
Ion Anghelescu
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Universitätsmedizin Berlin
www.charite-psychiatrie.deDelir
• lateinisch delirare: aus der Spur geraten
• die Träume einer wachen Person
• 2. Jh. n. Chr.: Als Ursachen werden Fieber
und Vergiftung beschriebenTerminologien für das Delir • Akuter Verwirrtheitszustand („Acute confusional state“) • „Organische (exogene, symptomatische) Psychose“ • „Akuter exogener Reaktionstyp“ (Bonhoeffer ) • Amnestisches Syndrom • „Durchgangssyndrom“ (Wieck 1961 )
Delir - Prävalenz (Fann 2000) Bei hospitalisierten medizinischen Patienten: Prävalenz von 10 – 30 %, 32 - 67 % der Delirien jedoch nicht diagnostiziert
Delir - Co-Morbidität • Delir und Demenz: bis zu 30% • Delir und Schlaganfälle: >25% bei Patienten über 40 Jahre • Delir und Hüftchirurgie: ca. 30% • Delir und Intensivmedizin: mind. 10%
Delir - Leitsymptome Störung des: • Bewusstseins • Kognition • Wahrnehmung • Auffassung • Psychomotorik • Schlaf- / Wachrhythmus • Affekt
Delir - Verlauf
• Akuter Beginn
• Die Symptomatik kann im Tagesverlauf stark
schwanken
• Symptomatik meist nachts am stärksten ausgeprägt
• Gesamtdauer: maximal 6 MonateDelir – Definition: Bewusstsein Bewusstsein ist eine subjektiv unteilbare Qualität und integriert Wahrnehmung, Gefühl und Gedächtnisinhalt. Bewusstsein hat als Epiphänomen die adaptive Anpassung des Verhaltens.
Delir - Leitsymptom
Bewusstseinsstörung
• Bewusstseinsniveau:
von bewusstseinsklar über somnolent bis zum Koma
• Bewusstseinsinhalt bzw. –zusammenhang:
Störung der Integration von Erleben, Gedächtnis und
Affekt; von Kohärenz bis zur vollständigen
Inkohärenz
• Wachheit oder Vigilanz:
Störung des Erweckungsgrades sowie der
Aufmerksamkeit und der ReaktionsgeschwindigkeitDelir - Störung der
Bewusstheit der Umgebung (1)
• Die Reagibilität ist verringert - die Person
respondiert nicht im üblichen Ausmaß auf Stimuli
der Mitmenschen.
• Die Person reagiert verzögert. Hiermit ist eine
allgemeine, nicht allein motorische Verlangsamung
gemeint.Delir - Störung der
Bewusstheit der Umgebung (2)
Zuwendung der vollen Aufmerksamkeit
• a) Zuwendung der vollen Aufmerksamkeit erfolgt nicht
interpersonal, auch nicht bei angemessenen Versuchen, das
größte Ausmaß der Aufmerksamkeit zu erlangen. Beispiel:
Dem Erklären oder Fragen während der Anamnese widmet
der Patient nicht seine volle Aufmerksamkeit;
• b) Die Zuwendung der Aufmerksamkeit zu Ereignissen der
Umgebung ist vermindert. Beispiel: Die Person schaut
beispielsweise nicht zur Tür, wenn eine Person eintritt (unter
Berücksichtigung möglicher sensorischer Einschränkungen)Delir - Störung der
Bewusstheit der Umgebung (3)
Vergegenwärtigung der Situation bzw. der Interviewthematik
a) Die Vergegenwärtigung der Situation bzw. der
Interviewthematik gelingt nicht prompt - beispielsweise wie bei
einer Person, die aus tiefem Schlaf hochgerissen wird, die
prompte Klarheit über die Situation noch nicht gegeben ist.
b) Die Vergegenwärtigung der Situation bzw. der
Interviewthematik gelingt nicht vollständig, beispielsweise wie
bei einer Person, die aus tiefem Schlaf hochgerissen wird, erst
mit der Zeit die vollständige Klarheit über die Situation erreicht
wird.Differential-Symptomatologie der
Bewusstseinsstörungen
als Zeichen einer zerebralen
Funktionsstörung
• Müdigkeit
– lange Schlaflosigkeit
• Dissoziative Störung
• „Bouffée delirante“
– bei akuten schizophreniformen StörungenDelir - Symptome: Affekt • Der Affekt weist im Delir eine breite Spannweite von Störungen auf: • Der Patient kann unter starker Angst leiden, apathisch oder depressiv sein • Erregung und Wutanfälle - oft begleitet von Blutdruckanstieg, Tachykardie und erweiterten Pupillen • Es kann zu selbstverletzenden oder selbstgefährdenden Handlungen kommen
Delir - Symptome: Schlaf-Wach Rhythmus • In der Regel – allerdings abhängig von der Ursaceh - ist der Patient tagsüber schläfrig • Der Nachtschlaf ist erheblich verkürzt und fragmentiert. • Oft kommt es nachts zu einer Verstärkung der Delirsymptomatik.
Delir - Symptome: Psychomotorik • Subtypen des Delirs : das hyperaktive (hyperdyname) und das hypoaktive (hypodyname) Delir: • Der hyperaktive Patient zeigt eine Agitiertheit mit raschem gepreßtem Sprechen sowie häufig Halluzinationen, Angst und Ärger sowie aggressives Verhalten. Vegetative Begleitsymptome treten häufiger auf. • Der hypoaktive Patient, im Gegensatz dazu, hat einen verminderten Antrieb, spricht langsam und zögernd und zeigt kaum spontane Aktivität.
Im deliranten Verwirrtheitszustand
sind ungestört oder nur leicht
gestört:
• Elementare Sprach- und Motorfunktionen
• Routine-Abruf aus dem Gedächtnis
– z.B. Lexikon (Sprachsequenzen)
– Nachsprechen
• elementare RechenaufgabenIm Delir typischerweise ungestört, anders als z.B. beim Koma!
Diagnostische Kriterien - Delir
•DSM-IV
•Akut
•fluktuierend
•organische Störung von
•Bewusstheit der Umgebung, Aufmerksamkeit
•kognitiven / mnestischen Funktionen
•ICD-10 zusätzlich:
•und psychomotorische
•emotionale
•circadiane Krankheitszeichen
•potentiell: „produktive“ psychotische
und/oder vegetative SymptomeDelir - Pathophysiologische Mechanismen
• Oxydativer • Serotonerge
Stoffwechsel Überfunktion
– besonders cholinerge • Cytokine bei
Neurone fieberhaften
– Wasser: Viskosität etc. Erkrankungen
• Cholinerges Defizit • Läsionen/Funktions-
• Dopaminerge störungen in kritischen
Überfunktion HirnregionenDelir - Auslösende Faktoren • Auslösende Faktoren: Eine große Reihe von Erkrankungen, Erkrankungen des Zentralnervensystems, metabolische Störungen, kardiovaskuläre Störungen, systemische Erkrankungen, Intoxikationen, Medikamente auch in üblicher Dosierung. • Oft bestehen mehrere Ursachen gleichzeitig (im Durchschnitt ca. 3 Ursachen).
Delir - Risikofaktoren
(in absteigender Bedeutung)
•Jede Form einer demenziellen Beeinträchtigung
•Patienten „nahe der Demenzschwelle“ (Mangel an Acetylcholin
ohne klinische Symptomatik) z.B. mit „Leichter kognitiver Störung“
•Höheres Alter
•Gebrechlichkeit, Multimorbidität
•Polypharmakotherapie, insbes. Behandlung mit Medikamenten
mit anticholinergen UAW
•schwere somatische Erkrankung , größere chirugische
Eingriffe, Intensivstation
•Bestehende Infektion oder Dehydratation
•Schlafmangel
•Beeinträchtigtes Seh- und HörvermögenÄtiologische Gruppen bei akuten organisch psychiatrischen Erkrankungen • Alkohol/ Drogen/ • Degenerativ Medikamente • Cardio-/cerebrovasculär • Infektion/Entzündung • Hypoxie/pulmon. • Ernährung • Traumatisch/Hirn-läsion • Schwermetalle/toxisch (Raumford.) • Endokrin/metabol. • Epilepsie „ACHTE DIESE“ Nach Reischies et al. 2003
Beispiele möglicher Delir - Subtypen • Intoxikationsdelirien / (Substanz-)Entzugsdelirien • anticholinerges Delir • Serotoninsyndrom • postoperative Delirien • hypoxische Delirien • posttraumatische Delirien • post-stroke Delirien
Psychische und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen
• Verminderung der Affektkontrolle,
Frustrationstoleranz
• gelegentlich paranoide Gedankeninhalte, (optische,
taktile) Halluzinationen, formale Denkstörungen
• vegetative Übererregbarkeit
• Ataxie, verwaschene Sprache, Zittern, Hyperreflexie
Pupillenveränderungen, Nystagmus
• Anamnese und Anzeichen von Alkohol‑ oder
Substanzmissbrauch (Foetor, Einstichstellen,
Spritzenabszesse)
• Verlangen nach bestimmten Substanzen (Alkohol,
Opiate, Benzodiazepine etc.)Alkoholentzugssyndrom (I) Das Alkoholentzugsdelir wird in drei Stadien eingeteilt: 4. Unvollständiges Delir („Prädelir“) Es ist gekennzeichnet durch flüchtige Halluzinationen sowie leicht bis mittel- Gradig ausgeprägte vegetative Störungen in Form von erhöhter Schreck- haftigkeit, Schlafstörungen, Schwitzen und morgendlichem Tremor. Es klingt meist, insbesondere bei ausreichender Flüssigkeitszufuhr, ggf. mit Elektrolyt- Substitution, rasch ab. Medikamentös kommt die Gabe von: Clomethiazol (nach Bedarf) bzw. von Carbamazepin, alternativ von Benzodiazepinen (z.B. Oxazepam 7,5 – 15 mg p.o. initial; 15-30 mg/die) in Frage.
Alkoholentzugssyndrom (II) 2. Vollständiges Delir: Klinisch stehen Bewusstseinsstörungen, Orientierungsstörungen, paranoid- halluzinatorische Syndrome, Angst, Unruhe und ausgeprägte vegetative Störungen im Vordergrund. Eine intensive Überwachung ist erforderlich. Die Entscheidung, ob die Behandlung auf einer Spezialstation in einer psychiatrischen Klinik durchgeführt werden kann, oder ob dazu eine internistische Intensivstation erforderlich ist, hängt vom Schweregrad des Delirs bzw. den verfügbaren Therapiemöglichkeiten ab. Nach einer sorgfältigen körperlichen Statuserhebung sind folgende Laboruntersuchungen unerlässlich: Blutbild, Elektrolyte, Blutzucker, Leberwerte.
Alkoholentzugssyndrom (III) 3. Lebensbedrohliches Delir: In Ca. 5-7 % entwickelt sich ein lebensbedrohlicher Zustand des Delirium tremens, vor allem im Zusammenhang mit kardialen und pulmonalen Komplikationen sowie schweren Elektrolytstörungen: Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypokalziämie, Hypomagnesiämie. Die Behandlung auf einer Intensivstation ist meist erforderlich.
Symptome des Alkoholentzugsdelirs
(modifiziert nach Salum 1972)
Gesamtzahl: 552 Häufigkeit
Orientierungsstörungen 100 %
Halluzinationen
Optisch 97 %
Akustisch 79 %
gustatorisch/olfaktorisch 6%
Wahn
Verfolgungswahn 35 %
Affektstörungen
Angst 65 %
Reizbarkeit 48 %
Gehobene Stimmung 41 %
Aggressivität 32 %
Depression 13 %
Psychomotorische Störungen
Überaktivität 92 %
Vegetative Symptome
Tachykardie 94 %
Blutdruckerhöhung 66 %
Fieber 57 %Beispiele möglicher Delir - Subtypen • Intoxikationsdelirien / (Substanz-)Entzugsdelirien • anticholinerges Delir • Serotoninsyndrom • postoperative Delirien • hypoxische Delirien • posttraumatische Delirien • post-stroke Delirien
Arzneimittel, die zur Ausbildung eines
Delirs führen können
• anticholinerg wirksame Substanzen (Atropin, trizyklische
Antidepressiva, einige Neuroleptika, Antiparkinson-Mittel)
• Tranquilizer, Hypnotika (Benzodiazepine, Barbiturate)
• Kardiaka, Antihypertensiva (Digitalis, Diuretika, Beta-
Rezeptorenblocker etc.)
• Antikonvulsiva (Phenytoin, Carbamazepin, Valproinsäure)
• Antibiotika (Penicillin, Cephalosporine, Malariamittel,
Isoniazid)
• sonstige (Lithium, Antidiabetika, Kortikoide, Analgetika etc.)Atropin-Delir • Atropin: • HWZ 2-3 h • keine Spezifität für M1-M5 Rezeptoren (Ehlert et al. 1995) • Prämedikation: Atropinsulfat s.c. • Anästhesiologische Erfahrung: Centrales Anticholinerges Syndrom (CAS): in ca. 1/oo • bis zu 10% postoperatives Delir (Ruprecht et al. 1990; aber auch durch Komedikation, Hypoxie etc.) • nach 1/2 bis 2 h keine periphere Wirkung mehr • Tier: 0,1 - 1 mg/kg für mnestische Störung bei Ratte (O'Hare et al. 1997)
Niedrige kognitive Leistung bei Personen mit hoher Konzentration
anticholinerger Aktivität (SAA) im Serum (anticholinerge Medikation)
Epidemiologische Stichprobe, Alter 77 J., N=201
Mulsant et al. 2003Beispiele möglicher Delir - Subtypen • Intoxikationsdelirien / (Substanz-)Entzugsdelirien • anticholinerges Delir • Serotoninsyndrom • postoperative Delirien • hypoxische Delirien • posttraumatische Delirien • post-stroke Delirien
Serotonin-Syndrom • Agitiertheit • Orientierungsschwierigkeiten • Myocloni • Hyperreflexie • Tremor • Schwindel • Hyperthermie • Schwitzen • Diarrhö
Typische Delir - Bilder
Ursache: Klinische Befunde:
- Hyperglykämie hoher Blutzucker, Azidose, Dehydratation, Durst,
Appetitlosigkeit, Erbrechen, Tachypnoe,
Elektrolytentgleisungen, Pseudoperitonitis
- Hyperthyreote Krise hohes Fieber, Tachykardie, Hyperreflexie,
Diarrhöe, Schwitzen, Agitiertheit, Angst,
Exsikkose, pathologische Schilddrüsen-werte
- Hypothyreose Hypothermie, Hypotonie, Hypoventilation,
Bradykardie, Myxödem, Apathie, Pseudodemenz
- Temporallappen- Anfälle, Gedächtnisstörungen, Halluzinationen,
"eingeengtes" Bewusstsein, Automatismen
epilepsie
- Phenytoin‑Intoxikation Ataxie, Lethargie, Nystagmus
- Alkoholentzug vegetative Labilität, Hyperreflexie, Unruhe,
(optische) HalluzinationenAllgemeine Therapieprinzipien – Delir (I) Alle Psychopharmaka, die deliranten Patienten verabreicht werden, sollten kurz wirken und relativ frei von anticholinergen Wirkungen sein. Älteren Patienten mit Bewusstseinsstörungen sollten keine Benzodiazepine gegeben werden; diese Substanzen beeinträchtigen kortikale Funktionen noch weiter.
Allgemeine Therapieprinzipien – Delir (II) Die Mehrzahl der deliranten Patienten sollte zur weiteren Behandlung und Untersuchung stationär aufgenommen werden. Ein Patient mit einem transienten, medikamenten- induzierten Delir kann jedoch in die Obhut der Familie oder von Freunden entlassen werden, wenn eine anschließende Weiterbetreuung durch den Hausarzt gewährleistet ist.
Allgemeine Therapieprinzipien – Delir (III) Gelegentlich muss ein Patienten vorübergehend fixiert werden, um erkennbaren Eigengefährdungen entgegenzuwirken. Delirante Patienten – ob fixiert oder unfixiert – bedürfen der ständigen Überwachung. Medikamente sollten zurückhaltend eingesetzt werden, vor allem, wenn die Ursachen des Delirs noch nicht vollständig geklärt sind, da sie zu einer Verschleierung der Symptomatik und gelegentlich zu einer Verschlechterung des klinischen Bildes führen können.
Delirante Syndrome – Differenzialdiagnose
und Therapie (Zusammenfassung I)
Ätiologie Therapie
Alkoholinduziertes Entzugssyndrom stationäre Aufnahme
mit Delir (Delirium tremens) Behandlung mit Clomethiazol; alternativ
Benzodiazepine, ggf. in Kombination mit
Haloperidol, Ausgleich von Elektrolyt-
störungen, Gabe von Vit. B1 (Thiamin)
Delirantes Syndrom durch anticholinerg stationäre Aufnahme
wirksame Substanzen induziert, z.B. Absetzen der angeschuldigten Substanz(en)
Anticholinergika (Biperiden), trizyklische Haloperidol (2-5 mg p.o, ggf. in Komb. mit
AD (z.B. Amitriptylin), trizyklische NL Haloperidol
(z.B. Thioridazin) sowie durch andere bei schwerem Delir ggf. Physostigmin unter
Zentral wirksame Arzneimittel (z.B. Intensiv-medizinischer Überwachung
Dopamin-Agonisten)
Delirantes Syndrom bei schweren stationäre Aufnahme
somatischen Allgemeinerkrankungen Behandlung der Grunderkrankung
z.B. Infektion ggf. Gabe von Haloperidol (2-5 mg p.o.,
metabolische Störungen alternativ i.m. oder i.v.
Elektrolytstörungen
Dehydration
Herz-KreislauferkrankungenDelirante Syndrome – Differenzialdiagnose
und Therapie (Zusammenfassung II)
Ätiologie Therapie
Delirantes Syndrom bei primär stationäre Aufnahme
zerebralen Erkrankungen: ggf. Gabe von Haloperidol (0,5-2-5 mg p.o.
Demenz (z.B. Alzheimer Krankheit, alternativ i.m., i.v.)
Vaskuläre Demenz) Behandlung der Grunderkrankung
Tumor
Schädel-Hirn-Trauma
Hämatome (epi-, subdural)
Delirantes Syndrom bei Rauschmitteln stationäre Aufnahme
z.B. Drogen in der Regel sofortiger Entzug
Haloperidol (2-5 mg p.o, ggf. Lorazepam
1-2,5 mg p.o. (sofern keine
Vigilanzminderung vorliegt)
Delirantes Syndrom bei Drogen- und Benzodiazepine: schrittweises Absetzen
Arzneimittelentzug Opioide: Haloperidol
z.B. Opiate Doxepin
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