In-Hospital Ergebnisse von Gefäßverletzungen nach vaskulärem Trauma - OPUS 4
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In-Hospital Ergebnisse von Gefäßverletzungen
nach vaskulärem Trauma
aus der Gefäßchirurgischen Abteilung
in der chirurgischen Klinik
Der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent.
vorgelegt von
Viola Hübner
aus StarnbergAls Dissertation genehmigt von der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Markus F. Neurath
Gutachter: Prof. Dr. Werner Lang
Gutachter: PD Dr. Milena Pachowsky
Tag der mündlichen Prüfung: 21. Juli 2020Meinen Eltern
Inhaltsverzeichnis
Abstract ....................................................................................................................... 1
Zusammenfassung....................................................................................................... 3
1 Einleitung.................................................................................................................. 6
1.1 Historisches ....................................................................................................... 6
1.2 Leitlinie zu Gefäßverletzungen ........................................................................ 10
1.2.1 Art der Gefäßverletzung ........................................................................... 10
1.2.2 Diagnostik und Therapie........................................................................... 11
1.3 Ausblick ........................................................................................................... 12
2 Patienten und Methoden ....................................................................................... 13
2.1 Fragestellung ................................................................................................... 13
2.2 Studiendesign .................................................................................................. 13
2.3 Patientenauswahl ............................................................................................ 13
2.3.1 Einschlusskriterien.................................................................................... 13
2.3.2 Ausschlusskriterien................................................................................... 13
2.4 Datenerhebung ............................................................................................... 14
2.5 Definitionen von Verletzungsparametern ....................................................... 15
2.5.1 ISS-Score ................................................................................................... 15
2.5.2 Ischämie ................................................................................................... 16
2.5.3 Polytrauma ............................................................................................... 17
2.6 Endpunkte ....................................................................................................... 17
2.7 Statistische Analyse ......................................................................................... 18
3 Ergebnisse .............................................................................................................. 19
3.1 Patientencharakteristika ................................................................................. 19
3.1.1 Patientenkollektiv, Geschlecht ................................................................. 193.1.2 Altersstruktur der Patienten .................................................................... 19 3.1.3 Vorerkrankungen...................................................................................... 19 3.1.4 Voroperation Gefäße................................................................................ 20 3.2 Traumacharakteristik ...................................................................................... 20 3.2.1 Art des Unfalls .......................................................................................... 20 3.2.2 Art des Traumas ....................................................................................... 21 3.2.3 Notfall ....................................................................................................... 21 3.2.4 Polytrauma ............................................................................................... 21 3.3 Gefäßverletzung .............................................................................................. 22 3.3.1 Art der Verletzung .................................................................................... 22 3.3.2 Art des Gefäßes ........................................................................................ 22 3.3.3 Betroffene Gefäße .................................................................................... 22 3.3.4 Ischämie ................................................................................................... 23 3.4 Diagnostik ........................................................................................................ 23 3.5 Operation ........................................................................................................ 24 3.5.1 Anästhesie ................................................................................................ 24 3.5.2 Art der Gefäßoperation ............................................................................ 24 3.6 Zusatzoperation............................................................................................... 24 3.7 Komplikationsraten ......................................................................................... 25 3.7.1 Art der Komplikation ................................................................................ 26 3.7.2 Mortalität und Amputation ...................................................................... 26 3.8 Postoperative Maßnahmen ............................................................................. 27 3.8.1 Art der postoperativen Kontrolle ............................................................. 27 3.8.2 Status des Gefäßes bei Entlassung ........................................................... 27 3.8.3 Antikoagulation bei Entlassung ................................................................ 28 3.8.4 Krankenhausaufenthaltsdauer ................................................................. 28
3.8.5 Bluttransfusionen ..................................................................................... 28
3.9 ISS-Score .......................................................................................................... 28
4 Diskussion ............................................................................................................... 30
4.1 Gefäßverletzungen bei zivilen Traumata ......................................................... 30
4.1.1 Übersichtstabelle ..................................................................................... 30
4.1.2 Patientenkohorte ..................................................................................... 32
4.1.3 Alter und Geschlecht ................................................................................ 32
4.1.4 Art des Unfalls .......................................................................................... 33
4.1.5 Polytrauma ............................................................................................... 34
4.1.6 Art der Verletzung .................................................................................... 34
4.1.7 Betroffene Gefäße .................................................................................... 35
4.1.8 Ischämie ................................................................................................... 36
4.1.9 Diagnostik ................................................................................................. 36
4.1.10 Art der Gefäßoperation .......................................................................... 37
4.1.11 Komplikationsraten, Amputation und Mortalität .................................. 38
4.1.12 Bluttransfusionen ................................................................................... 39
4.1.13 ISS-Score ................................................................................................. 39
4.2 Limitationen .................................................................................................... 40
4.3 Schlussfolgerung.............................................................................................. 40
Literaturverzeichnis ................................................................................................... 42
Abbildungsverzeichnis ............................................................................................... 45
Tabellenverzeichnis ................................................................................................... 46
Abkürzungsverzeichnis .............................................................................................. 47
Anhang ...................................................................................................................... 48
Danksagung ............................................................................................................... 55
Lebenslauf ................................................................................................................. 56Abstract
Objectives
Vascular injury represents a significant concomitant injury in trauma patients. It has
a strong impact on therapy and consequences for patients of all ages. Morbidity,
mortality and amputation rates after vascular trauma remain sparsely examined. The
aim of this study was the retrospective evaluation of treatment and results in the
early postoperative period after civilian vascular injuries in a university trauma
center.
Design and Methods
A retrospective analysis was carried out on patients who were admitted to the
university hospital Erlangen after vascular trauma. With the help of the shock room
protocol, information from the doctor’s letters, medical history and anesthesia
questionnaires, surgery and discharge reports, accident information and inpatient
stay was recorded. These were listed together with the clinical supplies, such as blood
transfusions or anticoagulants, and could then be evaluated. The statistical methods
used were descriptive data analysis, the t-test for unconnected samples, and the Chi-
Square and Mann-Whitney-U test as a non-parametric method.
48 (14 female; 34 male; mean age: 56 years) patients with vascular trauma during the
period from 2007-2017 were included. The etiology was traffic accidents in 43.7%,
fall from extreme heights in 27.1%, sports/home/work related injuries in 16.7%,
suicide attempt in 4.2%, gunshot wound in 2.1%, and other causes in 6.2%. More than
half of the cases (54.2%) included polytraumatized patients. 29 (60.4%) patients
showed blunt vascular trauma, 19 (39.6%) showed penetrating vascular trauma. The
study examined in-hospital results in terms of complication rates, mortality,
amputation and injury severity score (ISS). A comparison between blunt and sharp
vascular trauma was performed.
1Observations and Results
Most commonly affected were the popliteal artery (25.0%), the axillary artery
(18.8%), and the thoracic aorta (14.6%), femoral artery (12.6%), and subclavian artery
(10.4%). Vessel reconstruction was performed by means of interponate/bypass in
45.9% of cases, direct suture in 18.8%, patchplasty in 10.4%, ligature in 12.4% of cases
and stent graft in 12.5% of cases. In 85.4% of the cases additional surgeries for
accompanying injuries were necessary (fasciotomy 31.3%; external fixator 29.2%;
intramedullary osteosynthesis 25.0%; plexus reconstruction 4.2%). The complication
rate was 54.2%. 9.1% of the patients with ischemia were in Rutherford stage I and
63.6% were in Rutherford stage IIb. 14.6% of the patients with limb injuries had to
undergo major amputation, whereas the perioperative mortality rate was 14.6%
respectively. A comparison between blunt and penetrating vascular trauma in terms
of complication frequency (p = 0.322) blood transfusions (p = 0.452) and amputation
rate (p = 0.304) showed no difference. The mortality rate in blunt trauma was 20.6%,
that of penetrating was 5.2% (p = 0.144). Blunt vascular traumas also showed a higher
severity of injuries (median ISS score: blunt trauma 32, penetrating 21; p = 0.043).
The majority of civilian vascular injuries are caused by blunt vascular trauma. The
complication rate is high, as well as the rate of concomitant injuries. However, blunt
vascular injuries tend to cause a heavier injury pattern, higher complication rates and
mortality; the injury mechanism here is of more crucial meaning. This is consistent
with current literature.
Conclusions
Despite improvements by means of cross-sectional imaging and organization in
trauma networks, vascular injuries and in particular the blunt vascular trauma
continue to exhibit high morbidity and mortality. Due to the poor prognosis of
delayed vascular surgery, an immediate diagnosis and therapy is crucial.
2Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele
Die Gefäßverletzung stellt eine bedeutende Begleitverletzung eines Traumas dar. Sie
hat einen starken Einfluss auf Therapie und Folgen für die Patienten aller
Altersklassen. Morbidität, Mortalität und Amputationsraten nach einem
Gefäßtrauma sind nur wenig untersucht.
Ziel dieser Doktorarbeit war es, eine retrospektive Evaluation von Behandlung und
Ergebnissen in der frühen postoperativen Phase nach zivilen Gefäßverletzungen in
einem Universitäts-Traumazentrum zu erstellen und mit anderen Studien zu
vergleichen.
Methoden
Es wurde eine retrospektive Analyse an Patienten, die nach einem Gefäßtrauma in
das Uniklinikum Erlangen eingeliefert wurden, durchgeführt. Mit Hilfe des
Schockraumprotokolls, Informationen aus übersandten Arztbriefen, Anamnese- und
Anästhesiefragebögen, OP-, sowie Entlassungsberichten, wurden Angaben zum
Unfall und stationärem Aufenthalt möglichst vollständig erfasst. Diese wurden
zusammen mit den erhobenen klinischen Bedarfsmitteln, wie Bluttransfusionen oder
Antikoagulantien, aufgelistet und konnten anschließend ausgewertet werden. Als
statistische Methoden wurden die deskriptive Datenanalyse, der t-Test für
unverbundene Stichproben, sowie der Chi-Quadrat und Mann-Whitney-U-Test als
nicht-parametrisches Verfahren verwendet.
48 (14 weiblich; 34 männlich; mittleres Alter: 56 Jahre) Patienten mit vaskulärem
Trauma im Zeitraum von 2007-2017 wurden eingeschlossen. Ursächlich waren
Verkehrsunfälle in 43,7%, Sturz aus großer Höhe in 27,1%, Sport-/ Heim-/
Arbeitsunfälle in 16,7%, Suizidversuch in 4,2%, Schussverletzung in 2,1%, und
sonstige Ursachen in 6,2%. Mehr als die Hälfte der Fälle (54,2%) umfassten
polytraumatisierte Patienten. 29 (60,4%) Patienten wiesen ein stumpfes, 19 (39,6%)
ein spitzes Gefäßtrauma auf.
3Untersucht wurden die In-Hospital Ergebnisse hinsichtlich Komplikationsraten,
Mortalität, Amputation und Injury-Severity-Score (ISS). Es erfolgte ein Vergleich
zwischen stumpfen und spitzen Gefäßtrauma.
Ergebnisse und Beobachtungen
Die bei einem vaskulären Trauma am häufigsten betroffenen Gefäße waren A.
poplitea (25,0%), A. axillaris (18,8%), Aorta thoracica (14,6%), A. femoralis (12,6%)
und A. subclavia (10,4%). Die zur Rekonstruktion verwendete Therapie erfolgte
mittels Interponat/Bypass in 45,9%, Direktnaht in 18,8%, Patchplastik in 10,4%,
Ligatur in 12,4% und Stentgraft in 12,5% der Fälle. In 85,4% der Fälle waren
Zusatzoperationen bei Begleitverletzungen notwendig (Fasziotomie 31,3%, Fixateur
extern 29,2% intramedulläre Osteosynthese 25,0%, Plexusrekonstruktion 4,2%). Die
Komplikationsrate betrug 54,2%. 9,1% der Patienten mit Ischämie befanden sich im
Rutherford Stadium I und 63,6% im Rutherford Stadium IIb. 14,6% der Patienten
mussten majoramputiert werden, die perioperative Mortalitätsrate betrug ebenfalls
14,6%. Ein Vergleich zwischen stumpfen und spitzen Gefäßtraumata hinsichtlich
Komplikationshäufigkeit (p=0,322), Bluttransfusionen (p = 0,452) und
Amputationsrate (p = 0,304) zeigte jeweils keinen signifikanten Unterschied. Die
Mortalitätsrate beim stumpfen Trauma betrug 20,6%, die des penetrierenden 5,2%
(p=0,144). Stumpfe Gefäßtraumata wiesen ebenfalls einen höheren Schweregrad der
Verletzungen (mittlere ISS-Score stumpfes Trauma 32, penetrierend 21, p=0,043) auf.
Die Mehrheit der Gefäßverletzungen ist durch ein stumpfes Gefäßtrauma verursacht.
Die Komplikationsrate ist hoch, ebenfalls die Rate an Begleitverletzungen. Allerdings
bieten stumpfe Gefäßverletzungen tendenziell ein schwereres Verletzungsmuster,
höhere Komplikationsraten und Mortalität; der Verletzungsmechanismus ist hier von
entscheidender Bedeutung. Dies steht im Einklang mit der aktuellen Literatur.
4Schlussfolgerungen
Trotz Verbesserungen mittels Schnittbildgebung und Organisation in
Traumanetzwerken, weisen Gefäßverletzungen und hierbei insbesondere das
stumpfe Gefäßtrauma, weiterhin eine hohe Morbidität und Mortalität auf. Aufgrund
der schlechten Prognose ist eine unmittelbare Diagnose und Therapie vordringlich.
51 Einleitung
1.1 Historisches
Alexis Carrell erhielt 1912 den Nobelpreis für Grundlagenforschung in der
Gefäßchirurgie [1].
1913 wurden erste Gefäßoperationen im Serbisch-Türkischen und Serbisch-
Bulgarischen Krieg durch Prof. Vojislav Soubbotitch, Chirurg am Militärkrankenhaus
in Belgrad, durchgeführt. Er war der Erste, der große Gefäße mit Hilfe von Ligaturen
behandelte, nachdem einige Patienten Pseudoaneurysmen und arterio-venöse
Fisteln entwickelten. So hatten die Patienten trotz langer stationärer Aufenthalte
wenige Komplikationen zu verzeichnen. Soubbotitch trug damit maßgeblich zum
Management von Gefäßverletzungen bei [2].
Während des ersten Weltkrieges (1914-1918) entwickelten sich zwei gegenläufige
Meinungen unter den Chirurgen bezüglich der Therapie vaskulärer Traumata. George
H. Makins war der Ansicht, dass eine arterielle Ligatur gleichzeitig eine Ligatur der
Begleitvene verlange, da dadurch das Risiko für die Entstehung von Fisteln und
Gangränen sinke. Er betonte die Wichtigkeit der klinischen Beobachtung von
Symptomen und verschiedenen Anzeichen von Gefäßverletzungen um eine adäquate
Behandlung möglich zu machen. Die gegenläufige Meinung der meisten anderen
Chirurgen bestand darin, dass die Begleitvene keiner Ligatur unterzogen werden
müsse, da der venöse Abfluss von Bedeutung wäre. Sie stimmten nämlich dem
Statement von Rudolfo Matas zu, dass das Risiko ein peripheres Gangrän zu
entwickeln, immer doppelt so hoch ist, wenn die Begleitvene mit verletzt ist [2]. In
dieser Zeit führte Herr Jäger aus Deutschland sowohl erste experimentelle
Untersuchungen, als auch klinische Eingriffe mit temporären Shunts durch.
Außerdem markiert der erste Weltkrieg den Beginn der Dokumentation,
Beschreibung und Management von Gefäßverletzungen [2].
6Mit dem zweiten Weltkrieg (1939-1945) begann die Verwendung von
Antikoagulantien und Antibiotika, sowie das Errichten einer Blutplasmabank. Da
Patienten mit Rumpftraumata den Weg ins Krankenhaus meist nicht überlebten,
wurden in den Krankenhäusern hauptsächlich Gefäßverletzungen der Extremitäten
behandelt [2]. Selbst unter den besten Umständen betrug die Transportdauer häufig
über 12 Stunden, woraufhin die Versorgung durch eine Ligatur das Mittel der Wahl
darstellte [2, 3]. Die Therapie wurde von folgenden Faktoren beeinflusst:
Lokalisation, Typ, Größe und Art der arteriellen Verletzung [3]. Antikoagulantien, in
Form von Heparin, wurden als Thromboseprophylaxe verabreicht. Da große
Blutungen in vielen Fällen zum Tode führten, stellten sich die Ligatur der
Hauptblutgefäße und der Einsatz von Bluttransfusionen als erfolgreiche Maßnahmen
heraus. Bei Entwicklung eines Aneurysmas wurde eine Operation empfohlen, bei der
dieses entfernt und die Begleitvene nicht ligiert wurde. Im Zweiten Weltkrieg
erfolgten nur wenige erfolgreiche Operationen [2].
Während des Koreakriegs (1950-1953) erfolgte die Evakuierung Verletzter
zunehmend mit Hilfe von Helikoptern, allerdings flogen diese nicht nachts und
konnten maximal zwei Personen transportieren. Es ist festzuhalten, dass auch hier
hauptsächlich Gefäßverletzungen der Extremitäten behandelt wurden. Außerdem
standen nun aber mehr Antibiotika und Blutplasma zur Verfügung. Bei einer
Versorgung dieser innerhalb der ersten neun Stunden nach Traumaereignis, war die
Amputationsrate am niedrigsten [2]. Bei einem Behandlungsintervall von 9-12
Stunden stieg sie auf 28,5% an. Eine Gefäßrekonstruktion wurde in allen
Akutverletzungen einer Hauptarterie empfohlen. Durch Anastomosen oder
Interponate konnte eine deutlich niedrigere Amputationsrate erreicht werden, als
die Versorgung mittels Ligaturen. Carl W. Hughes führte während des Kriegs drei
Studien zur Behandlung von Gefäßverletzungen nach vaskulärem Trauma durch. Die
dort gewonnenen Erkenntnisse sind teilweise heute noch gültig. Er empfahl eine
adäquate Inzision und befürwortete die Durchführung einer Fasziotomie. Außerdem
wurde ein Zusammenhang zwischen Extremitätenverlust und Frakturen, sowie einer
Beteiligung der A. poplitea oder A. femoralis festgestellt. Kritische Arterien dabei sind
A. axillaris, A. brachialis, A. femoralis und A. poplitea [2].
7Während des Vietnamkriegs (1959-1975) etablierte sich die Helikopterevakuierung
und reduzierte damit die Zeit des Transports auf im Schnitt 1,09 Stunden. Im
Militärkrankenhaus gewonnene Informationen wurden im Walter Reed Army
Hospital in Washington D.C. gesammelt. Hierbei wurde auch erstmals die Behandlung
von vielen Aortenverletzungen beschrieben, was unter anderem durch die
verkürzten Transportzeiten ins Krankenhaus möglich war. Nach Auswertung der
Daten ist festzuhalten, dass die Verwendung von Ligaturen mit einer Häufigkeit von
1,5% stark gesunken ist und durch das autologe Veneninterponat (45,9%) abgelöst
wurde. Ligaturen wurden nur noch für Patienten mit neurologischem Defizit
empfohlen. Bezüglich der Verletzungslokalisation war die untere Extremität nach wie
vor am häufigsten betroffen [2]. Amputationen wurden in 13,5% der Fälle
durchgeführt, die Mortalitätsrate betrug 1,7%. Die genauere Analyse venöser
Verletzungen ergab, dass venöse Rekonstruktionen selten mit Komplikationen
vergesellschaftet waren. Eine adäquate Weichgewebsdeckung wird als
ausschlaggebend erachtet, um nachfolgende Infektionen zu vermeiden. G. S.
Lavenson beschrieb, in einer Studie 1967 im Walter Reed Army Hospital, die
erfolgreiche Verwendung der Dopplersonographie zur Diagnostik, welche teilweise
heute noch herangezogen wird [2].
Mit diesen Erfahrungen wurden die Chirurgen für den Golfkrieg, sowie den Irak-
Afghanistan Krieg einem intensiven Training unterzogen. Das Evakuierungssystem
wurde ausgereift und Nachsorgezentren für die definitive Versorgung ausgebaut.
Auch in diesen Kriegen war aufgrund von Landminen die untere Extremität bei
Verletzungen tendenziell häufiger betroffen. Die Behandlung erfolgte meist mittels
Rekonstruktion oder Verwendung eines Interponats. Teilweise wurden auch noch
Ligaturen, vor allem bei kleinen oder distalen Gefäßverletzungen der Extremitäten,
durchgeführt. Temporäre Gefäßshunts erlangten einen höheren Stellenwert und
verbesserten das Management der Gefäßverletzungen maßgeblich. Die Kontrolle der
Gefäßverletzung während des Transportes bis zum Erreichen einer geeigneten
Einrichtung zur definitiven Rekonstruktion, konnte damit besser gewährleistet
werden [2].
8Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Amputationsrate im zweiten Weltkrieg
bei offenen Gefäßverletzungen über 50,0% betrug. Durch Verbesserung der
gefäßchirurgischen Versorgung sank diese auf 33,0% im Koreakrieg und 13,0% im
Vietnamkrieg [4]. Außerdem wurden Antibiotika und Antikoagulantien (vor allem
Heparin) eingesetzt und verbesserten die Ergebnisse maßgebend [1, 5]. In Zeiten des
Friedens sind Gefäßverletzungen in Städten häufiger vertreten als am Lande [4].
Heute ist man der Meinung, dass Venen im Bereich der peripheren Extremitäten
ligiert werden können, da durch Kollateralkreisläufe eine ausreichende Versorgung
gegeben ist [6].
Auch bei zivilen Traumata ist die Gefäßverletzung eine bedeutende
Begleitverletzung. Sie hat einen starken Einfluss auf Therapie und Folgen für die
Patienten aller Altersklassen. Im Gegensatz zu skandinavischen Ländern oder den
USA, gibt es in Mitteleuropa kein Register, das zivile Gefäßverletzungen erfasst.
Häufig gehen Unfälle im Straßenverkehr mit einem vaskulären Trauma einher [7].
Dabei erhöht die Gefäßbeteiligung bei einem Polytrauma die Morbiditäts- und
Mortalitätsrate der Patienten [8]. Im zivilen Bereich sind Gefäßverletzungen bei etwa
4,0% der polytraumatisierten Patienten vorhanden und für bis zu 20,0% der
traumatisch bedingten Todesfälle verantwortlich [9].
Eine Arterienverletzung ist bei 3,0-10,0% der polytraumatisierten Patienten
vorliegend, außerdem machen sie 0,9-4,0% aller Unfälle aus [10].
Gefäßverletzungen treten häufig in Kombination mit Mehrfachtraumen (in 7,0-10,0%
der Fälle) auf [6, 11].
Eine selektive Bewertung der Patienten mit Gefäßtrauma ist demnach von
entscheidender Bedeutung. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass der
Unfallhergang mit dem klinischen Befund korreliert, sowie eine weitere
umfangreiche Diagnostik folgt [7].
Patienten mit vaskulärem Trauma weisen den höchsten Verbrauch an
Krankenhausressourcen in Bezug auf Bluttransfusion, Intensivstation und
Krankenhausaufenthalt auf [8]. Die endovaskuläre Therapie gewinnt immer mehr
an Bedeutung [12].
91.2 Leitlinie zu Gefäßverletzungen
Es ist von hoher Bedeutung, dass Gefäßverletzungen, welche häufig in Kombination
mit anderen Traumata vorkommen, nicht übersehen werden. Vor allem venöse
Gefäßverletzungen sind schwierig zu diagnostizieren [13].
1.2.1 Art der Gefäßverletzung
Gefäßverletzungen werden nach Art des Traumas unterschieden. Dieses kann
entweder spitz/penetrierend, oder stumpf ausfallen.
Abbildung 1: Darstellung einer spitzen (links) und einer stumpfen (rechts) Gefäßverletzung; aus dem
Lehrbuch „Hepp, Gefäßchirurgie, 2. Auflage 2006 © Elsevier GmbH, Urban & Fischer, München“ [7]
Genehmigung des Verlags erteilt.
Spitze Gefäßtraumata entstehen in der Regel durch Stiche oder Schnitte im Gefäß.
Ursache hierfür können benachbarte Knochenfrakturen sein, die das Gefäß von
außen nach innen perforieren. Diese Art der Verletzung geht mit einem starken
Blutverlust einher und ist meistens offen [4, 11]. Je lebensbedrohlicher sich eine
Blutung darstellt, umso schneller sollte die Ursache gefunden und therapiert werden.
Stumpfe Gefäßtraumata sind häufig Folge einer Kompression, Überdehnung oder
Distraktion. Dies kann zu einem Einriss der Gefäßwandschicht(en) führen, die
entweder einen Gefäßverschluss verursachen können (siehe Abbildung 1), oder sich
in einer aktiven Blutung äußern [7].
101.2.2 Diagnostik und Therapie
Stumpfe Verletzungen gehen mit Herausforderungen in der Diagnostik einher. Diese
erfolgt laut Leitlinie den folgenden Schritten: [13]
- Klinische Untersuchung: Durchblutung, Motorik, Sensibilität, Schwellung,
Temperatur
- Verschlussdruckmessung
- Duplex-/ Farbduplex-Sonographie
- Diagnostische Arteriografie
- Spiral-CT-Angiographie: vor allem in dringlichen Notfallsituationen
- Ggf. sofortige chirurgische Exploration ohne Voruntersuchung mit
intraoperativer Angiographie
Bei Zusatzverletzungen wie Frakturen oder Luxationen, sollte die Durchblutung
sowohl vor, als auch nach der Reposition überprüft werden [13]. Die Durchblutung
polytraumatisierter Patienten wird nach adäquater Schocktherapie abgeklärt, wobei
Entscheidungen bezüglich der Therapie hier stets interdisziplinär erfolgen sollten,
nach dem Prinzip „life before limb“ [13, 14]. Hier muss genau abgewogen werden, ob
eine arterielle Rekonstruktion bezüglich des Überlebens riskiert werden kann [13].
Um eine Blutung initial zu kontrollieren, sollte ein fester Druckverband erfolgen,
jedoch ohne den betroffenen Bereich „abzubinden“. Falls dies ausnahmsweise doch
notwendig sein sollte, hängt die Prognose maßgeblich von der Dauer der Anlage ab
und sollte deshalb unbedingt notiert werden. Bei Verletzungen im Bereich des Thorax
kann nur ein schneller Transport in eine geeignete Klinik erfolgen [13].
Die maximale Ischämietoleranzzeit für Extremitäten wird mit sechs Stunden
beschrieben, da anschließend ein Muskelzerfall droht [13]. Somit sollte der gesamte
Behandlungsablauf bis zur Versorgung im Operationssaal unter Berücksichtigung
dieses Zeitrahmens erfolgen. Um dieses Management auf einem hohen Niveau zu
gewährleisten, empfiehlt sich die Verwendung von standardisierten
Ablaufprotokollen. Die Art der Behandlung ist abhängig vom Mechanismus der
Verletzung, sowie Art, Größe und vorliegender Zusatzverletzung.
Zur Rekonstruktion einer Arterie sollte, wenn möglich, ein autologes
Venentransplantat herangezogen werden [13]. Offene Verletzungen sind
kontaminiert, deshalb ist darauf zu achten, dass bei Verletzungen der unteren
11Extremität vorzugsweise eine Vene des kontralateralen Beins verwendet wird [7].
Außerdem wird dadurch die posttraumatische Thrombosegefahr des tiefen
Venensystems an der verletzten Extremität gesenkt [13].
Bezüglich der Operationsreihenfolge sollte die Gefäßrekonstruktion möglichst
zeitnah erfolgen. Bei zusätzlichen Frakturen oder Luxationen wird zunächst eine
schnelle Stabilisierung mittels Osteosynthese angestrebt, sofern es der Grad der
Ischämie erlaubt. Gegebenenfalls kann der Gefäßdefekt für diese Zeit mit einem
Shunt überbrückt werden [7].
1.3 Ausblick
Ziel der vorliegenden Arbeit war es einen Überblick über zivile Gefäßverletzungen,
sowie die dort angewendeten Rekonstruktionsverfahren und die resultierenden In-
Hospital Ergebnisse (= postoperativen Ergebnisse) zu geben.
122 Patienten und Methoden
2.1 Fragestellung
Morbidität, Mortalität und Amputationsraten nach vaskulärem Trauma sind wenig
untersucht. Ziel der vorliegenden Arbeit war die retrospektive Evaluation von
Behandlung und Ergebnissen in der frühen postoperativen Phase nach zivilen
Gefäßverletzungen in einem Traumazentrum.
2.2 Studiendesign
Es handelt sich um eine retrospektive Studie. Das Patientenkollektiv setzt sich aus 71
Patienten zusammen, welche im Zeitraum 2007-2017 aufgrund von
Gefäßverletzungen behandelt wurden.
2.3 Patientenauswahl
2.3.1 Einschlusskriterien
- Traumapatienten, welche eine nicht iatrogen bedingte, aber zivile
Gefäßverletzung aufwiesen.
2.3.2 Ausschlusskriterien
- Eine Verletzung ohne Gefäßbeteiligung
- Iatrogene Gefäßverletzung
- Eine Gefäßverletzung, bei welcher der Patient vor dem Eintreffen im
Krankenhaus verstarb
- Gefäßverletzungen, die das Gesicht oder intrakranielle Bereiche betreffen
Durch diese Einschlusskriterien konnte ein Patientenkollektiv von 48 Patienten (14
weiblich, 34 männlich, mittleres Alter: 56 Jahre) in die Studie einbezogen werden.
132.4 Datenerhebung
Voraussetzung für die statistische Auswertung der Daten war die systematische
Erfassung und die standardisierte Zusammenfassung der jeweiligen Patientenakten.
Diese beinhalteten Einweisungs- und Entlassungsbriefe, Operationsberichte,
Anästhesieprotokolle, sowie alle verfügbaren prä-, peri- und postoperativen
Befunddokumentationen, OP-Berichte und Arztbriefe.
Es schloss sich die Erstellung eines standardisierten Erhebungsbogens für
klassifizierte Daten an, welcher in einer Excel Tabelle zur tabellarischen Erfassung
übertragen wurde.
Die Datenerhebung entsprach folgender Systematik:
- Allgemeine Patientencharakteristika: Alter zum Behandlungszeitpunkt,
Geschlecht, Vorerkrankungen, Alkohol und/oder Nikotinabusus, voroperierte
Gefäße
- Traumacharakteristik: Art des Unfalls, Art des Traumas, Notfall, Polytrauma
- Symptome und Diagnostik: Gefäßverletzung ischämisch/blutend, Art der
Diagnostik
- Gefäßverletzung: Art der Gefäße, Seite, genaue anatomische
Gefäßbeschreibung, Ischämiegrad, Ischämiedauer
- Operation: Anästhesie, Art der Gefäßoperation
- Zusatzoperation: Art der Zusatzoperation, Reihenfolge der Operationen
- Komplikationsraten: Art der Komplikation, Mortalität, Amputation
- Postoperative Maßnahmen: Art der postoperativen Kontrolle, Status des
Gefäßes bei Entlassung, Antikoagulation bei Entlassung
- Komplexität: Krankenhausaufenthaltsdauer, Bluttransfusion
- ISS (Injury-Severity-Score): Verletzungsgrad, Lokalisation der Verletzung,
Berechnung des ISS
Alle Parameter wurden codiert und in einer Excel Tabelle festgehalten. Es wurde
zunächst eine Häufigkeitsanalyse, sowie eine deskriptive Statistik aller Variablen
erstellt. Anschließend wurde das Patientenkollektiv nach Art der Gefäßverletzung
aufgeteilt und die Auswertung der penetrierenden mit den stumpfen Traumata
verglichen.
142.5 Definitionen von Verletzungsparametern
2.5.1 ISS-Score
Der ISS Score (Injury-Severity-Score) dient der Beurteilung und der Vergleichbarkeit
des Schweregrades einer Verletzung [15].
Um den ISS Score zu bestimmen, werden Gefäßverletzungen in sechs anatomische
Bereiche unterschieden [15].
Dazu zählen:
- Kopf oder Hals: knöcherne Verletzungen des Schädels und der
Halswirbelsäule, Verletzungen des Groß- und Kleinhirns sowie Halsmarkes
- Gesicht: Verletzungen im Gesicht einschließlich Mund, Nase, Ohren und
Gesichtsknochen
- Thorax: Brustkorbverletzungen einschließlich Brustwirbelsäule, Rippen,
innere Organe und Zwerchfell
- Abdomen/Beckeninhalt: Verletzungen im Bauchraum, im großen und kleinen
Becken sowie Lendenwirbelsäule
- Extremitäten/Beckengürtel: Verletzungen incl. Überdehnung, Fraktur,
Luxation und Amputation der Extremitäten einschließlich Verletzungen des
Beckens
- Äußerliche Verletzungen: Schürfungen, Einschnitte, Prellungen,
Verbrennungen der Haut und des Unterhautfettgewebes, Unterkühlung
sowie Verletzungen durch Strom
Des Weiteren setzt sich der Score aus dem Verletzungsgrad zusammen. Dieser wird
mit Hilfe der Verletzungsskala AIS90/98-Code (Abbreviated Injury Scale)
bewertet [15].
Sie umfasst Werte von 0 bis 6 (jeweils einschließlich):
- unbekannt (= 0)
- gering (= 1)
- moderat (= 2)
- ernst (= 3)
- schwer (= 4)
- kritisch (= 5)
15- maximal (= 6)
Um die Bewertung des Verletzungsgrades in Bezug auf die verletzen Köperregionen
zu erhalten, erfolgte die Bestimmung des ISS. Dafür wurden die AIS Maximal-Werte
für die sechs ISS-Körperregionen genommen. Die Berechnung des ISS erfolgte durch
Quadrieren und anschließendes Addieren der Verletzungsgrade der drei am
schwersten betroffenen ISS-Köperregionen [16].
ISS Score = (AIS1)2 + (AIS2)2 + (AIS3)2
Wobei AIS1, AIS2 und AIS3 die Verletzungsgrade darstellen.
Sobald eine Körperregion mit dem Verletzungsgrad bzw. AIS von 6 = „maximal“
(entspricht einer tödlichen Verletzung) erreicht wurde, wird der ISS Score
definitionsgemäß mit dem Höchstwert 75 erreicht [16].
Falls in einer Körperregion keine Verletzung vorliegt, wird diese Variable gleich 0
gesetzt und ist dadurch für die Berechnung irrelevant.
Daraus folgt, dass der Schweregrad einer Verletzung Zahlenwerte von 1 (sehr leichte
Verletzung) bis 75 (schwere, polytraumatisierte Patienten) annehmen kann.
Schwerverletzte werden mit einem ISS Score von 16 bis 20 betitelt.
Patienten ab einem ISS-Wert von über 17 gelten als polytraumatisiert [17].
2.5.2 Ischämie
Eine vorliegende Ischämie wurde weiter untersucht nach Ausmaß und Dauer.
Die Analyse des Ischämiegrades wurde durchgeführt mit:
- unbekannt (= 0)
- keine Ischämie (= 1)
- Ischämie ohne Störungen Grad I (= 2)
- Ischämie mit Sensibilitätsstörungen Grad IIa (= 3)
- Ischämie mit Sensibilitäts- und motorischen Störungen Grad IIb (= 4)
- irreversible Störung Grad III (= 5)
Die Unterscheidung folgt der Einteilung nach Rutherford [18]:
- Grad I: Dopplersignal arteriell und venös nachweisbar, nicht vital bedroht
- Grad IIa: unverzügliche Revaskularisation indiziert, Dopplersignal venös
nachweisbar, arteriell oft nicht nachweisbar, gering gefährdet
16- Grad IIb: sofortige Revaskularisation indiziert, Dopplersignal venös
nachweisbar, arteriell häufig nicht nachweisbar, unmittelbar gefährdet
- Grad III: Amputation, Dopplersignal venös und arteriell nicht nachweisbar,
Irreversibel geschädigt
Die Ischämiedauer wurde zur vereinfachten Darstellung eingeteilt in:
- unbekannt (= 0)
- keine Ischämie (= 1)
- Ischämie ≤ 3 Stunden (= 2)
- Ischämie > 3 bis ≤ 6 Stunden (= 3)
- Ischämie > 6 bis ≤ 9 Stunden (= 4)
- Ischämie > 9 bis ≤ 12 Stunden (= 5)
- Ischämie > 12 bis ≤ 24 Stunden (= 6)
2.5.3 Polytrauma
Laut der deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie steht der Begriff Polytrauma „für
eine gleichzeitig entstandene Verletzung mehrerer Körperregionen oder
Organsysteme. Dabei ist bereits eine einzelne dieser Verletzungen oder die
Kombination mehrerer für den Betroffenen lebensbedrohlich.“ [19]
2.6 Endpunkte
Hauptendpunkte der Untersuchung waren In-Hospital Mortalität und Amputation.
Die Daten der Patienten wurden bis zu deren Entlassung oder Versterben
ausgewertet. Alle Entlassenen gelten demnach als überlebend. Des Weiteren wurden
lediglich Amputationen berücksichtigt, welche während dieses
Krankenhausaufenthaltes durchgeführt wurden und mit dem Trauma in Verbindung
standen.
Es wurde die Länge des stationären Aufenthaltes in Tagen und die notwendigen
Bluttransfusionen erfasst.
172.7 Statistische Analyse
Die erhobenen Daten wurden in einer Datenbank des Programms Microsoft Excel
Office für Mac 2017 tabellarisch erfasst. Anschließend folgte die statistische Analyse,
welche mit Hilfe des Programms IBM SPSS Statistics Version 21 (SPSS als Abkürzung
für „Statistical Package for the Social Sciences“) durchgeführt wurde.
Deskriptive Statistiken wurden mittels absoluter und relativer Häufigkeit dargestellt.
Ergänzend wurden Mittelwerte, Standardabweichungen, Median und
Normalverteilungen ermittelt. Durch den Median wurden eventuelle Ausreißer eines
Patientenkollektivs, die den Mittelwert stark beeinflussen, relativiert. Anhand von
tabellarischen Auflistungen und graphischen Darstellungen konnte eine deskriptive
Zusammenfassung der Daten erstellt werden.
Diese Auswertungen erfolgten dabei gruppiert für stumpfe und spitze
Gefäßverletzungen.
Mittels t-Tests für unverbundene Stichproben wurden signifikante Unterschiede
zwischen zwei Untergruppen des Patientenkollektivs untersucht. Dabei wurde ein
p-Wert < 0,05 als signifikant eingestuft.
Der Chi-Quadrat-Tests wurde herangezogen, um die Häufigkeit von stumpfen und
penetrierenden Gefäßverletzungen hinsichtlich ihrer Signifikanz zu vergleichen.
Der nicht-parametrische Mann-Whitney-U-Test wurde zur Prüfung der Verteilung
eines kontinuierlichen Merkmals in den zwei Gruppen spitzes und stumpfes
Gefäßtrauma angewendet und mit Hilfe des p-Wertes die Signifikanz überprüft. Eine
statistische Signifikanz lag bei p < 0,05 vor.
183 Ergebnisse
3.1 Patientencharakteristika
3.1.1 Patientenkollektiv, Geschlecht
Von insgesamt 48 Patienten, die innerhalb eines Zeitraums von 10 Jahren im
Uniklinikum Erlangen erfasst wurden, waren 14 (29,2%) weiblichen und 34 (70,8%)
männlichen Geschlechts.
Nach der Aufteilung ergab sich, dass der Frauenanteil bei stumpfen Verletzungen
höher war (weiblich: 41,4%; männlich: 58,6%), als bei spitzen (weiblich: 10,5%;
männlich: 89,5%). Bei beiden Verletzungsarten waren jeweils 17 Patienten
männlichen Geschlechtes betroffen.
Bei Frauen waren stumpfe Verletzungen signifikant häufiger (p = 0,023).
3.1.2 Altersstruktur der Patienten
Die Altersspanne der Patienten zum Zeitpunkt der Vorstellung reichte von 21 bis 94
Jahren. Der durch die deskriptive Statistik ermittelte Mittelwert betrug
55,8 (+/- 19,7) Jahre.
3.1.3 Vorerkrankungen
Die Analyse des gesamten Patientenkollektivs ergab, dass bei 24 (50%) Patienten
keine relevanten Begleiterkrankungen vor lagen. Eine arterielle Hypertonie war bei
12 (25,0%) der Untersuchten vorhanden. Die folgende Tabelle gibt einen Überblick
über die Häufigkeit mit der eine Vorerkrankung auftritt. Es sind mehrfach Nennungen
pro Patient möglich.
Vorerkrankung Prozent
keine 50,0%
arterielle Hypertonie 25,0%
Adipositas 14,6%
Allergie 12,5%
19Diabetes 4,2%
Hypercholesterinämie 4,2%
koronare Herzkrankheit 4,2%
Ehlers Danlos Syndrom 2,1%
Carcinom 2,1%
Hyperlipidämie 2,1%
sonstige Vorerkrankungen 25,0%
Tabelle 1: Häufigkeit der Vorerkrankungen (mehrfach Nennungen pro Patient möglich;
Ausnahme „keine“)
Die Aufteilung der Patienten zwischen stumpfen und spitzen Gefäßverletzungen,
zeigte, dass unter Adipositas (24,1%), Diabetes (6,9%) und einer KHK (6,9%) in dieser
Studie ausschließlich Betroffene eines stumpfen Traumas litten. Eine arterielle
Hypertonie war ebenfalls häufiger bei dieser Art der Verletzung zu beobachten
(stumpf: 31,0%; spitz: 15,8%).
3.1.4 Voroperation Gefäße
2 (4,2%) Patienten wurden bereits vor dem analysierten traumatischen Ereignis an
einem oder mehreren Gefäßen operiert. Ein Patient erhielt eine explorative
Laparatomie mit Naht der A. iliaca communis links, ein anderer einen Bypass.
3.2 Traumacharakteristik
3.2.1 Art des Unfalls
Am häufigsten, mit 43,7%, wurde das Trauma durch einen Verkehrsunfall verursacht,
diesem Ergebnis folgten Stürze mit 27,1%. Die Tabelle stellt die Häufigkeitsverteilung
des gesamten Patientenkollektivs bezüglich der Unfallart dar.
Art des Unfalls Prozent
Verkehrsunfall 43,7%
Sturz 27,1%
20Arbeitsunfall 6,2%
Suizidversuch 4,2%
Gartenunfall 4,2%
Schlag 2,1%
Schnittverletzung 2,1%
Skiunfall 2,1%
Schussverletzung 2,1%
Sonstige Ursache 6,3%
Tabelle 2: Häufigkeit der Unfallart
3.2.2 Art des Traumas
Es wurde die Häufigkeit von stumpfen und spitzen Traumata untersucht. Bei
ersterem betrug die Häufigkeit 60,4% bei penetrierenden Verletzungen 39,6%.
Basierend auf dieser Variable wurde das Patientenkollektiv aufgeteilt und die
einzelnen untereinander verglichen, sowie auf Signifikanz geprüft.
3.2.3 Notfall
87,5% der Patienten kamen als Notfallpatient in die Klinik.
Der Vergleich zwischen stumpfen und spitzen Gefäßtraumata zeigte, dass
penetrierende Verletzungen mit einer Häufigkeit von 84,2% notfallmäßig eingeliefert
wurden und stumpfe mit 89,7%.
Hier zeigten sich keine Unterschiede zwischen penetrierenden und stumpfen
Verletzungen (p = 0,581).
3.2.4 Polytrauma
Ein Polytrauma lag in 54,2% der Fälle vor.
Die Unterteilung nach Art des Traumas zeigte auch hier keine Unterschiede. Ein
stumpfes Trauma war in 55,2% von einem Polytrauma und ein spitzes in 44,8% von
einem Polytrauma begleitet.
21Mit p = 0,864 war hier kein signifikanter Unterschied bei stumpfen im Vergleich zu
spitzen Gefäßverletzungen gegeben.
3.3 Gefäßverletzung
3.3.1 Art der Verletzung
Insgesamt war das klinische Leitsymptom in 77,1% eine Blutung und in 22,9% der
Fälle eine Ischämie.
Ein eindeutiger Zusammenhang besteht zwischen einer spitzen Gefäßverletzung und
der Blutung (100%). Bei einer stumpfen beobachtete man mit einer Häufigkeit von
62,1% eine Blutung und mit 37,9% eine Ischämie. Eine penetrierende
Gefäßverletzung ist somit signifikant häufiger mit einer Blutung vergesellschaftet, als
eine stumpfe Gefäßverletzung (p = 0,002).
3.3.2 Art des Gefäßes
Am häufigsten von einer Verletzung betroffen waren Arterien mit 89,6%, Venen
hingegen mit 2,1% und beide Gefäßarten kombiniert mit 8,3%.
Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in dieser Verteilung hinsichtlich
stumpfem und penetrierendem Trauma.
3.3.3 Betroffene Gefäße
Am häufigsten waren die A. poplitea (25,0%), A. axillaris (18,8%), Aorta thoracica
(14,6%), A. femoralis (12,6%) und A. subclavia (10,4%) verletzt. Die Tabelle stellt die
verletzten Gefäße in einer Übersicht dar und bezieht sich auf alle untersuchten
Personen. Auch hier sind Mehrfachnennungen pro Patient möglich.
Betroffenes Gefäß Prozent
A. poplitea 25,0%
A. tibialis ant. und post. 22,9%
A. axillaris 18,8%
Aorta thoracica 14,6%
22A. femoralis 12,6%
A. subclavia 10,4%
A. brachialis 6,3%
A. iliaca communis 4,2%
A. mesenterica sup. 2,1%
A. iliaca int. 2,1%
A. fibularis 2,1%
A. ulnaris 2,1%
Intercostalarterien 2,1%
Thoracale Arterien 2,1%
Tabelle 3: Häufigkeit der betroffenen Gefäße (mehrfach Nennungen pro Patient möglich)
3.3.4 Ischämie
22,9% aller Patienten präsentierten sich klinisch mit einer Extremitätenischämie.
Unter diesen wiesen 9,1% den Ischämiegrad I, sowie 63,6% den Ischämiegrad IIb nach
Rutherford auf. Bei 27,3% lag aufgrund einer Intubation keine Angabe bezüglich des
Ischämiegrades vor.
Nach Unterteilung der Patienten mit Ischämie bezüglich der Ischämiedauer betrug
diese bei 27,3% weniger als sechs Stunden, bei 36,3% zwischen sechs und 24 Stunden
und bei 18,2% mehr als 24 Stunden. Außerdem war bei 18,2% der Patienten die
Ischämiedauer unbekannt.
77,1% der Patienten hatten keine Ischämie, sondern eine Blutung.
3.4 Diagnostik
Bezüglich der im Schockraum durchgeführten Diagnostik war das Angio-CT mit 58,4%
das häufigste Mittel der Wahl. Des Weiteren ergab sich folgende Verteilung:
Diagnostik Prozent
Angio-CT 58,4%
Angiographie 22,9%
23Klinische Diagnose 16,7%
Sonographie 6,3%
MRT 4,2%
Tabelle 4: Häufigkeit der Diagnostik (mehrfach Nennungen pro Patient möglich)
3.5 Operation
3.5.1 Anästhesie
Alle 48 Operationen wurden in ITN durchgeführt.
3.5.2 Art der Gefäßoperation
Bei Berücksichtigung aller Patienten, erfolgte die Gefäßrekonstruktion am Häufigsten
mittels Interponat/Bypass in 45,9% der Fälle. Eine End-zu-End Anastomose war bei
35,4% der Patienten notwendig. Tabelle 5 zeigt die Häufigkeit mit welcher eine
Gefäßoperation durchgeführt wurde.
Art der Gefäßoperation Prozent
Interponat/Bypass 45,9%
End-zu-End Anastomose 35,4%
Direktnaht 18,8%
Ligatur 12,4%
Stentgraft 12,5%
Patchplastik 10,4%
End-zu-Seit Anastomose 10,4%
Tabelle 5: Häufigkeit der Rekonstruktionsverfahren (mehrfach Nennungen pro Patient möglich)
3.6 Zusatzoperation
In 85,4% aller Fälle waren Zusatzoperationen notwendig.
In Tabelle 6 sind die Zusatzeingriffe entsprechend ihrer Häufigkeit bei einem
einhergehenden Gefäßtrauma aufgelistet.
24Zusatzoperation Prozent
Fasziotomie 31,3%
Fixateur externe 29,2%
Intramedulläre Osteosynthese 25,0%
Sehnennaht 12,5%
Plexusrekonstruktion 4,2%
Nervennaht 4,2%
Tabelle 6: Häufigkeit der Zusatzoperationen (mehrfach Nennungen pro Patient möglich)
Der Vergleich der Art der Gefäßverletzung ergab, dass penetrierende Verletzungen
in 89,5% der Fälle einer Zusatzoperation unterzogen wurden und bei stumpfen
Traumata in 82,8% der Fälle.
Eine Signifikanz konnte nicht nachgewiesen werden (p = 0,524).
In 12,5% der Fälle wurde eine isolierte Gefäßrekonstruktion durchgeführt. Bei 2,1%
wurde primär das Gefäß operativ versorgt und die Zusatzoperation einer
Begleitverletzung im Anschluss. In 12,5% hingegen wurde die Gefäßoperation als
Zweiteingriff durchgeführt. Und bei 72,9% fand ein simultaner Eingriff statt.
Nach Aufteilung des Patientenkollektivs ergab die Analyse, dass bei einer stumpfen
Verletzung in 17,2% der Fälle eine isolierte Gefäßrekonstruktion und in 62,1% ein
simultaner Eingriff mit der Gefäßoperation durchgeführt wurde. Bei penetrierenden
Gefäßtraumata lag die Häufigkeit eines simultanen Eingriffes 89,5%.
3.7 Komplikationsraten
Die Komplikationsrate insgesamt betrug 54,2%.
Ein Vergleich zwischen stumpfen und spitzen Gefäßverletzungen hinsichtlich
Komplikationshäufigkeit (p = 0,322) zeigte keinen Unterschied sowie keine
Signifikanz.
253.7.1 Art der Komplikation
Die häufigsten Komplikationen waren Infektionen (12,5%). Insgesamt wurden die in
Tabelle 7 dargestellten Komplikationen erfasst. Mehrfach Nennungen pro Patient
sind möglich.
Art der Komplikation Prozent
Infektionen 12,5%
Wundheilungsstörungen 6,3%
Fallhand 6,3%
Hypovolämischer Schock 6,3%
Nachblutungen 4,2%
Muskelinfarkt 4,2%
Hämatothorax 4,2%
Demarkierter Mediainfarkt 2,1%
Tabelle 7: Häufigkeit der Komplikationen (mehrfach Nennungen pro Patient möglich)
Bei den spitzen Verletzungen sind Wundheilungsstörungen mit 10,5% zu
verzeichnen. Bei den stumpfen sind Infektionen mit 13,8% aufzuführen.
Bei keiner Komplikation zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen stumpfen
und spitzen Gefäßverletzungen.
3.7.2 Mortalität und Amputation
Die postoperative Mortalitätsrate des gesamten Kollektivs betrug 14,6%.
Nach Aufteilung der Kohorte ergab die Mortalitätsrate beim stumpfen Trauma
20,6%, beim penetrierenden 5,2% und zeigte somit eine statistische Tendenz
(p = 0,144).
Bei Betrachtung des gesamten Kollektivs wurden 14,6% der Patienten amputiert.
Bezüglich Amputationsrate der Patienten mit Extremitätenverletzungen gab es
keinen signifikanten Unterschied (p = 0,304). Bei stumpfen Traumata war eine
Häufigkeit von 10,3%, bei spitzen von 21,1% gegeben.
263.8 Postoperative Maßnahmen
3.8.1 Art der postoperativen Kontrolle
Eine rein klinische Kontrolle wurde bei 35,4% der Patienten durchgeführt, bei 18,8%
eine Sonographie, eine Angiographie bei 16,7%, ein MRT bei 8,3%, und ein Angio-CT
bei 27,1%. Ein Patient kann mehrere Kontrollen erhalten haben, deshalb sind
mehrfach Nennungen möglich.
Postoperative Kontrolle Prozent
Klinische Kontrolle 35,4%
Angio-CT 27,1%
Sonographie 18,8%
Angiographie 16,7%
MRT 8,3%
Tabelle 8: Häufigkeit der postoperativen Kontrolle (mehrfach Nennungen pro Patient möglich)
In dieser Studie fand eine postoperative Kontrolle mittels Angio-CT ausschließlich bei
stumpfen Traumata statt (10,3%). Auch wurde bei dieser Art von Verletzung häufig
ein MRT (10,3%) oder eine Sonographie (27,6%) durchgeführt. Bei den spitzen
Gefäßtraumata überwog die rein klinische Kontrolle mit 52,6%, gefolgt von CT
(26,3%) und Angiographie (21,1%).
3.8.2 Status des Gefäßes bei Entlassung
Bei Entlassung wurde festgestellt, dass 70,8% der durchgeführten
Gefäßrekonstruktionen offen waren, 4,2% fraglich offen. In 14,6% der Fälle konnte
das Gefäß erfolgreich rekonstruiert werden, die Patienten verstarben aber im
weiteren Verlauf. Bei 10,4% wurde das Gefäß verschlossen/ligiert und eine
Amputation durchgeführt.
Die Rekonstruktionen waren nach penetrierenden Traumata in 73,7% perfundiert,
bei den stumpfen Verletzungen in 69,0% der Fälle. Außerdem wurde in 18,8% nach
spitzen Gefäßverletzungen amputiert (18,8%) und in 6,9% bei stumpfen. Der Zustand
27offen und verstorben zeigte sich bei penetrierenden Unfällen mit 5,3%, bei stumpfen
mit 20,7%.
Nach Auswertung mittels Mann-Whitney-U Tests ergab sich hierfür keine Signifikanz
(p = 0,854).
3.8.3 Antikoagulation bei Entlassung
Bezüglich der Antikoagulation bei Entlassung wurde analysiert, dass 25,0% der
Patienten ASS bekamen, 52,1% Heparin und 14,6% keine Antikoagulation. Marcumar
wurde in dieser Kohorte nicht verordnet.
3.8.4 Krankenhausaufenthaltsdauer
Patienten blieben von einem bis 117 Tage im Krankenhaus. Der Mittelwert betrug
33,3 (+/- 33,0) Tagen.
Der Vergleich zwischen penetrierenden und stumpfen Verletzungen ergab bei
Ersteren einen Mittelwert von 36,8 (+/- 31,1) Tagen und bei stumpfen von
30,9 (+/- 34,6) Tagen.
Mit p = 0,282 konnte keine Signifikanz nachgewiesen werden.
3.8.5 Bluttransfusionen
79,2% erhielten während ihres Aufenthalts mindestens eine Bluttransfusion.
Bluttransfusionen (p = 0,452) wurden in 89,5% der Fälle bei Patienten mit spitzen
Traumata und bei 72,4% bei stumpfen verordnet.
Der p-Wert liegt hier bei 0,151 und weist somit keine Signifikanz auf.
3.9 ISS-Score
Der am häufigsten erreichte ISS Score ist 16 (22,9%), der zweithäufigste Score ist
9 (14,6%). Die deskriptive Analyse ermittelte einen ISS Mittelwert von 27,5 (+/- 19,4).
Bei der Unterscheidung nach Verletzungsart ergab sich für spitze Gefäßtraumata ein
Mittelwert von 21,2 (+/- 13,4).
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