Infekte der oberen Atemwege - Hausärztliche Fortbildung 11.4.19 Im Spital Limmattal

Infekte der oberen
Atemwege

Hausärztliche Fortbildung
11.4.19
Im Spital Limmattal

So sollte es sein:

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt   11.04.2019   2

Atem und Sekret fliessen frei und ruhig

     1,5 Liter Sekret bildet die Mukosa des Kopf Hals Bereiches täglich
      (einschliesslich Speicheldrüsen)
     Diese schlucken wir normalerweise, schon um das Eiweiss zu sparen
     (Z.B.: Ig´s )

     Atemminutenvolumen ca 8 Liter

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                     11.04.2019   3

Grundlage:

Hagen Poiseullesches Gesetz: Radius ist in der 4. Potenz für Durchfluss
entscheidend.
Radius wird halbiert Durchfluss ist ein 16.tel
Viskosität und Druckdifferenz sind nur linear massgeblich

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                  11.04.2019   4

Welche Organe betrachten wir jetzt?

     Nase
     Nasennebenhöhlen
     Mittelohr
     Pharynx
     Larynx

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt   11.04.2019   5

Häufige Erreger der oberen Luftwege:
Bakteriell:
     Haemophilus influenzae
            Amoxicillin, Cephalosporine, Gyrasehemmer
     Streptokokkus pneumoniae
            Amoxicillin
     Streptokokken A (häufiger an der Tonsille)
            Penicillin V

Viral:
     Influenza/Parainfluenza
     Picornaviren,( Echo-Rhino- Coxsackie)

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                          11.04.2019   6

Prädisponierende Faktoren

     Allergie Typ 1 (IgE vermittelt),
     Typ 4 (Zellvermittelt), Polyposis - Patienten
     Schlechte Belüftung durch anatomische Engstellen (Septumdeviation,
      Polypen…)
     Trockene Mukosa (z.B. als Folge von Radiatio oder sicca Erkrankungen
     Immunschwäche
     Angeboren oder erworben im Alltag häufig z.B. Diabetes
     Immunsupprimierende Infekte: Masern, Influenza

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                   11.04.2019   7

Infekte der Nase

     Naseneingangsfurunkel
     Infektion der Haarbälge mit Staphylokokken
     Je nach Ausdehnung Lokaltherapie (Iod, Alkohol)
     Sonst Antibiose (Cephalosporine)

     Cave: bei Ausdehnung über inneren Lidwinkel hinweg.

     Komplikation: Thrombose des Sinus Cavernosus (Venenklappen fehlen)

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                 11.04.2019   8

Rhinitis

     Schnupfen, „Pfnüsel“
     Viral, lästig
     Durch die Schwellung der Schleimhaut schlechte Belüftung der
      Nasennebenhöhlen Basis für mögliche Sinusitiden
     Daher bitte abschwellende Nasentropfen/Spray (Xylometazolin haltig oder
      NaCl) zur Vermeidung einer Superinfektion.

     Am liebsten:
      Xylometazolin 20 Min später Steroidspray. Nach drei Tagen nur noch
      Steroidspray.
     Z.B. Mometason (zart) oder Fluticason (kräftig)

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                   11.04.2019    9

Sinusitis

     Zunächst viral, häufig bakterielle Superinfektion
     Pus an den Ostien, ggf in der Nasenhaupthöhle
     Therapie auch hier : Drainage wiederherstellen Nasale Steroide höher
      dosieren bei Typ 4 Allergikern
     Bei purulenten Formen antibiotisch
     Ist die Drainage konservativ nicht herzustellen: FESS (funktionelle,
      endoskopische Sinus Chirurgie)

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                      11.04.2019   10

Komplikationen der Sinusitis:

Einbruch der eitrigen Entzündung in die benachbarten Strukturen:
     Orbitalphlegmone
     Meningitis
     Frontalhirnabszess…

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                11.04.2019   11

Die
Nasennebenhöhle
mit dem längsten
Drainageweg zur
Nase?
Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt   11.04.2019   12

Das Mittelohr

     Respiratorisches Epithel
     Drainage zur Nasenhöhle (Eustach`sche Röhre)
     Infekte steigen von der Nase her auf
     Gleiches Erregerspektrum (Hämophilus, Streptokokken, Pneumokokken)

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                               11.04.2019   13

So sehen wir täglich gesunde
Trommelfelle

Durchscheinend

Reflex im vorderen
unteren
Quadranten

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt   11.04.2019   14

Hier das Bild einer Grippe otitis

Deutlich dickeres
Trommelfell

Gefässinjektion

Blase auf dem
Trommelfell

Fehlender Reflex im
vorderen unteren
Quadranten

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt     11.04.2019   15

Otitis media:

     Aufsteigende Infektion vom Nasen-Rachen durch Eustach´sche Röhre.
     Wenn die medikamentöse Drainage (Nasenspray) nicht reicht.
     Chirurgisches Erzwingen der Drainage Anlage einer Paracentese/
      Paukenröhrchens
     In schweren Fällen mit Mastoidektomie
     Komplikationen ergeben sich durch die Nachbarschaft zur mittleren
      Schädelgrube.
     Sinusvenenthrombose, Meningitis, Kleinhirn- oder auch
      Schläfenlappenabszesse

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                    11.04.2019   16

Pharyngitis

     viral z:B als Rhinopharyngits
     Bakteriell.: purulente Pharyngitis

     Sonderform: Angina tonsillaris

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt            11.04.2019   17

Angina („die Enge“)

     Mandelentzündung
     Akut entzündlich
     Viral oder bakteriell

Bei der Untersuchung:
     Sehe ich das untere Ende der Entzündung?
     Manchmal zwei übereinandergelegte Holzspatel nötig um die Zunge
      niederzudrücken.

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                11.04.2019   18

Eitrige Angina

     Bakteriell: kräftige Rötung, eitrige Auflagerungen Tonsille und /oder
      Seitenstränge
     Streptokokkenschnelltest ?
     Häufig: Hämophilus influenza
     Daher greift Amoxicillin häufig besser als Penicillin V

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                     11.04.2019   19

Wann Antibiose?

     Bei unkomplizierten Verläufen zunächst Lokaltherapie
     Z.B. Iodhaltige Spülungen

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                              11.04.2019   20

Seltenere Formen:
     EBV (schmierige, konfluierende Beläge)
      Generalisierte lymphatische Erkrankung
      Daher Lymphknotenschwellung, Milz und Leberschwellung, Laborchemie?
      Sono Abdomen?

     Sehr häufig: Mikropetechien am Gaumen
     Bitte keine Aminopenicilline (Störung des Arachidonsäurestoffwechsel)
     Hautauschläge!!
       Keine Allergie
     Komplikation aus HNO ärztlicher Sicht: Atemnot durch Tonsillenschwellung, dann
      Tonsillektomie

     Körperliche Schonung für 6-8 Wochen. Generalisierte B- Zell Infektion, starke Fatigue
Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                     11.04.2019     21

Atypisch aber nicht soo selten:

     Angina herpetica oder Herpangina
      sehr schmerzhaft, Bläschen auf Tonsillen+Gaumenbögen
      Meist Coxsackie A oder Herpes Viren
      Supportive Therapie.

     Plaut vincenti…
     In der Schweiz ganz selten, jedoch lebensbedrohlich:
      Diphterie (letzter Fall in der Schweiz 1983)

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                              11.04.2019   22

Es zieht sich…

     Es wird nach 14 Tagen einfach nicht gut…
     Abstrich
     DD: Leukämie, HIV, oder auch NPL
     In letzter Konsequenz:

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                  11.04.2019   23

„If in doubt - cut it out“

     Bitte eine Probeexcision durchführen oder veranlassen.

     Letztlich ist an der Tonsille auch lymphatisches Material gut zu entnehmen

     Offen zugänglicher „Lymphknoten“

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                    11.04.2019      24

Wann überdenke ich mein Vorgehen? Auch wenn
die Erkrankung sicher entzündlich ist

Dann, wenn die Entzündung die Grenzen der Tonsille überschreitet:

     Kieferklemme :
      Die Entzündung ist nicht mehr auf die Mandel begrenzt sondern infiltriert
      zumindest die Kaumuskulatur

     Klossige Sprache :
      Schwellung im Pharynx

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                    11.04.2019     25

Komplikationen:
     Die Entzündung bleibt nicht auf die Mandel begrenzt sondern breitet sich aus.
       z.B.: Thrombophlebitis, Sepsis, Peritonsillitis oder Peritonsillarabszess

Bsp. Peritonsillarabszess:
     Unbehandelt kann dieser absinken bis ins Medistinum
     Mediatinitis
     Dann auch heute noch zu 50% tödlich.
     Behandlung: stationär, operativ (mögliche Ausnahme Peritonsillitis, schnell
      regredient..)

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                     11.04.2019      26

Inzision oder Tonsillektomie??

     Gretchenfrage
     Grössere Studien zeigen keine eindeutige Ueberlegenheit einer Methode.
     Persönlich: Grundsätzlich TE, bei Peritonsillarabszess.
     Die Inzision ist in der Tiefe nicht zu Kontrollieren.
     Taugt also nur als Entlastung bis zur TE

     Und nicht zuletzt:
      Haben Sie schon eine intakte Mandel nach Peritonsillarabszess gesehen?

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                   11.04.2019   27

Entzündungen des Kehlkopfes

     Klinisch kurz unterteilt
      Oberhalb der Glottis
      Glottisebene
      Unterhalb der Glottis

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt   11.04.2019   28

Entzündungen oberhalb der Glottisebene
Epiglottitis
     Entzündungen des Kehldeckels (Epiglottitis)
     Klossige Sprache
     Massive Schluckprobleme
     Stridor, zunächst inspiratorisch
     Luftnot bis hin zum Ersticken
     Schwer zu intubieren (Tracheotomiebereitschaft)
     Matter, schwerkranker Patient

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                         11.04.2019   29

Laryngitis insbesondere Glottisebene

     Häufig Virus
     Stimmruhe
     Bei bakterieller Superinfektion häufig wieder Hämophilus influenzae

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                   11.04.2019   30

Laryngitis subglottica
     Ringknorpel entzündet, viraler Infekt (Parainfluenza, Influenza, Rhinoviren)
     Vor allem Kinder < 6 Jahre
      Bellender Husten, fitterer Patient
     1mm Oedem des Ringknorpels 15 facher Atemwiederstand (bei Kindern unter
      6 Jahren) Erwachsene: 1mm Oedem 3facher Wiederstand
     Steroide, Cineol ggf Adrenalin inhalativ
     Adrenalin inhalativ z.B.:3mg Adrenalin+2mg NaCl 0,9%) in den Vernebler 20
      Min inhalieren
     Kalt vernebeln (manchmal auch ans offene Fenster)

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                     11.04.2019       31

Eine aktuelle Patientin

     40 jährige fitte Patientin beklagt sich über rechtsseitige Wangenschmerzen
      beim Zumba tanzen.
     Endonasal kaum Sekret.
     Amoxicillin ohne Erfolg.
     Abstrich normale Flora.
     Im CT:

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                   11.04.2019       32

Subtotale Verschattung rechtes NNH
System coronarer Schnitt

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt   11.04.2019   33

Axialer Schnitt

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt   11.04.2019   34

Dentogene Sinusitis führte zu Empyem
der Nasennebenhöhlen
     Letztlich besteht hier ein Empyem wie z.B. in der Gallenblase auch…

     Intraoperativ findet sich Füllmaterial der Zahnwurzel 1/6 in der Kieferhöhle
     Wir gehen daher von einer dentogenen Sinusitis aus.

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                    11.04.2019        35

Warum ist auch hier die Drainage so
entscheidend?

     Kurze Wiederholung:
     Gesetz von Hagen-Poiseulle: Radius bestimmt in 4. Potenz den Durchfluss hier
      den Abfluss von eitrigem Sekret..

     Vergrössern bereits eines Ostiums in dieser Operation um das 10 fache
     2mm auf 2cm
     Ermöglicht den 10 000 fachen Abfluss.

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt                                   11.04.2019     36

Nun fliessen wieder Atem und Sekret

πάντα ῥεῖ

Dr. Sonja Bönnhoff ORL im Glatt   11.04.2019   37

Ihnen Allen herzlichen
         Dank für Ihre
      Aufmerksamkeit