Notfälle auf der Dialyse-Erweiterte - lebensrettende Maßnahmen

Notfälle auf der
   Dialyse- Erweiterte
lebensrettende Maßnahmen
            Adult Advanced Life Support (AALS)
Nach den Richtlinien des European ResuscitationCouncils 2010

                    Wagner Thomas
             Univ. Klinik für Notfallmedizin
                       AKH Wien

                       Pisac Denis
     Intensivabteilung für Transplantationschirurgie
              Universitätsklinik Innsbruck

Wie gut sind wir nach
   all den Richtlinien?
• Fallzahl: 60 Kreislaufstillstände
  davon:
• 72 % traumatisch
• 65 % unter 30 Jahre
• 75 % ROSC (Spontankreislauf)
• 67 % nach Hause entlassen !!!

beteiligte Kliniken
             Emergency Room
              Chicago Hope
               Rescue 911

=> Falsche Informationen und Eindrücke in der
  Bevölkerung über Erfolgschancen der CPR

                          Susan J. Diem et al. Cardiopulmonary Resuscitation on Television –
                             Miracles and Missinformation. N Engl J Med, 1996; 334:1578-82

Realität
• 40 % der unter 75-jährigen sterben in Europa an
  kardiovaskulären Erkrankungen
• 700.000 plötzliche Stillstände/Jahr in Europa mit
  überwiegend kardiovaskulärer Ursache
• 1/3 stirbt vor Erreichen der Klinik
• 45/100 mit MCI überleben das 1. Jahr
• in den wenigsten Fällen findet Laien-CPR statt

präklinisches
Notfallmanagement

Rettungskette

 Frühzeitige Alarmierung von professioneller Hilfe –Atem-/Kreislaufstillstand verhindern
Sofortige Basiswiederbelebung – Erhöht Überlebenschancen 2-3 x bei Kammerflimmern /
                                pulsloser Kammertachycardie
               Frühdefibrillation – Binnen 3-5 min. 50-75% Überlebensraten
        Erweiterte Maßnahmen – Optimale Versorgung nach Reanimation wichtig

Eigenschutz steht im
       Vordergrund!!

• Kontrolle der Umgebung auf
  Risikofaktoren (Verkehr,
  Strom, Chemikalien und
  mögliche Infektionsrisiken)

Kontrolle des
          Bewusstseins

• LAUTES Ansprechen und
 Berühren der betroffenen
 Person (HALLO, können Sie
 mich hören?, Ist alles in
 Ordnung“?)

Bewusstsein

         Ja                                           Nein

Verletzungen erfassen                  weitere Personen heranziehen
Notruf absetzen                      Notruf absetzen und AED holen falls
                                                 vorhanden
Anwesenheit bis zum Antreffen             Kontrolle der Atemwege
der Rettungskräfte

Atemwege freimachen
• Hals nackenwärts beugen
• Kinn anheben

• Nur professionelle Helfer:
  Mundraum auf Fremdkörper
  inspizieren und entfernen

Kontrolle der Atmung
  Sehen:
• Bewegungen des Brustkorbes
  Hören:
• evtl. Atemgeräusche
  Fühlen
• Ausatemluft
         Dauer: NICHT länger als 10 sec!

Unsicherheiten bei der
      Atemkontrolle

• Bei Zweifel, IMMER von Atem-/ Kreislaufstillstand
  ausgehen!
• Schnappatmung ist keine suffiziente Atmungsform!

Atemkontrolle

  vorhanden                   nicht vorhanden

stabile Seitenlagerung
        Notruf                    Notruf
   Evaluierung des        30 Thoraxkompressionen:
      Zustandes          2 Beatmungen durchführen

innerklinischer Notfall
• Oftmals bereits zahlreiche „Vorzeichen“
  vor dem Notfall beobachtbar
• Herzalarm rechtzeitig auslösen und rascher
  Einsatz von Defibrillation und weiteren
  Supportmaßnahmen

Algorhytmus

Eigenschutz beachten!

Thematik
     Nadelstichverletzungen
  Wann passieren die meisten
  Nadelstichverletzungen?
• unter Stressbedinungen und Notsituationen
• bei Arbeitsverdichtungen und engen Platzverhätnissen

• Abschaffung der unnötigen Verwendung scharfer/
  spitzer Instrumente durch veränderte Verfahren
  auf Grundlage der Ergebnisse der Risikobewertung
  sowie Bereitstellung medizinischer Instrumente
  mit integrierten Sicherheits- und
  Schutzmechanismen.

 Umsetzung bis Mai 2013 gesetzlich festgelegt!

Algorhytmus

Applikation von
             Pharmaka
• Die Gabe von Pharmaka über den
  Endotrachealtubus wird nicht mehr empfohlen –
  kann kein i.v.-Zugang gelegt werden, sollen Pharmaka
  intraossär (i.o.) verabreicht werden
• peripher-venös: Extremität hochlagern, >20ml NaCl
  0.9% nach Medikamentengabe nachspülen
• zentralvenös: >20ml NaCl 0.9% nach
  Medikamentengabe nachspülen

Algorhytmus

fehlendes Bewusstsein
• Hilferuf, wenn noch nicht ausgeführt
• Patienten auf den Rücken drehen
• Atemwege freimachen, Mundhöhle inspizieren
  (Absaugeinheit!!)
• Atmung überprüfen (nicht länger als 10 sek)
• Auf Lebenszeichen achten, Pulscheck (nur Erfahrene
  und Geübte)

Thoraxkompressionen
• Lagerung des Patienten auf
  einer harten, ebenen
  Unterlage
• Aufsuchen des
  Druckpunktes: unterer
  Teil des Brustkorbes, Finger
  ineinander verschränken

Thoraxkompressionen
 • Drucktiefe: mind. 5
   Zentimeter
 • Frequenz: 100
   Thoraxkompressionen pro
   Minute
 • Druck-u. Entlastungsphase
   soll ungefähr gleich lang sein

wenn 2. Helfer vorhanden, Wechsel alle 2 min!!

Sauerstoff und Beatmung

• Beatmungsbeutel mit 15 l/min und
  Reservoir verwenden + C-Griff
• Beatmungsvolumen: 500 ml
• Aspirationsgefahr berücksichtigen und
  Hyperventilation vermeiden

Probleme bei
           Maskenbeatmung

• Neupositionierung der Maske bzw.
  Kopfes
• Doppelter C-Griff (2. Helfer)
• Guedel-/Wendl-Tubus verwenden
  (KEIN Aspirationsschutz!!)

Defibrillation
             Definition

• Die Defibrillation wird als Beendigung des
  Flimmerns definiert, oder – genauer gesagt – als
  das Fehlen von VF/pulsloser VT 5 s nach der
  Abgabe des Schocks

Einsatz des AED (Automatisierte
     Externe Defibrillation)

Einsatz des AED
•   AED sofort anbringen, wenn vorhanden
•   Anbringung der Pads durch zweiten Helfer, während der
    Durchführung der Herzdruckmassage
•   Anweisungen folgen und auf Sicherheit achten!
•   Schock auslösen, wenn indiziert und SOFORT mit
    Wiederbelebung fortsetzen
•   Wenn kein Schock empfohlen, SOFORT
    Wiederbelebung fortsetzen

gesetzliche Bestimmungen
    Lebensrettende Sofortmaßnahmen, §14a
•   (1) Die Ausübung des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und
    Krankenpflege umfasst die eigenverantwortliche Durchführung
    lebensrettender Sofortmaßnahmen, solange und soweit ein Arzt nicht zur
    Verfügung steht. Die Verständigung eines Arztes ist unverzüglich zu
    veranlassen.
•   (2) Lebensrettende Sofortmaßnahmen im Sinne des Abs.1 sind insbesondere
•   1. die Durchführung der Defibrillation mit halbautomatischen
    Geräten und
•   2.die Verabreichung von Sauerstoff

EKG-Rhythmus beurteilen

    defibrillierbar                                     nicht defibrillierbar
   (VF/pulslose VT)                                       (PEA/Asystolie)

                                   Energie:
      1. Schock              150-360J biphasisch od.
                               360J monophasisch

    sofort weiterführen:                                   sofort weiterführen:
       CPR für 2 min                                          CPR für 2 min
Unterbrechungen minimieren                             Unterbrechungen minimieren

defibrillierbarer Rhythmus
    (Kammerflimmern (VF) / pulslose
        ventrikuläre Tachykardie)
                    EKG-Rhythmus beurteilen

      defibrillierbar
     (VF/pulslose VT)

                                   Energie:
        1. Schock            150-360J biphasisch od.
                               360J monophasisch

    sofort weiterführen:
       CPR für 2 min
Unterbrechungen minimieren

Rhytmuskontrolle nach
        Defibrillation?
• nach Schockabgabe folgt die Thoraxkompression
  (keine Herzrhythmusanalyse oder Pulskontrolle!)
• Die CPR-Maßnahmen werden über 2 min bis zur
  neuerlichen Herzrhythmusanalyse und – falls indiziert
  – zur Abgabe des nächsten Schocks fortgeführt

                      SOFORT

defibrillierbar
                                                           (VF/pulslose VT)

(Kammerflimmern (VF) / pulslose ventrikuläre Tachykardie)

       kein Rhythmus erkennbar Frequenz: 200-500 Aktionen/min

         elektrische Herzaktion ohne Auswurf und Puls

        PVT: 180 Aktionen/min schnelle, breite Komplexe
              geht häufig ins Kammerflimmern über

defibrillierbar
              (VF/pulslose VT)

Medikamente

defibrillierbar

                 Medikamente                         (VF/pulslose VT)

•   Adrenalin (Suprarenin®)
    1 mg i.v. alle 3-5 Minuten, erstmals nach dem 3. Schock
    (1mg = 1 ml)

•   Erwäge Amiodaron (Sedacoron®)
    300 mg i.v., falls VF/VT nach dem 3. Schock weiterbesteht,
    weitere Injektion von 150 mg Amiodaron kann bei
    refraktärem VF/VT verabreicht werden, gefolgt von einer
    Infusion von 900 mg/24 h (zentralvenöse Zugänge
    bevorzugen)

Paddles mit Gel-Pads
• Werden Paddles mit Gel-Pads
  verwendet, kommt es durch die
  Schockabgabe zu einer Polarisierung
  der Elektrolyte im Gel-Pad und damit
  zu einer Abnahme der Leitfähigkeit
• Dies kann 3–4 min lang eine Asystolie
  vortäuschen (Herzrhythmuskontrolle!)
  [74, 81]

sinnvoller Einsatz

Verbesserung der
Defibrillationserfolges

Vorteile Klebelektroden
• In einer mit Sauerstoff angereicherten
  Atmosphäre kann der Funkenschlag von
  unsachgemäß angewendeten Defibrillator-Paddles
  einen Brand auslösen
• Es gibt keine Fallberichte über durch
  Funkenschlag ausgelöste Feuer, wenn zur
  Defibrillation selbstklebende Pads
  eingesetzt wurden

Dreischockstrategie

• Dreischockstrategie kann für einen unmittelbar am
  Monitor beobachteten VF/VT-Kreislaufstillstand,
  wenn der Patient bereits an einen manuellen
  Defibrillator angeschlossen ist, erwogen werden
  ( Herzkatheter, postop. nach herzchirurgischen
  Eingriffen)

nicht defibrillierbar

nicht defibrillierbarer                     (PEA/Asystolie)

       Rhytmus
     EKG-Rhythmus beurteilen

                           nicht defibrillierbar
                             (PEA/Asystolie)

                              sofort weiterführen:
                                 CPR für 2 min
                          Unterbrechungen minimieren

nicht defibrillierbar
                                                           (PEA/Asystolie)

         PEA/Asystolie

PEA: Jegliche elektrische Aktivität des Herzens, die nicht
                 mit einem Puls einhergeht

nicht defibrillierbar
                                                 (PEA/Asystolie)

    Unklarheiten Asystolie/
              VF
                Ableitungen überprüfen!
    feines VF, das schwierig von einer Asystolie zu
unterscheiden ist, kann in der Regel nicht mithilfe einer
Defibrillation in einen phys. Herzrhythmus konvertiert
                         werden

nicht defibrillierbar
                (PEA/Asystolie)

Medikamente

nicht defibrillierbar
                                             (PEA/Asystolie)

  Medikamente Asystolie/
          PEA
• Adrenalin (Suprarenin®)
  1 mg i.v. alle 3-5 Minuten, erstmals sofort nach
  i.v.-Zugang
• Die Gabe von Atropin wird nicht mehr als
  Routinemaßnahme bei Asystolie oder
  pulsloser elektrischer Aktivität (PEA) empfohlen

Potentiell reversible
                 Ursachen                               nicht defibrillierbar
 defibrillierbar
                                                          (PEA/Asystolie)
(VF/pulslose VT)

                   •Hypoxie
                   •Hypovolämie
                   •Hypo-/Hyperkaliämie & Metabolisch
                   •Hypothermie
                   •Herzbeuteltamponade
                   •Intoxikation
                   •Thromboembolie
                   •Spannungspneumothorax

Zusammenfassung

• leite Basismaßnahmen schnell ein
• komprimiere schnell, komprimiere tief
• setze den Defibrillator schnell ein

                    =

Fragen?