DDG-Kurs Dresden 2020 Hypertonie - UKD J. Passauer Medizinische Klinik III Nephrologie - Deutsche Diabetes ...
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DDG-Kurs Dresden 2020
Hypertonie
J. Passauer
UKD
Medizinische Klinik III
Nephrologie
Agenda • Die ESH/ESC Hypertonie-Leitlinien 2018, was hat sich geändert? • Blutdrucktherapie bei Diabetes mellitus • Resistente Hypertonie und invasive Methoden zur Blutdruckkontrolle
ESH 2013 vs. ESH 2018
ESH 2013 vs. ESH 2018
Behandlungsbeginn
Zielblutdruck
Zielblutdruck bei Diabetes
Allgemeines Blutdruckmessung: ABDM → HBDM → OBDM Lebensstilveränderung = hoher Stellenwert Therapieadhärenz = kardinales Problem in der Hypertensiologie Medikamentöse Therapie vorzugsweise mit Kombinationspräparaten
Medikamentöse Therapie
Fallbeispiel, Herr U.M., 68J • Vorstellung zur Prüfung invasiver Therapieoptionen und Mitbehandlung bei arterieller Hypertonie • - Hypertonie seit 1998 bekannt und behandelt, Anzahl der RR- Medikamente hat sich sukkzessive erhöht • - familiäre Belastung: Vater "Herzprobleme" mit Ende 50, MI mit 70J. Aortenaneurysma. Mutter Altersdiabetes. Keine Geschwister. Cousine Apoplex mit 65J.
Risikofaktoren • * Rauchen: Rauchen 25py, seit 1994 nicht mehr • * Hyperlipidämie: Atorvastatin; Lp(a) normal • * Adipositas: 175 cm, 123 kg • * Diabetes: ED 1993, seither Metformin • * Alkohol: unregelmäßig
Lebensstil • * regelmässige körperliche Bewegung: täglich 15 min Heimtrainer • * Ernährung: ist über Salz informiert, bemüht sich • * Stressbelastung: bis Ende 2012 viel Stress auf Arbeit, seit 8 Jahren privater Stress mit Versicherung und Gericht. Frau pflegebedürftig. Einziger Sohn geht aus gesundheitlichen Problemen verkürzt arbeiten. • * RR Selbstmessung: wird beherrscht
Endorganschäden • * LVH: untersucht, kein Befund • * Augenhintergrund: regelmäßig, sei unauffällig • * Proteinurie: volle Nierenfunktion, keine Proteinurie
Sekundäre Hypertoniediagnostik • * NAS: bereits im Vorfeld duplexsonographisch ausgeschlossen • * Hormondiagnostik: Metanephrine und A/R unter nicht umgestellter Medikation unauffällig • * OSAS: schläft mit Maske • - Selbsteinschätzung Compliance: Diuretikum wird situativ variiert, ansonsten sehr gute Compliance
ABDM 1/18
Medikation
Was tun? • 1) So schnell wie möglich eine Nierendenervation durchführen • 2) Den Patienten auf die Implantation eines Barorezeptor-Stimulators vorbereiten • 3) Unter stationären Bedingungen auf Minoxidil einstellen • 4) Überweisung zum Psychologen zum Erlernen von Entspannungstechniken • 5) Das Problem ausschließlich durch Lebensstil- Modifikation lösen
Definition „Refraktäre Hypertonie“ • Unzureichende Blutdruckeinstellung (RR>140/90) trotz regelmäßiger Einnahme von 3 ausdosierten Antihypertensiva, davon eines ein Diuretikum • Diese Definition wird zunehmend durch die Forderung nach Einsatz von Spironolacton ergänzt
Pseudoresistenz • Mangelnde Therapietreue -> Messung von AHT-Metaboliten im Urin, Compliance-Test • Falsche Messmodalitäten (Ablauf der Messung, Manschettenbreite, Mediasklerose) -> Schulung • Weißkittelhypertonie -> ABDM • Inadäquate Medikation
Resistenz gegen antihypertensive Therapie
Körperliche Inaktivität
Hoher Alkoholkonsum
Hoher SalzkonsumWann sollte man an eine sekundäre Hypertonie
denken?
• Allgemein • Speziell
• Renaler Hypertonus: Ery-urie, Proteinurie,
• Schwer einstellbarer Hypertonus erhöhte Retentionsparameter
• Fehlende Nachtabsenkung oder • Nierenarterienstenose: junge Frauen
(fibromuskuläre Dysplasie), ältere Männer
inverse Tag-Nacht-Rhythmik mit langjährigem Nikotinabusus
• Verschlechterung einer vorher (Atherosklerose), Hypokaliämie
gut eingestellten Hypertonie • Hyperaldosteronismus: Hypokaliämie
• Phäochromozytom: Gewichtsabnahme,
Krisenhafter RR-Anstieg mit Blässe
• Cushing-Syndrom: Gewichtszunahme,
typischer Habitus
• Hyperthyreose: typische klinische Zeichen
• Schlafapnoe: Tagesmüdigkeit, pyknischer
Konstitutionstyp, AlkoholkonsumInvasive Optionen
Refraktäre Hypertonie Nichtmedikamentöse Optionen
Ablation des renalen Sympathikus
Wirkung afferenter und efferenter sympatischer Nervenfasern
Radiologisch-interventionelle bilaterale Ablation der
in der Gefäßadventitia verlaufenden afferenten und
efferenten sympathischen Fasern
Brandt et al Herz 2011Original Article
A Controlled Trial of Renal Denervation for
Resistant Hypertension
Deepak L. Bhatt, M.D., M.P.H., David E. Kandzari, M.D., William W. O'Neill, M.D.,
Ralph D'Agostino, Ph.D., John M. Flack, M.D., M.P.H., Barry T. Katzen, M.D., Martin B.
Leon, M.D., Minglei Liu, Ph.D., Laura Mauri, M.D., Manuela Negoita, M.D., Sidney A.
Cohen, M.D., Ph.D., Suzanne Oparil, M.D., Krishna Rocha-Singh, M.D., Raymond R.
Townsend, M.D., George L. Bakris, M.D., for the SYMPLICITY HTN-3 Investigators
N Engl J Med
Volume 370(15):1393-1401
April 10, 2014Primary Efficacy End Point. Bhatt DL et al. N Engl J Med 2014;370:1393-1401
Secondary Efficacy End Point. Bhatt DL et al. N Engl J Med 2014;370:1393-1401
RDN-Studien nach 2014
Spyral HTN off med Lancet 2020
Fazit
• Kontra
• Pro • Methodische Mängel der frühen
• Gut kontrollierte neuere Studien
Studien zeigen einen • Therapieeffekt nicht unmittelbar
abschätzbar
Therapieeffekt
• Die am besten kontrollierte und
• Kaum unerwünschte größte Studie zeigt keinen
Ereignisse signifikanten Therapieeffekt
• RR-Senkung in den neuen Studien
sehr überschaubar (4-8 mmHg)
• Einsparung an Antihypertensiva
nur in 20% der Fälle
• Langfristig Induktion von
Nierenarterienstenosen bzw.
Regeneration der durchtrennten
Fasern?Barorezeptorstimulation
Therapeutic Target for HTN and HF
Programmable Baroreceptor Activation
Brain
Autonomic Nervous System
Reduces Sympathetic Activity
Enhances Parasympathetic Activity
Heart Vessels Kidneys
- Heart rate + Vasodilation + Diuresis
- Irritability - Stiffness + Natriuresis
+ Venous capacitance - RAAS activity
Reduces excessive blood pressure
Reduces myocardial work and oxygen consumption
Reduces neurohormonal stimulus
Reduces arrhythmogenesis
Adjustable to effectively address chronic, progressive disease conditions
including hypertension and heart failure
35Rheos vs. Barostim neo
36Inhibiting Sympathetic Activity
Acute Muscle Sympathetic Nerve Activity After 3 Months of Therapy
250
200
ABP [mmHg]
150
100
50
0
OFF ON OFF ON OFF
150
MSNA [%]
100
50
0
0 9 18 27 36 45
Time [mins]
Heusser et al., J Hypertens 2009;27(suppl):S288 37Fazit • Die Barorezeptorstimulation stellt ein weiteres invasives Therapieprinzip zur Senkung des Sympathikotonus dar • Im Gegensatz zur Nierennervenablation ist hier eine direkte Erfolgskontrolle möglich • Die Häufigkeit unerwünschter Nebenwirkungen ist bei unilateraler Stimulation gering • Über Langzeitkomplikationen ist derzeit noch keine definitive Aussage möglich • Daten zur Beeinflussung der Morbidität/Mortalität fehlen • Die mittlere RR-Senkung liegt bei 5-8 mmHg SBP • Trotz der im Vergleich zur RDN besser zu kontrollierenden Therapieeffekte sollte die Barorezeptorstimulation Patienten mit ausgeprägter, echter refraktärer Hypertonie vorbehalten bleiben und im Rahmen klinischer Studien eingesetzt werden
ESH-Statement zu invasiven Methoden
der RR-SenkungHerr U.M., Medikation
Verlauf Pat. berichtet, dass er die Kombitablette Spiro/Furo wegen nachfolgenden Harndrangs nur 2 x/Wo eingenommen hat. Wir haben daher die Einzelsubstanzen verordnet und zu regelmäßiger Spironolacton-Einnahme geraten, Furosemid soll zu einem geeigneten Zeitpunkt des Tages eingenommen werden. Lebensstilfragen wurden nochmals erörtert
ABDM unter regelmäßiger Spironolacton-Einnahme
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