Informationen aus dem Gerinnungszentrum Rhein-Ruhr (GZRR)
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Duisburg, den 14. September 2021
Informationen aus dem Gerinnungszentrum Rhein-Ruhr (GZRR)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir danken Ihnen herzlichst für die vertrauensvolle Zusammenarbeit. Wir möchten Sie mit
diesem Schreiben auf einige Formalien bezüglich der Überweisungsträger hinweisen:
Überweisung von Patienten in unsere Ambulanz
Dazu bitten wir Sie, einen Überweisungsschein zur Mit- und Weiterbehandlung (sogenanntes
Muster 6) für das aktuelle Quartal den Patienten mitzugeben. Dies eröffnet uns auch die
Möglichkeit, weiterhin Verordnungen von Medikamenten und Heilmitteln auszustellen:
Facharztbezeichnung
„Laboratoriumsmedizin“
oder
„Transfusionsmedizin“
Mit-/Weiterbehandlung
Verdachtsdiagnose
Auftrag
Wie auf der vorhergehenden Seite dargestellt, bitten wir Sie um Folgendes:
• Kreuz auf Mit-/Weiterbehandlung
• Angabe der korrekten Facharztbezeichnung „Laboratoriumsmedizin“ oder
„Transfusionsmedizin“
• Angabe einer Verdachtsdiagnose, z. B. „V. a. Blutungsneigung“, „V. a. Thrombophilie“
oder „unklare Thrombozytopenie“
Probenzusendung an das Gerinnungszentrum Rhein-Ruhr
Verdachtsdiagnose
Auftrag (mit konkreten
Testen)
Hierzu können wir nur noch die Laborüberweisung (Muster 10) akzeptieren. Auch hier ist die
Verdachtsdiagnose einzutragen. Zusätzlich müssen die dazu notwendigen Teste konkret im
Auftrag benannt werden:
In der folgenden Tabelle haben wir Ihnen einen Vorschlag gemacht, wie Sie mit Abkürzungen
möglichst einfach die notwendigen Untersuchungen für die sechs wichtigsten Fragestellungen
eintragen können:
Fragestellung Empfehlung zur Anforderung auf „Laborschein Muster 10“
Thrombophile Blutbild, aPTT, Quick, F V Leiden, PTB-Mut., AT(aF Xa), AT(aF
Diathese IIa), PC-Akt, PS-Akt., fPS-Ag, APC-R., HCY, F V, F VIII, Lp(a),
PAI, DD, F1.2, Fib., LA, Cardiolipin-Ak, ß2-GP I-Ak, HbA1c, CRP
Arterielle Blutbild, aPTT, Quick, F V Leiden, PTB-Mut., AT(aF Xa), AT(aF
Verschlüsse IIa), PC-Akt, PS-Akt., fPS-Ag, APC-R., HCY, F V, F VIII, Lp(a),
PAI, DD, F1.2, Fib., LA, Cardiolipin-Ak, ß2-GP I-Ak, HbA1c, Chol,
LDL, HDL, TG, CRP, HPA1, 807CT
Habituelle Aborte Blutbild, aPTT, Quick, F V Leiden, PTB-Mut., AT(aF Xa), AT(aF
IIa), PC-Akt. PS-Akt., fPS-Ag, APC-R., HCY, F V, F VIII, Lp(a),
PAI, DD, F1.2, Fib., LA, Cardiolipin-Ak, ß2-GP I-Ak, Annex-Ak,
Prothrombin-Ak, ANA, F XII, vWF-Akt. vWF-Ag, HbA1c, CRP
gerinnungszentrum rhein-ruhr | Ambulanz und Fachlaboratorium für Gerinnungserkrankungen/Hämophilie
Partnerschaftsgesellschaft: Dr. med. Hannelore Rott | Dr. med. Susan Halimeh | Dr. med. Günther Kappert
Königstraße 13 • 47051 Duisburg • Sitz der Gesellschaft Duisburg • Steuer-Nr. 109/5741/0320
Partnerschaftsregister-Nr: 2429 • Amtsgericht Essen
Bankverbindung: Apobank Duisburg • Kto.-Nr. 0007917783 • BLZ 300 60 601
Seite 2
Fragestellung Empfehlung zur Anforderung auf „Laborschein Muster 10“
Hämorrhagische Blutbild, aPTT, Quick, TZ, F I – XIII, Thromb.aggr., vWF-Akt.,
Diathese vWF-Ag, vWF-CBA, CRP, F1.2, Ferritin
Kontrolle Blutbild, DD, F1.2
Thrombophilie
Schwangerschaft
Thrombozytopenie Blutbild, Ausstrich, Thromb.aggr., vWF-Akt., vWF-Ag, Quick, Fib,
aPTT, F VIII, DD, LA, Cardiolipin-Ak, ß2-GP I-Ak, ANA, GOT,
GPT, GGT, AP, LDH, Haptoglobin, B12, HBsAg, HCV, HIV, H.
pylori-Ak, freie und geb. Thrombo-Ak
Kontrolle unter Blutbild, Quick, aPTT, DD, F1.2, Cyst C, GOT, GPT, GGT, AP,
DOAK DOAK-Spiegel unter Angabe der Medikation
Durchflusszytometrie Thrombozytäre Glykoproteine, alpha-, Delta-, lysosomale Granula.
der Thrombozyten
Laborüberweisungen sind für jede Probeneinsendung neu zu erstellen. Im Gegensatz zu den
Überweisungen zur Mit- und Weiterbehandlung sind Laborüberweisungen nicht für das
gesamte Quartal gültig. Wenn Patienten in Zukunft mit Medikamenten von uns versorgt werden
sollen, ist dies nicht mit einer Laborüberweisung alleine möglich. Die Patienten müssen dazu
mit Muster 6 im aktuellen Quartal zu uns überwiesen werden und wenigsten einmal unsere
Ambulanz in Duisburg aufsuchen.
Neue Analysen
In den letzten Jahren haben wir deren Umfang erheblich erweitert und können nun auch
Genotypisierungen der Gerinnungsfaktoren und -inhibitoren, sowie eine vollständige
Abklärung des von Willebrand Syndroms anbieten. Mit unserem Anforderungsschein können
Sie gezielt bestimmte Analysen anfordern und Fragestellungen angeben. Weitere
Anforderungsscheine können Sie bei uns telefonisch, per Fax oder per Email anfordern oder
auf http://www.gzrr.de herunterladen.
Telefonische Erreichbarkeit des GZRR
Vier bis sechs Mitarbeiterinnen sind mit der Annahme von Gesprächen beschäftigt. Wir hoffen
so, eine wesentliche Besserung erreicht zu haben. Sollte es dennoch zu Problemen kommen,
bitten wir Sie eine E-Mail an ambulanz@gzrr.de oder ein Fax an 0203-348336-36 mit einem
Hinweis zu senden. Auch existiert ein Kontaktformular auf unserer Homepage
http://www.gzrr.de. Wir melden uns dann zügig bei Ihnen oder kümmern uns direkt um das
mitgeteilte Anliegen wie z. B. Rezepte und Befunde.
Unser Fahrdienst, Probenversand ins GZRR
Unser Fahrdienst ist für Sie unter der
Telefonnummer 0157 – 30 20 66 56
zu erreichen. Bei Gerinnungsproben ist für viele Parameter eine zügige Bearbeitung nach der
Blutabnahme wichtig. Damit wir einen zeitnahen Transport gewährleisten können, bitten wir
Sie, uns zwei Tage vorher zu verständigen. So können wir die Ankunft unseres Fahrers bei
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Seite 3Ihnen und den Zeitpunkt Ihrer Blutabnahme eng zeitlich koordinieren und für eine einwandfreie
Präanalytik sorgen. Parameter wie D-Dimere und F1.2 (z. B. Kontrolle bei Schwangeren mit
Thrombophilie), Multimere (Spezialuntersuchung bei von Willebrand Syndrom) und alle
Untersuchungen aus DNA (Genotypisierungen) sind poststabil. Bitte beachten Sie auch den
Punkt Labor/Postversand auf unserer Homepage http://www.gzrr.de. Wir können Ihnen dafür
Versandtüten mit Abnahmematerialien zur Verfügung stellen, die Sie dann portofrei an uns
zurücksenden können. Bitte Laborüberweisung Muster 10 (siehe oben) beilegen und auf
Beschriftung der Röhrchen mit Name und Geburtsdatum achten.
Bei Nachfragen möchten wir Sie bitten, uns direkt über Email oder die Mobilnummer der Ärzte
zu kontaktieren. Wir hoffen sehr auf eine weitere gute Zusammenarbeit mit Ihnen und stehen
Ihnen gerne persönlich für medizinische und organisatorische Fragen und Anregungen zur
Verfügung.
Mit besten kollegialen Grüßen
Ihre
Hannelore Rott, Susan Halimeh, Günther Kappert
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Seite 4Patient Einsender
Name ______________________________ Ggf. Stempel
Vorname ______________________________
Geb.-Datum ____.____.________ m w
Anschrift ______________________________
______________________________
Selbstzahler Nachricht an
Kassenpatient
Rechnung an Einsender / Klinik Bei Krankenhaus bitte Station angeben __________
Wahlarztleistung
Name:___________________________________________
SSW: ________ Zyklustag: _________
Tel.: ___________________________________________
Präanalytik
Datum und Uhrzeit der Blutabnahme: Fax: ___________________________________________
____.____.20____ um ____:____ Bescheid erbeten per O Tel. oder O Fax
Thrombophilie Diathese Hämorrhagische Diathese Bisherige Therapie
Ort des Gefäßverschlusses Auslösende Faktoren: Grund der Untersuchung prokoagulatorisch antikoagulatorisch
O Beinvenenthrombose O perioperativ O akute Blutung O FFP O unfrakt. Heparin i. v.
O Pfortaderthrombose O Schwangerschaft/Wochenb. O chronische Blutung O Erythrozytenkonzentrate O unfrakt. Heparin s. c.
O Mesenterialvenenthrombose wenn ja, SSW: ___________ O periopertive Blutung O Thrombozytenkonzentrate O LMW-Heparin
O Lebervenenthrombose O Ovulationshemmer O wenn ja, Art der Operation: O PPSB O Orgaran (Danaparoid)
O Lungenembolie O Hormonersatztherapie HRT ________________________ O Faktor-VIII-Konzentrate O Arixtra (Fondaparinux)
O Armvenenthrombose O Immobilisation O Zahnextraktion O Faktor-IX-Konzentrate O Argatra (Argatroban)
O Myokardinfarkt O Adipositas O familiär bek. Blutungsübel O Faktor-XIII-Konzentrate O Marcumar / Coumadin
O apoplektischer Insult O Exsikkose O Schock O DDAVP (Minirin) O Xarelto (Rivaroxavan)
O peripherer art. Verschluss O Rauchen O Sepsis O von Willebrand-Faktor-Konz. O Eliquis (Apixaban)
O anderer art. Verschluss: wenn ja, wieviel:___________ O geburtshilfl. Komplikationen O rek. akt. F VII (Novoseven) O Lixiana (Edoxaban)
________________________ O Abbr. Antikoagulation O Schwangerschaft, SSW: ___ O FEIBA O Pradaxa (Dabigatran)
Chronologie O Glukokortikoidtherapie O Lebererkrankungen O Antifibrinolytika (Tranexams.) O Acetylsalicylsäure (ASS)
O akut thrombotisches Ereignis O chron. entzdl. Darmerkrank. O Hämatomneigung O Vitamin K O Clopidogrel
O erstmalige Manifestation O sonstiges: O Petechien O andere: O Ticagrelor (Brilique)
O rezidivierende Thrombosen ________________________ O Sugillationen ________________________ O Prasugrel (Efient)
O familiäre Thromboseneigung ________________________ O Nasenbluten ________________________ O Fibrinolytika
________________________ O Zahnfleischbluten weitere Medikation O Antithrombin-Konzentrat
gynäkologische Daten ________________________ O Muskeleinblutung ________________________ O Protein-C-Konzentrat
O Zyklustag: ______________ ________________________ O Gelenkeinblutung ________________________ O andere:________________
O SSW: _________________ ________________________ O gastrointestinale Blutung ________________________ pathologische Laborwerte
O PBAC-Score: ___________ ________________________ O Urogenitalblutung ________________________ ________________________
________________________ O ZNS-Blutung ________________________ ________________________
________________________ O Hypermenorrhoe ________________________ ________________________
Weitere Angaben
Unterschrift Arzt:
Unterschrift Ärztin/Arzt
Der Patient wurde von mir gemäß Gendiagnostikgesetz aufgeklärt und stimmt dieser Untersuchung und der Übermittlung der
gewonnenen Daten an mich zu:
___________________________________________________________________________________________________________________________________
Ort, Datum, Unterschrift
06-FB-03.0200 V4Wichtige Hinweise
Mit * gekennzeichnete Parameter: Proben müssen bis 4 Std. nach Entnahme im Labor sein, die Anforderung des Fahrdienstes muss
spätestens am Vortag bis 15:00 unter der Telefonnummer (0203) 348 336-10 erfolgen.
Für D-Dimere und F1.2 (z. B. Kontrolle in der Schwangerschaft) ist auch der Postversand bei RT möglich. Bitte beachten Sie unser
Leistungsverzeichnis und die Hinweise zur Präanalytik auf unserer Homepage: http://www.gzrr.de
Für eine Komplettabklärung (hämorrhagische oder thrombophile Diathese) benötigen wir: 4 x 4,5 ml Citratblut, 2 x 2 ml EDTA-Blut und 1x 7,5
ml Nativblut
Bei Komplettabklärung oder Genotypisierung beachten Sie bitte das Gendiagnostikgesetz und bestätigen uns die Aufklärung und Einwilligung
des Patienten auf der vorderen Seite. Alternativ können Sie uns aber auch eine Kopie der Patienteneinwilligung zukommen lassen. Ein Beispiel
hierfür finden Sie ebenfalls auf unserer Homepage. Sie können uns Ihre Fragestellung nennen, und wir wählen dann die Untersuchungen aus,
welche zur Beantwortung notwendig sind. Alternativ können Sie uns auch einen konkreten Zielauftrag erteilen. Bei Fragen zu Diagnostik und
Präanalytik beraten wir Sie auch gerne telefonisch: (0203) 348 336-0
Auftrag nach Fragestellung gezielte Anforderung
Blutungsneigung Blutbild, Throm bozytenfunktion plasm atische Throm bophilie Raynaud-Syndrom
O Blutungsneigung * O Blutbild / Thrombozytenzahl (E) O Faktor-V – Mutation Leiden / G1691A (E) O Kälte-Agglutinine (Warmblut, E) (1) *
O Blutungsneigung Kinder < 6 J. * O Differentialblutbild mikrosk. (E) O APC-Resistenz (C) O Kryoglobuline (Warmblut, S) *
O Präoperative Abklärung Kind * O Thrombozytenaggregation n. Born (4xC) * O Prothrombin – Mutation / G20210A (E) O Kryofibrinogen (Warmblut, E) *
O Hypermenorrhoe * O PFA 100 ADP/Collagen (PFA) * O Antithrombin (C) Genotypisierungen
O postoperative Nachblutung * O PFA 100 Epinephrin/Collagen (PFA) * O Protein S, Aktivität (C) * O Fibrinogen - Genotypisierung (E)
Throm bophilie O PFA 100 P2Y (PFA) * O Protein S, freies Ag (C) * O Faktor V – Genotypisierung (E)
O Thromboseneigung * Durchflusszytom etrie Throm bozyten O Protein C – Aktivität, chromogen (C) O Faktor VII – Genotypisierung (E)
O Neigung art. Gefäßverschlüssen * O Fibrinogen-Rezeptor (GPIIb/IIIa) (C) * O PAI 4G-Polymorphismus (E) O Faktor VIII – Genotypisierung (E)
O Thromboseneigung Kinder < 6 J. * O von Willebrand-Rezeptor (GPIb/IX) (C) * O Faktor XIII V34L (E) O von Willebrand Faktor–Genotyp. (E)
Throm bozytopenie O Thrombin-Rezeptor (GPIX) (C) * O Faktor V HR2 (E) O Faktor IX – Genotypisierung (E)
O unklare Thrombozytopenie * O Kollagen-Rezeptor (GPIa/IIa) (C) * Fibrinolyse O Faktor X – Genotypisierung (E)
O Heparin-induzierte Thrombozytopenie O p-Selektin-Expression (C)* O Plasminogen (C) * O Faktor XI – Genotypisierung (E)
O Autoimmunthrombozytopenie * O F-test der lysosomalen Granula (C) * O Antiplasmin (C) * O Faktor XIII – Genotypisierung (E)
Kontrolle O F-test der Delta-Granula (C) * O PAI 1 (C) * O Antithrombin – Genotypisierung (E)
O Kont. Schw angerschaft Thrombophilie extrinsisches Gerinnungssystem Stoffw echsel O Protein C – Genotypisierung (E)
O Kontrolle nach Absetzen Marcumar O Quick / INR (C) * O Homocystein (HCY) * O Protein S – Genotypisierung (E)
Endokrinologie O Faktor II (Prothrombin) (C) * O HbA1c (E) O Hämoglobin alpha-Kette – Genotyp. (E)
O Hirsutismus/Hyperandrogenämie O Faktor V (C) * O Blutzucker (F) * (1) O Hämoglobin beta-Kette – Genotyp. (E)
O Zyklusstörung O Faktor VII (C) * O Cholesterin HDL/LDL (S) (1) Horm one
O HRT Wechseljahre O Faktor X (C) * O Lipoprotein(a) (S) O TSH (S)
O Kinderw unsch/Sterilität intrinsisches Gerinnungssystem O Triglyzeride (S) (1) O freies T3 (S)
Sonstiges O aPTT (C) * O CRP (S) O freies T4 (S)
O Abort / Schw angerschaftskomplikation * O Faktor VIII koagulometrisch (C) * Antiphospholipid Syndrom O LH (S)
O Raynaud-Syndrom * O Faktor VIII chromogen (C) * O Lupus Antikoagulans (C) * O FSH (S)
O hereditäres Angioödem/HAE * O Faktor IX koagulometrisch (C) * O Anti-Cardiolipin-AK (C S) O Östradiol (S)
O Resistenz gegen ASS (Citrat) * O Faktor IX chromogen (C) * O Anti-β2-Glykoprotein-I-AK (C S) O Progesteron (S)
O Resistenz gegen Clopidogrel (PFA) * O Faktor XI (C) * O Anti-Prothrombin-AK (C S) O Prolactin (S)
O Kontrolle unter Xarelto O Faktor XII (C) * O Anti-Annexin-AK (C S) O Testosteron (S)
O Kontrolle unter Eliquis Vorphasefaktoren O Antinukleärer Faktor / ANF (C S) O SHBG (S)
O Kontrolle unter Lixiana O Präkallikrein (C) * O ENA-Autoantikörper (S) (1) O Freie Androgen Index FAI (S)
O Kontrolle unter Pradaxa O High-Molecular-Weight-Kininogen (C) * O Antikörper gegen ds-DNA (S) (1) O DHEAS (S)
O Anämie * von Willebrand Syndrom O citrullinierte Peptid-AK / CCP (S) (1) O HCG (S)
O Weitere Fragestellungen / Analysen: O vWF-Aktivität (C) * O BSG (BSG) * Vitam ine
O vWF-Antigen / VWF:Ag (C) Aktivitätsm arker O Vit. B6 (S) (1) *
O vWF-Collagenbindungsfähigkeit (C) * O D-Dimere (C ) O Vit. B12 (S) *
O vWF Multimere-Analyse 1,3% Gel (C) O Prothrombinfragment 1,2 (F1.2) (C) O Folsäure (S) *
O vWF-Faktor-VIII–Bindungskapazität (C) (1) O Thrombin-Antithrombin-Komplex (TAT) (C) O Vit. D (S) *
Fibrinbildung / -vernetzung Essentielle Throm bozytose Klinische Chem ie
O Plasma-Thrombinzeit / PTZ (C) O Jak-2 (E) (1) O Leberw erte (S) (1)
O Batroxobinzeit (C) Blutgruppe O CK (S) (1)
O Fibrinogen nach Clauss (C) O Blutgruppen- und Rh-Bestimmung (E) (1) O Na, K (S) (1)
O Fibrinogen, immunologisch (C) O Antikörpersuchtest indir. Coombstest (E) (1) O Calcium (S) (1)
O Faktor XIII (C) Hereditäres Angioödem / HAE O LDH (S) (1)
Inhibitoren der Blutgerinnung O C1-Esterase-Inhibitor-Aktivität (C) * O Bilirubin (S) (1)
O Hemmkörper gegen Faktor VIII (C) O C1-Esterase-Inhibitor-Antigen (C) * (1) O Bilirubin, direkt / indirekt (S) (1)
O Hemmkörper gegen Faktor _____ (C) Antikoagulanzien O Cystatin C (S)
Blutentnahm e Praxis: throm bozytäre Throm bophilie O Anti-F Xa-Akt., unfrakt. Heparin (C) O Haptoglobin (S) (1)
Citrat, klein (grün) __________________ O p-Selektin (CD62p) (C) * O Anti-F Xa-Akt., niedermol. Heparin (C) O Eiw eißelektrophorese (S) (1)
Citrat, groß (grün) __________________ O Fibrinogenrez.-Polym. / HPA 1a/b (E) O Anti-F Xa-Akt., Danapanoid (Orgaran) (C) O Immunglobulin IgM /-G /-A (S)
Citrat, PFA (blau) __________________ O Kollagenrez.-Polym. / C807T (E) O Anti-F Xa-Akt., Fondaparinux (Arixtra)(C) O Immunglobulin IgE (S) (1)
EDTA, klein (rot) ___________________ Throm bozytopenie O Anti-F Xa-Akt., Rivaroxaban (Xarelto) (C) O Ferritin (S)
EDTA, groß (rot) ___________________ O gebundenen plättchenspez. AK (E, 20 ml!) O Anti-F Xa-Akt., Apixaban (Eliquis) (C) O löslicher Transferrin-Rezeptor (S)
ThromboExakt (dunkelrot) ____________ O freie plättchenspez. AK (S C) O Anti-F Xa-Akt., Edoxaban (Lixiana) (C) O andere:__________________________
BSG (lila) _________________________ O Thrombozytenzahl / Citratblut (C) O Anti-F IIa-Akt., Argatroban (Argatra) (C) O andere:__________________________
Serum ___________________________ O Thrombozytenzahl / ThromboExakt (TE) O Anti-F IIa-Akt., Dabigatran (Pradaxa) (C) O andere:__________________________
Fluorid (BZ) _______________________ O HIT, AK gegen Heparin-PF4-Komplex (C S) O andere:__________________________
HCY (Homocystein) _________________ O andere:__________________________
(C) Citratblut (S) Serum (TE) ThromboExakt
(E) EDTA-Blut (PFA) saures Citrat für PFA 100 (1) Fremdleistung
(F) Fluorid (*) Probe nicht lagerungsstabil, s. o.! 07-PAT-03-0004 V4 - Seite 2/2Einverständniserklärung bezüglich
genetischer Untersuchung und Datenschutz
Geplante genetische Untersuchung (anzukreuzen vom Arzt):
o Gerinnungsstörung (Thrombose- und/oder Blutungsneigung, Mangel an Blutplättchen)
o Blutarmut (Thalassämie, Hämoglobinopathie)
o Andere: _______________________________________________________
Ich bestätige, dass ich gemäß des Gendiagnostikgesetzes für mich bzw. mein Kind aufgeklärt und genetisch
beraten wurde über:
• die Bedeutung und die Konsequenzen der geplanten Untersuchung
• Art und Umfang der Untersuchung
• Anspruch auf genetische Beratung
• mein Recht auf Widerruf der Erklärung und mein Recht auf Nicht-Wissen
• die gesetzliche Vorschrift zur Vernichtung der Ergebnisse nach 10 Jahren
• die Vernichtung des Probenmaterials nach der Untersuchung
Bezüglich des Datenschutzes wurde ich darauf hingewiesen, dass Daten an Dritte nur dann weitergegeben
werden dürfen, sofern dies gesetzlich vorgesehen ist (z. B. zur Abwicklung des Behandlungsvertrags, zur
Abrechnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung oder wegen des Infektionsschutzgesetzes) oder wenn ich
meine Einwilligung dazu erteilt habe. Diese ist insbesondere dazu nötig, damit die Ärzte des Gerinnungszentrums
Rhein-Ruhr, im Folgenden GZRR genannt, Nachbehandler oder Dienstleistungserbringer adäquat informieren
können. Ich wurde diesbezüglich auf die Patienteninformation zum Datenschutz auf http://www.gzrr.de und auf
den Aushang im Wartebereich verwiesen. Auf Wunsch kann ich ein Informationsblatt erhalten.
Ich willige ein: (Unzutreffendes streichen)
• zur Blutabnahme
• zur Mitteilung des Befundes an mich
• zur Mitteilung an die ärztliche Praxis, welche meine Überweisung ausgestellt hat
• zur Mitteilung an weitere Ärzte, konkret: ___________________________________________________
• wenn notwendig, zur Weiterleitung der Probe an folgende spezialisierte Labore: MVZ Labor Eberhard &
Partner, Dortmund; privatärztliche Laborgemeinschaft GfLiD Lünen, MVZ Venusberg, Bonn; Prof. Budde,
Asklepios Klinik Altana, Hamburg; Dr. Kruse, Duisburg; Prof. Greinacher, Universität Greifswald; MVZ
Hämatologie und Onkologie, Duisburg; Centogene AG, Rostock; Prof. Schneppenheim, Uniklinik
Eppendorf, Hamburg; Labor Lademannbogen, Hamburg
• zur anonymen Verwendung der Probe für interne Kontrollzwecke
• zur Mitteilung an nahe Verwandte, falls sie sich für eine Familienuntersuchung vorstellen. Das GZRR
wird diese nicht aktiv ansprechen. Es steht mir frei, meine Kinder, Geschwister oder Eltern zu
informieren, dass sie ggf. auch von einer erblichen Veranlagung oder Erkrankung betroffen sind.
Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung gegenüber den Ärzten des GZRRs nur mit Wirkung für die Zukunft
jederzeit formlos widerrufen kann; bisher durchgeführte, von dieser Einwilligung abgedeckte Datenweitergaben
bleiben dadurch rechtmäßig.
Ich entbinde die Ärzte des GZRRs, meine behandelnden Ärzte und ein ggf. beauftragtes spezialisiertes Labor
untereinander von der Schweigepflicht.
Patientenname: __________________________________________ Geburtsdatum:______________________
ggf. gesetzlicher Vertreter: ____________________________________________________________________
Duisburg, den ____.____.________
Unterschrift Patient / gesetzlicher Vertreter: _____________________ Unterschrift Arzt: ___________________
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