Internetbasiertes Asthma-Selbstmanagementprogramm erhöht das Wissen zu Asthma
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MEDIZIN
Originalarbeit
Internetbasiertes
Asthma-Selbstmanagementprogramm
erhöht das Wissen zu Asthma
Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie
Benedikt Kohler, Christina Kellerer, Konrad Schultz, Michael Wittmann, Oxana Atmann,
Klaus Linde, Alexander Hapfelmeier, Antonius Schneider
A
sthma ist eine häufige chronische Erkrankung mit
Zusammenfassung einer Prävalenz von etwa 10 %, vor allem in den
Industrieländern (1, 2). Kernelemente der Thera-
Hintergrund: Asthma-Schulungsprogramme (ASP) erhöhen die Lebensqualität und
pie sind die leitliniengerechte Medikation (3, 4) und
reduzieren die Krankheitslast im Hinblick auf Krankenhausaufenthalte und Arbeits-
Asthma-Schulungsmaßnahmen, die zu einem effektiven
unfähigkeit. Wir verglichen die Effektivität eines elektronischen Asthma-Schulungs-
Selbstmanagement der Erkrankung befähigen sollen
programms (eASP) mit einem konventionellen Asthma-Schulungsprogramm mit
(3–5). Ein optimales Asthma-Selbstmanagement erfor-
Präsenz (pASP) bezüglich des Wissenszuwachses zum Asthma-Selbstmanage-
ment. dert die Fähigkeit, klinische Zeichen und Symptome
selbst zu beurteilen, um eine Krankheitsverschlechte-
Methode: Es wurde eine randomisierte kontrollierte Pilotstudie in einer Lungenreha- rung rechtzeitig zu erkennen. Unterstützt wird dies
bilitationsklinik (DRKS00015078) durchgeführt. Der Wissenszuwachs wurde mit durch Instrumente wie das Asthma-Tagebuch, in dem
dem Asthma-Wissenstest (AWT) überprüft. Der AWT-Unterschied innerhalb jeder die Peak-Flow-Variabilität dokumentiert wird, und ei-
Gruppe wurde mit einem gepaarten t-Test berechnet. Gruppendifferenzen wurden nen persönlichen Asthma-Aktionsplan, mit dessen Hilfe
mit adjustierten linearen Regressionsmodellen ermittelt. die Therapie selbst angepasst werden kann. Es konnte
vielfach gezeigt werden, dass diese Maßnahmen die Le-
Ergebnisse: In der Interventionsgruppe (n = 41) stiegen die AWT-Werte von 41,57
bensqualität verbessern und Krankenhausaufenthalte
(Standardabweichung 5,63) zu Beginn auf 45,82 (3,84) nach Abschluss des eASP
und Notfallbehandlungen reduzieren (5, 6).
(p < 0,001) und erneut nach Abschluss des pASP auf 47,20 (3,78) (p = 0,046). In
Die Nutzung dieser Komponenten des Selbstmanage-
der Kontrollgruppe (n = 41) stiegen die Werte von 41,73 (4,74) zu Beginn auf 45,72
ments wird bei der Teilnahme an strukturierten Asthma-
(3,65) nach Abschluss des pASP (p < 0,001). Es gab keinen nennenswerten Unter-
Schulungsprogrammen (ASP) vermittelt. In Deutschland
schied im Wissenszuwachs zwischen der eASP- und pASP-Gruppe nach Abschluss
der entsprechenden Schulungen (p = 0,881). Die Zunahme im AWT war in der müssen die ASPs ein strukturiertes Konzept aufweisen,
eASP-Gruppe nach der zusätzlichen Teilnahme am obligatorischen pASP höher als und ihre Wirksamkeit muss für die Akkreditierung nach-
bei Patienten, die ausschließlich an der pASP-Gruppe teilgenommen hatten gewiesen sein. In der ambulanten Versorgung werden
(p = 0,020). ASPs meist von Pneumologen, aber auch von einigen
Allgemeinärzten, angeboten. Strukturierte und akkredi-
Schlussfolgerungen: Ein internetbasiertes Asthma-Schulungsprogramm könnte hilf- tierte ASPs in Krankenhäusern werden meist in Rehabi-
reich sein, um Wissensdefizite bei einer großen Anzahl von Patienten mit Asthma litationskliniken vorgehalten. Aufgrund ihrer hohen Be-
auszugleichen. deutung für einen günstigen Krankheitsverlauf sind
ASPs in Deutschland in das Disease Management Pro-
Zitierweise
gram (DMP) für Asthma implementiert worden (7).
Kohler B, Kellerer C, Schultz K, Wittmann M, Atmann O, Linde K, Hapfelmeier A,
Trotz der flächendeckenden Verbreitung werden ASPs
Schneider A: An internet-based asthma self-management program increases
von den Patienten viel zu wenig wahrgenommen. Eine
knowledge about asthma—results of a randomized controlled trial.
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 64–71. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0064
Analyse des DMPs in Bayern zeigte, dass nur ein Vier-
tel der Patienten mit Asthma an ASPs teilgenommen
hatte (7), was angesichts der oben genannten enormen
Bedeutung für die Gesundheitsergebnisse besonders
Institut für Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Klinikum rechts der Isar, problematisch ist. Auffallenderweise besteht in anderen
Medizinische Fakultät der Technischen Universität München: Benedikt Kohler, Christina Kellerer, Ländern eine ähnlich geringe Teilnahmequote (5). Dies
MSc; Dr. med. Oxana Atmann, Prof. Dr. med. Klaus Linde, Prof. Dr. med. Antonius Schneider
könnte zumindest teilweise auf eine geringe Krank-
Klinik Bad Reichenhall, Zentrum für Rehabilitation, Pneumologie und Orthopädie, Bad Reichenhall:
Dr. med. Konrad Schultz, Dr. med. Michael Wittmann heitsakzeptanz im Sinne einer Krankheitsleugnung zu-
Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Epidemiologie, Klinikum rechts der Isar, rückzuführen sein (8). Weitere Gründe sind, dass unter
Medizinische Fakultät der Technischen Universität München: PD Dr. med. Alexander Hapfelmeier Umständen die physischen oder psychischen Einschrän-
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kungen zu gering sind, um sich selbst zur Schulungsteil- GRAFIK 1
nahme zu motivieren. Das gilt insbesondere für Patien-
ten mit saisonalem Asthma bronchiale (8). Zeitmangel, Baseline (T1)
lange Anfahrtswege zu Praxen, die ASPs anbieten, und 1. Evaluation mit Asthma-Wissenstest (AWT)
andere organisatorische Hindernisse könnten ebenfalls Randomisierung
Barrieren darstellen, um ASPs adäquat wahrzunehmen.
Für diese Patienten könnten internetbasierte Schulungs-
programme eine Lösung sein, da sie leicht zugänglich Interventionsgruppe Kontrollgruppe
sind und Lernzeiten eigenständig gestaltet werden kön-
nen.
Wir haben ein elektronisches ASP (eASP) entwickelt, Woche 1: Zugang zu eASP
das den Akkreditierungskriterien einer Asthma-Schu-
lung mit Präsenzpflicht (pASP) entspricht. Dieses eASP Ende der Woche 1 (T2:)
bietet insbesondere Patienten mit geringer Bereitschaft 2. Evaluation AWT
zur pASP die Möglichkeit, sich eigenständig medizini-
sches Wissen zur Diagnostik, Therapie und Selbstmana-
gement bei Asthma bronchiale anzueignen. Ziel der vor- Woche 2 und 3: pASP Woche 2 und 3: pASP
liegenden Pilotstudie war es, erstmals zu evaluieren
● ob das Wissen der Patienten zum Asthma-Selbstma- Ende der 3. Woche (T3:) Ende der 3. Woche (T3):
nagement nach Teilnahme am eASP zunimmt, und 3. Evaluation AWT 2. Evaluation AWT
● wie sich der Wissenszuwachs von Patienten, die so-
wohl das eASP als auch das pASP absolvieren, im
Studiendesign
Vergleich zu Patienten entwickelt, die nur an der
AWT, Asthma-Wissenstest; eASP, elektronisches
Präsenzschulung (pASP) teilnehmen. Asthma-Schulungsprogramm; pASP, Asthma-Schulungsprogramm
mit Präsenz
Methode
Die Evaluation wurde als zweiarmige, monozentrische,
randomisierte kontrollierte Pilotstudie zwischen Juli und
Oktober 2018 in einer Lungenrehabilitationsklinik in und wurden gebeten, das eASP bis zum Ende ihrer ers-
Bad Reichenhall durchgeführt. Die Studie wurde von ten Woche in der Klinik durchzuarbeiten. Dazu erhiel-
der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der ten die Patienten einen Zugang zum PC der Klinik
Technischen Universität München bewilligt (Projekt- oder einen individuellen Zugang über das eigene Lap-
nummer 211/18S) und beim Deutschen Register für Kli- top. Am Ende der ersten Woche füllten die Patienten
nische Studien registriert (DRKS; www.drks.de; Num- der Interventionsgruppe den AWT ein zweites Mal
mer DRKS00015078). aus. In der zweiten und dritten Woche nahmen alle Pa-
Voraussetzung für die Teilnahme an der Studie waren: tienten der Interventions- und Kontrollgruppe an der
ein Mindestalter von 18 Jahren, ausreichende Kenntnis- obligatorischen Präsenzschulung (pASP) teil. Die ver-
se der deutschen Sprache und die schriftliche Zustim- pflichtende pASP gehört zum Routineprogramm der
mung zur Teilnahme. Die Diagnose Asthma bronchiale Klinik. Da das eASP potenziell eine geringere didakti-
wurde bei der Aufnahme durch einen Lungenfacharzt sche Intensität aufweisen könnte, war unklar, ob es zu
mit Bodyplethysmografie einschließlich Bronchialdila- dem gleichen Wissenszuwachs führen würde, wie das
tationstest oder – falls erforderlich – mit Bronchialpro- konventionelle pASP. Daher war es unerlässlich, dass
vokation bestätigt (9). Die Patienten wurden am ersten auch die Patienten der eASP-Gruppe an der Präsenz-
oder zweiten Tag ihres Klinikaufenthaltes zur Teilnahme schulung teilnahmen. Hierdurch sollte ein optimaler
eingeladen. Nach Aufklärung und Einwilligung der Pa- Kompetenzerwerb zum Asthmaselbstmanagement für
tienten sowie Dokumentation der Patientencharakteristi- alle Patienten gewährleistet sein. Nach der letzten
ka inklusive Asthma-Anamnese und aktueller Medikati- pASP-Sitzung füllten alle Teilnehmer den AWT noch
on wurden die Teilnehmer in die Interventions- oder einmal aus.
Kontrollgruppe randomisiert. Der Studienablauf ist in
Grafik 1 abgebildet. Nach der Aufnahme in die Studie Asthma-Schulungsprogramme eASP und pASP
füllten alle Patienten den Asthma-Wissenstest (AWT) Das eASP wurde als Internetseite (www.asthmaselbstma
aus. Der AWT wurde entwickelt, um das Wissen und die nagement.de; Kennwort: asthmacare) konstruiert, die mit
Selbstmanagementfähigkeiten von Patienten mit Asthma Wordpress als Content Management System program-
jeden Schweregrades im Alter von mindestens 16 Jahren miert wurde. Es besteht aus:
zu erfassen (10). Der Fragebogen muss bei Bedarf ange- ● einer Startseite
passt werden, wenn sich die entsprechenden Leitlinien ● vier Kurskapiteln mit einem kurzen Quiz am Ende
ändern (11). Details zu den psychometrischen Eigen- eines jeden Kapitels
schaften des AWT werden im eMethodenteil dargestellt. ● einem abschließenden Quiz und
Patienten, die in die Interventionsgruppe randomi- ● einem Glossar mit einem Abschnitt zu häufig ge-
siert wurden, erhielten einen Zugangscode zum eASP stellten Fragen (FAQs).
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GRAFIK 2
Einschreibung in Studie 133 für Eignung eingeschätzt
Ausschluss von Patienten (n = 46)
– keine Computer- oder Internetkenntnisse (n = 18)
– COPD als führende Erkrankung (n = 9)
– andere führende chronische Erkrankung (n = 4)
– kein Interesse an der Studie (15)
87 randomisiert
Interventionsgruppe Kontrollgruppe
43 zugeteilt zum eASP Zuteilung der Patienten 44 zugeteilt zum pASP
alle Teilnehmer erhielten die Intervention – 43 erhielten die Intervention
– 1 bekam irrtümlich Zugang zum eASP
2 haben nicht alle Fragebögen ausgefüllt Follow-up 2 haben nicht alle Fragebögen ausgefüllt
41 analysiert Datenanalyse 41 analysiert
Flussdiagramm der Studie
COPD, chronisch obstruktive Lungenerkrankung; eASP, elektronisches Asthma-Schulungsprogramm;
pASP, Asthma-Schulungsprogramm mit Präsenz
Das eASP wurde in einem iterativen Prozess auf Endpunkte
der Basis des Präsenzschulungsprogramms „Bad Primärer Endpunkt der Studie war die Gesamtsumme
Reichenhaller Modell“ entwickelt. Jedes Kapitel der korrekten Antworten im AWT. Die Zunahme im
wurde von Pneumologen mit langjähriger Erfahrung AWT innerhalb jeder Gruppe wurde mithilfe des ge-
und tiefgehender Expertise in der Patientenschulung paarten t-Tests berechnet. Gruppenunterschiede wur-
(KS und MW) und einem Allgemeinarzt (AS), Mit- den mit adjustierter logistischer Regression analysiert,
glied im Autorenboard der Nationalen Versorgungs- adjustiert für Alter, Geschlecht, Jahre seit Asthma-
leitlinie Asthma, Schritt für Schritt eingehend über- Diagnose und AWT-Basiswerte. Weitere statistische
arbeitet. Die Inhalte der einzelnen Kapitel sind im Details sind im eMethodenteil ausgeführt.
eMethodenteil wiedergegeben.
Beim pASP handelt es sich um ein konventionel- Ergebnisse
les Asthma-Schulungsprogramm, bestehend aus drei Von den 133 kontaktierten Patienten erfüllten 87 die
Gruppensitzungen zu je 90 Minuten und einer Sit- Einschlusskriterien (Grafik 2). 43 Patienten wurden in
zung zu 45 Minuten. Die Gruppengröße umfasst 5 die Interventionsgruppe und 44 in die Kontrollgruppe
bis 20 Patienten. In den Schulungseinheiten werden randomisiert. Fünf Patienten wurden von der Analyse
folgende Themen bearbeitet: ausgeschlossen: Ein Patient in der Kontrollgruppe er-
● Anatomie und Physiologie der Atemwege hielt fälschlicherweise Zugang zum eASP und bei zwei
● Medikation Patienten in jeder Gruppe fehlte der ausgefüllte Base-
● Krankheitskontrolle und line- oder der Follow-up-Fragebogen. Letztlich wurden
● Selbstmanagement. also insgesamt 82 Patienten in die „per-protocol“-Ana-
Die Patienten erhalten zu jeder Schulungsein- lyse aufgenommen, um die Effektivität des neuen Pro-
heit entsprechende schriftliche Informationsmate- gramms zu messen. 50 Patienten (61 %) waren Männer,
rialien. Zusätzlich zum strukturierten Unterricht 32 Frauen. Das Durchschnittsalter betrug 50 Jahre (Ta-
gibt es für die Patienten zahlreiche Möglichkeiten, belle 1). Die Gruppen waren in Bezug auf Lungenfunk-
sich während der Visite, der Physiotherapie und tionsparameter, Asthma-Kontrolle, frühere Asthma-
des Skilltrainings („Sprayschulung“) Kenntnisse zu Schulungen und aktuelle Asthma-Medikation zu Studi-
Asthma anzueignen. Dadurch soll die Anwendung enbeginn sehr ähnlich.
des Asthma-Tagebuchs und der Inhalationsgeräte In der Interventionsgruppe stiegen die mittleren AWT-
optimiert werden. Dies wird mit mindestens einer Werte von 41,57 (Standardabweichung 5,63) zu Beginn
zusätzlichen Unterrichtseinheit in Form eines auf 45,82 (3,84) nach Abschluss des eASP (p < 0,001)
45-minütigen praktischen Trainings mit Inhalations- und nach Abschluss des pASP weiter auf 47,20 (3,78)
geräten gewährleistet. (p = 0,046) (Tabelle 2). In der Kontrollgruppe kletterten
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TABELLE 1
Beschreibung der Studienteilnehmer
Merkmale Interventionsgruppe Kontrollgruppe gesamt Gruppenvergleich
(n = 41) (n = 41) (n = 82) (p-Wert)
Geschlecht männlich, n (%) 26 (63) 24 (59) 50 (61) 0,82*1
Alter in Jahren, Mittelwert (SD) 49 (12) 52 (8) 50 (10) 0,18*2
BMI in kg/m², Mittelwert (SD) 29,5 (5,8) 29,9 (4,8) 29,7 (5,3) 0,79*2
Raucherstatus (aktuell/ex/niemals) 4/10/27 6/10/25 10/20/52 0,79*3
Schulbildung 0,56*3
Hauptschule (< 10 Jahre), n (%) 16 (39) 21 (51) 37 (45)
Realschule (10 Jahre), n (%) 15 (37) 13 (32) 28 (34)
Abitur (> 10 Jahre), n (%) 9 (22) 7 (17) 16 (20)
sonstiger Schulabschluss, n (%) 1 (2) 0 1 (1)
Lungenfunktionsparameter
FEV1 (in % vom Soll), Mittelwert (SD) 82,6 (21,9) 80,9 (20,4) 0,73*2
FEV1/FVC, Mittelwert (SD) 72,2 (13,5) 71,6 (12,6) 0,83*2
FEV1/FVC (in % vom Soll), Mittelwert (SD) 91,3 (16,9) 90,0 (15,5) 0,93*2
Asthma-Status 0,30*3
gut kontrolliertes Asthma, n (%) 7 (17) 3 (7) 10 (12)
teilweise kontrolliertes Asthma, n (%) 14 (34) 19 (46) 33 (40)
unkontrolliertes Asthma, n (%) 20 (49) 19 (46) 49 (48)
Jahre, seit Erstdiagnose, Mittelwert (SD) 15 (12) 21(17) 18 (5) 0,08*2
ambulante Behandlungen wegen Asthma während der letzten 12 Monate 0,95*3
keine, n (%) 34 (85) 36 (88) 70 (86)
eine, n (%) 3 (8) 3 (7) 6 (7)
zwei, n (%) 1 (3) 1 (3) 2 (3)
drei, n (%) 2 (5) 1 (2) 3 (4)
frühere Asthma-Schulungen 0,71*3
keine, n (%) 14 (34) 16 (41) 30 (38)
eine, n (%) 20 (49) 19 (49) 39 (49)
zwei , n (%) 2 (5) 2 (5) 4 (5)
mehr als zwei, n (%) 5 (12) 2 (5) 7 (9)
Asthma-Medikation
ICS, n (%) 39 (95) 39 (95) 78 (95) 1,00*1
SABA, n (%) 33 (81) 30 (73) 63 (77) 1,00*1
LABA , n (%) 36 (88) 36 (88) 72 (88) 1,00*1
LAMA, n (%) 12 (29) 13 (32) 25 (31) 1,00*1
Montelukast, n (%) 2 (5) 1 (2) 3 (4) 1,00*1
Theophyllin, n (%) 2 (5) 1 (2) 3 (4) 1,00*1
Omalizumab, n (%) 1 (2) 1 (2) 2 (2) 1,00*1
*1Fisher‘s exakter Test; *2 t-Test für unabhängige Variablen; *3Chi-Quadrat-Test;
BMI, Body-Mass-Index; FEV1, Einsekundenkapazität; FVC, forcierte Vitalkapazität; ICS, inhalative Kortikosteroide; LABA, „long-acting beta-2 agonists“;
LAMA, „long-acting muscarinic-antagonists“; SABA, „short-acting beta agonists“; SD, Standardabweichung
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TABELLE 2
Zunahme des Wissens über Asthma im AWT im Gruppenvergleich (gepaarter t-Test)
AWT-Summe Interventionsgruppe Differenz p-Wert Kontrollgruppe Differenz p-Wert
Mittelwert (SD) Mittelwert [95-%-KI] Mittelwert (SD) Mittelwert [95-%-KI]
T1 (Baseline) 41,57 (5,63) 41,73 (4,74)
T2 (nach eASP) 45,82 (3,84) T2–T1 = 4,20 < 0,001 –
[2,54; 5,86]
T3 (nach pASP) 47,20 (3,78) T3–T2 = 1,09 0,046 45,72 (3,65) T3–T1 = 3,98 < 0,001
[0,02; 2,12] [2,75; 5,21]
95-%-KI, 95-%-Konfidenzintervall; AWT, Asthma-Wissenstest; eASP, elektronisches Asthma-Schulungsprogramm; pASP, Asthma-Schulungsprogramm mit Präsenz;
SD, Standardabweichung; T1–T3, Messzeitpunkte
TABELLE 3
Regressionsanalyse in Bezug auf das Wissen über Asthma im AWT zu T2/T3 und T3
T2/T3 T3
Variable Koeffizient [95-%-KI] p-Wert Koeffizient [95-%-KI] p-Wert
Konstante 27,77 29,98
Geschlecht −0,02 [−1,65; 1,61] 0,981 0,23 [−1,30; 1,76] 0,680
Alter 0,31 [−0,05; 0,11] 0,442 0,04 [−0,03; 0,11] 0,287
Jahre seit Erstdiagnose Asthma −0,01 [−0,06; 0,06] 0,968 0,01 [0,04; 0,07] 0,627
AWT T1 (Baseline) 0,39 [0,23; 0,56] < 0,001 0,36 [0,18; 0,54] < 0,001
Gruppenunterschied −0,12 [−1,68; 1,44] 0,881 −1,74 [−3,22; −0,27] 0,020
95-%-KI, 95-%-Konfidenzintervall; AWT, Asthma-Wissenstest; eASP, elektronisches Asthma-Schulungsprogramm; pASP, Asthma-Schulungsprogramm mit Präsenz;
T2/T3, Vergleich des Wissenszuwachses zwischen der eASP-Gruppe und der pASP-Kontrollgruppe nach Absolvieren des jeweiligen Programms;
T3, Vergleich des Wissenszuwachses der eASP-Gruppe nach Absolvieren der obligatorischen Präsenzschulung (pASP) mit der pASP-Kontrollgruppe (diese hat nur
an der Präsenzschulung teilgenommen)
die Durchschnittswerte von 41,73 (4,74) zu Beginn auf Diskussion
45,72 (3,65) nach Abschluss des pASP (p < 0,001). Die In der vorliegenden Studie hatten sowohl die Patien-
Regressionsanalyse (Tabelle 3) zeigte eine nichtsignifikan- ten der eASP-Gruppe als auch die der pASP-Gruppe
te Gruppendifferenz von –0,12 (95-%-Konfidenzintervall einen Wissenszuwachs von vier Punkten im AWT
[–1,68; 1,44]) zwischen der eASP- und pASP-Gruppe nach Durchführung des jeweiligen Schulungspro-
nach Abschluss der entsprechenden Schulungsprogramme gramms. Die Patienten der eASP-Gruppe hatten nach
(p = 0,881). Allerdings war der Wissenszuwachs in der obligater Absolvierung des Präsenzschulungspro-
eASP-Gruppe nach Teilnahme an der obligatorischen Prä- gramms (pASP) jedoch einen zusätzlichen Wissens-
senzschulung (pASP) höher als bei den Patienten, die aus- gewinn von knapp zwei Punkten gegenüber Patien-
schließlich an der pASP-Gruppe teilgenommen hatten. Die ten, die nur am pASP teilgenommen hatten.
Gruppendifferenz betrug –1,74 [–3,22; –0,27] (p = 0,020). Internetbasierte Unterstützungssysteme (IUS) für
Die Sekundäranalyse, bei der fehlende Antworten als Selbstmanagement und Schulungen sowie mobile
Falschantworten gezählt wurden, ergab die gleichen statis- Technologien werden zunehmend als wertvolle Instru-
tischen Zusammenhänge. mente für Patienten mit chronischen Erkrankungen
Die allgemeinen Bewertungen und Einschätzungen angesehen (12). Ein „systematic review of sytematic
des eASP fielen sehr positiv aus (Tabelle 4). 34 Patien- reviews“ zu digitalen Interventionen zum Asthma-
ten gaben Feedback bei den Freitextantworten: 27 Management zeigte Verbesserungen bei Indikatoren
(79 %) hoben die Gestaltung und Struktur des Pro- zum Selbstmanagement, wie zum Beispiel die Ver-
gramms positiv hervor, 24 (71 %) lobten den Informati- wendung von Asthma-Aktionsplänen und sinnvollem
onsgehalt und die Verständlichkeit. In persönlichen Medikamenteneinsatz (13). In diesem Review wurden
Kommentaren wurde die Möglichkeit hervorgehoben, nur zwei Studien identifiziert, in denen IUS und
auf der Internetseite bei Fragen zur Medikation und Präsenzschulung im Hinblick auf das Wissen über
zum Selbstmanagement nachlesen zu können oder die Asthma verglichen wurden. Diese Studien umfassten
Internetseite für ein vertieftes Lernen nach der Teilnah- jedoch nur Kinder als Patienten und deren Eltern,
me am pASP zu verwenden. nicht aber erwachsene Patienten (14, 15). In beiden
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TABELLE 4
Allgemeine Bewertung und Einschätzung des eASP durch die Interventionsgruppe (n = 41)
trifft trifft teils- trifft eher trifft überhaupt fehlende
total zu eher zu teils nicht zu nicht zu Antwort
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Der Webauftritt ist optisch ansprechend. 21 (51) 16 (39) 2 (5) 1 (2) 0 1 (2)
Die Inhalte sind genau auf meinen Lernfortschritt angepasst. 20 (49) 14 (34) 6 (15) 0 0 1 (2)
Die Schriftgröße ist genau richtig. 22 (54) 16 (39) 1 (2) 1 (2) 0 1 (2)
Das sprachliche Niveau der Website ist genau angemessen. 28 (68) 11 (27) 1 (2) 0 0 1 (2)
Ich würde das eASP weiterempfehlen. 28 (68) 11 (27) 0 0 1 (2) 1 (2)
Ich habe durch das eASP viel über Asthma gelernt. 23 (56) 10 (24) 5 (12) 1 (2) 0 2 (5)
Ich nutze lieber das eASP als das pASP. 4 (10) 5 (12) 20 (49) 9 (22) 1 (2) 2 (5)
eASP, elektronisches Asthma-Schulungsprogramm; pASP, Asthma-Schulungsprogramm mit Präsenz
Studien wurde ein signifikant höherer Wissenszuwachs basierten wöchentlichen Überwachung der Maßnah-
in der Interventionsgruppe festgestellt, was im Einklang men zur Asthma-Kontrolle auch Online- und Grup-
mit unseren Ergebnissen steht. penschulungen umfasste, die Asthma-Kontrolle selbst
Wir fanden keine Studien, die den Wissenszuwachs und die Lungenfunktion verbesserte. Bei der Umset-
bei Erwachsenen mit Asthma durch IUS im Vergleich zung derartiger internetbasierter Maßnahmen müssen
zur traditionellen Asthma-Schulung untersuchten. die Patienten also über ausreichende Kenntnisse zu
Der Wissenszuwachs von vier Punkten im AWT in Asthma und Selbstmanagement verfügen. Letztlich
unserer Studie war ähnlich groß wie in der Kontroll- wird deutlich, dass ein internetbasiertes ASP helfen
gruppe einer großen Studie zur Asthma-Schulung an könnte, Patienten mit geringer Bereitschaft zur Teil-
einer anderen deutschen Lungenrehabilitationsklinik nahme an Präsenzschulungen zu erreichen, um deren
(11). Dabei führte die Teilnahme an den beiden Schu- Wissenslücken zu schließen. Basierend auf früheren
lungsformaten eASP und pASP zu einem weiteren Erkenntnissen (5, 16) wäre ein umfassender Ansatz
Anstieg im AWT. Dies deutet auf eine erfolgreiche zur Implementierung von eASP in die Patientenver-
Präsentation der Lerninhalte im eASP hin. Die Patien- sorgung sinnvoll. Dabei müssten sich die Patienten re-
ten hoben in den Freitextangaben den Nutzen des gelmäßig in der Praxis wiedervorstellen und es müsste
eASP durch positive Kommentare bezüglich der Klar- gemeinsam mit dem Patienten ein persönlicher Asth-
heit und des Bedienungskomforts hervor. Als wesent- ma-Aktionsplan entwickelt werden. Zudem sollte ein
licher Vorteil wurde die Möglichkeit betont, dass In- Selbstmonitoring mithilfe eines Asthma-Tagebuchs, in
formationen über das Asthma-Selbstmanagement auf dem der Peak-Flow protokolliert wird, erfolgen.
der Webseite nachgesehen werden könnten, wenn er-
lernte Inhalte der Präsenzschulung vergessen wurden. Limitationen
Dies deutet auf ein hohes Potenzial für „blended Die prinzipielle Wirksamkeit von eASP wurde in der
learning“ hin, was jedoch in weiteren Studien unter- vorliegenden Studie nach Entwicklung der Webseite in
sucht werden müsste. einem explorativen Design untersucht, da die zu erwar-
Die Asthma-Behandlung wird allerdings nicht al- tenden Unterschiede und Verteilungen der Wissenszu-
leine durch die Erweiterung des Wissens der Patien- wächse im AWT unklar waren. Daher sollten die p-Wer-
ten zum Asthma-Selbstmanagement verbessert. Es ist te sehr zurückhaltend und eher deskriptiv interpretiert
vielmehr wichtig, das gesamte System – einschließ- werden. Eine Non-Inferioritätsstudie wäre notwendig,
lich der Praxen in der ambulanten Versorgung, also um einen nichtunterlegenen Wissenszuwachs konfirma-
Haus- und Lungenfachärzte – miteinzubeziehen (16). torisch zu bestätigen. Unter Berücksichtigung der beob-
Nach Pinnock et al. (5) bestehen die Kernkomponen- achteten Standardabweichung von vier Punkten und der
ten für ein effektives Selbstmanagement aus: Voraussetzung einer Nichtunterlegenheitsgrenze von ei-
● Asthma-Schulungen nem Punkt im AWT wären in jeder Gruppe 253 Patien-
● persönlichem Asthma-Aktionsplan ten notwendig, um eine Power von 80 % (zweiseitiges
● regelmäßigen Wiedervorstellungen in der Praxis, Alpha = 5 %) für eine derartige Studie zu erreichen.
um Selbstmanagementkompetenzen zu überprü- Eine weitere Limitation besteht darin, dass wir keine
fen. klinischen Endpunkte erfasst haben. Aufgrund der un-
Die umfassendste Studie, in der alle diese Aspekte geklärten Effektivität wollten wir das eASP unter Ge-
einbezogen waren, wurde von van der Meer et al. währleistung einer maximal hohen Patientensicherheit
durchgeführt (17). Die Autoren konnten belegen, dass evaluieren. Daher musste jeder Patient während des
ihre komplexe Intervention, die neben einer internet- Aufenthalts in der Rehabilitationsklinik die Präsenz-
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 5 | 31. Januar 2020 69MEDIZIN
Resümee
Kernaussagen Wir fanden einen ähnlichen Wissenszuwachs in
der eASP-Gruppe wie in der pASP-Gruppe. Die
● Trotz deutlicher Auswirkungen auf die Lebensqualität, die Dauer von Krankenhaus- Kombination der beiden Schulungsmaßnahmen führ-
aufenthalten und Notfallbehandlungen werden Asthma-Schulungen nur von unge- te zu einem höheren Wissenszuwachs. Diese Er-
fähr einem Viertel der Patienten mit Asthma wahrgenommen. gebnisse lassen darauf schließen, dass ein internetba-
● Internetbasierte Asthma-Schulungsprogramme könnten im Hinblick auf das Schu- sierter Ansatz hilfreich sein könnte, um Patienten,
lungsdefizit einen Lösungsansatz bieten, da sie leicht zugänglich sind und die Mög- die nicht bereit sind, an einer Präsenzschulung teil-
lichkeiten zur eigenen Gestaltung von Lernzeiten bieten. zunehmen, für eine Asthma-Schulung zu erreichen.
In künftigen Studien müsste untersucht werden, wie
● Wir fanden keinen signifikanten Unterschied im Wissenszuwachs bei Patienten, die
eASPs optimal in der Klinik oder in der ambulanten
an einem internetbasierten Asthma-Schulungsprogramm teilnahmen, im Vergleich
Versorgung eingesetzt werden könnten. Dabei sollte
zu Patienten, die an einem Asthma-Schulungsprogramm mit persönlicher Präsenz
die Notwendigkeit einer Kombination mit regelmä-
teilnahmen.
ßiger Überprüfung, Skillstraining und Motivation
● Die Zunahme des Wissens zum Thema Asthma war höher, wenn das internetba- des Patienten für ein optimales Selbstmanagement
sierte Schulungsprogramm mit dem präsenzgebundenen Programm kombiniert beachtet werden.
wurde.
Danksagung
● Ein internetbasierter Ansatz könnte hilfreich sein, um Patienten zu erreichen, die Wir bedanken uns bei der Deutschen Atemwegsliga für die Erlaubnis und
nicht bereit sind, an einer konventionellen Asthma-Schulung mit der hierfür erforder- Möglichkeit, einen Link zu deren Webseite www.atemwegsliga.de einzu-
lichen Präsenz teilzunehmen. richten, die über e-Learning die korrekte Anwendung der einzelnen Inhala-
tionsgeräte vermittelt.
Data Sharing Statement
Ein Data Sharing ist entsprechend dem Votum der Medizinischen Ethik-
schulung absolvieren. Aufgrund des spezifischen Set- kommission und des Datenschutzbeauftragten der Rehabilitationsklinik
tings einer Rehabilitationsklinik könnten die Patienten nicht möglich. Den Patienten wurde zugesichert, dass Dritte – auch
in anonymisierter Form – keinen Einblick in die Daten erhalten. Anfragen
ungewöhnlich viel Zeit und wenig Ablenkung gehabt zur statistischen Auswertung können an den korrespondierenden Autor
haben. Darüber hinaus ist von einer Selektion im Hin- gerichtet werden.
blick auf Alter, Dauer und Schweregrad der Erkrankung
Interessenkonflikt
und bereits vorhandenem Wissen zu Asthma bronchiale Prof. Schneider ist externer Sachverständiger im Gemeinsamen Bundes-
auszugehen. Daher sollte die Übertragbarkeit der Er- ausschuss für die Entwicklung der Disease-Management-Programme für
gebnisse auf die Routineversorgung vorsichtig evaluiert Asthma und COPD; hierfür erhält er regelmäßig Aufwandsentschädigun-
gen für die Sitzungen.
werden. Idealerweise sollten hierbei klinische Endpunk-
Die übrigen Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
te wie Asthma-Kontrolle und Krankenhausaufenthalte
berücksichtigt werden. Bei der Implementierung im am-
bulanten Setting sollte evaluiert werden, ob eine Kom- Manuskriptdaten
eingereicht: 15. 8. 2019, revidierte Fassung angenommen: 14.11. 2019
bination von eASP mit Überprüfung des erworbenen
Wissens durch einen Haus- oder Lungenfacharzt im Literatur
Rahmen regelmäßiger Wiedervorstellungen die Patien- 1. Papi A, Brightling C, Pedersen SE, Reddel HK: Asthma. Lancet
tenversorgung verbessert hat. 2018; 391: 783–800.
Darüber hinaus ist bei der Interpretation der Ergeb- 2. Lommatzsch M, Virchow JC: Severe asthma: definition, diagnosis,
treatment. Dtsch Artzebl Int 2014; 111: 847–55.
nisse zu beachten, dass die Patienten in der eASP-Grup- 3. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung
pe den AWT einmal mehr ausgefüllt haben als die Pa- (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizini-
tienten der Kontrollgruppe. Das könnte theoretisch zu schen Fachgesellschaften (AWMF): Nationale Versorgungs-
rd
Leitlinie Asthma – Langfassung, 3 edition. Version 1. 2018.
einer Zunahme der korrekten Antworten geführt haben. DOI: 10.6101/AZQ/000400.
Eine fragenspezifische Erinnerung erscheint jedoch we- 4. National Institute of Health: Global initiative for asthma – global
nig plausibel, da der AWT 54 erheblich variierende Fra- strategy for asthma management and Prevention. www ginasth
ma.com 2019 (last accessed on 19 December 2019).
gen umfasst.
5. Pinnock H, Parke HL, Panagioti M, et al.: Systematic meta-review
Ein weiterer wichtiger Punkt ist, dass alle Patienten of supported self-management for asthma: a healthcare perspective.
während der Visite zusätzlich ein Skillstraining und BMC Med 2017; 15: 64.
Ratschläge bezüglich der Asthma-Therapie erhielten, 6. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, et al.: Self-management
was für ein optimales Selbstmanagement sehr bedeut- education and regular practitioner review for adults with asthma.
Cochrane Database Syst Rev 2003; (1): CD001117.
sam ist. Dies gilt natürlich sowohl für die Interventi- 7. Mehring M, Donnachie E, Mutschler R, Hofmann F, Keller M,
ons- als auch für die Kontrollgruppe. Es unterstreicht Schneider A: Disease management programs for patients with
jedoch, wie wichtig es ist, dass ein internetbasiertes asthma in Germany: a longitudinal population-based study. Respir
Care 2013; 58: 1170–7.
ASP von einer regelmäßigen Wiedervorstellung in der
8. van der Molen T, Fletcher M, Price D: Identifying patient attitudinal
Praxis begleitet wird. Das ist unter anderem relevant, clusters associated with asthma control: The European REALISE
um ein adäquates Skillstraining zu erreichen und um Survey. J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6: 962–71.
sich ärztlicherseits zu versichern, dass der Patient die 9. Schneider A, Schwarzbach J, Faderl B, Hautmann H, Jörres RA:
Whole-body plethysmography in suspected asthma: a prospective
entsprechenden Selbstmanagementstrategien korrekt study of ist added diagnostic value in 302 patients. Dtsch Arztebl
anwendet. Int 2015; 112: 305–11.
70 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 5 | 31. Januar 2020MEDIZIN
10. de Vries U, Mühlig S, Petermann F: Entwicklung und Erprobung eines 18. Mühlig S, de Vries U, Mehren F, Twesten O, Schulz K, Bergmann K:
Asthma-Wissenstests. Prävention und Rehabiliation 2004; 16: Entwicklung und Validierung eines Fragebogens zum Krankheits- und
129–36. Behandlungswissen bei Asthma: der Asthma-Wissenstest (AWT).
11. Bauerle K, Feicke J, Scherer W, Sporhase U, Bitzer EM: Evaluation Frankfurt: Verband Deutscher Rentenversicherungsträger 2003; 89–91.
of a standardized patient education program for inpatient asthma 19. Marshall A, Altman DG, Holder RL, Royston P: Combining estimates
rehabilitation: impact on patient-reported health outcomes up to one of interest in prognostic modelling studies after multiple imputation:
year. Patient Educ Couns 2017; 100: 957–65. current practice and guidelines. BMC Med Res Methodol 2009; 9: 57.
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KLINISCHER SCHNAPPSCHUSS
Zufallsbefund Perikardzyste
Ein 89-jähriger Patient klagte über rezidivierend auftretende,
nichtausstrahlende retrosternale Schmerzen ohne klare Korre-
lation zur Belastung. Es war bekannt, dass der Patient an einer
koronaren Herzerkrankung litt und im Vorfeld am Ramus inter-
venticularis anterior eine perkutane Koronarintervention durch-
geführt worden war. Echokardiografisch war der rechte Ventrikel
(RV) normal dimensioniert, die linksventrikuläre Pumpfunktion
(LV-EF) war normal, Vitien fanden sich nicht. Zur weiteren Ab-
klärung der Beschwerden führten wir erneut eine Koronaran-
giografie durch. Dabei konnte ein Progress des Koronarstatus
ausgeschlossen werden. Röntgenologisch zeigte sich gegen-
über den Voraufnahmen eine zunehmende Verbreiterung der
rechten Herzsilhouette (Abbildung 1, orangefarbene Pfeile).
Zur weiteren Abklärung der verbreiteten Herzsilhouette erfolgte
eine magnetresonanztomografische Untersuchung des Her-
zens. Dabei fiel eine große Perikardzyste mit einem Durchmes-
ser von 77 × 45 mm (Abbildung 2, weiße Pfeile) und einem
hyperintensen Inhalt auf. Perikardzysten können pektanginöse
Beschwerden verursachen. Die operative Entfernung kann bei RV
Beschwerden in Erwägung gezogen werden. In dem vorliegen-
den Fall wurde entsprechend dem Wunsch des Patienten von
LV
einer operativen Therapie zunächst abgesehen. Die nächste
Verlaufskontrolle mit der Frage nach Größenprogredienz ist in
zwölf Monaten terminiert.
Nedall Zalloum, Prof. Dr. med. Hans-Joachim Trappe, Medizinische
Klinik II (Kardiologie/Angiologie), Marien Hospital Herne – Universitätsklini-
kum der Ruhr-Universität, Nedall.Zalloum@elisabethgruppe.de
Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Zitierweise: Zalloum N, Trappe HJ: Incidental detection of a pericardial cyst. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 71. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0071
►Vergrößerte Abbildung und englische Übersetzung unter: www.aerzteblatt.de
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 5 | 31. Januar 2020 71MEDIZIN Zusatzmaterial zu: Internetbasiertes Asthma-Selbstmanagementprogramm erhöht das Wissen zu Asthma Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie Benedikt Kohler, Christina Kellerer, Konrad Schultz, Michael Wittmann, Oxana Atmann, Klaus Linde, Alexander Hapfelmeier, Antonius Schneider Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 64–71. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0064 eMETHODENTEIL Details zur Webseite www.asthmaselbstmanagement.de Auf der Startseite findet man Informationen über Aufbau, Ziele und Inhalte des Programms. In Kapitel 1 werden grundlegende Kenntnisse über die Physiologie, Anatomie und Funktion der Atemwege sowie über Asthma vermittelt. Kapitel 2 behandelt die Grundlagen der medikamentösen Thera- pie von Asthma bronchiale mit Schwerpunkt auf der Unterscheidung von Bronchodilatatoren und inhalativem Kortikosteroid. Das Kapitel beinhaltet außerdem Weblinks zu kurzen Videos, in denen der Umgang mit verschie- denen Inhalationsgeräten erklärt wird. Das Thema von Kapitel 3 ist die Selbstüberwachung, mit Schwerpunkt auf der Verwendung von Asthma- Tagebüchern und von Peak-Flow-Messgeräten. Ein Asthma-Tagebuch mit Peak-Flow-Protokoll steht zum Download zur Verfügung. Kapitel 4 ver- mittelt Kenntnisse und Fähigkeiten, die für spezifische Notfallsituationen wie Asthma-Anfälle und Lungeninfektionen erforderlich sind. Den Patien- ten wird empfohlen, einen persönlichen Asthma-Aktionsplan herunterzula- den, um ihn gemeinsam mit ihrer Ärztin/ihrem Arzt auszufüllen. In den Quizabschnitten wird ein individuelles Feedback, basierend auf den richtig beantworteten Fragen, gegeben, um kognitive Erkenntnis- und Lernprozes- se zu fördern. Die Teilnehmer konnten auf das elektronische Asthma-Schu- lungsprogramm (eASP) entweder über ihren eigenen Laptop oder über ei- nen Computer in der Klinik zugreifen. Aufbau des Asthma-Wissenstests (AWT) Aufgrund aktualisierter Leitlinien wurden 2 Items des AWT für diese Stu- die ausgeschlossen. Daher bestand die in unserer Studie verwendete Versi- on aus 54 Fragen. Als Antwortoptionen stehen „richtig“ und „falsch“ zur Verfügung. Die Fragen decken vier Bereiche ab: ● Krankheitslehre (7 Punkte) ● Behandlungswissen zu Medikamenten (15 Punkte) ● Selbstmanagement und Interozeption (26 Punkte) ● Wissen zu nichtmedikamentösen Maßnahmen (6 Punkte). Es können 0 bis maximal 54 Punkte erreicht werden, wobei eine höhere Punktzahl auf ein umfangreicheres Wissen hinweist. Die Originalversion hat eine gute interne Konsistenz (Cronbachs alpha 0,92) (18). Darüber hinaus wurden die Patienten in der Interventionsgruppe nach Abschluss des eASP gebeten, das Programm mit 14 standardisierten und drei offenen Fragen hinsichtlich Benutzerfreundlichkeit, Inhalt, Nutzen und optischer Darstellung zu bewerten. Randomisierungsverfahren Die Patientenzuordnung wurde mit permutierten Blockgrößen generiert. Die Zuweisung erfolgte durch zentral aufbewahrte, fortlaufend nummerier- te, undurchsichtige und versiegelte Umschläge. I Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 5 | 31. Januar 2020 | Zusatzmaterial
MEDIZIN Statistische Auswertung Aufgrund des explorativen Charakters der Studie erfolgte keine formale Berechnung der Stichprobengröße, da dies eine vorherige Kenntnis der er- warteten Effektgröße erfordert hätte. Ziel war es, 80 (2 × 40) Patienten zu rekrutieren, um die Effektivität der beiden Schulungsprogramme miteinan- der zu vergleichen. Hieraus resultiert ein 95-%-Konfidenzintervall der Dif- ferenz der durchschnittlichen AWT-Summenwerte, das eine Breite von 1,75 Punkten um die beobachtete Mittelwertdifferenz aufweist. Dieser Be- rechnung liegt die Annahme einer gemeinsamen Standardabweichung von 4 (Tabelle 2), und die Herleitung über eine Z-Statistik für große Stichpro- ben zugrunde (nQuery Advisor 7,0). Die Daten wurden mit IBM SPSS 25 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA) analysiert. Die Verteilung quantitativer Daten wird durch Mittelwert und Standardabweichung beschrieben. Qualitative Daten werden anhand abso- luter und relativer Häufigkeiten dargestellt. Ursprünglich war geplant, fehlende Antworten im AWT als falsche Ant- worten zu zählen (gemäß früherer Studien [11]). Allerdings ergab sich für die 82 Patienten eine verzerrte Verteilung der fehlenden Antworten pro Fra- ge des AWT, mit einem Median (Interquartilsbereich) von vier (zwei bis sechs) fehlenden Antworten zu Studienbeginn und nach der Teilnahme an der Präsenzschulung (pASP). Der AWT-Fragebogen nach Teilnahme an der eASP hingegen zeigte bei 41 Patienten einen Median von drei (zwei bis vier) fehlenden Antworten pro Frage. Dies stellte die Strategie in Frage, al- le fehlenden Werte als falsche Antworten zu zählen, da ein Teilnehmer, der alle Fragen beantwortet, selbst per Zufall bei 50 % der Fragen richtig lie- gen würde. Nach Rücksprache mit dem leitenden Statistiker (AH) und vor Durchführung der Inferenzanalysen haben wir uns entschieden, fehlende Antworten per multipler Imputation zu ersetzen. Diese Strategie schien sinnvoller und weniger anfällig für einen Bias zu sein, um die inhärente Korrelationsstruktur zwischen den Items innerhalb und außerhalb der Ska- len des Fragebogens für die Imputation zu nutzen. Es wurde die Imputationsmethode der vollständig konditionalen Spezifi- kation für die Generierung von zehn imputierten Datensätzen verwendet. Die Ergebnisse wurden nach der Regel von Rubin zusammengefasst („Ru- bin‘s rule“) (19). Die Imputation erfolgte jeweils getrennt für Vergleiche innerhalb der Gruppe und zwischen den Gruppen, wobei Alter, Geschlecht, Jahre seit Asthmadiagnose, AWT-Basiswerte und die jeweiligen AWT-Fol- low-up-Werte (auf Ebene der Einzelitems) in das lineare Imputationsmo- dell einbezogen wurden. Änderungen des Gesamtsummenscores innerhalb der Interventionsgruppe (AWT vor und nach eASP) wurden mit einem ge- paarten t-Test analysiert. Der Gesamtsummenscore nach Abschluss des pASP zwischen Interventions- und Kontrollgruppe wurde mittels linearer Regressionsmodelle verglichen, die für Alter, Geschlecht, Jahre seit Asth- ma-Diagnose und AWT-Basiswerte adjustiert wurden. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 117 | Heft 5 | 31. Januar 2020 | Zusatzmaterial II
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