Kataraktoperation bei AMD-Patienten - Spezielle Intraokularlinsen - Augenzentrum ...
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Kataraktoperation bei
AMD-Patienten
Spezielle Intraokularlinsen
Zwei der häufigsten Augenerkrankungen treten vornehmlich bei älteren Patienten auf: Der
Graue Star (Katarakt) und die altersabhängige Makuladegeneration (AMD). Während die
Katarakt, die Trübung der Augenlinse, durch eine Operation und die Implantation einer Int-
raokularlinse (IOL) erfolgreich behandelt werden kann (wenn keine okuläre Komorbidität
vorliegt), ist die Prognose der AMD problematischer. Die exsudative Krankheitsform
(„feuchte AMD“) wird seit einigen Jahren mit Injektionen in den Glaskörper des Auges be-
handelt; für die häufigere geographische oder atrophische Form („trockene AMD“) gibt es
nach wie vor keine Therapieangebote. Eine besondere Herausforderung für den behandeln-
den Augenmediziner besteht dann, wenn der Patient gleichzeitig an AMD und Katarakt er-
krankt ist. Spezielle Intraokularlinsen können indes auch in solchen Fällen zu guten visuel-
len Ergebnissen und zu einer hoher Patientenzufriedenheit führen.
Die Kataraktoperation ist die häufigste chirurgi- gen der Linsentrübung mit der altersabhängigen
sche Intervention überhaupt. Rund 900.000 Ein- Makuladegeneration (AMD). Die Ursachen der AMD
griffe dieser Art werden pro Jahr in Deutschland liegen in Alterungs- und auch Entzündungsprozes-
durchgeführt. Die Erwartungshaltung der Patienten sen in der Mitte der Netzhaut. Bestimmte Ablage-
ist hoch - und dies zu Recht. Der Eingriff dauert rungen sog. „Drusen“ sind ein Merkmal einer begin-
nicht lange - kaum 15 Minuten bei komplikations- nenden AMD. Dabei werden Pigmente in der Maku-
losem Verlauf und in den Händen eines erfahrenen la abgebaut und Stoffwechselprodukte der Sinnes-
Operateurs. Das funktionelle Ergebnis ist in der Re- zellen, der Zapfen und Stäbchen, lagern sich
gel sehr gut. Die typischerweise altersbedingt ge- zwischen den einzelnen Netzhautschichten ab.
trübte Linse (in selteneren Fällen kann die Katarakt In westlichen Industrienationen geht man von
auch durch ein Trauma oder eine Stoffwechsel- einer Prävalenz der AMD von etwas mehr als 7%
krankheit bedingt sein) wird entfernt und an ihrer innerhalb einer Bevölkerung jenseits des 50. Le-
Stelle eine Intraokularlinse implantiert, die nach bensjahres aus. (1) In Deutschland gelten fast vier
den individuellen Wünschen des Patienten und den Millionen Menschen als AMD-Patienten, von frü-
medizinischen bzw. visuellen Anforderungen aus- hen Formen mit nur leichter oder gar keiner Sehein-
gesucht wird. Neben monofokalen IOL, die deutli- schränkung bis hin zu weit fortgeschrittenen
ches Sehen in der Ferne ermöglichen, gibt es eine Spätstadien. Bei der späten AMD unterscheidet
Reihe weiterer optischer Designs wie multifokale man zwei Formen: Die neovaskuläre (oder exsuda-
und akkommodative IOL, die auch auf Nah- und tive, „feuchte“) AMD, bei der sich krankhafte neue
Intermediärabstand fokussieren lassen oder tori- Blutgefäße bilden, aus denen Flüssigkeit austreten
sche IOL, die eine vorbestehende Hornhautver- und zu einem akuten Visusabfall führen kann. Viel
krümmung (Astigmatismus) ausgleichen. Für viele häufiger liegt jedoch die „trockene“ AMD vor, bei
Patienten ist „Visus 1,0“, also eine 100%ige Seh- der durch Zelluntergang von Sinnes- und Stützzel-
schärfe des operierten Auges, heute ein realisti- len (Atrophie) die funktionell wertvollste Stelle der
sches Endergebnis - und dies ohne Brille. Verständ- Netzhaut, die Makula, in unterschiedlichem Aus-
licherweise wird nach dem erfolgreichen Erstein- prägungsgrad betroffen ist.
griff an einem Auge schnell die Operation auch am
Partnerauge gewünscht. Ziel der feuchten AMD-Therapie:
Trockenlegung
Okuläre Komorbiditäten
Seit rund 12 Jahren steht eine wirksame Therapie
Linsentrübung und altersabhängige der exsudativen AMD zur Verfügung. Es handelt
Makuladegeneration sich um die intravitreale (=in den Glaskörper des
Auges) Injektion von Inhibitoren des Botenstoffs
Die Situation ist natürlich komplexer, wenn die Ka- VEGF (vascular endothelial growth factor). Diese
tarakt nicht die einzige Augenerkrankung ist und Injektionen müssen in regelmäßigen Abständen er- Prof. Dr. med.
der Patient weitere okuläre Komorbiditäten auf- folgen; ebenso ist eine kontinuierliche Befundkon- Michael Janusz Koss
weist. Besonders häufig ist das gleichzeitige Vorlie- trolle, vor allem mit der Optischen Kohärenz-Tomo-
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graphie (OCT), unerlässlich. Damit kann bei vielen seits des 65. Lebensjahres verantwortlich. In der
Patienten mit exsudativer AMD sowohl die Gefäß- Vergangenheit ist immer wieder spekuliert worden,
neubildung als auch der Visusverlust aufgehalten ob die Kataraktoperation möglicherweise zu einer
werden. Zahlreiche Studien berichten sogar von Progression der AMD führen oder beitragen könne.
mittelfristigen Visusverbesserungen. Die Therapie Ein möglicher theoretischer Schadensmechanismus
der neovaskulären AMD mit VEGF-Inhibitoren ist ist die postoperativ erhöhte Exposition der sensib-
zweifellos einer der großen Fortschritte in der Reti- len und vorgeschädigten Zellschichten in der Ma-
nologie der Gegenwart, doch haben sich in letzter kula gegenüber den energiereichen kurzwelligen
Zeit bei der Beurteilung der langfristigen Erfolgs- (blauen) Spektralanteilen - eine Sorge, der man bei
aussichten auch Bedenken eingestellt. Es sind ver- zahlreichen Eingriffen durch Implantation einer IOL
mehrt Studien publiziert worden, die unter der The- mit Blaulichtfilter Rechnung trägt. Eine andere Hy-
rapie eine zunehmende Atrophie der Makula doku- pothese ging von einer inflammatorischen Imba-
mentiert haben. Dies hat zu der Interpretation ge- lance als Folge des Operationstraumas aus. Eine
führt, dass die Therapie der exsudativen AMD zwar große Meta-Analyse konnte diesen Ansatz nicht
die Gefäßneubildungen für eine gewisse Zeit be- bestätigen. Die Untersuchung von Arbeiten, die
herrschen kann, den vermutlich natürlichen Verlauf insgesamt 1.215 Patienten erfassten, belegte nicht
eines Übergangs der AMD von der exsudativen in nur, dass die Kataraktoperation keine Progression
die atrophische Form jedoch nicht aufhalten kann der AMD bewirkt, sondern, dass die Patienten viel-
(„die Trockenlegung“). Von 1.095 mit anti-VEGF- mehr einen oft deutlichen funktionellen Nutzen
Injektionen behandelten Augen wiesen 29,4% nach aus dem Eingriff ziehen, welcher in Visusverbesse-
zwei Jahren eine Makulaatrophie auf. (2) Die geo- rungen (die natürlich begrenzter als in retinal ge-
graphische AMD ist bislang nicht therapierbar; sunden Augen sind) und in Eliminierung der stören-
pharmakologische Ansätze, ein Fortschreiten der den Symptome der Linsentrübung (erhöhte Blen-
Erkrankung zu beeinflussen, haben nicht die in sie dungsempfindlichkeit, Nebelsehen) bestehen. (4)
gesetzten Hoffnungen erfüllt. (3) Für das postoperative Sehvermögen eines älte-
ren Menschen mit AMD ist es entscheidend, dass
Kataraktoperation und AMD der Chirurg den morphologischen Besonderheiten
der Wahrnehmung mit einer teilweise durch Neo-
Katarakt und AMD treten häufig gleichzeitig auf. In vaskularisation oder Atrophie zerstörten Makula
Dänemark beispielsweise ist diese Kombination für gerecht wird und diesen Aspekt präoperativ mit
74% aller Sehbehinderungen von Menschen jen- dem Patienten diskutiert. Im Bedarfsfall besteht die
Möglichkeit, vergrößernde Optiken zu implantie-
ren, um die Erkennbarkeit von Objekten auch mit
Die iolAMD® eyemax mono™ ist eine künstli- vermindertem Visus zu erleichtern. Dabei sollte
che Linse, die gezielt für Patienten mit Makula- eine moderate Vergrößerung gewählt werden, um
erkrankungen konzipiert wurde und es Patienten das Sehfeld nicht zu stark einzuschränken. Ist das
ermöglicht, jeden Makulabereich zu nutzen, Sehfeldzentrum funktionell ausgefallen, nutzen die
auch wenn die AMD fortschreitet. Das winzige Betroffenen in der Regel angrenzende, gesunde
Implantat wurde von Augenchirurgen und Wis- Makulaareale als Ersatz. Es bilden sich neue soge-
senschaftlern des London Eye Hospital Pharma nannte „präferierte retinale Loci“ für die zentralen
entwickelt. Sehaufgaben heraus, die allerdings mit einer gerin-
Die eyemax mono™-Linse unterstützt die Fä- geren Rezeptordichte auskommen müssen. Einige
higkeit des Gehirns, die gesündesten Bereiche Entwicklungen, Linsensysteme mit prismatischer
der Makula zu nutzen und dabei das bestmögli- Wirkung zu implantieren, um den optischen Fokus
che Ergebnis zu erzielen. auf ein gesundes Netzhautareal zu lenken, wurden
nicht weiterverfolgt. Neben der komplexen und
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vergleichsweise traumatischen Implantation ist logMAR 0,71 (durchschnittliche Nachbeobach-
hier vor allem limitierend, dass nur ein Netzhauta- tungszeit: 3 Monate) angehoben werden, was beim
real (das vor der Operation festgelegt wird) von der Sehtest an den ETDRS-Sehtesttafeln bedeutet, dass
hohen Abbildungsqualität profitiert, welches der 18 Zeichen mehr als vor der Operation erkannt
Patient bei Fortschreiten der Degeneration nicht wurden! (5)
„wechseln“ kann. Die Visusverbesserung im Nahbereich fiel ähn-
lich eindrücklich aus. In einer erst jüngst publizier-
AMD-Linse eyemax mono ten Arbeit konnten Hengerer et al. vergleichbare
Visusverbesserungen (im Schnitt um 2 Reihen auf
Eine technisch neuartige Lösung bietet die seit gut den Sehtesttafeln oder mehr nach 6 Monaten) be-
einem Jahr in Deutschland verfügbare AMD-Linse richten. In diesem Kollektiv von 22 Augen wurde
eyemax mono (www.amdlinse.de). Ähnlich wie bei eine „Add-on-Variante“ der eyemax mono als Zu-
den prismatischen Systemen ist es das Ziel, die pa- satzlinse Linse in den Sulkus und ergänzend zu ei-
razentralen Makulabereiche mit einer möglichst ner früher implantierten Standard-IOL fixiert. Der
guten Abbildungsqualität zu Nutzen der eyemax mono scheint von der jeweili-
versorgen, um zu erreichen, gen Krankheitsform unabhängig zu sein. Die Linse
dass der Patient den neuen wurde sowohl von uns als auch in den genannten
präferierten retinalen Locus Studien in Augen mit vormals exsudativer wie auch Informationen
optimal nutzen kann. Im Ge- mit rein atrophischer AMD implantiert. Die Vi-
gensatz zu den prismati- susentwicklung ist dabei langsamer. Unsere Patien- ■■ Prof. Dr. Michael Janusz Koss,
schen Systemen optimiert ten begrüßen zudem die intensive Nachbetreuung MD, MHBA, FEBO
die eyemax mono durch ein in unserer Praxis und die Vermittlung von wichti-
ausgeklügeltes multiasphä- gen Informationen auf der Grundlage von vergrö-
risches Optikdesign die Ab- ßernden Sehhilfen in Zusammenarbeit mit Herrn
bildungsqualität über die Prof. Eisenbarth (www.zefas.de).
gesamte Makula. Die präfe- Zusammenfassend kann gesagt werden, dass das Augenzentrum Nymphenburger Höfe
rierten retinalen Loci können somit weiterhin vom operative Procedere bei Implantation der eyemax Nymphenburger Straße 4
Sehsystem des Patienten frei gewählt und bei Be- mono dem einer Standard-IOL entspricht, und sich 80335 München
darf auch verändert werden. Diese bisher einzigar- keine wesentlichen Unterschiede in Bezug auf info@augenarzt-muc.de
tige als extended macula technology bezeichnete Nachsorge und Komplikationsraten zeigen. Die www.augenarzt-muc.de
Optik - deren Grundprinzip übrigens durch das funktionellen Ergebnisse belegen eine deutliche www.augenlaser-muc.de
Weltraumteleskop Hubble inspiriert wurde - wurde Verbesserung der visuellen Wahrnehmung und der Phone 0049 (0)89 18 35 11
in einer einzelnen Linse umgesetzt. Die eyemax individuellen Lebensqualität. Studien mit längerer
mono ist darauf ausgelegt, zusammen mit einer Nachbeobachtungszeit sind wünschenswert - vor ■■ Augenklinik Herzog Carl Theodor
Brille eine moderate Bildvergrößerung ohne zu- allem, da es sich bei der AMD um ein progredientes München
sätzliche periphere Abbildungsfehler zu erreichen. Leiden handelt. Sowohl Ärzte wie Patienten warten Nymphenburger Straße 43
Wir setzen die eyemax mono wie eine normale noch immer auf einen therapeutischen Durchbruch 80335 München
IOL in den Kapselsack der ursprünglichen Linse ein, zur pharmakologischen Prävention bzw. zur Verhin- info@augenklinik-muenchen.de
die vorher per Phakoemulsifikation entfernt wurde. derung einer Progression dieser folgenschweren www.augenklinik-muenchen.de
Der Implantationsvorgang unterscheidet sich prak- und einschränkenden Erkrankung. Phone 0049(0)89 126 005 - 0
tisch nicht von einer Routine-Kataraktoperation
und die Implantation durch einen 2.2 Phakoschnitt ■■ Polytech Domilens GmbH
ist mit Docking möglich, jedoch durch das Hydro- Literatur Arheilger Weg 6, 64380 Rosdorf
phobie Acrylat etwas langsamer. Eine geringe Tel. +49 6154 - 69 99 0, Fax +49
(1) Akuffo KO et al.: Prevalence of age-related macular
Schnitterweiterung kann hier hilfreich sein. Die 6154 - 69 99 40
degeneration in the Republic of Ireland. Br J Opthalmolo-
Entfaltung und Zentrierung der IOL ist hervorra- gy 2015; 99:1037-1044. info@polytech-domilens.de,
gend, nennenswerte Komplikationen haben wir (2) Sadda SR et al. (2018): Macular Atrophy in the HAR-
www.polytech-domilens.de
nicht beobachtet. Der Vergrößerungseffekt wird BOR Study for Neovascular Age-Related Macular Dege-
durch eine Zielrefraktion von bis zu +3,0 Dioptrien neration. Opthalmology 2018; 125:878-886 ■■ London Eye Hospital Pharma
und dem postoperativen Tragen einer entsprechen- (3) Rosenfeld PJ et al.: Preventing the Growth of Geogra- 4 Harley Street, London W1G 9PB
den Brille erreicht. phic Atrophy: An Important Therapeutic Target in Age- www.londoneyehospitalpharma.com
In unserer Praxis haben wir eine Serie von bis Related Macular Degeneration. Opthalmology 2018; 125: +44 (0) 207 060 2763
dato 6 Patienten operiert und mit 6 Wochen bis 3 794-795. www.iolamd.com.
Monaten einen guten postoperativen Eindruck ge- (4) Kessel L et al.: Cataract surgery and age-related ma-
winnen können. Fünf der Patienten weisen bereits cular degeneration. An evidence-based update. Acta PATIENTEN-
Opthalmology 2015; 93: 593–600. INformATIoN
eine Fernvisusverbesserung von 2 bis 5 Zeilen (10 und häufig gestellte Fragen zur
(5) Qureshi MA et al.: Consecutive case series of 244 age- iolAMD eyemax mono
® TM
bis 12 Zeichen) auf der EDTRS Sehtafel auf. Diese
related macular degeneration patients undergoing im-
Resultate decken sich mit den Ergebnissen der bis-
plantation with an extended macular vision IOL. Eur J
lang größten Studie zu dieser Form der optischen Opthalmology 2018; 28:198-203.
Rehabilitation. Qureshi et al. berichteten über 244
(6) Hengerer FH et al.: First results of a new hyperasphe-
Augen von mit der eyemax mono versorgten Pati- ric add-on intraocular lens approach implanted in pseu- Die weltweit erste und einzige
Extended macular lens
enten (Durchschnittsalter von 80 Jahren); der prä- dophakic patients with age-related macular degenerati-
operative Fernvisus von logMAR 1,06 konnte auf
®
on. Opthalmology 2018, online publiziert am 22. Mai.
EinE nEuE pErspEktivE bei AMD
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