Fünf Jahre Intensiv-Lymphtherapie am Gefäßzentrum Bautzen
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GESUNDHEITSPOLITIK
Fünf Jahre Intensiv-Lymphtherapie
am Gefäßzentrum Bautzen
W. J. Oettler1, H. Kuffner2, A. Engwicht2, U. Keßler2 Einführung enz getrennt werden. Das primäre
Beinödeme sind ein häufiger Bera- Lymphödem resultiert aus einer ange-
Zusammenfassung tungsanlass in der ambulanten Primär- borenen Hypoplasie der Lymphwege an
Extremitätenödeme sind ein häufiger versorgung. Ödeme sind definiert als einer oder mehreren Extremitäten. Die
Beratungsanlass. Ihre klare Differenzial interstitielle Flüssigkeitseinlagerungen. erstmalige klinische Manifestation
diagnostik ist für eine gezielte effek- Ihre Differenzialdiagnostik erfordert kann im 20. bis 45. Lebensjahr beob-
tive Therapie unerlässlich. Insbeson- viele anamnestische Angaben und vor achtet werden und verläuft aszendie-
dere das Lymphödem der Extremitäten allem eine klar strukturierte klinische rend von peripher nach zentral chro-
bereitet in der Praxis häufig Unsicher- Untersuchung. Eine nichtinvasive ve nisch progredient. Die sekundäre Form
heiten. nöse Funktionsdiagnostik (Venenver- geht auf eine Unterbrechung des
schlussplethysmografie und Lichtre- Lymphabstromes (zum Beispiel nach
Die Therapie von Lymphödemerkran- flexrheogramm) ist hilfreich, um eine Lymphadenektomie nach malignen
kungen gliedert sich in eine Phase I venöse Insuffizienz und ein Abstrom- Tumoren) oder auf entzündliche Oblite-
(Entstauungsphase) und eine Phase II hindernis zu beurteilen; die venöse rationen der Lymphwege (zum Beispiel
(Erhaltungsphase). In der Erhaltungs- Duplexsonografie kann eine Varikose nach Erysipelen) zurück. Relevante ge
phase ist die Therapie mit flachge- und das tiefe Venensystem beschrei- schlechtsspezifische Unterschiede sind
strickten Kompressionsstrümpfen nach ben und Raumforderungen mit Behin- nicht bekannt.
Maß und eine niedrigfrequente manu- derung der venösen Drainage der Beine
elle Lymphdrainage (MLD) flächende- finden. Bei allen Formen des Lymphödems fin-
ckend relativ gut etabliert. Die Phase I det die befundadaptierte komplexe
(Entstauungsphase) erfordert eine hohe Während organbezogene Ödeme (kar- physikalische Entstauungsbehandlung
Frequenz an MLD und eine Kompres dial, nephrogen und hepatisch) vorran- (KPE) Anwendung.
sionsbandagierung, die unter ambulan- gig kausal behandelt werden können,
ten Bedingungen schlecht umsetzbar kann die chronische venöse Insuffi Der Begriff bezeichnet die befundadap-
ist. Daher erfolgt die Durchführung bis zienz zumeist durch Sanierung einer tierte stufenweise Anwendung der vier
her vorwiegend an lymphologisch ori- zugrundeliegenden Varikose verbessert Elemente Manuelle Lymphdrainage
entierten Rehabilitationskliniken. We werden. (MLD), Kompressionstherapie durch
gen des Genehmigungsvorbehaltes durch mehrlagigen lymphologischen Kom-
Antrag an den Kostenträger resultiert Eine Sonderstellung hat das Lipödem pressionsverband oder Kompressions-
Zeitverzug; durch begrenzte Kapazitä- als schmerzhafte symmetrische und strümpfe, rückfettende Hautpflege und
ten der Rehabilitationskliniken ist häu- knotige Fettgewebsvermehrung mit spezialisierte entstauende Kranken-
fig keine zeitnahe Versorgung möglich. Betonung der proximalen Extremitäten. gymnastik. Aus klinisch-praktischen
Ein Ausweg kann die Durchführung der Der Name ist irreführend – im Grunde Erwägungen heraus schlugen Földi seit
Phase I an spezialisierten gefäßmedizi- besteht kein Ödem im Sinne der Defini- den 1980er Jahren und Herpertz und
nisch orientierten Versorgungskran- tion, sondern eine Fettverteilungsstö- Schuchardt seit 2004 [1, 2] vor, die The-
kenhäusern sein („Akut-Lymphologie“). rung. Das Lipödem wurde in den letz- rapie des Lymphödems in zwei grund-
Der Artikel berichtet die Ergebnisse aus ten Jahren nur wenig weiter beforscht. legenden Phasen durchzuführen. Ist
fünf Jahren lymphologischer Entstau- Diagnostische und therapeutische der klinische Ödembefund stark aus
ungsbehandlung am interdisziplinären Pfade wurden nicht fortentwickelt. geprägt, erfolgt zunächst eine Phase I
Gefäßzentrum der Oberlausitz-Kliniken der KPE (Entstauungsphase) mit häufi-
Krankenhaus Bautzen (2014 bis 2019). Im klinischen Alltag bestehen beim gen MLD pro Woche (idealerweise bis
Lymphödem die meisten diagnosti- zu zweimal täglich, hohe Wochenfre-
schen und therapeutischen Unsicher- quenz). Da sich darunter der Ödemgrad
1
Praxis für Gefäßmedizin, Görlitz heiten. Es muss klar von den Phleböde- schnell reduzieren lässt, verringern sich
2
Oberlausitz-Kliniken gGmbH men bei chronischer venöser Insuffizi- die Umfänge an der therapierten Extre-
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GESUNDHEITSPOLITIK
mität zügig, so dass die Kompression eigene Erhebungen]. Seit den 1980er
mit einem mehrlagigen lymphologischen Jahren erfolgt diese Phase fast aus-
Kompressionsverband durchgeführt schließlich an lymphologisch speziali-
werden sollte. Kompressionsstrümpfe sierten Rehabilitationskliniken. Der Zu
eignen sich in dieser Phase nicht, da sie gang erfolgt über Antrag an den zu
sich der zunehmenden Umfangsreduk- ständigen Kostenträger (Rentenversi-
tion nicht anpassen können. cherer oder die Krankenkasse) und setzt
die Darstellung eines benennbaren
In der hohen Wochenfrequenz an MLD Rehabilitationspotenzials voraus. Die
können zusätzlich Komplikationen des zur Verfügung stehende Bettenkapazi-
Lymphödems mit behandelt werden. tät der Rehabilitationskliniken, der Zeit
So können zum Beispiel lymphostati- verzug durch den Genehmigungsvorbe-
© Oberlausitz-Kliniken
sche subkutane Fibrosierungen an halt und die in der Regel zeitlich befris-
Narben und im Bereich des distalen tet ausgesprochene Kostenzusage füh
Unterschenkels durch spezielle Locke- ren oftmals nicht zu einem zeitgerech-
rungstechniken verringert und Papillo- ten Beginn der Entstauungstherapie.
matosen entstaut und verringert werden. Abb. 1: Phleb-Lymphödem mit Stauungsdermatitis
Diese Versorgungslücke können spezi-
Parallel wird eine subtile Hautpflege alisierte gefäßmedizinisch orientierte
durchgeführt und die Entstauung durch heitsgesetzgebung mit MLD (über den Krankenhäuser schließen („Akut-Lym-
Bewegungsübungen bei angelegter Kom- Heilmittelkatalog) und die Verordnung phologie“). Der erzielbare Erlös aus der
pressionsbandagierung unterstützt. mit Kompressionsstrümpfen in Flach- DRG-Abrechnung setzt allerdings eine
Nachdem mehr als 80 Prozent des strickqualität (geschulte Sanitätshäu- geeignete Kostenstruktur des Kran-
Ödems reduziert wurden, kann der ser, Hilfsmittelversorgung) gut möglich kenhauses voraus, so dass sich nur
Übergang in die Phase II der KPE (Erhal- und wird durch Hausärzte und gefäß- wenige Versorgungskrankenhäuser mit
tungsphase) erfolgen. Hier ist das Ziel, medizinisch orientierte Fachärzte flä- Regelversorgungs- oder Schwerpunkt-
das erreichte klinische Therapieergeb- chendeckend wahrgenommen. versorgungsstatus und der Vorhaltung
nis zu halten. Regeltherapie ist daher eines interdisziplinären Gefäßzentrums
der Kompressionsstrumpf in maßan- Die Durchführung einer ausreichend dieser Problematik stellen.
gefertigter Flachstrickware mit Naht intensivierten Phase I der KPE gelingt Der Artikel berichtet die Ergebnisse aus
der Kompressionsklasse II oder III. Zeigt hingegen ambulant nicht regelhaft [3, fünf Jahren Intensive Lymphologische
sich im Verlauf, dass der Kompressi-
onsstrumpf allein die Ödemneigung
nicht anhaltend oder nicht ausreichend
zurückhalten kann, wird zusätzlich in
niedriger Wochenfrequenz MLD ergänzt
(ein- bis dreimal pro Woche, Erhal-
tungsfrequenz). Zeigt sich wieder eine
progrediente Ödemverschlechterung,
wird wieder eine Phase I begonnen.
Dadurch erfahren die Patienten über
die Zeit einen Wechsel der beiden The-
rapiephasen, wobei erfahrungsgemäß
die Phase II immer länger wird und die
Phase I seltener.
© Oberlausitz-Kliniken
Ablauf in der klinischen Routine
Die Versorgung der Patienten in der
Phase II der KPE ist unter den Rahmen-
bedingungen der deutschen Gesund- Abb. 2: Umfangsmessung und Volumenbestimmung von Extremitäten mit einem Maßbrett
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Entstauungsbehandlung (2014 bis 2019) intermittierende Kompression durch- Jahr einer Phase I bedürfen. Bezogen
am interdisziplinären Gefäßzentrum geführt. Am Ende des stationären Auf- auf die Einwohnerzahl im Einzugsbe-
der Oberlausitz-Kliniken Krankenhaus enthaltes erfolgte die Verordnung und reich des Oberlausitz-Klinikums Baut-
Bautzen. Abgabe von entsprechender flachge- zen und einer angenommenen Häufig-
strickter Kompressionsware der Kom- keit von Lymphödemen von 1,5 Pro-
Therapiekonzept pressionsklasse II oder III durch ein ge
mille war damit pro Jahr mit 100 bis
Das interdisziplinäre Gefäßzentrum der schultes Sanitätshaus. Die Passgenau- maximal 130 Patienten zu rechnen.
Oberlausitz-Kliniken besteht seit 2006, igkeit der Kompressionsstrümpfe wur Die Behandlungsfallzahl blieb aber mit
arbeitet satzungsbasiert und ist nach de ärztlich kontrolliert. 22 bis 46 Patienten/Jahr (im Mittel 32
den drei gefäßmedizinischen Fachge- Patienten/Jahr) deutlich hinter den
sellschaften schon mehrfach und aktu- Die Patienten werden in der lymphent- Erwartungen zurück.
ell gültig zertifiziert worden (DGA, DGG lastenden Bewegungstherapie unter-
und DRG). Die Gefäßstation ist der Kli- wiesen. Aufgrund der Dauer der Thera- Aufgenommen wurden 113 Patienten
nik für Chirurgie zugeordnet und um pien pro Tag (drei bis vier Stunden je mit primären Lymphödemen und 45
fasst 32 Betten, die gemeinsam angio- Patient) wurden der Gefäßstation eigene Patienten mit sekundären Lymphöde-
logisch und gefäßchirurgisch betreut Physiotherapeutinnen zugewiesen. men als Hauptdiagnose (HD). Damit ist
werden. auch das Verhältnis der Behandlungs-
Am Beginn und am Ende der etwa fallzahl primär zu sekundär umgekehrt
Alle Patienten werden zuvor in ambu- zehntägigen stationären Therapie er als in der Normalbevölkerung. In zwei
lanten gefäßmedizinischen Facharzt- folgen Umfangsmessungen beider Beine Fällen wurden Genitallymphödeme des
praxen im Einzugsbereich beurteilt, die beziehungsweise beider Arme im Ab Mannes behandelt. Die mittlere Ver-
lymphologisch erfahren sind. Aufnah- stand von vier Zentimetern (Abb. 2). weildauer betrug 9,4 Tage (3 bis 16
mekriterien für eine Phase I sind eine Dazu wird die Extremität auf einem Tage). Die Abrechnung erfolgte über die
objektivierbare Ödemprogredienz oder standardisierten Messbrett gelagert. G-DRG nach J61C/J61B und F65B.
Komplikationen der Ödemerkrankung, Neben den Umfangsmaßen ist dadurch
wie zum Beispiel lymphostatische sub- auch die Berechnung der Volumenre- Die mittlere Volumenabnahme (be
kutane Fibrosierungen, beginnende duktion nach der Kegelstumpfmethode stimmt über die Kegelstumpfmethode)
Papillomatose, Lymphorrhoe oder Stau nach Kuhnke [4] möglich. betrug 985 ml/Bein und 644 ml/Arm.
ungsdermatitis (Abb. 1). Eine phlebolo- Zwischen primären und sekundären
gische Funktionsdiagnostik und eine Insgesamt folgt das Behandlungskon- Lymphödemen bestanden keine Unter-
Duplexsonografie sollte zum Aufnah- zept damit im Wesentlichen dem der schiede in den klinischen und mess
mezeitpunkt vorliegen. Patienten mit meisten spezialisierten Rehabilitati- baren Behandlungsergebnissen. Ein
reinem Lipödem wurden nicht stationär onskliniken. Eine Patientenschulung Perometer zur Volumenmessung ist
aufgenommen. zum Krankheitsbild und Verhalten im nicht verfügbar.
Alltag ist unter Bedingungen eines Ver- Hydropische Dekompensationen wur-
Die MLD erfolgte nach Vodder-Asdonk sorgungskrankenhauses allerdings nur den, auch bei Patienten mit kompen-
zweimal täglich als Ganzbehandlung eingeschränkt möglich. sierter Herzinsuffizienz, nicht beobach-
über 60 Minuten. Je nach Krankheits- tet. In einem Fall trat am zweiten The-
bild werden bevorzugt die oberen oder Die vorbestehende häusliche Medika- rapietag ein heftiges Erysipel am
die unteren Extremitäten betont be tion wird beibehalten beziehungsweise Unterschenkel ein, an dem aber auch
handelt; auch unter Nutzung von Fibro- unter internistischen Gesichtspunkten schon ein Ulcus cruris venosum vorbe-
selockerungsgriffen. optimiert. Eine nichtinvasive gefäß standen hatte.
medizinische Funktionsdiagnostik und
Anschließend erfolgte ein mehrlagiger Laborwerte werden bei Bedarf ergänzt. 18 Patienten (elf Prozent) wurden im
lymphologischer Kompressionsverband. betrachteten Zeitraum zwei- bis vier-
Um eine exzentrische Kompression zu Ergebnisse mal zu intensivlymphologischen Be
vermeiden, erfolgen Polsterungen mit Die Fallzahlplanung ging 2014 davon handlungen aufgenommen. Davon hat-
verschiedenen Schaumstoffmaterialien. aus, dass unter derzeitigen Versor- ten sieben Patienten ein sekundäres
Außerdem wurde zweimal täglich über gungsbedingungen circa zehn bis zwölf Lymphödem nach früheren Karzinom
30 bis 45 Minuten eine apparative Prozent aller Lymphödempatienten im erkrankungen.
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Schwierigkeiten in der Genehmigung tionären Durchführung der Phase I der pressionsverband zur Lockerung von
der flachgestrickten Kompressions- KPE gestellt haben musste. Einweisun- lymphostatischen subkutanen Fibro-
ware durch die Krankenkassen wurden gen durch andere Haus- oder Fachärzte sierungen und in der Etablierung von
nicht registriert. war bisher nicht vorgesehen worden. Patienteninformationen (schriftlich und
auch in der mündlichen Einzel- oder
Diskussion Interessant und vorher nicht absehbar Gruppenschulung).
Die stationäre intensivierte lympholo- war die Erkenntnis, dass circa drei
gische Entstauungstherapie an einem bis fünf Prozent der (vorbehandelten) Zur effektiven Nutzung der verfügba-
Versorgungskrankenhaus mit interdis- Lymphödempatienten wiederholt einer ren Therapiezeit auf der Station ist
ziplinärem Gefäßzentrum kann eine intensiven Entstauung bedürfen. Elf allerdings eine vorherige phlebologi-
Versorgungsoption sein, die Phase I der Prozent der Patienten bedurften mehr- sche und lymphologische Beurteilung
KPE effektiv durchzuführen. Der Thera- facher Therapiephasen in einem Fünf- der Ödemerkrankung notwendig, die
pieablauf gleicht dem der etablierten Jahreszeitraum. Auch bei Patienten mit ambulant erfolgen sollte.
Therapie an Rehakliniken. Das Gesamt- Komorbiditäten sind Komplikationen in
ergebnis der Ödemreduktion ist aber der intensivierten Ödemtherapie selten. Wir halten diesen kurzfristig realisier-
naturgemäß geringer, da dem Kranken- Aus letztlich klinischen Erwägungen baren Behandlungsweg für Patienten
haus DRG-bedingt nur maximal zehn heraus gilt die kompensierte Herzin- mit dekompensierten Ödemerkrankun-
Tage zur Verfügung stehen statt drei suffizienz zumindest als relative Kont- gen für prognostisch sehr bedeutsam.
Wochen Therapiezeit in der Rehabilita- raindikation. Hydropische Dekompen- Wenn auch das Lymphödem keine
tion. Unsere Ergebnisse führen aber sationen oder hypertensive Entgleisun- eigene Mortalität hat, kann es zu
zumindest zu einem klinischen Befund, gen haben wir bei entsprechenden Sekundärerkrankungen der Haut und
der eine neue Kompressionsstrumpf- Patienten aber nicht beobachtet. Bis- der großen Gelenke prädestinieren und
versorgung gestattet und die Gefahr her existieren dazu in der Literatur nur zu einer unter Umständen relevanten
lymphostatischer Komplikationen ver- kleine Fallserien und Fallberichte, die Behinderung führen.
mindert. In der anschließenden ambu- aber ebenfalls keine Komplikationen
lanten Versorgung kann die Erhal- berichten [5, 6]. Perspektivisch werden Interessenkonflikte: keine
tungsphase (Phase II) angeschlossen dazu sicherlich neue Erkenntnisse und Literatur bei den Autoren
werden. eine Überarbeitung der Kontraindikati-
Korrespondierender Autor:
onen zu erwarten sein.
Dr. med. Wolfram Oettler
Die Anzahl der Behandlungsepisoden Interdisziplinäres Gefäßzentrum der
pro Jahr war deutlich geringer als zuvor Die Aufwendung an Arbeitszeit der Oberlausitz-Kliniken Krankenhaus Bautzen
Am Stadtwall 3, 02625 Bautzen
aus der klinischen Erfahrung heraus Physiotherapeuten ist deutlich höher
angenommen worden war. Einerseits als der Durchschnitt in unserer Klinik. und
wurde annehmbar der Anteil klinisch Die MLD stellt auch den größten Kos-
Praxis für Gefäßmedizin
dekompensierter Lymphödeme pro Jahr tenfaktor dar bei relativ niedrig vergü- OCTAMED Fachärztezentrum
überschätzt. Andererseits wurde vor teter DRG. Carolusstraße 214, 02827 Görlitz
Einweisung auf die Gefäßstation gefor- E-Mail: Wolfram.Oettler@octamed-goerlitz.de
dert, dass der Patient durch einen lym- Optimierungspotenziale sehen wir per-
phologisch erfahrenen Arzt gesehen spektivisch in der gezielteren Nutzung
worden war, der die Indikation zur sta- von Polstermaterialen unter dem Kom-
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