Kiefer und Gesichtsbereich - Allgemeine Anästhesie in dem Semmelweis Universität Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
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Allgemeine Anästhesie in dem
Kiefer und Gesichtsbereich
Semmelweis Universität
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
In dieser operativen Disziplin ist Aufgrund der unmittelbaren anatomischen Nachbarschaft von Operationsgebiet und Atemwegen eine klare Absprache und enge Kooperation zwischen Operateur und Anästhesist unabdingbar.
Indikationen • Große, lange dauernde Eigriffe (Kieferfrakturen, Tumoroperationen) • Schwellung oder Blutung im Bereich des OP-Gebietes • Akute entzündliche Prozesse (Weichteilabszesse) • Allergie gegen Lokalanästhetika • kontrolierte Hypotension (Blutungsverminderung) • Unkooperative Patienten, zB. Kinder oder geistig behinderte Patienten • Lange paradontoligische Eingriffe
Preoperative Visite
• Erhebung der anästhesierelevanten Anamnese
- Vor- und Begleiterkrankungen
- Dauermedikamente, Allergie, Rauchen, Alkohol-,
Drogenkonsumtion
• Körperliche Untersuchungen
• Auswertung von Befunden
• Feststellung zusätzlicher diag. und therap. Maßnahmen
Preoperative Visite
• Festlegung des Anästhesie- und Intubationsrisikos
• Auswahl des Anästhesieverfahrens
• Festlegung der postoperativen Therapie
(Intensivstation)
• Aufklärung und Einwilligung des Patienten
• Verordnung der Prämedikation
Prämedikation Ziel ist während der Anästhesieeinleitung die Kreislaufdysregulationen ( tachycarde Rhytmusstörungen, Blutdruckanstiege, vasovagale Synkopen) deutlich zu reduzieren • Anxyolise Benzodiazepine: midazolam-Dormicum, alprazolam- Xanax + Sedierung, Amnesie, Antikunvulsiv • Preemptive analgesie NOA (nicht opioidale analgetika) metamizol, diklofenak, ibuprofen, paracetamol,ect. eventuelle opioide zB Tramadol, Pethidin, Morphin
Prämedikation • Antisalivation Parasympatholythika (Anticholinergika): Atropin (0.03mg/kg), Scopolamin, Glycopyrrolat (reflekt. Bradycardie) • Antazide Antihistaminika (H2-Blocker) ranitidin, famotidin Protonpumpeninhibitoren omeprasole, esomeprasole Na-Zitrat (p.o. 30 ml) • Antibiotische Prophylaxe Cefazolin1-2 g, Ampicillin/clavulansaure 1.2 g oder Amoxicillin/sulbactam 1.5 g, oder Clindamycin 600 mg. • Endokarditisprophylaxe Amoxicillin, Ampicillin, Clindamycin
Endokarditisprophylaxe
Risikoklassifikation Kardiale Vorgeschichte
hohes Risiko - Herzklappenersatz (mech./biolog.)
- Herzklappenrekonstr. (Fremdmaterial)
- bakterieller Endokardtits
- Komplexe kong. Vitien
- Herztransplantation
mäßiges Risiko - angeborene Herzfehler
- erworbene Herzklappenfehler
- Mitralprolaps mit Insuffizienz
- hypertrophe Kardiomyopathie
Kein relevantes - aortokoronarem Venenbaypass (ACVB)
Risiko - Ostium-secundum-Defekt (ASD II)
- Mitralprolaps ohne Insuffizienz
- SchrittmacherimplantationEndokarditisprophylaxe
Klinische Situation Medikament Erwachsene Kinder
(30-60 min. vor
dem Eingriff)
orale Einnahme Amoxicillin 2 g p.o. 50 mg/Kg p.o.
orale Medikation Ampicillin 2 g i.v. 50 mg/Kg i.v.
nich möglich
Penicillin-/Ampicillinallergie Clindamycin 600 mg p.o. 20 mg/Kg p.o.
orale Einnahme
Penicillin-/Ampicillinallergie Clindamycin 600 mg i.v. 20 mg/Kg i.v.
Orale Einnahme nich
möglichPreoperative Besonderheiten Intubationsschwierigkeiten - eingeschränkte Mundöffnung: schmerzbedingte, reflektorische Kieferklemme (akute entzündliche Processe), Unterkiefergelenk und die Kaumuskeln Prozesse - veränderte anatomische Situationen: Tumoren, Narbenbildungen - Kraniofazialie Fehlbildungen - Gesichtsverletzungen
Preoperative Besonderheiten Intubationsrisiko Untersuchungsmethoden - Mallampati - maximale Mundöffnung (IDD
Preoperative Besonderheiten Der Intubationsweg wird nach Absprache mit Operateur festgelegt Bei Intubationsschwierigkeit - fieberoptische Wachintubation - videolaryngoscopie - preoperative Tracheotomie Nasale Intubation - intraoperativ Okklusionsprüfung - Tumoroperationen - Rekonstruktionen - intermaxilläre Drahtfixation geplant
Preoperative Besonderheiten Spiral- oder preformierte Tubus: beweglich, Schutz vor Abknickung Keine nasale Intubation bei Verdacht auf fronobasale Schädelfraktur mit evtl. Liquorfistel!
Narkoseeinleitung Narkoseeinleitung mit Inhalationsanästhetika - nicht kooperative Patienten wie Kinder, oder geistlich behinderte Patienten - Sevofluran ( keine Atemwegreizung ) - rasches Einschlafen und Wiedererwachen - schwache analgetische Wirkungen
Narkoseeinleitung Narkoseeinleitung mit Intravenöse Anästhetika - kombination von verschidene spezifisch wirkende Substanzen - Opioid (fentanyl, sufentanyl) zur Analgesie - Hypnotikum i.v. (Propofol, Etomidat,Tiopental) - nichtdepolarisierendes Muskelrelaxans (Esmeron, Tracrium, Norcuron, Nimbex)
Narkoseführung Balancierte Anästhesie - nach Intubation wird die Narkose mit einem Inhalationsanästhetikum und intermittierender Gabe von Opioiden fortgeführt Total intravenöse Anästhesie (TIVA) - Hypnotika, Opioiden und Muskelrelaxantien kombinier verabreicht
Narkoseführung Steuerung der Anästhesietiefe Orientiert sich im Allgemeinen an systemisch - hämodinamischen Parametern (Herzfrequenz, Blutdruck, SatO2, Paw, etCO2) Narcosevertiefung - Erhöhung der inspiratorischen Narkosegaskonzentration - Erhöhung der Dosis vom Hypnotikum - wiederholte Bolusapplikation des Opioids - wiederholte Bolusapplikation des Muskelrelaxantes
Narkoseausleitung Abklingen von Hypnose und Relaxierung Wiederkehr autonomer Reflexe Voraussetzungen der Extubation: ausreichende Spontanatmung, Rückkehr der Schutzreflexe. Antagonisierung: Opioids mit Naloxon nichtdepolaris. Relaxantien mit Cholinestherashemmern
Intraoperative Besonderheiten Während der OP der Kopf des Patienten ist nicht mehr zugänglich - sichere Tubusfixierung, Konnektionsstellen, Augenschutz - Monitor Großer Blutverlust ist möglich - Bereitstellung von Blutkonserven - sorgfältige Rachentamponade - kontrollierten Hypotensio Indentifizierung von n. facialis (Ø Relaxant) Bei OPs auf der Halsregion kann Bradycardie auftreten (Reizung von n. Vagus) → Atropin 0.3-0.5 mg i.v.
Postoperative Besonderheiten Freie Atemwege ! - Rachentamponade wird entfernt - keine Blutung richtung Mundhöhle - Mundhöhle und Gaumenbereich werden gründlich gereinigt - Aussicht von Reintubation, Atemwegschwierigkeiten Extubation - nach Rückkehr der Schutzreflexe, Muskelkraft, ausreichende Spontanatmung - Anwesenheit des Chirurgen und conicotomische Bereitschaft. - extubieren unter ständigen Saugen - evtl. verzögerte Extubation
Postoperative Besonderheiten Die freien Atemwege werden von folgenenden Faktoren gefährdet: - Laryngospasmus - Blutung in der Mundhöhle - Blutung zwischen den Weichteilen (kompressions Atemwegobstruktion) - Ödem verursachte Obstruktion - nach hinten fallende Zunge
Postoperative Besonderheiten Bei intermaxillärer Fixation - Absaugen der Mundhöhle erschwert - CAVE Erbrechen oder Blutung! - sorgsame Toillete der Mundhöhle - Entleerung des Magens - Antiemetikum verarbeichen - Drahtschere immer griffbereit halten
Ambulante Narkose
Vorteile ambulanter OP:
– Kostenersparnis
– Freihalten von Krankenhausbetten für andere
Patienten
– Weniger nosokomiale Infektionen
– Weniger thrombembolische Komplikationen
– Geeignete Umstände während OP für den Chirurgen
– Vermindert die psychische Belastung vom PatientenAmbulante Narcose Indikationen • Zahnextraktionen • Inzisionen der Weichteile e.o, i.o. bei odontogenen Entzündungen • Repositio beim Luxatio Temporomandibulare • Korrektionen bei Kieferfrakturen • Austausch oder Entfernung von Tamponen • Exkochleation, Nahtentfernung • Kooperationslosigkeit (Erkrankung des Zentralnervensystems, beträchtliche Unruhe) • Allergie gegen Lokalanästhetika oder deren Zusätze
Ambulante Narcose Voraussetzungen • Laboruntersuchungen: Blutbild, Blutzucker, Elyten, Leberwerte, Urinanalyse, Gerinnungsparametern, EKG. • Anamnese Erhebung: Vor- und Begleiterkrankungen, Dauermedikation, Allergie. • Körperliche Untersuchungen • Nüchternheit! • Aufklärung und Einwillung des Patienten • Eventuell Premädikation zB mit Midazolam, Atropin • Antibiotische Profilaxe falls nötig
Ambulante Narcose
Narcosedurchführung
- Periphervenöse Zugänge versichern.
- Monitorisierung: (EKG, Herzfrequenz, Sat. O2, evtl.
Kapnograf, etCO2)
Mit Inhalationsanästhetika
- Masken- oder Intubationsnarkose
- Sevofluran mit oder ohne Nitrogenoxidul
- rasches Einschlafen und Wiedererwachen
- schwache analgetische Wirkungen + AntianalgetikaAmbulante Narcose
Mit Intravenöse Anästhetika
1. Benzodiazepin (Midazolam): Dosisabhängig anxyolitisch,
sedativ und hypnotisch
- Wirkungeintritt in 2-3 Min.
- Wirkungszeit 10-15 min.,
- Eliminationshalbzeit 1.5-2 h.
- Sedo-Analgesie: Dosis, 0.05-0.1 mg/Kg
(pat.kooperationsfähig)
- Antagonist Flumazenil: Anexat (0.1-0.2 mg i.v.)
- relativ KI: Adipositas, Alkholabusus, schwere
Leberekrankungen, höheres AlterAmbulante Narcose
2. Propofol: Lipidemulsion
- Dosis für Narcoseeinleitung 1.5-2.5 mg/Kg,
- Wirkungeintritt 30-45 s
- Dauer der hypnotischen Wirkung 4-6 min.
- Eliminationshalbzeit 1-3 h
- hat keinen analgetischen Effekt
- subhypnotische Dosen (0.5-1 mg/Kg): Sedation, Amnesie
- Nebenwirkungen: Apnoe, Hypotonie
- Hat keinen AntagonistenAmbulante Narcose
3. Barbiturat: Thiopental (Trapanal)
- keine analgetischen Effekte
- Dosis 4-5 mg/Kg i.v.
- Wirkungeintritt 20-50 s
- dauer der hypnotische Wirkung 5-10 min.
- Eliminationshalbzeit 5-10 h
- antikunvulziv Effekt (Epilepsi)
- Laryngo- und Bronchospasmus (Histaminfreisetzung,
Rachen-, Larynxreizbarkeit erregt)
- KI: Porphyrie, Asthma, Allergie, schwerem
LeberschadenAmbulante Narcose 4. Nalbuphin (Nubain) - gehört zu Opioiden - gemischt wirkender Agonist/Antagonist - an den µ-Rezeptoren werden die atem- depressorischen Wirkungen reiner Agonisten aufgehoben - κ-Rezeptorstimulierung analgetischer Effekt - Dosis 0.1-0.2 mg/kg / 6-8 St. - Wirkdauer beträgt ungefähr 2-3 h.
DANKE
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