Sonographie des Retroperitonealraums unter besonderer Berücksichtigung der Gefäß- und Lymphbahnen - Dr. Kirsten Schröder 10.10.2015

Sonographie des
     Retroperitonealraums
     unter besonderer Berücksichtigung
     der Gefäß- und Lymphbahnen

Dr. Kirsten Schröder   10.10.2015

Lernziele

   Basics der sonographischen Technik
   Untersuchungsvorbereitung und –ablauf (worauf ist im Vorfeld zu
    achten und wie kann man sich bei erschwerten Untersuchungs-
    bedingungen helfen?)
   Indikationen und Grenzen (wann kann man die Sonographie
    sinnvoll einsetzen?)
   Sonographische Kriterien zur Diagnostik und Beurteilung wichtiger
    Krankheitsbilder im Retroperitoneum

Technische Basics für die
Untersuchung des Retroperitoneums

   1 –15 MHz für medizinische Sonographie, Abdomensono mit 3,5
    MHz, Lymphknotensono mit 7,5 MHz, Mammasono 8-14 MHz
   Je höher die Frequenz, desto höher die Auflösung, aber desto
    niedriger die Eindringtiefe
   Vollständige Absorption des Schalls von Knochen und
    Verkalkungen  Schlagschatten
   Praktisch keine Absorption des Schalls durch flüssigkeitsgefüllte
    Hohlräume  dorsale „Schallverstärkung“

Vor- und Nachteile der
             Ultraschalluntersuchung

           Vorteile                 Nachteile
kostengünstig              untersucherabhängig

keine Strahlenbelastung    Untersuchungseinschränkungen
                           durch Luft- und
                           Knochenüberlagerungen
(fast) überall vorhanden   Untersuchungseinschränkungen
                           durch Adipositas

schnell durchführbar

Untersuchungsvorbereitung

   Nüchtern (optimal letzte Mahlzeit vor 12 Stunden, nicht trinken, nicht
    rauchen)
   Wahl des richtigen Applikators (siehe oben)
   Sonographische Orientierung am Patient: Was ist vorne, hinten, oben
    und unten?

    Bei einem Längsschnitt (Sagittalschnitt) bedeutet links auf dem Monitor
    immer kranial.
    Bei einem Querschnitt ist die rechte Seite des Patienten links auf dem
    Bild.
    Nebenbei, der Nabel liegt in Höhe des 4. Lendenwirbels, hier ist auch
    die Aortenbifurkation.

    Wichtig: systematisch vorgehen, ist das Organ komplett
    einsehbar!!!

Untersuchungsdurchführung

   Patienten die Arme hochnehmen lassen, Intercostalräme werden
    weiter, Rippen treten höher
   Tiefertreten der Abdominalorgane unter den Rippenbogen bei
    Inspiration nutzen
   Patient ggf. auf Seite drehen lassen, um Organe, z.B. Nieren besser
    beurteilen zu können
   Jedes Organ wird in 2 Ebenen durchgemustert

Allgemeine Befundbeschreibung

   Echogenität: echoarm vs. echoreich, homogen vs. inhomogen
   Begrenzung fokaler Läsionen: scharf vs. unscharf, regelmäßig vs.
    unregelmäßig
   Organveränderungen: diffus vs. fokal
   Größe: in allen 3 Raumrichtungen, bei multiplen Läsionen
    exemplarisch die größte als Referenzläsion angeben
   Verschieblichkeit: Verdrängung vs. Infiltration

Erkennen und beurteilen wichtiger
Krankheitsbilder im Retroperitoneum

   Gefäßwandveränderungen, Aortenaneurysma,
    Rechtsherzinsuffizenz, Thrombose, Varikozele,
   Retroperitoneale Fibrose (M. Ormond), retroperitoneales Haematom
   Beurteilung des Lymphknotenstatus (reaktiv vs. maligne)
   Nierenzysten, Harnstau
   Pancreatitis / RF im Pancreas

Anatomische Grenzen des
Retroperitonealraums

  kennt jeder
  wichtig:
  nach kaudal, zum kleinen
  Becken gibt´s keine scharfe
  Grenze !

                                Abb. 1: Retroperitoneale Organe
                                von ventral, retroperitoneal

Die retroperitonealen Räume

                     Abb 2: Die retroperitonealen Räume

   Auch der hintere Pararenalraum zieht entlang der Flanke vom M. iliopsoas
   bis zum Nabel - ohne Grenze !

Allgemeine anatomische Grundlagen

   Das Retroperitoneum beinhaltet jene anatomischen Strukturen, die
    hinter dem Bauchfell liegen.
   Man unterscheidet entwicklungsgeschichtlich primär
    retroperitoneale und sekundär retroperitoneale Organe.
    Primär retroperitoneal sind jene Organe, die hinter der Bauchhöhle
    entstehen.

    Dazu gehören Nieren, Nebennieren und Harnleiter.

Allgemeine anatomische Grundlagen

   Im Gegensatz dazu entstehen die sekundär retroperitonealen
    Organe in der Bauchhöhle:
    Sie entstehen intraperitoneal, durch Wachstum werden diese
    Organe dann an die Bauchwand gedrückt, wobei das Peritoneum
    viscerale mit dem Peritoneum parietale verwächst.
    Zu den sekundär retroperitoneal gelegenen Organen zählen:

    Pankreas
    Duodenum (Ausnahme: Pars superior)
    Colon ascendens
    Colon descendens
    Rektosigmoid bis zur Flexura sacralis

Allgemeine anatomische Grundlagen

   Neben den o.g. Organen befinden sich in der Medianebene des
    Retroperitoneums die großen axialen Leitungsbahnen:
   Aorta abdominalis
   Vena cava inferior
   Lymphbahnen/- knoten

    sonographisch nicht erkennbar:
   Vena lumbalis ascendens
   Truncus sympathicus
   Cisterna chyli

Spezielle Anatomie des
Retroperitoneums - Gefäße
                     Aorta abdominalis und Seitenäste

    Der abdominelle Teil der Aorta beginnt mit dem Zwerchfelldurchtritt und
    reicht bis zum 4. - 5. Lendenwirbel. Er verläuft vor der Wirbelsäule bis
    zur Teilung in die rechte und linke A. iliaca.
    Er wird in den suprarenalen (oberhalb des Abgangs der Nierenarterien)
    und den infrarenalen Abschnitt (unterhalb des Abgangs der
    Nierenarterien) unterteilt.
    Die Aorta abdominalis gibt ventral die großen unpaaren Äste zur
    Versorgung der Baucheingeweide ab
   Truncus coeliacus, A. mesenterica superior et inferior,
    sowie bilateral die paarigen Arterien zur Versorgung der Nieren
   - Aa. renales
   (sowie die der Nebennieren und Hoden bzw. Eierstock und der Lendengegend ab,
    die sonographisch kaum darstellbar sind (Aa. phrenicae inferiores, suprarenales,
    testiculares bzw. ovaricae und lumbales)

Retroperitoneum - Aorta

           Abb 3: Aorta abdominalis und Seitenäste

Retroperitoneum - V. cava inferior

 Sie beginnt mit dem Konfluens der Vv. iliacae und zieht rechts der
 Ao. abdominalis nach kranial. Sie nimmt nur die V. renales auf

 und die gleichnamigen Gefäße des Urogenitalsystems (wobei die linke V. testicularis
 bzw. ovarica rechtwinklig in die Nierenvene mündet), die nur bei Varikose
 sonographisch erkennbar sind.

Retroperitoneum - V. cava inferior

    Abb. 4: V. cava inferior

Retroperitoneum - Gefäße
                 Lage / Schnittebenen / Allgemeines

   Oberbauch-Querschnitt und Längsschnitt
    bds. paramedian vom Xyphoid bis knapp unterhalb des Nabels bis zur
    iliakalen Bifurkation.
   Die Aorta abdominalis (AA) verjüngt sich geringfügig nach distal. Bei
    jüngeren Patienten ohne arteriosklerotische Wandverdickung erkennt man
    die typische sonographische Dreischichtung der relativ dicken
    Arterienwand, bestehend aus zwei echodichten Streifen getrennt von einem
    dünnen echofreien Raum (welche histologisch gesehen der
    Intima+Mediadicke entspricht).
   Bei schlanken Patienten erfolgt die Untersuchung mit einer linearen
    Utraschallsonde mit einer Sendefrequenz von 5–7 MHz, bei adipösen
    Patienten mit einer Curved Array-Schallsonde mit einer Sendefrequenz von
    2–4 MHz.
   Rechts der AA verläuft die – je nach Atemlage und Füllungszustand – runde
    bis spaltförmige, dünnwandige Vena cava inferior. Das Gefäßlumen ist
    jeweils nahezu echoleer. Anatomische venöse Varianten, z.B. doppelte
    Anlage kommen gelegentlich vor.
   Die Aorta pulsiert herzsynchron, die Cava weist einen Doppelschlag auf.

Retroperitoneum - Beurteilung der
    Gefäße

   Größe der Gefäße, Verlauf, Aneursma?
   Beurteilung des Cavaflusses
    unter Valsalvamanöver fehlender Cavakollaps bei Rechtsherzinsuffizienz
   Thrombose?
   Benachbarte Raumforderungen?

Retroperitoneum - Gefäße
                            Normwerte:

   Aorta abdominals:
           Durchmesser je nach Körpergröße 11–25 mm
           (Definition: Ektasie 25 – 30 mm, Aneurysma > 30 mm)
   A. iliaca communis
           Durchmesser 7 mm
   Vena cava inferior: Sagittaldurchmesser bis 19 mm, atemvariabel

Retroperitoneum - Gefäße

   Abb. 5: 1. V.cava inf. 2. Aorta abdom. 3. A.renalis dextra 4. A.renalis sinistra 5. V.renalis sinsistra
   6. V. portae 7. linker Leberlappen 8. Wirbelsäule 9. A.mesenterica sup. 10. V.lienalis

Retroperitoneum-Aneurysma

Arten:
 Aneurysma verum: alle Wandschichten betroffen

 Aneurysma spurium: Entstehung durch Gefäßperforation, z.B.
   iatrogen
 Aneurysma dissecans: Wandeinriss mit Dissektionsmembran

Formen:
 sacciform, spindelförmig

Retroperitoneum - Aorta

     Abb.6: Aneurysma der Aorta abdominalis mit breitem Wandthrombus mit dorsaler
     Schallverstärkung sowie Wandverkalkung mit dorsalem Schallschatten

Retroperitoneum - Aorta

    Abb. 7: Aneurysma der Aorta abdominalis, quer

Retroperitoneum – A. iliaca
                    Lage / Schnittebenen / Allgemeines

   Die Iliacalarterien sind noch tiefer gelegen als die Aorta, es ist eine
    relativ kräftige Impression der Bauchdecke nötig, erschwert
    schallbar bei Meteorismus, voller Harnblase
   Schnittebene zwischen Nabel und medialem Leistenbanddrittel
   Das prox. Drittel entspricht der A. iliaca communis, das distale der
    A. iliaca externa
   Die Aortenbifurkation muß mit dargestellt sein

Retroperitoneum – A. iliaca

   Indikationen:
         Stenose oder Verschluss
         Beteiligung bei Aneurysma der Aorta oder distaler Arterien
         Gefäßverletzung nach Intervention
   Grenzen:
       Die Perfusion der Iliacalarterien ist oft nur indirekt an den Aa.
       femorales beurteilbar

Retroperitoneum – A. iliaca

  Abb. 8: Aneurysma spurium der A. iliaca com. links

Retroperitoneum – M. Ormond

   Abb. 8.: Retroperitoneale Fibrose, M. Ormond

Retroperitoneum – M. Ormond

   Abb. 9.: Retroperitoneale Fibrose, M. Ormond

Retroperitoneum- - Haematom

   Abb.10: Retroperitoneales Haematom

Retroperitoneum- - Haematom

  Abb. 11: Retroperitoneales Haematom, teils organisiert

Retroperitoneum - Cava

   Abb. 12: V.cava inferior

Retroperitoneum - Cava

  Abb. 13: Kompression der V. cava durch Lymphome

Retroperitoneum - Cava

  Abb. 14: Leichte untere Einflussstauung

Retroperitoneum - Cava

   Abb. 15: Linksläufige V. cava

Retroperitoneum - Cava

 Abb. 16: Cava - Thrombose

Retroperitoneum - Lymphbahnen

              Lage / Schnittebenen / Allgemeines

   Da die Lymphbahnen den großen Gefäßen folgen erfolgt die
    Untersuchung zusammen mit diesen – gut wenn man keine findet !
   im Oberbauch-Querschnitt als auch im Längsschnitt bds.
    paramedian vom Xyphoid bis zur iliakalen Bifurkation, ggf. weiter
    entlang der iliakalen Gefäße (bis in die Leisten).

Retroperitoneum - Lymphknoten
       Benigne LK                       Maligne LK
 (entzündlich-reaktiv)
> 1cm (in der Leiste > 2cm)   > 1cm (in der Leiste > 2cm)

ovale Form                    runde, ballonierte Form

echoreicher Hilus             kein echoreicher Hilus, komplett
                              echoarmer oder inhomogener LK
oft schmerzhaft

verschieblich                 nicht verschieblich

Retroperitoneum - Lymphknoten

   Abb. 11: Retroperitoneale Lymphfiliae

Retroperitoneum - Lymphknoten

  Abb.12: Lymphknotenbulk bei Pankreaskopf – Ca.