Klinische Notfallmedizin - Antworten - prägnant und praxisnah ÜBER 170 0 - Amazon AWS
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Thomas Fleischmann ÜBER
Christian Hohenstein 1700
FR AGEN
Klinische
Notfallmedizin
Antworten – prägnant und praxisnah
Inhaltsverzeichnis
1 Arbeitsweise in der Notaufnahme 1
T. Fleischmann
Erkennen einer Vitalbedrohung 1
Strukturiertes Vorgehen 6
Triage 10
Crowding 13
2 Häufige Notfallsymptome 17
C. Hohenstein, T. Plappert, T. Fleischmann
Bewusstseinsstörung 17
Kopfschmerzen 19
Schwindel 22
Brustschmerzen 25
Atemnot 28
Bauchschmerzen 33
Erbrechen 36
Fieber 37
Synkope 40
Rückenschmerzen 44
Beinschmerzen 48
AZ-Verschlechterung 50
3 Reanimation 59
C. Hohenstein
Reanimation nach Leitlinien 59
Sondersituationen 68
Besonderheiten klinische Reanimation 72
4 Kardiologische und vaskuläre Notfälle 75
A. Fischbach, D. Kiefl
Herzrhythmusstörungen 75
Ischämische Herzerkrankungen 85
Herzinsuffizienz 89
Perikarditis, Myokarditis, Endokarditis 95
Hypertonie und hypertensive Notfälle 102
Aortendissektion 104
Lungenembolie 106
Beinvenenthrombose 112
Armvenenthrombose 117
Beinarterienverschluss 119
Bildgebung 120
15380_Fleischmann_FAQ.indb XV 21.07.2016 07:33:54
XVI Inhaltsverzeichnis
5 Pneumologische Notfälle 125
T. Plappert
Pneumonie 125
Asthma und COPD 130
Pleuraerguss 134
Pneumothorax 136
Bildgebungen 138
6 Gastroenterologische Notfälle 141
F. Rockmann
Rechtsseitiger Unterbauchschmerz 141
Akute Übelkeit, Erbrechen und Durchfall 143
Pankreatitis 145
Cholezystitis 148
Divertikulitis 150
Ikterus 152
Hohlorganperforation 154
Hepatitis 155
Erhöhte Leberwerte 156
Coma hepaticum 157
Mesenterialinfarkt 158
Gastrointestinalblutung 159
Diarrhö 162
Hernien 163
Fremdkörper 164
Bariatrische Notfälle 165
Analgesie 166
Laborwerte 167
Bildgebungen 168
7 Hämatologische und onkologische Notfälle 175
U. Grebenstein
Anämien 175
Thrombozytopenien 180
Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) 182
Hämophilien 184
Von-Willebrand-Syndrom (vWS) 186
Sichelzellkrankheit 188
Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) 189
Antikoagulanzien-Überdosierung 191
Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP),
thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP),
hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) 193
Tansfusionsreaktionen 197
Neutropenisches Fieber 199
Tumorinduzierte (maligne) Hyperkalzämie 202
Komplikationen von Leukämien 203
Tumorlyse-Syndrom 205
Hyperviskositätssyndrom (HVS) 206
Zytostatika-Nebenwirkungen (ZNW) 207
15380_Fleischmann_FAQ.indb XVI 21.07.2016 07:33:54
Inhaltsverzeichnis XVII
8 Nephrologische und urologische Notfälle 211
M. D. Alscher
Hämaturie 211
Nierenkolik 214
Akutes Nierenversagen (ANV) 216
Nephrotisches Syndrom 220
Glomerulonephritis (GN) 222
Urämie 224
Harnverhalt 225
Harnwegsinfekte (HWI) 226
Urosepsis 228
Pyelonephritis 229
Prostatitis 230
Epididymitis, Epididymoorchitis 232
Hodentorsion 233
Dialysepatienten 234
Nierentransplantierte Patienten 235
Sexuell übertragbare Erkrankungen 235
9 Flüssigkeits- und Elektrolytentgleisungen 241
M. D. Alscher
Exsikkose und Überwässerung 241
Hyponatriämie und Hypernatriämie 246
Hypo- und Hyperkaliämie 250
Hypo- und Hyperkalzämie 256
Hypo- und Hypermagnesiämie 259
Auswertung BGA 261
Azidose und Alkalose 264
10 Endokrinologische Notfälle 273
L. Kummer
Hypoglykämie 273
Ketoazidose 276
Hyperglykämischer-hyperosmolarer Notfall 280
Addison-Krise 282
Hypothyreose und Myxödem-Koma 285
Thyreotoxische Krise 287
11 Infektiologische Notfälle 293
L. Kummer
Infektion und Sepsis 293
Erkrankungen mit Reiseanamnese 307
Malaria 316
Dengue 318
Tetanus 319
Tollwut 320
HIV/AIDS 321
15380_Fleischmann_FAQ.indb XVII 21.07.2016 07:33:54XVIII Inhaltsverzeichnis
12 Neurologische Notfälle 325
C. Klingner
Schlaganfall, TIA 325
Intrazerebrale Blutung (ICB) 328
Subarachnoidalblutung (SAB) 329
Sinusvenenthrombose 330
Meningitis 331
Enzephalitis 333
Hirnabszess 335
Hirntumor 336
Periphere Fazialisparese 337
Guillain-Barré Syndrom 338
Kopfschmerzen 339
Arteriitis temporalis 341
Karotisdissektion und Vertebralisdissektion 342
Multiple Sklerose (MS) 343
Parkinson-Syndrom 344
Myasthenia gravis (MG) 346
Transiente globale Amnesie (TGA) 347
Krampfanfälle 348
Status epilepticus 350
Shunt-Komplikationen 351
Cauda-Syndrom 351
Periphere Neuropathien 352
13 Psychiatrische Notfälle 355
C. Klingner
Kontaktaufnahme und Distanzbeurteilung 355
Erregungszustände 355
Desorientierung 356
Delir 357
Demenz 359
Gedächtnisstörung 361
Inhaltliche und formale Denkstörungen 363
Schizophrenie 364
Depression 365
Suizidalität 367
Manie 368
Anorexie und Bulimie 369
Borderline-Störung 370
Akute Angstzustände 371
Akute Belastungsreaktion 372
Posttraumatic Stress Disorder 373
Suchterkrankung 374
15380_Fleischmann_FAQ.indb XVIII 21.07.2016 07:33:54Inhaltsverzeichnis XIX
14 Toxikologische Notfälle 377
S. Herdtle
Prinzipien der Toxikologie 377
Giftnotruf 378
Toxidrome 380
Alkohol 381
Para-Alkohole 384
Medikamente 386
Drogen 392
Industrielle Stoffe und Chemikalien 397
Pflanzen und Pilze 401
15 Traumatologische Notfälle 407
S. Herdtle
Schädel-Hirn-Trauma 407
Gesichtsschädelverletzungen 410
Wirbelsäulenverletzungen 415
Thoraxtrauma 418
Abdominalverletzungen 421
Beckentrauma 425
Verletzungen der oberen Extremität 428
Handverletzungen 431
Verletzungen der unteren Extremität 434
Gefäßverletzungen 437
Nervenverletzungen 438
Verbrennungen 440
Stromverletzungen 444
Polytrauma 447
Verletzungen bei Kindern, Älteren und Schwangeren 449
16 Pädiatrische Notfälle 455
L. Schrod
Fieber 455
Fieberkrampf 460
Krupp 462
Bronchiolitis 464
Asthma bronchiale 466
Schreiendes Baby 468
Kindesmisshandlung 471
17 Geriatrische Notfälle 475
I. Behrendt
Symptome im höheren Lebensalter 475
Geriatric Giants 477
ISAR-Score 479
AZ-Verschlechterung 480
Delir und Demenz 483
Stürze 485
Multimorbidität 487
Medikamenteninteraktionen 489
15380_Fleischmann_FAQ.indb XIX 21.07.2016 07:33:54XX Inhaltsverzeichnis
18 Gynäkologische und geburtshilfliche Notfälle 491
A. Strauss
Unterbauchbeschwerden 491
Vaginale Blutungen 494
Sexuelle Gewalt 495
Prä- und peripartale Blutungen 498
Komplikationen in graviditate 502
Präeklampsie/Eklampsie/HELLP-Syndrom 509
Drohende Geburt 513
19 Notfälle durch Umwelteinflüsse 519
T. Plappert, C. Hohenstein, T. Fleischmann
Hypothermie und Erfrierung 519
Ertrinkungsunfälle 521
Tauchunfälle 523
Hyperthermie 526
Höhen-Notfälle 529
20 Sonstige Notfälle 533
L. Lomberg
Allergie und Anaphylaxie 533
Angioödeme 537
Epistaxis und HNO-Blutungen 538
Halsschmerzen 540
Epiglottitis 543
Konjunktivitis 544
Akuter Sehverlust 545
Augenverletzungen 547
Hautrötungen 550
Akute bullöse Hauterkrankungen 553
Großschadensereignisse 555
Register 559
15380_Fleischmann_FAQ.indb XX 21.07.2016 07:33:54125
5 Pneumologische Notfälle
T. Plappert
Pneumonie 125 Pneumothorax 136
Asthma und COPD 130 Bildgebungen 138
Pleuraerguss 134
Pneumonie
5.1 Was ist die Definition einer Pneumonie? 5
Unter einer Pneumonie versteht man eine Entzündung des Lungengewebes. Diese
kann Folge einer bakteriellen oder viralen Infektion, eines Autoimmunprozesses
oder etwa auch einer Bestrahlung sein. Die pragmatischste Einteilung unterscheidet
zwischen der:
■ CAP Community Acquired Pneumonia
■ HAP Hospital Acquired Pneumonia
■ HCAP Healthcare Associated Pneumonia
■ VAP Ventilator Associated Pneumonia
Diese Unterscheidung ist deshalb für die klinische Notfallmedizin so relevant, weil
sie die empirische Wahl der antibiotischen Therapie vor Erregernachweis beeinflusst.
5.2 Wie ist die Inzidenz von Patienten mit Pneumonie in einer
Notaufnahme?
Die Inzidenz der Pneumonie ist hoch, ebenso die Krankenhausmortalität: In der
Gesamtbevölkerung liegt die Inzidenz um etwa 10/1 000 Einwohner im Jahr, unter
Bewohnern von Pflegeheimen gar um 100/1 000 Bewohner im Jahr. Das führt zu etwa
500 000 Fällen pro Jahr in Deutschland, von denen etwa ein Drittel im Krankenhaus
behandelt wird. Pneumonien fordern etwa 20 000 Tote pro Jahr in Deutschland.
5.3 Was ist der Unterschied zwischen CAP, VAP und HAP/HCAP?
Der wesentliche Unterschied ist neben Zahl und Schwere der Begleiterkrankungen
sowie des Immunstatus das wahrscheinliche Keimspektrum: Während ansonsten
gesunde Patienten im häuslichen Umfeld in der Regel einen Infekt mit grampositi-
ven Erregern oder atypischen (Chlamydien, Legionellen) erleiden, müssen bei hos-
pitalisierten Patienten insbesondere gramnegative Erreger in Betracht gezogen und
bei der Wahl der antibiotischen Therapie berücksichtigt werden.
5.4 Braucht man bei einer Pneumonie Blutkulturen?
Die Entnahme von Blutkulturen stellt eine Standardmaßnahme dar und erfolgt in der
Regel bereits bei klinischem Verdacht, um eine rasche antibiotische Therapie nicht
zu verzögern. Sie sind im klinischen Alltag das zentrale Instrument, um später von
einer Breitspektrum-Therapie deeskalieren zu können. Nicht zuletzt deshalb werden
sie von Qualitätssicherungsprogrammen zur Pneumonie verbindlich gefordert.
15380_Fleischmann_FAQ.indb 125 21.07.2016 07:34:02126 5 Pneumologische Notfälle
5.5 Wie oft findet man einen Keim bei Blutkulturen bei
Pneumonie?
Der Nachweis von Keimen in der Blutkultur gelingt selbst bei einer gesicherten
Pneumonie in weit weniger als der Hälfte der Fälle, bei nosokomialen Pneumonien
dabei deutlich seltener. Es gibt Hinweise darauf, dass positive Blutkulturen mit ei-
ner schlechteren Prognose assoziiert sind. Eine Änderung des Therapieregimes im
Sinne einer Ausweitung der antibiotischen Therapie aufgrund des Antibiogramms
ist nur in etwa einem Prozent der Fälle erforderlich.
5.6 Was sind die häufigsten Erreger der CAP?
Die häufigsten Erreger sind Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
5 Chlamydia pneumoniae und Legionellen.
5.7 Womit behandelt man die CAP?
Erste Wahl sind Antibiotika, die grampositive Keime und atypische Erreger treffen.
Empfohlen wird eine Kombination aus Aminopenicillinen oder Cephalosporinen
und Makroliden.
5.8 Welche Patienten müssen stationär aufgenommen werden?
Die Entscheidung, ob die Weiterbehandlung stationär oder ambulant durchgeführt
wird, erfolgt in der Notaufnahme. Zur Unterstützung der subjektiven Einschätzung
des behandelnden Arztes dient der CURB-65-Index, der das Risiko eines fatalen
Verlaufs einschätzen hilft:
■ Verwirrtheit,
■ Nierenversagen,
■ Atemfrequenz > 30/min.,
■ Blutdruck < 90 mmHg und
■ Lebensalter > 65 Jahre
werden jeweils mit einem Punkt bedacht. Eine ambulante Behandlung ist bei
0 Punkten möglich, kann unter Umständen auch bei einem Punkt erwogen werden.
Ab zwei, spätestens drei Punkten sollte der Patient einer Intensivüberwachungs-
bzw. Intensivtherapie-Einheit zugewiesen werden.
5.9 Was ist der Unterschied zwischen einer typischen und einer
atypischen Pneumonie?
Der Unterschied ist sowohl der Manifestationsort als auch das Erregerspektrum:
■ Typische Pneumonien äußern sich als Lobärpneumonie, in der Regel durch
Pneumokokken oder Staphylokokken.
■ Atypische Pneumonien sind interstitielle Pneumonien, etwa durch Pilze, intra-
zelluläre Erreger, Viren, etc.
5.10 Nehmen atypische Pneumonien zu?
Atypische Pneumonien nehmen in den letzten Jahren mit der Zunahme multimorbi-
der und immunkompromittierter Patienten zu.
15380_Fleischmann_FAQ.indb 126 21.07.2016 07:34:02Pneumonie 127
5.11 Sind die Symptome bei atypischen Pneumonien anders?
Die klinischen Symptome sind oft weniger ausgeprägt, insbesondere kommt es sel-
tener zu eitrigem Auswurf. Müdigkeit und Schwäche stehen oft im Vordergrund
und sind die Leitsymptome, mit denen sich der Patient in der Notaufnahme vor-
stellt.
5.12 Wie ist die Prognose von atypischen Pneumonien?
Die Prognose ist stark abhängig von der Komorbidität des Patienten und der respi-
ratorischen Beeinträchtigung, insgesamt schlechter als bei einer typischen Pneumo-
nie. Eine frühzeitige Diagnosestellung trotz oft unspezifischer Symptome und Ein-
leitung einer adäquaten Therapie sind daher wichtig für den weiteren Verlauf.
5.13 Wie erkennt man eine virale Pneumonie?
5
Die Diagnose erfolgt primär klinisch, unterstützend leisten das Röntgenbild und die
Laboruntersuchung eine Abgrenzung zur typischen oder bakteriellen Pneumonie.
5.14 Wie behandelt man eine virale Pneumonie?
Bei einer viralen Pneumonie steht die symptomatische Behandlung im Zentrum des
therapeutischen Konzepts, vorrangig die Sicherung der Oxygenierung und Ventila-
tion.
5.15 Wie unterscheidet man zwischen Pneumonie und
Bronchitis?
Eine Bronchitis ist ein Infekt der unteren Atemwege, während eine Pneumonie das
Lungengewebe, insbesondere Alveolen und Interstitium, betrifft. Klinisch gehen
Bronchitiden am ehesten mit einer Spastik, Pneumonien unter Umständen mit einer
klinisch relevanten Störung des Gasaustauschs einher.
5.16 Was sind Risikofaktoren bei einer Pneumonie?
Risikofaktoren beschreiben in diesem Kontext Vorerkrankungen oder äußere Um-
stände, die eine Pneumonie mit anderen Erregern als Pneumokokken wahrschein-
lich macht. Insbesondere bei diesen Patienten muss die empirische antibiotische
Therapie entsprechend gewählt werden, sodass auch atypische Erreger getroffen
werden.
5.17 Wie lauten die Risikofaktoren?
Risikofaktoren im Sinne einer Pneumonie, die durch andere Erreger als Pneumo-
kokken verursacht wird, sind:
■ Strukturelle Lungenerkrankungen
■ Pflegebedürftigkeit, insbesondere auch Pflege im Alten-/Pflegeheim
■ Schwere Begleiterkrankungen (Nieren-, Leber- und Herzinsuffizienz)
■ Behandlung mit Antibiotika in den letzten drei Monaten
■ Neurologische Grunderkrankungen oder andere Vorerkrankungen, die eine As-
piration begünstigen
15380_Fleischmann_FAQ.indb 127 21.07.2016 07:34:02128 5 Pneumologische Notfälle
5.18 Wie unterscheidet sich die Behandlung eines Patienten mit
leichter CAP von der eines Patienten mit mittelschwerer oder
schwerer CAP?
Die Behandlung von Patienten mit einer ambulant erworbenen Pneumonie (CAP)
unterscheidet sich je nach Schwere der Erkrankung sowohl in Art, Dosierung und
Verabreichung der antibiotischen Therapie als auch in der Intensivität und Invasivi-
tät der begleitenden stabilisierenden Maßnahmen.
■ Leichte CAP: In der Regel ambulante Behandlung, Aminopenicillin p. o., ggf.
antipyretische Medikation.
■ Mittelschwere CAP: In der Regel stationäre Behandlung, Aminopenicillin und
Makrolid i. v., Atemtherapie, ggf. kreislaufunterstützende Maßnahmen, Sauer-
stoffgabe etc. nach Situation.
5 ■ Schwere CAP: Stationäre Behandlung, in der Regel auf ITS oder IMC, Amino-
penicillin und Makrolid i. v., ggf. kreislaufunterstützende Maßnahmen, Sauer-
stoffgabe, nichtinvasive oder invasive Beatmung etc. nach Situation.
5.19 Warum ist Ciprofloxazin bei einer Pneumonie das falsche
Medikament?
Wenngleich häufig verordnet, ist Ciprofloxazin für die Behandlung der ambulant
erworbenen Pneumonie (CAP) ungeeignet, da es ausgerechnet die dort häufig als
Erreger ursächlichen Pneumokokken nicht trifft. Die Auswahl des Antibiotikums
muss insbesondere die häufigen Erreger Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Chlamydia pneumoniae, Legionellen berücksichtigen.
5.20 Was sind Risikofaktoren für eine Pseudomonas-Pneumonie?
Pseudomonaden sind gefürchtet als Erreger schwerer Pneumonien, insbesondere,
da die üblicherweise für die empirische Behandlung ambulant erworbener Pneumo-
nien eingesetzten Aminopenicilline oder Cephalosporine der ersten oder zweiten
Generation wegen natürlicher Resistenzen nicht wirksam sind. Daher sollte bei
Vorliegen von Risikofaktoren für eine Infektion mit Pseudomonaden eine antibioti-
sche Therapie gewählt werden, die diese trifft (z. B. Gyrasehemmer oder Cephalo-
sporine der Generation IIb).
Risikofaktoren für eine Pseudomonas-Pneumonie sind:
■ Strukturelle Lungenerkrankungen (z. B. COPD, Emphysem, Bronchiektasen,
zystische Fibrose)
■ Pseudomonas-Kolonisation
■ Patient aus Alten-/Pflegeheim
■ PEG oder Tracheostoma
■ Hospitalisation in den letzten vier Wochen
■ Antibiotische Therapie in den letzten vier Wochen
■ Steroidtherapie über > 4 Wochen mit > 10 mg/d
■ Aspiration
■ Malnutrition
15380_Fleischmann_FAQ.indb 128 21.07.2016 07:34:02Pneumonie 129
5.21 Welches Antibiotikum gibt man bei Verdacht auf
Pseudomonas-Pneumonie?
Sollte, etwa bei schweren Infekten bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankun-
gen, der Verdacht einer Pseudomonas-Pneumonie im Raum stehen, werden Cepha-
losporine der Generation IIb oder Gyrasehemmer bereits empirisch eingesetzt.
5.22 Was muss bei immunsupprimierten Patienten im Hinblick
auf Erregerspektrum und Therapie beachtet werden?
Immunsupprimierte Patienten haben in der Regel schwerer verlaufende Pneumo-
nien und ein hohes Risiko eines atypischen Erregers, insbesondere auch einer Pseu-
domonas-Pneumonie. Die empirische antibiotische Therapie muss dies bereits zu
Beginn berücksichtigen. 5
5.23 Was sind die wichtigsten Komplikationen einer Pneumonie?
Die Komplikationen einer Pneumonie können in drei Bereiche geteilt werden:
■ Bei den lokalen Komplikationen stehen Pleuraergüsse und gelegentlich Lungen-
abszesse im Vordergrund.
■ Komplikationen, die das gesamte Organ Lunge in seiner Funktion betreffen,
sind eine respiratorische Erschöpfung bei Atempumpenversagen oder ein Lun-
genversagen mit ARDS.
■ Systemisch kann es komplizierend zu einer Sepsis bis hin zum septischen Schock
kommen.
In letzter Konsequenz müssen alle Bereiche Beachtung finden und eine adäquate
Behandlung erfahren, damit der Patient die Wirkung des Antibiotikums und das
Abheilen der Pneumonie nach einigen Tagen und Wochen erlebt.
5.24 Wann kann man einen Patienten nach Hause entlassen?
Die Behandlung von leichten ambulant erworbenen Pneumonien (CAP) ist ambu-
lant möglich, in der Regel sind es Patienten mit einem CURB-65-Score von 0 oder 1
(▶ 5.8). Eine Aufklärung über Zeichen der Sepsis, der respiratorischen Insuffizienz
und lokaler Komplikationen ist erforderlich und die Dokumentation der Befunde
muss dem weiterbehandelnden Arzt zu Verfügung stehen.
5.25 Wie ist die Prognose der CAP und der HAP?
Die Prognose der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) ist grundsätzlich gut,
jedoch von der Schwere der Erkrankung und der Begleiterkrankungen abhängig.
Sowohl ein septischer Verlauf als auch Zeichen der respiratorischen Erschöpfung
sind schlechte Prädiktoren. Ungleich schlechter ist die Prognose der im Kranken-
haus erworbenen Pneumonien: Durch das veränderte Keimspektrum (gramnegative
Keime und Problemkeime) und die in der Regel deutlich schlechtere Immunlage und
körperliche Verfassung (Vorerkrankungen) ist die Mortalität deutlich höher.
15380_Fleischmann_FAQ.indb 129 21.07.2016 07:34:02130 5 Pneumologische Notfälle
Asthma und COPD
5.26 Was ist die Definition des Asthma bronchiale?
Bei einem Asthma bronchiale kommt es aus verschiedenen Ursachen heraus (z. B.
allergisch) anfallsartig zu einer Obstruktion der Atemwege im Bereich der Bronchi-
en, die durch eine Trias aus Spastik der glatten Muskulatur der Bronchien und klei-
nen Atemwege, Schleimhautödem und Hypersekretion eines zähen Schleimes verur-
sacht wird. Diese ist durch Behandlung komplett reversibel.
5.27 Was sind die Grundbausteine der akuten Asthmatherapie?
Aus der Kenntnis der Pathophysiologie des Asthma bronchiale werden die pharma-
5 kologischen und nicht-pharmakologischen Grundbausteine der Akuttherapie klar:
■ Sicherung der Vitalfunktionen (ABC-Schema), insbesondere der Oxygenierung
■ Spezifische Therapie der pulmonalen Obstruktion mit einem vernebelten
kurzwirksamen Beta-Mimetikum (z. B. Salbutamol-Feuchtinhalation)
■ Gabe eines Kortikosteroids (z. B. Prednisolon 100 mg)
■ Ggf. intravenöse Gabe eines Beta-Mimetikums (z. B. Reproterol fraktioniert
i. v.)
Bei schwerer Oxygenierungsstörung oder bei respiratorischer Erschöpfung muss
eine invasive Beatmung kurzfristig in Betracht gezogen werden.
5.28 Was sind Hinweise dafür, dass ein Asthmaanfall schwer ist?
Prädiktoren für einen schweren Verlauf ergeben sich aus der aktuellen Anamnese
(bereits alle Inhalativa ausgereizt, orale Steroide), aus der persönlichen Anamnese
(bereits zuvor intubationspflichtig und beatmet gewesen) und aus den Befunden der
Akutbehandlung (muskuläre Erschöpfung, schwere Hypoxie, Hyperkapnie und re-
spiratorische Azidose, Rechtsherzbelastung im Echo).
5.29 Die Standardtherapie ist erfolglos – welche Therapie-
optionen bleiben?
Bleibt die Therapie mit inhalativen Beta-Mimetika und systemischen Steroiden er-
folglos, so wird zunächst eine i. v.-Gabe der Substanzen angestrebt, bei ausbleiben-
dem Erfolg und schwerem Anfall muss eine invasive Beatmung mit Narkose und
Atemwegssicherung in Betracht gezogen werden. Hier eignet sich in besonderer
Weise die Verwendung von Ketamin zur Narkoseeinleitung, das ebenfalls Beta-mi-
metisch wirkt. Bei persistierender Spastik kann erwogen werden, inhalative Narko-
tika (z. B. Sevoran) zu verwenden, die ebenfalls bronchodilatatorisch wirken.
5.30 Welche Rolle hat Magnesium i. v. bei einem schweren
Asthmaanfall?
Bei einem schweren, therapierefraktären Asthmaanfall (FEV1 < 25 %) trotz ausge-
bauter Standardtherapie ist die intravenöse Gabe von 1–2 g Magnesium über 30 min
eine Therapieoption.
15380_Fleischmann_FAQ.indb 130 21.07.2016 07:34:02Asthma und COPD 131
5.31 Welche Bedeutung hat Suprarenin bei einem schweren
Asthmaanfall?
Suprarenin ist in der Therapie seit der Verbreitung der inhalativen Beta-Mimetika
weiter zurückgetreten. Die systemische Gabe ist der Inhalation nicht überlegen.
Vorteil gegenüber etwa Salbutamol ist die kürze Halbwertszeit, was vorteilhaft bei
grenzwertig tachykarden Patienten sein mag.
5.32 Ein Patient mit einem schweren Asthmaanfall wird
intubationspflichtig. Was sind die wichtigsten Dinge, die man vor
der Intubation beachten sollte?
■ Präoxygenierung oder Reoxygenierung: Gewinne Zeit für die Atemwegssicherung!
■ Hilfe holen und Team ergänzen! 5
■ Ausreichende Volumengabe
■ Kurzes Team-Briefing mit Rollenverteilung und Strategieplanung, inkl. der
Back-up-Strategie für Atemweg, Oxygenierung und Kreislauf
■ Starte erst, wenn alle bereit sind (Team, Patient und Material)!
5.33 Was sind die wichtigsten Dinge, die man nach der Intubation
beachten sollte?
Nach erfolgter Narkoseeinleitung und Intubation (Rapid Sequence Induction) er-
folgen standardisiert die folgenden Schritte:
■ Intubateur hält den Tubus mit zwei Fingern fest
■ Anschluss Kapnografie
■ Anschluss Beatmungsbeutel, Applikation von zwei Hüben, dabei Auskultutation
■ Tubus fixieren
■ Bei der manuellen oder maschinellen Beatmung eine lange Exspiration zulassen
■ Blutdruck messen, denn ein Blutdruckabfall ist häufig, ggf. Katecholamine
■ Bei therapierefraktärem Schock oder gar Reanimation sofort an Spannungs-
pneumothorax denken (▶ 5.57)!
5.34 Wie hängen ASS und Asthma zusammen?
Ein Teil der Patienten, die unter einem Asthma bronchiale leidet, reagiert nach
Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) mit einem Asthmaanfall. Es handelt sich hierbei
nicht um eine allergische Reaktion, sondern um die Folge eines durch die spezifische
Wirkung ausgelösten Ungleichgewichts im Haushalt der Prostaglandine und der
Leukotriene. Grundsätzlich können auch andere NSAR eine solche Reaktion und
damit einen schweren Anfall auslösen.
5.35 Ein Patient mit Asthma bronchiale klagt über schwere
Atemnot bei gleichzeitig guter Sauerstoffsättigung. Wie kann das
sein?
Diese Diskrepanz ist im klinischen Alltag nicht selten und erfahrene Notfallmedizi-
ner denken in drei Richtungen:
1. Stimmt die Diagnose Asthma? Oder hat ein Asthmatiker eine Lungenarterien-
embolie, ein hypertensives Lungenödem oder eine schwere Pneumonie?
15380_Fleischmann_FAQ.indb 131 21.07.2016 07:34:02132 5 Pneumologische Notfälle
2. Ist der Patient im schweren Asthmaanfall und aufgrund der schweren Überblä-
hung durch ein progredientes Atempumpenversagen kurz vor der respiratori-
schen Erschöpfung? In diesem Fall wäre eine Hyperkapnie unter Umständen die
erste relevante pathologische Änderung der Blutgase – und eine Hyperkapnie
verursacht das Gefühl schwerer Dyspnoe. Dies ist sicherlich die häufigste Ursa-
che.
3. Hat der Patient eine Komplikation seiner Lungenerkrankung erlitten, etwa ei-
nen Pneumothorax?
5.36 Wie ist die COPD definiert?
Bei einer COPD liegt, im Gegensatz zur anfallsartig auftretenden Obstruktion beim
Asthma, eine chronische Obstruktion vor, die nicht (voll) reversibel ist.
5
5.37 Wie therapiert man eine akut exazerbierte COPD?
Die Akuttherapie unterscheidet sich wenig vom akuten Asthmaanfall:
■ Inhalative Beta-Sympathomimetika (z. B. Salbutamol-Feuchtinhalation) bilden
die Basis
■ Systemische Steroide (z. B. Prednisolon 100 mg i. v.)
■ Ggf. ein Beta-Mimetikum i. v. (z. B. Reproterol)
Ein wesentlicher Unterschied ist jedoch die Art und Invasivität der Atemunterstüt-
zung: Während Patienten, die im Rahmen eines Asthma bronchiale akut respirato-
risch insuffizient werden, umgehend intubiert und invasiv beatmet werden müssen,
ist bei Patienten mit einer COPD die nichtinvasive Beatmung die erste Wahl. Auch
ist eine respiratorische Erschöpfung meist weniger dramatisch im Verlauf und eine
Hyperkapnie allein wird oft relativ lange kompensiert.
5.38 Gilt in der Notaufnahme die Regel, dass nicht mehr als 2 l
Sauerstoff/Minute appliziert werden dürfen?
Diese Regel ist ein Mythos aus der Pneumologie: Aus Angst vor einer Retention von
CO2 wegen eines durch Sauerstoff verminderten Atemantriebes wurde jahrzehnte-
lang vor hohen Sauerstoffkonzentrationen gewarnt. Richtig ist, dass eine Hypoxie
unter Umständen innerhalb weniger Minuten schwere Gesundheitsschäden bis zum
Tod des Patienten verursacht. Richtig ist auch, dass die Atemmuskulatur bei einer
exazerbierten COPD in der Regel im anaeroben Bereich arbeitet und dadurch wei-
ter geschwächt wird. Nicht zuletzt ist der Effekt der Retention von CO2 besser ver-
standen (Euler-Liljestrandt-Reflex).
Die aktuelle Lehrmeinung ist, dass eine SpO2 von 88–92 % angestrebt werden soll.
Durch die weite Verbreitung von nichtinvasiver Beatmung bereits in den Notauf-
nahmen ist jedoch die Sorge vor Retention auch gewichen.
5.39 Welche Bedeutung hat eine Blutgasanalyse bei Asthma und
COPD?
Bei einer Exazerbation wird bei beiden Krankheitsbildern die Indikation zur Blut-
gasanalyse großzügig gestellt. Die Konsequenzen in der Therapie sind geringfügig
unterschiedlich: Während Patienten mit einer COPD unter Umständen eine chro-
nisch ventilatorische Insuffizienz, sprich eine Hyperkapnie mit ausgeglichenem pH-
15380_Fleischmann_FAQ.indb 132 21.07.2016 07:34:02Asthma und COPD 133
Wert zeigen (dank metabolischer Kompensation), ist eine Hyperkapnie bei einem
akuten Asthmaanfall immer ein Grund, umgehend die Vorbereitungen für eine Be-
atmung des Patienten zu treffen.
5.40 Was ist ein Atemversagen Typ 1 und ein Atemversagen
Typ 2?
Das Atemversagen Typ 1 beschreibt eine Oxygenierungsstörung, oft Folge einer Er-
krankung des Lungenparenchyms, während das Atemversagen Typ 2 eine Hyper-
kapnie als Folge eines Versagens der muskulären Atempumpe beschreibt.
5.41 Viele Patienten mit COPD sind gleichzeitig Risikopatienten
für eine Lungenembolie. Wie schließe ich die Lungenembolie bei
akuter Atemnot eines COPD-Patienten aus?
5
Da Patienten mit einer COPD per se, aufgrund weiterer Begleiterkrankungen und
auch aufgrund der damit einhergehenden Immobilität ein erhöhtes Risiko für eine
Lungenembolie haben, muss diese Differenzialdiagnose immer mit in Betracht gezo-
gen werden. Ein wichtiger Hinweis ist eine Diskrepanz zwischen dem Befund, ins-
besondere der Auskultation, und dem Maß der Dyspnoe.
Auch erfahrene Notfallmediziner tun sich sehr schwer mit dieser Frage – im Zweifel
muss man nach der Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit entweder einen D-
Dimer-Test anordnen oder direkt eine CT-Angiografie durchführen.
5.42 Welche diagnostischen Sofortmaßnahmen ergreift man bei
akuter Atemnot bei COPD-Patienten?
Die ersten diagnostischen Schritte umfassen:
■ Fokussierte Anamnese (aktueller Beschwerdeverlauf, relevante Vorerkrankun-
gen, Medikation, Allergien, ggf. Patientenverfügung)
■ Körperliche Untersuchung (Auskultation, Zeichen der chronischen Lungener-
krankung, Zeichen der kardialen Dekompensation)
■ Blutgasanalyse
■ Sonografie des Thorax, Röntgen-Thorax
5.43 Was sind die Vor- und die Nachteile einer invasiven
Blutdruckmessung bei COPD-Patienten?
Die frühzeitige Kanülierung einer Arterie mit Anlage einer invasiven Blutdruckmes-
sung erlaubt engmaschige Blutgasanalysen ohne weitere Punktionen. Darüber hin-
aus sind neben der Blutdrucküberwachung auch indirekt Rückschlüsse auf den Vo-
lumenstatus möglich. Nachteile sind das gering erhöhte Risiko einer Verletzung der
A. radialis mit konsekutivem Gefäßverschluss und der initial größere Aufwand.
5.44 Wann ist eine NIV-Therapie indiziert?
In der Gruppe der chronisch kranken, oft multimorbiden Patienten, die an einer
COPD oder einer Herzinsuffizienz leiden, hat eine nichtinvasive Beatmung im Ver-
gleich zur Standard-Therapie ohne Beatmung und im Vergleich zur invasiven Beat-
mung eine raschere Beschwerdelinderung und deutlich geringere Mortalität.
15380_Fleischmann_FAQ.indb 133 21.07.2016 07:34:02134 5 Pneumologische Notfälle
■ Indikationen: akute und chronische respiratorische Insuffizienz (Hypoxie und/
oder Hyperkapnie) bei exazerbierter COPD oder Lungenödem
■ Kontraindikationen:
– Schwere Vigilanzminderung
– Aspirationsgefahr
Bei persistierender respiratorischer Azidose mit pH < 7,35 nach zwei Stunden NIV
muss erneut kritisch die Indikation zur invasiven Beatmung geprüft werden.
5.45 Was sind die Kriterien einer Notfallintubation von Patienten
mit Atemnot bei COPD?
■ Koma
■ Aspirationsgefahr
5 ■ Persistierende, schwere Hypoxie
■ Intoleranz gegenüber NIV
5.46 Warum versucht man eine Notfallintubation bei einem
COPD-Patienten zu vermeiden?
Bei Atemversagen Typ 2, gekennzeichnet durch eine Hyperkapnie in der Blutgas-
analyse, steht eine nichtinvasive Beatmung in erster Linie. Eine Intubation mag
zwar den Gasaustausch optimieren, jedoch ist das Weaning eine große Herausfor-
derung: Eine relative Schwäche der Atemmuskulatur, ein veränderter Atemantrieb
und eine deutlich größere Gefahr von (stillen) Aspirationen führen zu einer deutlich
höheren Mortalität.
Pleuraerguss
5.47 Was sind die häufigsten Ursachen für einen Pleuraerguss?
■ Kardiale Dekompensation
■ Neoplasie
■ Pneumonie, Pleuritis
■ Trauma (Hämatothorax)
5.48 Wann ist eine Pleuradrainage indiziert?
Eine Drainage ist immer indiziert nach einem Trauma, da es ansonsten zwangsläu-
fig zu Vernarbungen kommt. Hier erfolgt die Anlage einer oder mehrerer Thorax-
drainagen in der hinteren Axillarlinie.
Eine Pleurapunktion mit Ablassen des Ergusses sollte immer erfolgen wenn der Pa-
tient starke Luftnot hat.
Maligne Ergüsse sind oft durch eine diuretische Behandlung nicht zu mobilisieren
und laufen rasch nach, sodass eine Drainage erforderlich sein kann.
Nach einer Pneumonie oder Pleuritis muss ein Pleuraempyem durch Punktion aus-
geschlossen werden, ansonsten ist die Anlage einer Spüldrainage indiziert.
15380_Fleischmann_FAQ.indb 134 21.07.2016 07:34:02Pleuraerguss 135
5.49 Was ist das „Triangle of Safety“ bei der Pleurapunktion?
Das „Triangle of Safety“ beschreibt den Raum, in dem eine Pleurapunktion am si-
chersten ausgeführt werden kann: die Unterseite bildet die Mammilarlinie, den vor-
deren Schenkel des Dreiecks die Hinterkante des M. pectoralis, den hinteren Schen-
kel die Vorderkante des M. latissimus.
5.50 Wie ist das praktische Vorgehen bei einer Drainageanlage/
Punktion?
■ Prüfung der Indikation, des Einverständnisses und der Gerinnungssituation
■ Auswahl der Instrumente (diagnostische Punktion, therapeutische Punktion,
Einlage einer Drainage, Größe der Drainage je nach Beschaffenheit des Ergus-
■
ses)
Aufsetzen des Patienten, wenn möglich
5
■ Sonografisches Aufsuchen des optimalen Punktionsortes (möglichst weit kaudal
bei Erguss, möglichst hintere Axillarlinie, bei Pneumothorax eher vordere Axil-
larlinie)
■ Gründliche Desinfektion des Punktionsortes und der Umgebung, sterile Kaute-
len
■ Lokalanästhesie, Leitungsanästhesie, Analgosedierung
■ Punktion bzw. stumpfe Präparation, ggf. Einlage des Drain, ggf. Fixierung
■ Steriler Pflasterverband
■ Röntgenkontrolle
■ Dokumentation: Indikation, Einverständnis liegt vor/Notfall, Gerinnung. Sono-
grafie und Festlegung des Punktionsortes. Sterile Kautelen. Lokalanästhesie,
Leitungsanästhesie und ggf. Analgosedierung. Beschreibung von Punktion, ggf.
Präparation, Drainageeinlage. Steriler Pflasterverband. Röntgenkontrolle (Er-
folg? Pneumothorax?)
5.51 Welche Hinweise gibt die Beschaffenheit des Punktats?
Bereits auf den ersten Blick sind grundsätzliche Aussagen möglich: Exsudate oder
Transudate sind in der Regel bernsteinfarben und klar. Eine Trübung, bis hin zum
Nachweis zähen Eiters, spricht für ein Empyem und erfordert die Einlage einer
Spüldrainage, ebenso erfordert der Nachweis von Blut die Einlage einer ausreichend
großen Drainage.
5.52 Welche Diagnostik im Punktat ist sinnvoll?
■ Laborchemie (Granulozyten, LDH, Protein)
■ Zytologie
■ Bakteriologie
5.53 Welche Parameter aus dem Punktat werden bestimmt und
warum?
■ LDH, Proteine (auch im Serum) zur Unterscheidung von Transudat und Exsu-
dat (Light-Kriterien)
■ Leukozyten inkl. Differenzierung (Pleuraempyem?)
■ Hämoglobingehalt, Hämatokrit (Hämatothorax/hämorrhagischer Erguss)
15380_Fleischmann_FAQ.indb 135 21.07.2016 07:34:02312 11 Infektiologische Notfälle
INFO
Die Hepatitis E zeigt in den letzten Jahren in Deutschland eine steigende Inzidenz
(2014 670 Fälle). Die Übertragung erfolgt über kontaminierte Nahrungsmittel und führt
bei ähnlicher Inkubationszeit zur gleichen Symptomatik wie die Hepatitis A.
Die Antikörperdiagnostik im Serum, HAV- und HEV-Antigen im Stuhl und PCR (HAV-RNA
und HEV-RNA) in Serum und Stuhl führen zur Diagnose.
11.49 Ein 35-jähriger Patient berichtet über rezidivierende,
atemabhängige Schmerzen im Bereich des rechten unteren
Rippenbogens. Vom Hausarzt erfolgten bereits die Behandlung
auf Pneumonie/Pleuritis und der Ausschluss einer Cholezystitis.
Nun stellt sich der Patient erneut subfebril mit Schmerzen in
diesem Bereich vor. Die Infektwerte sind erhöht. Weiterhin
berichtet er von rezidivierenden breiigen Stühlen. Im Gespräch
erfahren Sie von einem Tropenaufenthalt vor sechs Monaten.
Welche Erkrankung muss ausgeschlossen werden?
Nach Ausschluss der Malaria ist die Diagnostik bei Abdominalbeschwerden nach
Tropenaufenthalt auf eine Amöbiasis obligat. Entamoebia histolytica wird fäkal-
oral übertragen und befällt das Kolon mit typischer Diarrhö (Amöbenruhr). Häufi-
ger ist ein asymptomatischer bzw. chronischer Verlauf mit milder oder atypischer
Symptomatik. Bei intestinalen Symptomen veranlassen Sie eine Stuhluntersuchung
und den Erregernachweis mit PCR. Zusätzlich führen Sie zum Ausschluss eines Le-
berabszesses eine Lebersonografie durch, ggf. ergänzend das CT mit KM, und die
serologische Diagnostik bei nachgewiesenem Abszess.
Die Leitlinien empfehlen eine Therapie des Amöbenleberabszesses mit Metronid-
azol 10 mg/kg KG/d 3×/d über 10 d und anschließend Paromomycin 500 mg/d 3×/d
über 10 d, um intraluminale Erreger abzutöten. Zum Metronidazol geben Sie initial
11 ein Cephalosporin (z. B. Ceftriaxon), da eine bildmorphologische Differenzialdia-
gnose anderer Abszesserreger (z. B. Enterobaceriacae) nicht möglich ist und das Se-
rologie-Ergebnis meist aussteht.
11.50 Wie erfolgen die Übertragung und die Therapie einer
Giardiasis?
Giardia duodenalis wird durch mangelnde Trinkwasser- und Nahrungsmittelhygi-
ene übertragen. Der Erreger kommt weltweit vor (auch in Deutschland) und ist oft
Ursache einer reiseassoziierten Diarrhö mit Bauchschmerz ca. 1–2 Wochen nach
Ingestion. Die Diagnose erfolgt über einen Antigennachweis im Stuhl und die The-
rapie mit Metronidazol über 5–7 d. Alternativen sind Mebendazol oder Albendazol.
Zu den Differenzialdiagnosen gehören andere Erreger der Reisediarrhoe (E. coli,
Cryptosporidiose usw.), Malabsorptionsydrome (tropische Sprue, Laktoseintole-
ranz), Reizdarm, M. Crohn, Intoxikation (Pilze) usw.
15380_Fleischmann_FAQ.indb 312 21.07.2016 07:34:12Erkrankungen mit Reiseanamnese 313
11.51 Ein Patient stellt sich nach einem ausgedehnten
Australienurlaub mit Gelenkbeschwerden, weshalb er nachts
nicht schlafen kann. Wie gehen Sie vor?
Die Kombination Australienurlaub und Gelenkbeschwerden lässt an Ross-River-
Virus denken. Oft kommt noch ein Exanthem hinzu. Die Übertragung erfolgt durch
Stechmücken. Die Diagnostik beruht auf Antikörpern und PCR. Differenzialdia-
gnosen sind Dengue, Lyme-Borreliose, rheumatoide Arthritis, reaktive Arthritiden.
Neben dem Ross-River-Virus ist das Barmah-Forest-Virus (gleiche Symptomatik)
die häufigste durch Arthropoden übertragene Viruserkrankung in Australien.
11.52 In Ihrer Notaufnahme stellt sich ein Patient aus einem
nahegelegenen Flüchtlingslager mit rezidivierenden
Fieberschüben vor. Eine Bauchsymptomatik besteht nicht. Welche
Differenzialdiagnosen ziehen Sie in Betracht?
Nach Ausschluss einer Malaria (Herkunftsland?) sollten Lagerbedingungen mit
mangelhafter Hygiene an Rückfallfieber denken lassen. Borrelia recurrentis wird
nicht nur durch Zecken, sondern auch durch Läuse übertragen. Darum sollten Sie
nach Zeichen von Kleider- und/oder Kopfläusen suchen (Juckreiz, Ekzem, Kratz-
spuren ggf. mit Superinfektion). Die Therapie kann mit Permethrin gegen die Läuse
erfolgen. Grundsätzlich ist natürlich die Verbesserung der Hygienebedingungen das
Hauptziel, um einen rezidivierenden Befall zu vermeiden. Bei kompliziertem Ver-
lauf beginnen Sie eine Antibiose gegen die Borrelien mit Doxycyclin. Typhus/Para-
typhus sollte bei rezidivierendem Fieber und Exanthem ebenso von Ihnen bedacht
werden.
11.53 In Ihrer Notaufnahme stellt sich ein Patient vor, der selbst
eine Hantavirusinfektion vermutet. Wie gehen Sie vor?
Hantaviren kommen weltweit (auch in Deutschland!) vor und werden durch Nage- 11
tiere übertragen (Bisse der Tiere oder Einatmen von kontaminiertem Kot). Nach ei-
ner grippeähnlichen Prodromalphase entwickeln die Patienten als Komplikationen:
■ In Amerika häufig ein pulmonales Syndrom (ARDS)
■ In Asien und Europa eher hämorrhagisches Fieber oder/und ein akutes Nieren-
versagen
Die Kriterien als Hinweis auf die Diagnose sind unspezifisch: akuter Krankheitsbe-
ginn mit Fieber > 38,5 °C, Kopf- und Gliederschmerzen, Bauchschmerzen, Protein-
urie/Hämaturie, Kreatininerhöhung, Thrombozytopenie, Oligurie. In Deutschland
ist der Verlauf meist asymptomatisch bzw. mit milder grippaler Symptomatik und
Nierenbeteiligung. Weist der Patient Diagnosekriterien auf, kann eine Antikörper-
diagnostik erfolgen. Bei komplizierten Verläufen initiieren Sie die stationäre Auf-
nahme, ggf. auch Intensivtherapie für den Patienten.
11.54 Welche reiseassoziierten Erkrankungen treten bei
europäischen Reiserückkehrern am häufigsten auf?
Die häufigsten Erkrankungen in einer Studie von EuroTravNet (veröffentlicht 2015)
an 32 136 Patienten waren Malaria und Durchfallerkrankungen, gefolgt von Den-
15380_Fleischmann_FAQ.indb 313 21.07.2016 07:34:12314 11 Infektiologische Notfälle
gue und Giardiasis. Die klassische Reisediarrhoe ist nach wenigen Tagen selbstlimi-
tierend und wird meist durch ETEC hervorgerufen.
Bei Patienten mit Migrationshintergrund stehen vor allem Hepatitis C und B, Tbc
und HIV/AIDS im Vordergrund.
Die häufigsten Reiseerkrankungen aus dem europäischen Ausland sind Durchfaller-
krankungen (hier vor allem Campylobacterenteritiden) und respiratorische Infek-
tionen (Influenza, aber auch bakt. Pneumonien).
INFO
Laut GeoSentinel treten 49 % aller reiseassoziierten Fiebererkrankungen bei Rückkehr
aus Sub-Sahara-Afrika auf (davon 42 % Malaria, 10 % Diarrhö; hier auch die an Diffe-
renzialdiagnose Fieber bei Rickettsiose denken). 34 % der Fieberfälle waren auf Reise
in Südostasien (davon Dengue 18 %, Malaria 7 %, Diarrhö 17 %; hier vor allem an Ty-
phus/Paratyphus denken). Der Anteil aus Lateinamerika betrug 25 % (Dengue 9 %,
Malaria 8 %, Diarroe 15 %).
11.55 Eine Inderin kam zum Studium vor 3 Tagen nach
Deutschland. Heute stellt sie sich in der Notaufnahme mit wässrigen
Durchfällen (4–5 ×/d) und wenig Blutauflagerungen vor. Die
Nahrungsaufnahme führt zu krampfartigen Bauchschmerzen,
gefolgt von Durchfällen. Die Temperatur beträgt 37,4 °C. Das
Blutbild ist unauffällig. Die Eigenmedikation mit Loperamid
erbrachte keinen Erfolg. Die Patientin ist kreislaufstabil. Klinisch
besteht kein Hinweis auf ein akutes Abdomen. Wie ist Ihr Vorgehen?
Indien gilt als Hochrisikoland für gastrointestinale Infektionskrankheiten. Ursache
sind meist mangelnde hygienische Bedingungen. Die Stuhlkultur zur Erregerbestim-
mung ist hier besonders relevant. Darüber hinaus veranlassen Sie eine Oberbauch-
sonografie und die Abnahme von Blutkulturen und Laboruntersuchungen (Diffe-
11 renzialblutbild, Entzündungswerte, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte). Eine
Blutbeimengung stellt einen Risikofaktor dar und kann bei Schigellen, Salmonellen,
Campylobacter, Yersinien, E. coli, Amöben oder Schistosomiasis auftreten. Bei die-
ser Patientin sollten Sie auch an eine entzündliche Darmerkrankung oder an eine
gastrointestinale Manifestation einer Tbc denken. Eine ambulante Weiterbehand-
lung mit Sicherstellung der Flüssigkeitsaufnahme und kalkulierter Antibiose ist eine
Therapiemöglichkeit.
Eine empirische Therapie mit Azithromycin würde einen Großteil der Erreger erfas-
sen. Bei schwerem Verlauf können Sie Ceftriaxon mit Metronidazol in Kombinati-
on geben. Das mikrobiologische Ergebnis zeigte in diesem Fall Camplyobacter jeju-
ni und Shigella sonnei mit Multiresistenz.
MERKE
Loperamid besitzt eine Kontraindikation für Diarrhö mit Fieber und blutigem Stuhl so-
wie bei bakterieller Enterokolitis. Sie müssen zudem stets an Koinfektionen denken!
46 % aller Shigellosen in Deutschland haben keine ersichtliche Reiseanamnese. Die
Reiseländer mit den meisten bekannten reiseassoziierten Infektionen sind Indien,
Ägypten und Marokko.
15380_Fleischmann_FAQ.indb 314 21.07.2016 07:34:12Erkrankungen mit Reiseanamnese 315
11.56 In welchem Zeitraum nach einer Reise treten die meisten
reiseassoziierten Krankheiten auf?
Obwohl die Inkubationszeiten von wenigen Tagen bis zu mehr als einem Jahr betra-
gen können, werden die meisten Reisenden innerhalb von einem Monat nach Reise-
rückkehr symptomatisch. Malaria, Schistosomiasis, Leishmaniose, Hepatitis und
Amöbiasis werden häufig erst nach über einem Monat klinisch auffällig.
11.57 Wie unterscheiden Sie eine Lebensmittelintoxikation von
einer infektiösen Gastroenteritis?
Die häufigste Ursache einer Lebensmittelintoxikation ist die orale Aufnahme von
Enterotoxinen aus Staphylococcus aureus infolge kontaminierter Speisen bei unzu-
reichender Erhitzung bzw. fehlerhafter Lagerung. Die Symptome treten akut nach
3–5 h auf und umfassen Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Bauchschmerzen und
Krämpfe. Die Behandlung erfolgt symptomatisch mit Flüssigkeits- und Elektrolyt-
ersatz (keine Antibiose, kein Loperamid), woraufhin sich der Patientenzustand
meist rasch bessert. Nach 24–48 h geht es dem Patienten wieder gut. Komplikatio-
nen treten vor allem bei Kindern und geriatrischen Patienten auf. Lebensmittelinto-
xikationen können auch durch andere toxische Substanzen aus Pflanzen, Pilzen
oder durch anorganische Substanzen auftreten.
Bei der Lebensmittelinfektion werden pathogene Erreger (Viren, z. B. Noroviren,
Bakterien, z. B. Campylobacter, Salmonellen oder Parasiten, z. B. Giardia lamblia)
aufgenommen, welche zur Infektion der Darmschleimhaut führen. Auch hierbei
können die Pathoorganismen zusätzlich Enterotoxine synthetisieren, welche zur be-
kannten Symptomatik führen. Im Unterschied zur direkten Aufnahme von toxi-
schen Stoffen treten die Symptome meist erst > 6 h bis mehrere Tage nach Aufnah-
me der pathogenen Erreger auf.
11.58 Eine Person ist im Wanderurlaub und stellt sich bei Ihnen
mit Z. n. Schlangenbiss vor. Was müssen Sie beachten? 11
Sichern Sie die Vitalfunktionen (ABC). Bestehen Schockzeichen? Zeigen sich in der
klinischen Untersuchung lokale Reaktionen an den Bissstellen, fokalneurologische
Defizite oder Blutungszeichen? Ist eine Typisierung/Identifikation des Tieres mög-
lich? Fand der Biss in freier Wildbahn oder durch Terrarienhaltung statt?
Folgende Laboruntersuchungen werden beim symptomatischen Schlangenbiss emp-
fohlen: Differenzialblutbild, Gerinnung plus Fibrinogen und D-Dimer, Myoglobin,
Elektrolyte, Retentionsparameter, ggf. art. BGA.
Für eine Triage eignet sich folgende Einteilung: Biss ohne Gift, allergische Reaktion,
hämatotoxische Gifte, neurotoxische Gifte.
11.59 Welche Maßnahmen ergreifen Sie nach Sicherung der
Vitalfunktionen und Anamneseerhebung?
■ Prinzipiell Desinfektion der Wunde, Ruhigstellung der Extremität in Schiene,
Tetanusschutz überprüfen.
■ Stationäre Aufnahme und Beobachtung für 24 h.
15380_Fleischmann_FAQ.indb 315 21.07.2016 07:34:12316 11 Infektiologische Notfälle
■ Eine Antibiose (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure) ist nur bei Infektionszeichen
(Phlegmone, Erysipel, Faszitis, Fieber) nach Wundabstrich indiziert.
Spezifische Informationen finden Sie unter www.vapaguide.info und über den Gift-
notruf. Besonders wichtig ist die Frage, ob ein Antidot/Antivenin indiziert ist.
INFO
Antivenine sind Mischungen aus Antikörpern gegen verschiedene Schlangengifte. Es
gibt unterschiedliche Antivenine, die jeweils andere Schlangenarten abdecken. Anti-
venine werden in Deutschland nur in Zentren vorgehalten (www.serumdepot.de/). Eine
Antivenindatenbank finden Sie unter www.who.int/.../snakeantivenoms/database.
Bei drohender Paralyse durch Neurotoxine kann bei fehlendem Antivenin vorerst
ein Neostigminversuch erfolgen (0,5 mg Neostigmin + Atropin 0,5 mg ggf. alle
20 Minuten wiederholen).
11.60 Welche Schlangenbissvergiftung ist in Deutschland am
häufigsten zu erwarten und wie erfolgt die Therapie?
Die sieben Meter Anakonda oder die Python sind hier selten. Da der gewöhnliche
Notfallmediziner über diese Erkenntnis hinaus kein Serpentologe ist, reicht es zu
wissen, dass in Deutschland die häufigste Schlangenvergiftung durch Kreuzottern
(europ. Viper) hervorgerufen wird. Sie setzt bei ca. 50 % der Bisse nur einen Teil
ihres Giftes frei, welches die Blutgerinnung aktiviert und die Skelettmuskulatur
lähmt, ohne das Opfer damit sofort zu Tode zu bringen. Es sind anaphylaktische
und gastrointestinale Symptome möglich. Falls in den ersten 1–2 h keine Schwellung
und kein Ödem an der Bissstelle auftritt, schließt dies eine Giftinjektion nahezu aus.
Hier gilt, eine Manipulation zu vermeiden und stattdessen die Extremität ruhigzu-
stellen. Ein Tourniquet sollten Sie nicht anlegen. Die symptomatische Therapie von
Anaphylaxie und Schock führt meist zur Besserung. Ein Antivenin ist beim Kreuz-
otterbiss nur selten nötig. Indikationen sind persistierender Schock (RR
< 80 mmHg), systemische Giftwirkung (z. B. Koagulopathie, Hirnnervenausfälle,
11 periphere Muskellähmungen) und erhebliche Ödembildung. Eine Antibiose sollten
Sie nur in schweren Fällen mit ausgeprägten Verletzungen beginnen (Ampicillin/
Sulbactam oder Ceftriaxon).
Malaria
11.61 Bei Reiserückkehrern mit Fieber sollte stets eine Malaria
ausgeschlossen werden. Wie hoch schätzen Sie den Anteil von
Malariainfektionen bei erkrankten Reiserückkehrern mit Fieber
aus Sub-Sahara Afrika und Südostasien?
In einer Studie wurde an 6 957 Reiserückkehrern mit Fieber gezeigt, dass ca. 42 %
aus Sub-Sahara-Afrika mit Malaria erkrankt waren, während es bei Reiserückkeh-
rern aus Südostasien lediglich 7 % waren. Hier war die häufigste Ursache für Fieber
das Dengue-Virus. In Deutschland kamen 2013 95 % aller Malariafälle (637) aus
Afrika. Das Wissen um die im Reiseland typisch endemisch vorkommenden Erkran-
kungen sowie um die aktuellen Ausbrüche ist relevant für Ihre Diagnostik und The-
rapie.
15380_Fleischmann_FAQ.indb 316 21.07.2016 07:34:12Malaria 317
11.62 Bei welchen Patienten ist ein Malaria-Test indiziert?
Bei Fieber und Reiseanamnese aus Risikogebieten sollten Sie immer an Malaria den-
ken. Meist stellen sich die Patienten jedoch mit leichter Grippe-Symptomatik oder
atypischer Symptomatik wie z. B. einem Magen-Darm-Infekt vor.
MERKE
Bei allen Patienten aus Malariagebieten (http://www.cdc.gov/malaria/map/) sollte
die Malariadiagnostik für Sie eine Pflicht sein (die Inkubationszeit beträgt > 7 d).
11.63 Ab wann spricht man bei der Malaria tropica von einem
komplizierten Verlauf?
Wenn schon eines der folgenden Kriterien besteht: Parasitenbefall bei > 5 % aller Ery-
throzyten, schwere Anämie, akutes Nierenversagen, Azidose oder Laktat > 5 mmol/l,
Hypoglykämie, Hyperkaliämie, Transaminasenanstieg > 3-fach der Norm, neurolo-
gische Symptome, respiratorische Insuffizienz, Schock, Hämoglobinurie.
Die unkomplizierte Malaria tropica hat eine geringere Parasitämie und verläuft
meist grippeähnlich mit Kopfschmerz, untypischem Fieber, Schüttelfrost, Bauch-
schmerz oder Diarrhö. Bedenken Sie: Nach einer Malariaprophylaxe kann die Sym-
ptomatik ebenfalls abweichen.
11.64 Wie erfolgt eine Malaria-Diagnostik?
Machen Sie immer einen dicken Tropfen (hohe Sensitivität) und Blutausstrich (für Spe-
ziesdiagnostik) mit mikroskopischem Plasmodiennachweis. Bei klinischem Verdacht
und negativem dicken Tropfen können Sie die Untersuchungen täglich wiederholen, da
ein einmaliger negativer Befund die Malaria nicht ausschließt. Malariaschnelltests kön-
nen falsch-negative Ergebnisse liefern und dienen daher vor allem als Bestätigungstest
für den dicken Tropfen. Andererseits kann bei positivem Schnelltest bereits mit der The-
rapie begonnen werden. Malaria ist häufig latent, gehen Sie daher stets von einer Koin-
zidenz mit anderen tropischen Erkrankungen aus. Besondere relevant ist die Differenzie- 11
rung der Plasmodien, da bei ssp. falciparum und knowlesi komplizierte Verläufe häufi-
ger sind. Serumantikörper sind in der Akutdiagnostik nicht geeignet. PCR und andere
Nachweismethoden haben sich in der Praxis bisher nicht flächendeckend durchgesetzt.
Laborchemisch sind Hyperbilirubinämie, eine Thrombozytopenie und Hämolysezei-
chen (LDH, Haptoglobin, Retikulozytenindex) hochverdächtig auf eine Malaria.
11.65 Wie erfolgt die Notfallbehandlung der Malaria?
Malaria tropica:
■ Kompliziert (> 5 % der Erythrozyten befallen, Organdysfunktion): Verlegung
auf Intensivstation/IMC, Beginn (wenn vorrätig) Artesunate® 2,4 mg/kg KG Bo-
lus über 5 min und Wiederholung alle 12 h, 24 h, 48 h und 72 h; alternativ und
da meist breiter verfügbar wird trotz des hohen Nebenwirkungspotenzials Chi-
nin (initial 20 mg/kg KG über 4 h, dann nach Schema) in Kombination mit
Doxycyclin oder Clindamycin eingesetzt.
■ Unkompliziert (grippeähnlich): Normalstation, 4 Tabl. Malarone® 250/100 mg
einmal täglich an je drei aufeinander folgenden Tagen für Erwachsene, alterna-
tive Riamet® (Artemether-Lumefantrin).
15380_Fleischmann_FAQ.indb 317 21.07.2016 07:34:12318 11 Infektiologische Notfälle
Malaria tertiana oder quartana:
Ambulant oder Normalstation: Malarone® wie bei Malaria tropica, alternativ bei
M. quartana auch Chloroquin möglich (initial 10 mg/kg KG i. v. und 5 mg/kg KG
nach 6, 24 und 48 h).
INFO
Eine Liste über die Verfügbarkeit von Chinin und Artesunate (Artemisinin) in deutschen
Krankenhäusern findet sich unter http://www.dtg.org.
Bei der Malaria tertiana schließt sich nach einer Chloroquintherapie zur Eradikation
von hepatischen Dauerformen eine Primaquintherapie über 14 Tage an. Wegen der
Hämolysegefahr sollte vor dem Einsatz ein Glucose-6-phosphat-Dehydrogenaseman-
gel (Favismus) ausgeschlossen werden.
Dengue
11.66 Was sind die Symptome einer Dengue-Infektion?
Die vier Dengue-Virustypen werden durch Stechmücken übertragen und verursa-
chen hohes Fieber, schwere Kopfschmerzen (hinter dem Auge), Muskel- und Ge-
lenkschmerzen, Exanthem. Die Symptomatik zeigt sich etwa 3–10 d nach Reisen
insbesondere in die Karibik, nach Südostasien, Pazifik, Lateinamerika und Afrika.
Hält es länger als eine Woche an und kommen schwere Bauchschmerzen hinzu, ist
von einem komplizierten Verlauf mit Hämorrhagien (DHF) und Schock (DSS) aus-
zugehen. Letztere treten insbesondere nach Zweitinfektionen auf.
Die Schweregradeinteilung erfolgt nach der Dengue-Klassifikation von 2009:
■ Dengue-Fieber ohne Warnzeichen: mindestens zwei Symptome (Übelkeit/Erbre-
chen, Exanthem, Schmerzen, Leukozytopenie, pos. Rumpel-Leede-Test) nach
Aufenthalt im Endemiegebiet
■ Dengue-Fieber mit Warnzeichen: wie oben plus Warnzeichen (Unruhe, Lethar-
gie, Bauchschmerz/Abwehrspannung, Lebervergrößerung, Aszites, Pleuraer-
11 guss, Ödeme, persistierendes Erbrechen, Schleimhautblutung, Hämatokritan-
stieg, Thrombozytenabfall)
■ Schweres Dengue-Fieber: Schock, ähnlich einer schweren Sepsis mit Lungen-
ödem, schwere Hämorrhagien, schwere Organdysfunktion (DHF, DSS)
MERKE
Bei Dengue-Verdacht müssen Sie dennoch eine Malaria ausschließen und andere vira-
le (z. B. Chikungunya, Influenza) und bakterielle Erreger (z. B. Typhus, Rickettsiose,
Leptospirose usw.) in die Differenzialdiagnose mit einbeziehen.
11.67 Wie erfolgt die Therapie bei Dengue-Verdacht?
Unspezifisch! Leiten Sie eine symptomatische Therapie mit Paracetamol ein. Cave:
ASS und andere NSAR könnten laut Literatur die Blutungsneigung verstärken. Der
Flüssigkeitsausgleich und die Elektrolytsubstitution haben Priorität. Patienten mit
milder Symptomatik ohne Warnzeichen können ambulant behandelt werden, pla-
nen Sie anfangs tägliche Verlaufskontrollen. Ein Teil der Patienten entwickelt eine
Schocksymptomatik (DSS). Dann ist die konsequente supportive Sepsistherapie in
der Klinik die Aufgabe.
15380_Fleischmann_FAQ.indb 318 21.07.2016 07:34:12Sie können auch lesen
