Ostschweizer Notfallsymposium - Kleiner Magen - grosse Probleme? Bariatrisch operierte Patienten
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Ostschweizer Notfallsymposium Kleiner Magen – grosse Probleme? Bariatrisch operierte Patienten Patrick Folie Fachbereichsleiter Bariatrische Chirurgie
Agenda
Ø Keine Propädeutik J
Ø Techniken
Ø Frühkomplikationen
Ø Spätkomplikationen
www.kssg.ch |2
Techniken
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Verfahren
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Magenband
Ø nicht mehr “State of the Art”
Ø Fremdkörperassoziierte Komplikationen
Ø keine endohumorale Wirkung
78%
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Techniken
Sleeve Gastrektomie proximaler Magenbypss
www.kssg.ch |6
Gute Kandidaten für...
RYGB Sleeve
• GERD • Tech. Faktoren:
• Co-Morbiditäten (T2DM) - sehr hoher BMI (à zweizeitiges Verfahren)
• Motilitätsstörung des Ösophagus - Vor-Operationen
- grosse Hernien
• Erhalt endoskop. Zugang
• M. Crohn
• Berufschauffeur
• Alter > 60
• Junge Frauen mit Kinderwusch
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Weltweiter Langzeittrend bariatrischer /
metabolischer Operationen
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Frühkomplikationen
www.kssg.ch |9
TYPEN VON FRÜHKOMPLIKATIONEN
1. Technische Versagen: Stapler-Fehlfunktion, Thermische Läsionen, Einstaplen der MS, Formation
einer „blind loop“
2. Anastomoseninsuffizienzen
3. Blutungen
4. Bypass Obstruction
5. Thrombembolische Ereignisse
6. Andere: Pneumonie, Wundinfekte, etc.
www.kssg.ch |KOMPLIKATIONSHÄUFIGKEIT NACH BARIATRIE
1. 10 Zentren (2005-7)
2. 4776 Patienten
3. Prospektive „Observationsstudie“
4. 3412 RYGB, 1198 (25%) gastric banding
5. 87% laparoskopisch, 13 offen
6. 30 Tage Komplikationsrate
www.kssg.ch |LABS - ERGEBNISSE
LABS NEJM, 2009
www.kssg.ch |RISIKOFAKTOREN FÜR KOMPLIKATIONEN
1. Anamnese für TVT/LE
2. OSAS
3. Schlechter Performance-Status
4. hoher BMI
5. KEIN Risikofaktor:
• Alter, Geschlecht, Rasse, andere
LABS NEJM, 2009
www.kssg.ch |ZUSAMMENFASSUNG KOMPLIAKTIONSHÄUFIGKEIT 1. Häufigkeit schwere Komplikationen: 2-4% (Grad III-V) 2. Reoperationsrate: 1-3%!! 3. Anastomoseninsuffizienzen sind selten geworden
ANASTOMOSENINSUFFIZIENZ
LOKALISATION
Gastrojejunostomie (37)
Magenpouch (4)
§ 2675 RYGB Restmagen (2)
§ 46 Insuff.
Jejunojejunostomie (1)
Andere (2)
Paul et al., Ann Surg 2008
www.kssg.ch |ANASTOMOSENINSUFFIZIENZ Erstes Leitsymptom bei Insuff.
à innerer Kreis: RYGB
DIAGNOSE à äusserer Kreis: Sleeve
Klinische Zeichen
§ Tachykardie!!
§ Dyspnoe
§ Schmerzen/Unwohlsein
KM-Schluck
Labor
CRP, Lc
CT
Laparoskopie (Frühstadium) Hamilton et al, Obes Surg 2004
Weiner et al, Chirurg 2015
www.kssg.ch |ANASTOMOSENINSUFFIZIENZ
MANAGEMENT
Restmagen
Gastrojejunostomie Jejuno-
Pouch jejunostomie
„KONSERVATIV“ OPERATIV
Laparoskopie Laparoskopie
Antibiotika (Anastomosenrevision,
Drainage Resektion, Übernähung,
Gastrostomie Behebung der Obstruktion)
Endoskopie (Endosponge,
etc.)
www.kssg.ch |Fallbeispiel
Adipositas WHO Grad III mit einem BMI von 41.1 kg/m²
- Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung mit mittelgradiger Fibrose und Splenomegalie
- Mittelgradige obstruktive Schlafapnoe
- Unter cPAP
- Arterielle Hypertonie
- Hyperlipidämie und -cholesterinämie
- Candesartan, Crestastatin, Lipanthyl
- Diabetes mellitus Typ 2 mit HbA1c von 7.8%
- Lantus 26 E, Metformin, Ozempic
Cholezystolithiasis schwerer ödematös-exsudative Pankreatitis in der Anamnese
www.kssg.ch |Fallbeispiel
à Primärer laparoskopischer proximaler Magenbypass, Cholezystektomie
www.kssg.ch |Fallbeispiel
3. POT
• Schluckschmerzen und Brennen
• leichte diffuse Druckdolenz Oberbauch
CT: Abszesshöhle an der Klammernaht
www.kssg.ch |Fallbeispiel
www.kssg.ch |Diagn. Laparoskopie
www.kssg.ch | 22Gastroskopie mit Ovesco-Clip
Seröse Förderqualität der Drainage dann neuerlicher Umschlag in trübe Förderung
www.kssg.ch |38. POT
• Drainage weiterhin trüb
• Konsil Infektiologie
www.kssg.ch |Endoskopie mit Stenteinlage
www.kssg.ch |Abschluss des Fall
Normalisierung Infektwerte und Aufklarung Drainage à Entlassung und ambulante Verlaufskontrollen bei
liegendem Stent und Drainage
09.06.2021 kurzstationäre Stent-Entfernung Gastroenterologie
• Gastroskopie mit Entfernung Ovesco und Stent
• 10.06.2021 Verlaufs CT: keine Abszesshöhle oder Insuffizienz
à Entfernung Blake und Entlassung
www.kssg.ch |BLUTUNGEN
Intraoperativ
Inzidenz: Unklar!
Management
• Kompresse, Koagulation, Argon Beamer, Hämostyptika
• Drainage
Postoperativ
Inzidenz
• Bypass: 3.7-4.3% Häufigkeit der Symptome bei
• Sleeve: 1.3-2.3% Nachblutung in %
Tachykardia, (Hb)
Management:
• Gerinnungskorrektur: INR, Faktor XIII, Tranexamsäure, etc.
Ichter, SOARD 2017
• Endoskopie/Laparoskopie Roy, JMedEcon 2017
www.kssg.ch |Fallbeispiel
§ 68-jähriger Patient
§ BMI 47kg/m2
§ Sleeve-Gastrektomie
§ KHK mit VHF
- unter Eliquis
§ problemloser Verlauf mit Austritt am
3. pod
Ø RD-Zuweisung bei akuten
Bauchschmerzen am 11. p.o. Tag
Ø Eintreffen auf ZNA in Schock-Zustand
intubiert
Sono FAST
www.kssg.ch | 28Angio-CT
arterielle Phase
venöse Phase
www.kssg.ch | 29Notfall-Laparoskopie
www.kssg.ch | 30THROMBEMBOLISCHE EREIGNISSE
1. French population based cohort study
2. 2012-1014
Ann Surg 2017
3. 110’824 Patienten
4. 56% Sleeve
5. 75% erhielten med. Thromboseprohylaxe nach Austritt
6. Endpunkt: Thrombembolische Ereignisse in den ersten 90 Tagen postop.
Ø Inzidenz
30 Tage: 0.34% VTE’s (LABS 0.4%) v Hauptrisikofaktoren für VTE:
- Anamnese für VTE (OR: 6.33)
90 Tage: 0.51% VTE’s
- Postop. Komplikationen (OR:9.32)
- Herzinsuff. (OR: 2.45)
- Offene OP (OR: 2.34)
It is rare, but not that rare!!
- Keine Thrombembolieprophylxe (OR: 1.51)
www.kssg.ch |Fallbeispiel
Ø 46-jährige Patientin
Ø BMI 43 …...
Ø 2 Wochen nach Magenbypass Operation
Ø Vorstellung auf dem Notfall mit 6-stündiger Anamnese von akutesten Oberbauchschmerzen mit
Erbrechen und Nausea
Ø Klinik: akutes Abdomen mit Défense im Oberbauch
Ø Labor: leicht erhöhte Leukozyten, normales CRP
Ø Sono Abdomen: viel Luft, nicht konklusiv
Ø CT Abdomen: Ileus mit Stauung des biliären Schenkels und des Restmagens
www.kssg.ch | 32BYPASS OBSTRUCTION
www.kssg.ch |Spätkomplikationen
www.kssg.ch | 34INNERE HERNIEN
Ø Klinik
- krampfartige epigastr. SZ
- lageabhängig
- „on/off-Symptomatik“
- (Ileus)
- normales Labor
- CT (Sens. 64%)
Geubbels et al., BJS 2015
J Gastrointest Surg 2012
www.kssg.ch Referent / Bereich |Separate mesenterial Spaces Classification
Ø 28% BPL durch Brolin Space Ø 24% BPL durch Petersen Space
Modification of internal hernia classification system after laparoscopic Roux-en-Y bariatric surgery
W. Konrad Karcz, 1 Cheng Zhou,2 Mark Daoud,3 Zhao Gong,2 Katarzyna Blazejczyk,1 Tobias Keck,1 Maciej Matlok,4Markus Zimmermann,1 August Kuehling,1 and Jodok Fink5
www.kssg.ch |Separate mesenterial Spaces Classification
Ø 43,8% AL through Petersen Ø no AL through Brolin Space
Modification of internal hernia classification system after laparoscopic Roux-en-Y bariatric surgery
W. Konrad Karcz, 1 Cheng Zhou,2 Mark Daoud,3 Zhao Gong,2 Katarzyna Blazejczyk,1 Tobias Keck,1 Maciej Matlok,4Markus Zimmermann,1 August Kuehling,1 and Jodok Fink5
www.kssg.ch | 37Notfallkonzept
V.a. innere Hernie
auf Novalgin /
Dafalgan regrediente Vernichtungsschmerz
Schmerzen à klare Klinik
stationäre Aufnahme positives CT
für 24h
Sono à Ausschluss
Gallensteine persistierende
Schmerzen trotz diagnsotische
Gastro à Laparoskopie
Analgesie
Anastomosenulucus
www.kssg.ch | 38Fallbeispiel
Ø 44-jähirger Patient
Ø Morbide Adipositas WHO lll (initialer BMI 47kg/m2 , Grösse 178cm, prä-op Gewicht 149kg, aktueller
BMI 30,9kg/m2 , Gewicht 98kg)
- St.n. prox. Magenbypass OP 09/2019
Ø Gewichtsverlust von 51kg
Ø problemloser postoperativer Verlauf
Ø Zuweisung mit dem Rettungsdienst direkt von der Arbeit auf der Baustelle mit epigastrischem
Vernichtungsschmerz
www.kssg.ch | 39Fallbeispiel
Ø Anamnese: seit mehreren Wochen intermittierende Oberbauchschmerzen unabhängig von der
Nahrungsaufnahme.
Auch schon in der Nacht wegen Schmerzen erwacht.
Manchmal hilft ein Lagewechsel
Ø Cholezystektomie vor Jahren
Ø Klinik: Druckdolenz epigastrisch und im linken Oberbauch
Ø Labor: unauffällig, keine Infektparameter, kein Laktat, keine Cholestase
www.kssg.ch | 40Fallbeispiel
Obesity Surgery, 13, 350-354;Internal Hernias after Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass: Incidence, Treatment and Prevention; Kelvin D. Higa, MD;
FACS, Tienchin Ho, MD; Keith B. Boone, MD, FACS; Valley Surgical Specialists, Fresno, CA, USA; Delivered by Ing
www.kssg.ch | 41DIAGN. LAPAROSKOPIE
www.kssg.ch |RYGB - Mesoschlitze
MESOSCHLITZVERSCHLUSS ZUR
PRÄVENTION
Aghajani, The mesenteric defects in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: 5 years follow-up of non-closure versus closure using the stapler technique, Surg Endosc, 2017
www.kssg.ch | 43RYGB – Inzidenz innere Hernien
Verschluss-
Gruppe
r l auf
eitv e
gz
Nicht-Verschluss-
im Lan
< 5%
Gruppe
ge
utz uta
He
Aghajani, The mesenteric defects in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: 5 years follow-up of non-closure versus closure using the stapler technique, Surg Endosc, 2017
Stenberg, Outcomes of laparoscopic gastric bypass in a randomized clinical trial compared with a concurrent national database, BJS, 2017
www.kssg.ch | 44Fallbeispiel
Ø 23-jährige junge Frau
Ø BMI 40,2 kg/m2 (Grösse 172cm, Gewicht 119kg)
Ø arbeitet als Modeberaterin in Brautgeschäft
Ø träumt von „White Wedding – aber bitte nicht in XXL“
Ø frustrane Diäterversuche, JoJo-Effekte
Ø offener Kinderwunsch
Ø prä-op Abklärungen: Chronische pyelo-urethrale Stauung bei Subpelvinstenose (offene Revision
links 2015)
Ø Urolithiasis links 07/2016
www.kssg.ch | 45Schwangerschaft und Operation ?
senkt Risiko während der Schwangerschaft für:
Ø Gestations Diabetes
Ø (Gestations) Hypertonie
Ø Komplikationen während der Geburt
gesunde Neugeborene
Maternal and perinatal Outcomes after Bariatirc Surgery: a Spanish multicenter Study, Gonzales et al., Spain, Obesity
Surgery, August 2014
www.kssg.ch |weiterer Verlauf
Ø St. n. proximalem Magenbypass OP 04/2017
Ø erfreulicher Verlauf mit 35kg Gewichtsverlust
Ø “Dream of White Wedding in Grösse M” erfüllt worden
Ø Patientin macht regelmässig Sport und kann Gewicht gut halten
Vorstellung über Notfall (11/2017) mit epigastrischen Schmerzen
Ø Schmerzen bei Nahrungsaufnahme, aber auch morgens auf nüchternem Magen
www.kssg.ch | 47Notfallvorstellung
Ø Labor unauffällig, kein erhöhtes Laktat
Ø Anamnese: OSG Distorsion beim Volleyballspielen vor ein paar Tagen
à Medikation: NSAR + Voltaren Gel + OSG-Schiene
Ø Klinik: Druckdolenz epigastrsich
Ø Sono Abdomen: keine Gallensteine
Ø Abdomen CT: blander Befund
www.kssg.ch | 48Notfallkonzept
V.a. innere Hernie
auf Novalgin /
Dafalgan regrediente Vernichtungsschmerz
Schmerzen à klare Klinik
stationäre Aufnahme positives CT
für 24h
Sono à Ausschluss
Gallensteine persistierende
Schmerzen trotz diagnsotische
Gastro à Laparoskopie
Analgesie
Anastomosenulucus
www.kssg.ch | 49Notfallgastroskopie
Ø Gastroskopie mit Nachweis eines Anastomosen-Ulcus
- kein HP-Nachweis
- Behandlung mit 2x 40mg PPI für 6 Wochen
- ev. Kombination mit Sucralat (Ulcogant)
www.kssg.ch | 50Anastomosenulcus
Ø Inzidenz 5-15%
Ø Ätiologie: multifaktoriell
- NSAR, Nikotin, H.P. assoziiert
- Ischämie bedingt
- Säurebedingt (Pouch zu gross)
www.kssg.ch | 51Fallbeispiel
Ø 31-jährige Frau
Ø St.n. Magenbypass vor 4 Jahren
Ø Gewichtsabnahme 35kg
Ø Schwangerschaft: 32. SSW
Ø Notfallvorstellung mit krampfartigen Bauchschmerzen
Ø Erbrechen
Ø Druckdolenz im linken Hemiabdomen mit lokaler Défense
Ø Labor unauffällig
www.kssg.ch | 52Sono Abdomen
www.kssg.ch | 53Invagination
• in Längsachse erfolgende Einstülpung eines Darmabschnittes in
einen anderen
Ätiolologie:
• Säuglingsalter: Motilitätsstörungen
• Erwachsene:
- RF (Tumore, Polypen, ect.)
- gehäuft nach Bypass-Verfahren
(multifaktoriell)
Therapie:
Ø konservativ
Ø operative Desinvagination
Ø Resektion??
www.kssg.ch Referent/Bereich
| 54Diagn. Laparoskopie
www.kssg.ch | 55Sie können auch lesen
