Rechtsvorschriften & Stand der Wissenschaft im Spiegel von Praxisanwendungen - 20190309_OST leicht gemacht_HP ...
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Rechtsvorschriften & Stand der Wissenschaft
im Spiegel von Praxisanwendungen
Hans Haltmayer
Ärztlicher Leiter – Suchthilfe Wien gGmbH
Beauftragter für Sucht- und Drogenfragen der Stadt Wien
Substitutionsbehandlung mit Opioiden – leicht gemacht
09.3.2019, Wien
Abgabemodus und Mitgaberegelungen
Mitgaben im Rahmen der OST
Für die Gewährung einer Mitgabe sprechen:
• Förderung von autonomer Lebensgestaltung, sowie beruflicher und
sozialer Integration
• Aufrechterhaltung von sozialen Rollen
• Reduktion von Beikonsum
• Erhöhung der Haltequote
Restriktionen bei der Mitgabe können sozial destabilisieren und die
Kooperationsbereitschaft vermindern (Verringerung der Haltequote).
Eine unreflektiert „liberale“ Mitgabe-Regelung kann
• sozial destabilisieren (Verkauf/Weitergabe und Kontakt zur Szene)
• die Gesundheit (von Pat. und Anderen) gefährden.
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Abgabemodus §23e Abs. 1 - 8 SV
Abgabemodus …gemäß §23e Abs. 1-8 SV
1. Tägliche Einnahme, Mitgabe für So/F (Standard)
2. Bis zu 7 Tage Mitgabe (Beruf, AMS-Kurs)
3. Bis zu 35 Tage/Jahr Mitgabe (Urlaub, Erkrankung, etc.)
4. Bis zu 30 Tage Mitgabe
5. Besonders berücksichtigungswürdige Gründe
Außer bei 1. müssen die Stabilitätskriterien gem. Leitlinie
immer geprüft und dokumentiert werden!
Bei 4. ist ein zusätzlicher Vermerk auf der Verschreibung
erforderlich (z.B.: „Stabilitätskriterien erfüllt“)
Stabilitätskriterien bei Mitgaben
Folgende Kriterien müssen in die Entscheidung bzgl. einer Mitgabe und ihrer
genauen Durchführung einfließen:
• Plausibilität des konkreten Grundes (Arbeit, Reisen, Wohnort, Lebenssituation)
• aktuelle objektivierte Vorfälle im Zusammenhang mit Weitergabe der Medikation
(polizeiliche Meldungen)
• Qualität der therapeutischen Beziehung (Offenheit, Krisenfestigkeit,
Vertrauensverhältnis, Arbeitsbündnis)
• psychische Stabilität (psychiatrische Komorbidität, Ressourcen der
Impulskontrolle, Emotionsregulation, Realitätsanpassung, ausreichende
Selbstfürsorge)
• somatische Stabilität
• Grad der sozialen Integration (Wohnen, Finanzen, Beschäftigung, Tagesstruktur,
soziales Umfeld)
• Konsumverhalten (Dosisstabilität, Beikonsum, intravenöser Konsum,
Begleitbehandlung mit psychotropen Substanzen)
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Stabilitätskriterien bei Mitgaben
• Die Einschätzung des/der behandelnden Arztes/Ärztin soll
in ausführlicher und nachvollziehbarer Weise entlang der
genannten Kriterien dokumentiert werden.
• Es empfiehlt sich auch hier, Rücksprache mit weiteren in die
Behandlung der PatientInnen involvierten Personen zu halten.
Cave: PatientInnen-Zustimmung ist erforderlich!
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Multidimensionale Diagnostik (MD)
Kategorien: Soziale Gesundheit
Konsum- Somatische Psychische
Bewertungs- verhalten (KV) Gesundheit Gesundheit Wohnen
Ressourcen & Netzwerk Beruf & Ausbildung Finanzen
ebenen: (vgl. F115)
ub. Die PL-Intensität kann "unbekannt" sein, bzw. kann die Klientin zu verschiedenen Kategorien die Aussage verweigern ("keine Angabe"): Theoretisch könnte
k.A. dennoch eine BT-Einschätzung vorgenommen werden. Zumindest eine Kategorie muss bewertet werden können.
Kein Bedarf zur Psychisch stabil bzw. Gesichertes
(überwiegend) positive Geordnete,
Veränderung des KV unter Behandlung Arbeitsverhältnis und
NULL
Gesund oder stabil soziale Beziehungen: auch ausreichende Gesicherte
(d.h. aktuelles KV symptomfrei („Gutes kein Bedarf nach
behandelt außerhalb der Szene; finanzielle Wohnsituation
führt zu keiner PLI – bis sehr gutes beruflicher Veränderung
aktive Freizeitgestaltung; Verhältnisse
Som/Psy/Soz) Zurechtkommen“) bzw. Aus-/Weiterbildung
Problemlagenintensität (PLI)
eingeschränkt tragfähiges
Befristetes oder betreutes Wohnen,
Erkrankungen mit Geringe psychische Netzwerk: Mischung aus Regelbare
(Objektive Gesundheit)
NIEDRIG
unsicheres daneben unsichere
Niedriger Bedarf zur geringem Schweregrad Instabilität bzw. konsumierenden und nicht- Schulden,
Arbeitsverhältnis oder Wohnsituation bzw.
Veränderung des KV und/oder niedrigem Symptomatik mit konsumierenden Personen; Existenzgrundlage
Veränderungsbedarf gesichert, aber
Behandlungsbedarf Behandlungsbedarf eingeschränktes gesichert
oder AMP qualitativ ungenügend
Freizeitverhalten;
vorhandenes, primär
Erkrankungen mit Mittelgradige Institution (z. B.
belastendes oder nicht Ohne Beschäftigung (< 6
mittlerem psychische Instabilität Überschuldung, Therapiestation, Klinik,
MITTEL
Mittlerer Bedarf zur unterstützendes Netzwerk; Monate) u/o Aus-
Schweregrad und/oder bzw. Symptomatik Existenzgrundlage Gefängnis), daneben
Veränderung des KV Sozialbeziehungen /Weiterbildungsbedarf
mittlerem mit gefährdet keine gesicherte
hauptsächlich über die ungedeckt
Behandlungsbedarf Behandlungsbedarf Wohnsituation
Szene;
Erkrankungen mit Isolation, soziale
Massive psychische Absolute
massivem Vereinsamung und/oder Ohne Beschäftigung (> 6
HOCH
Hoher Bedarf zur Instabilität bzw. Überschuldung, Wohnsituation
Schweregrad und/oder massiv belastende/ Monate) und
Veränderung des KV Symptomatik mit Existenzgrundlage ungesichert
massivem traumatisierende Berufsausbildung
Behandlungsbedarf nicht gesichert
Behandlungsbedarf Beziehungen (z.B. Gewalt);
PLD Dauer der jeweiligen Problemlagen: Tage / Monate / Jahre / nicht anwendbar (n.a.) / unbekannt (ub.) / keine Angabe (k.A.)
12.03.2019 Fragestellung an KL: " Wie zufrieden
Seite 9sind Sie mit ihrer Situation in diesem Bereich?" Das ist die Fußzeile
KLZ
Antwortmöglichkeiten: überhaupt nicht zufrieden bzw. sehr unzufrieden (0), eher unzufrieden (N), eher zufrieden (M), sehr zufrieden (H), n.a., k.A.,
Legende: PLD = Problemlagendauer; KLZ = KlientInnen-Zufriedenheit (Lebenszufriedenheit, Subjektive Gesundheit); KLM = KlientInnen-Motivation; REA = Realismus;
Fragestellung an KL: "Wie hoch ist Ihre Motivation zur Verbesserung (bzw. Aufrechterhaltung, wenn KLZ=HOCH/PLI=NULL) in diesem Bereich?":
KLM
Stabilitätskriterien bei Mitgaben
FallbeispieleBegleitende Verschreibung von BZD im Rahmen der OST
Benzodiazepine, aber….!
• Benzodiazepine
– Oxazepam (Praxiten®, Anxiolit ret.®)
– Flunitrazepam (Rohypnol®)
– Clonazepam (Rivotril®)
• Z-Drugs
– Zolpidem (Zoldem® und Generika)
• Pregabalin (Lyrica® und Generika)
• Bupropion (Wellbutrin®)
• Methylphenidat (Ritalin®, Medikinet®, Concerta®)
• Tizanidin (Sirdalud® und Generika)
• Prothypendyl (Dominal® fte.)Benzodiazepinwirkung
amnestisch (α1)
hoch
hypnotisch (α1)
sedativ (α1)
antikonvulsiv (α1)
muskelrelaxierend (α2)
niedrig
anxiolytisch (α2)Problemlage hinsichtlich BZD
Vor Leitlinie & PV-Novelle 2012
• Rein abstinenzorientierte Konzepte bei BZD-Abhängigkeit
sind nicht ausreichend suffizient.
• Zunahme von unkontrollierter BZD - Verschreibung &
unkontrolliertem Gebrauch.
• Mischintoxikation mit BZD spielt eine wesentliche Rolle bei
direkt suchtgiftbezogenen Drogentodesfällen.
• Problem der Diffusion in den Schwarzmarkt.
• Hoher Anteil von BZD bei Rezeptfälschungen.
• Aktivitäten der Justiz gegen Ärzte.BMG: BMG-21590/0003-II/A/5/2012 vom 03.05.2012 http://www.oegabs.at/Leitlinien http://www2.aekwien.at/dlcentre/uploads/BMG_Leitlinie-1336653089.pdf
358. Novelle Psychotropenverordnung (PV) § 10. (3) Der BM für Gesundheit kann für einzelne psychotrope Stoffe mittels Vermerk in der Anlage 1 anordnen, dass sie nur auf Suchtgiftrezept (SG-Einzelverschreibung) verschrieben werden dürfen. (…..) § 10. (4) Bei Verschreibung von Arzneimittel, die psychotrope Stoffe aus der Gruppe der BZD enthalten, darf keine wiederholte Abgabe angeordnet werden. Flunitrazepam muss wie ein Suchtmittel verschrieben werden – SG-Vignette – Unterschrift mit Vornamen und Familiennamen – In Worten, wenn nicht elektronisch gefertig
Problemlage hinsichtlich BZD
Nach Leitlinie & PV-Novelle 2012
• Rein abstinenzorientierte Konzepte bei → Unverändert
BZD-Abhängigkeit sind nicht ausreichend
suffizient.
• Zunahme von unkontrollierter BZD -
Verschreibung & unkontrolliertem Gebrauch → Reduktion
• Mischintoxikation mit BZD spielt eine
wesentliche Rolle bei direkt → Unverändert
suchtgiftbezogenen Drogentodesfällen.
• Problem der Diffusion in den Schwarzmarkt. → Reduktion
• hoher Anteil von BZD bei Rezeptfälschungen. → Massive Reduktion
• Aktivitäten der Justiz gegen Ärzte. → Deutliche ReduktionDOS
BZD & OST - Leitlinie …1 • Eine psychiatrische Diagnostik sollte grundsätzlich die Regel sein – resultierende pharmakolog. Möglichkeiten sollen ausgeschöpft werden. • Die Verschreibung von BZD soll in einer Hand liegen. Wenn mehrere Ärzte, dann gegenseitige Information. • Keine Verschreibung ohne ein/en längerfristigen/s Therapieplan/-ziel. • Verschreibung nur auf Kassenrezept, wenn eines ausgestellt werden kann. Keine Privatrezepte!
BZD & OST - Leitlinie …2 Bevorzugt Substanzen verwenden die langsam anfluten (Oxazepam, Diazepam, Clonazepam). Verschreibung von Flunitrazepam (Nitrazepam) ist mit besonderen Risiken verbunden und sollte vermieden werden. • “Missbrauch” von Flunitrazepam (Nitrazepam) übersteigt den der langsam anflutenden BZD bei weitem. • Verschreibung anderer Wirkstoffe ist besser steuerbar • Rasches Anfluten ist suchtfördernder Faktor • Länger anhaltende Wirkung bei Flunitrazepam ist ein Faktor bei letalen Überdosierungen Umstellung von Flunitrazepam auf anderen Wirkstoff anstreben!
BZD & OST - Leitlinie …3 • Möglichkeiten einer ambulanten oder stationären Teil/- Entzugsbehandlung verstärkt kommunizieren. • Im Einzelfall Verschreibung eines Monatsbedarfs über das elektron. Arzneimittelbewilligungssystem. • Abgabemodus analog zur Substitutionstherapie (z.B. tgl. Abgabe bzw. 1x wöchentliche Abgabe). • Auseinzelung in der Apotheke bessere Kontrolle, mehr Sicherheit.
Wie funktioniert die Verschreibung?
• alle auszueinzelnden Präparate sind auf einem (Kassen)rezept zu verordnen
• Auseinzelung ausschließlich von Substanz(en) aus der Psychotropen-
Verordnung, d.h. keine Opioide wie z.B. Tramal, u.ä.
• Einholen der Bewilligung via ABS für Monatsbedarf des Präparats und für
das Auseinzeln und Vermerk der Auseinzelung am Rezept : “Auseinzelung
erbeten”
• Anbringen eines
a) Sichtvermerkes (Stempel) auf der Rückseite des Rezepts und
b) zusätzlicher Vermerk “Auseinzeln bewilligt”, wenn Bewilligung für
Präparat und Abgabe in Teilmengen erteilt wurde.Psychotropenverordnung (PV) ...2-Monatsbedarf
§ 10. (2) Liegt die Gesamtmenge einer BZD - Verschreibung über
dem 2-Monatsbedarf gemäß Fachinformation, so muss der Zusatz
„necesse est“ am Rezept vermerkt sein.
Der 2-Monatsbedarf errechnet sich aus der TMD* laut
Fachinformation.
Anxiolit 50mg forte: TMD = 150mg (3 Tbl 180 Tbl)
Praxiten50mg: TMD = 50mg (1 Tbl 60 Tbl)
Rohypnol: TMD = 2mg (2 Tbl 60 Tbl)
Rivotril 2mg: TMD = 20mg (10 Tbl 600 Tbl)
* TagesmaximaldosisDON’TS
Somnubene 1mg Ftbl.
32 OP a 10Stk.
S.: 4-3-4
wtl. 8 OP ausfolgen2mg 10mg 1mg 50mg Quelle: Holzbach, Suchttherapie 2006
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