Leitfaden Periphere Spondyloarthritis 2021 - Erstellt von ASPAT (Austrian Spondyloarthritis Task Force), einer Arbeitsgruppe der ÖGR ...
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Leitfaden Periphere Spondyloarthritis 2021 Erstellt von ASPAT (Austrian Spondyloarthritis Task Force), einer Arbeitsgruppe der ÖGR (Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie)
2 Vorwort Inhalt 3
Vorwort Inhalt
Spondyloarthritiden (SpA) sind immun- Die ASPAT ist eine Initiative von ÄrztInnen, Einleitung 4
mediierte rheumatische Erkrankungen mit die sich schwerpunktmäßig mit der Diagnos-
Befall des Bewegungsapparates und häufig tik und Therapie der SpA beschäftigen und Epidemiologie 5
auch von extraskelettalen Organen. Da die zentraler Teil des Arbeitskreises Spondyloar- Klinische Symptomatik der vorwiegend peripheren SpA 6
Erstmanifestation einer SpA und der weitere thritis der Österreichischen Gesellschaft für
Krankheitsverlauf isoliert am Achsenskelett Rheumatologie und Rehabilitation. Ziele der Psoriasisarthritis (PsA) 6
oder an den Extremitäten stattfinden kann, ASPAT sind die Sensibilisierung der Ärzte- Reaktive Spondyloarthritis (ReSpA) 8
wurden die Begriffe vorwiegend axiale SpA schaft für die SpA und die Vermittlung des Enteropathische Spondyloarthritis (SpACED) 9
und vorwiegend periphere SpA eingeführt. aktuellen Wissensstandes zur Diagnose und
Dabei handelt es sich aber um eine artifiziel- Therapie dieser Krankheitsgruppe. Diagnostik der vorwiegend peripheren SpA 10
le Einteilung der SpA, da in bis zu 40 % der Die klinische Symptomatik in der Frühdiagnostik 11
Fälle sowohl das Achsenskelett als auch die Um die frühzeitige Diagnose der SpA voran- Röntgen 12
Extremitäten befallen sind und eine Form der zutreiben, bietet die ASPAT den vorliegenden
Ultraschall 13
SpA in eine andere übergehen kann. Leitfaden an, der sich mit den verschiede-
nen Formen der peripheren SpA befasst, Magnetresonanztomographie (MRT) 14
Da die Diagnose insbesondere der axialen die aktuelle Datenlage zusammenfasst und Stellenwert von HLA-B27, CD74, CRP und
SpA schwierig ist und sich die Diagnosestel- einen Überblick über das Management von BSG und serologischen Untersuchungen 15
lung im Durchschnitt noch immer um Jahre PatientInnen mit peripherer SpA gibt. Weitere Symptome und Hinweise auf
verzögert, hat die Austrian Spondyloarthritis eine vorwiegend periphere SpA 17
Task Force (ASPAT) einen Leitfaden für die
Tab. 1: Mitglieder der ASPAT,
axiale SpA herausgegeben. Arbeitsgruppe der ÖGR
Klinische Diagnose der vorwiegend
(in alphabetischer Reihenfolge)
peripheren Spondyloarthritis 18
Mitglieder Ort Differenzialdiagnose der vorwiegend
peripheren Spondyloarthritis 20
Priv.-Doz. Dr. Johannes Grisar Wien
Therapie der vorwiegend peripheren Spondyloarthritis 21
Dr. Andreas Haidmayer Bad Radkersburg
Therapie der Psoriasisarthritis 23
Priv.-Doz. Dr. Josef Hermann Graz Therapie der reaktiven Spondyloarthritis 26
Therapie der Spondyloarthritis bei
OA Dr. Rusmir Husic Graz
chronisch entzündlichen Darmerkrankungen 27
Dr. Horst Just Klagenfurt Therapie der vorwiegend peripheren Spondyloarthritis
bei Kinderwunsch, Schwangerschaft und Stillzeit 27
Dr. Julia Moser Villach
Monitoring 30
Dr. Thomas Nothnagl Krems
Zusammenfassung 31
Priv.-Doz. Dr. Herwig Pieringer Linz
Referenzen 32
Univ.-Prof. Dr. Kurt Redlich Wien
ao Univ.-Prof. Dr. Michael Schirmer Innsbruck
OA Dr. Jutta Stieger Wien
4 Einleitung Epidemiologie 5
Einleitung Epidemiologie
Spondyloarthritiden (SpA) sind eine Gruppe nische nicht-bakterielle Osteomyelitis Die Prävalenz der vorwiegend peripheren Epidemiologische Daten über die Häufig-
von klinisch und genetisch verwandten gezählt werden, obwohl letztere wohl SpA als Gesamtgruppe ist nicht bekannt. keit der PsA in Österreich liegen nicht vor.
Erkrankungen.1 Entsprechend dem Vor- zur Gruppe der autoinflammatorischen Für die PsA schwanken die Prävalenzzah- Bei angenommen vergleichbarer Prävalenz
schlag der ASAS (Assessment of Spon- Erkrankungen zählt. len zwischen 0,001 % in Japan und 0,4 % in der PsA in Österreich und Deutschland
dyloArthritis international Society) kann Italien.4–6 In einer Untersuchung in Schwe- ist in Österreich eine Prävalenz von etwa
die SpA in zwei Hauptgruppen unterteilt Die aktuelle klinische Symptomatik am den lag die Prävalenz der PsA bei 0,25 %, 0,3–0,4 % anzunehmen.7–9
werden (Tab. 2): Achsenskelett bestimmt die Zuordnung die der uSpA bei 0,1 % und die der SpA-
zur axialen oder peripheren SpA. CED bei 0,02 %.5 Dabei scheint die Präva-
• die vorwiegend axiale SpA, zu der die lenz der PsA und der SpACED bei Frauen
frühe, nicht-radiographische axiale SpA Klinisch manifestiert sich die SpA mit etwas höher zu sein als bei Männern.
sowie die radiographische axiale SpA Symptomen des entzündlichen Rücken-
(ankylosierende Spondylitis, AS) als schmerzes, mit Arthritiden bevorzugt an „
Prototyp zählen und den unteren Extremitäten, mit Enthesitiden
und Daktylitiden sowie mit extraskeletta- Dabei scheint die Prävalenz der PsA und der SpACED
• die vorwiegend periphere SpA, die len Manifestationen wie Uveitis, Psoriasis
bei Frauen etwas höher zu sein als bei Männern.
unter anderem in die reaktive Spon- vulgaris, chronisch entzündlicher Darmer-
dyloarthritis (ReSpA), die Psoriasisar- krankung und manchmal auch mit sterilen
thritis (PsA), die Spondyloarthritis bei Urethritiden. Genetisch ist bei SpA das
chronisch entzündlichen Darmerkran- Major Histokompatibitätsantigen HLA-B27
kungen (SpACED) und die periphere gehäuft nachweisbar2. Die mit 6 % nied-
Spondyloarthritis im engeren Sinn rigste und damit der Normalbevölkerung
(pSpA) unterteilt werden kann. Zu den entsprechende Prävalenz von HLA-B273
vorwiegend peripheren SpA können fand man bei chronisch entzündlichen
auch das selten vorkommende SAPHO Darmerkrankungen mit peripherer Skelett-
(Synovitis-Akne-Pustulosis-Hyperost- beteiligung. Die höchste Prävalenz von
osis-Ostitis)-Syndrom, die Uveitis-asso- HLA-B27 mit über 90 % wurde bei r-axSpA
ziierte Spondyloarthritis und die chro- beobachtet.
Tab. 2: Typische Formen der SpA
(modifiziert nach ASAS, www.asas-group.org)
Vorwiegend axiale SpA Vorwiegend periphere SpA
Nicht-radiographische axiale SpA Psoriasisarthritis
(nr-axSpA) (PsA)
Radiographische axiale SpA Reaktive Spondyloarthritis
(r-axSpA, Ankylosierende Spondylitis, AS) (ReSpA)
Spondyloarthritis bei chronisch entzünd-
lichen Darmerkrankungen (SpACED)
Periphere Spondyloarthritis im engeren
Sinn (pSpA)
6 Klinische Symptomatik der vorwiegend peripheren SpA Klinische Symptomatik der vorwiegend peripheren SpA 7
Klinische Symptomatik der
vorwiegend peripheren SpA
Die vorwiegend periphere SpA mit ihren Eine Enthesitis findet sich klinisch häufig rheumatoiden Arthritis ähnlichen symmetri- Den RheumatologInnen kommt daher in
Sonderformen manifestiert sich mit den an der Ferse, tritt aber auch an anderen schen polyartikulären Befall, eine Spondylitis der Behandlung der PsA eine Schlüssel-
Kardinalsymptomen Arthritis, Enthesitis Enthesen der unteren Extremität auf.10, 11 sowie die Arthritis mutilans. Die genannten rolle zu und auch in den Empfehlungen der
und Daktylitis. Bei etwa der Hälfte der Bisher wurden jedoch keine SpA-spezi- Verlaufsformen liegen im klinischen Alltag Fachgesellschaften werden sie als diejeni-
PatientInnen beginnt die vorwiegend peri- fischen klinischen, sonographischen oder oft als Mischform vor. Die rasch progredient gen ÄrztInnen genannt, die diese Erkran-
phere SpA mit einer peripheren Arthritis, MR-tomographischen Kriterien der Enthe- destruierend verlaufende Arthritis mutilans kungen entweder selbst behandeln oder
bei weiteren knapp 50 % mit einer Enthesi- sitis definiert. ist erfreulicherweise selten und tritt nur bei aber an die entsprechenden Disziplinen
tis und nur bei etwa 2 % der PatientInnen 2–16 % der PatientInnen mit PsA auf.15 Im kli- weiterverweisen sollten.
mit einer Daktylitis.10, 11 Die Daktylitis ist das seltenste Kardinal- nischen Alltag kann sich die PsA aber auch
symptom der vorwiegend peripheren SpA. nur mit Enthesitiden und/oder Daktylitiden
Die Arthritis ist bei mehr als 80 % der Sie ist nur in 2 % der PatientInnen als präsentieren, die dann auch im Krankheits-
PatientInnen an den unteren Extremitäten alleiniges Erstsymptom und im Verlauf der verlauf dominant bleiben können.
lokalisiert und asymmetrisch. Meist han- Erkrankung nur in bis zu 20 % der Patient-
delt es sich um eine Oligoarthritis oder Innen vorhanden.12 Die Spezifität der Dak- Erwähnenswert ist, dass viele PatientInnen
Monarthritis, seltener um eine Polyarthritis. tylitis für eine SpA beträgt allerdings über an einer Nagelpsoriasis leiden, die manch-
90 % und die Wahrscheinlichkeit für das mal nur gering ausgeprägt ist. Anzumer-
Zum Zeitpunkt der Erstmanifestation einer Vorliegen einer SpA steigt bei Vorliegen ken ist auch, dass PatientInnen mit einer
vorwiegend peripheren SpA liegt bei etwa einer Daktylitis im Durchschnitt um mehr hohen Aktivität der Psoriasis ein erhöhtes
50 % der PatientInnen eine Enthesitis vor. als das 4-fache an. Risiko für die Entwicklung einer PsA auf-
weisen.16
„
Bei etwa der Hälfte der PatientInnen beginnt die vorwiegend periphere
SpA mit einer peripheren Arthritis, bei weiteren knapp 50 % mit einer
Enthesitis und nur bei etwa 2 % der PatientInnen mit einer Daktylitis.10, 11 Komorbiditäten
Die PsA ist ebenso wie die Psoriasis vulgaris häufig mit Komorbiditäten assoziiert.17
Psoriasisarthritis (PsA) feln um das 30. und 50. Lebensjahr etwa
10 Jahre nach Auftreten der Psoriasis. In Die häufigsten Komorbiditäten sind:
Die PsA wird in die Gruppe der SpA ein- 15–30 % der Fälle wird die Psoriasis aber
geordnet, weil das pathophysiologische erst nach der Entwicklung der PsA manifest • Osteoporose • Metabolisches Syndrom
Konzept der Enthesitis auch bei der PsA zu (PsA sine psoriase). Bereits 1976 beschrie- • Arterielle Hypertonie mit all ihren Folgen • Fettleber
finden ist und bei bis zu 20 % der Patient- ben Wright und Moll fünf Verlaufsformen der • Adipositas • Depression
Innen ein entzündlicher Rückenschmerz PsA, in denen alle klinischen Erscheinungs- • Diabetes mellitus Typ 2 • Angststörungen
und bei bis zu 40 % der PatientInnen mit formen enthalten sind.14 Diese beinhalten
PsA radiologische Veränderungen im Sinne einen transversalen Befall der distalen
einer Spondylitis auftreten.13 Im Durchschnitt Interphalangealgelenke (DIPs), einen asym-
entwickelt sich die PsA mit zwei Altersgip- metrischen oligoartikulären und einen der
8 Klinische Symptomatik der vorwiegend peripheren SpA Klinische Symptomatik der vorwiegend peripheren SpA 9
Reaktive Die skelettalen Manifestationen der ReSpA Enteropathische
werden bei etwa 30 % der PatientInnen
Spondyloarthritis von einer Konjunktivitis oder seltener von Spondyloarthritis
(ReSpA) einer Uveitis anterior, einem Erythema (SpACED)
nodosum, einer Balanitis circinata, einem
Die ReSpA entwickelt sich typischerwei- Keratoderma blenorrhagicum, Mundulce- Die enteropathische SpA (SpACED) kann
se zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr ra oder einem Pyoderma gangränosum sich als vorwiegend periphere oder axiale
1–4 Wochen nach einem vorwiegend uro- begleitet. Eine sterile Urethritis oder Cervi- Verlaufsform manifestieren. Eine peri-
genitalen oder intestinalen Infekt. Chla- citis, ein AV-Block, eine Myo-/Perikarditis phere Arthritis findet sich in 5–20 % der
mydia trachomatis, Salmonella enterica, oder eine Glomerulonephritis sind sehr PatientInnen mit chronisch entzündlicher
Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolica seltene Symptome einer ReSpA. Klinische Darmerkrankung (CED).19 Mehr als 90 %
und pseudotuberculosis und Shigella spe- Erfahrungen zeigen, dass sich im Gegen- der PatientInnen mit SpACED erkranken
zies gelten als gesicherte Auslöser einer satz zu den übrigen SpA bei der ReSpA an einer SpA-typischen nicht destruieren-
ReSpA.18 Die PatientInnen entwickeln gehäuft hoch pathologische Entzündungs- den Mon- oder Oligoarthritis vor allem der
bevorzugt eine Oligoarthritis der großen parameter und eine Entzündungsanämie unteren Extremitäten, die mit der Aktivität
Gelenke an den unteren Extremitäten. Es finden. der CED korreliert.20, 21 Nur wenige Patient-
kann jedoch auch eine Polyarthritis mit Innen präsentieren sich mit einer von der
Befall kleiner Gelenke der oberen Extremi- Aktivität der CED unabhängigen Polyarthri-
täten auftreten. Zudem können Enthesiti- tis unter Beteiligung von kleinen Gelenken
den, Bursitiden und ein Befall des Achsen- auch an den oberen Extremitäten. Eine von
skeletts isoliert oder zusammen mit einer gastroenterologischer Seite propagierte
Arthritis vorliegen. strenge Unterteilung der Arthritis in diese
zwei Verlaufsformen wird von rheumatolo-
gischer Seite allerdings nicht unterstützt.
„ Eine Beteiligung des Achsenskeletts fin-
Klinische Erfahrungen zeigen, dass sich im Gegensatz zu den übrigen det sich bei 2–22 % der PatientInnen mit
SpA bei der ReSpA gehäuft hoch pathologische Entzündungsparameter SpACED, wobei die SpA der CED häufig
und eine Entzündungsanämie finden. um Jahre vorausgeht und ebenfalls un-
abhängig von der Aktivität der CED ver-
läuft.22, 23 Bei der peripheren Gelenksbeteili-
gung scheint das Vorliegen eines Morbus
Crohn, das weibliche Geschlecht, eine
hohe Krankheitsaktivität der CED sowie ein
höheres Lebensalter ein positiver Prädiktor
für die Entwicklung einer Arthritis zu sein.24
Eine Daktylitis wurde in klinischen Unter-
suchungen bei 4–22 % der PatientInnen
mit SpACED gefunden.10 Diagnostik der vorwiegend peripheren SpA Diagnostik der vorwiegend peripheren SpA 11
Diagnostik der
vorwiegend peripheren SpA
Auch wenn die vorwiegend periphere SpA am Bewegungsapparat und extraskelettal Die klinische Enthesitis mit lokalem Druckschmerz und
auf Grund des vorwiegenden Befalles der richtig einzuordnen und zugleich auch von selten einer Schwellung am Ansatz von
Extremitäten generell früher und leichter anderen Erkrankungen zu differenzieren. Symptomatik in der Sehnen und Bändern, bei der SpA bevor-
zu diagnostizieren ist als die axiale SpA, Frühdiagnostik zugt an den unteren Extremitäten.25
machen Erstmanifestationen in Form von Die typischen Manifestationen der vorwie-
Enthesitiden selbst rheumatologisch täti- gend peripheren SpA sind Arthritis, Enthe- Liegt eine asymmetrisch verteilte, bein- Die Daktylitis ist eine Entzündung von
gen ÄrztInnen in der Diagnostik oft große sitis und Daktylitis (Tab. 3). Diese werden betonte Mon-, Oligo- oder Polyarthritis Fingern und/oder Zehen, die sich über
Mühe. In der Praxis liegt die Herausforde- durch anamnestische Angaben, sonogra- vor, muss an eine vorwiegend periphere anatomische Grenzen von Gelenkskap-
rung darin, überhaupt an die Möglichkeit phische und MR-tomographische Befunde, SpA gedacht werden. Bei der PsA fehlen seln, Sehnen und Sehnenscheiden hinweg
einer SpA als Ursache für die Beschwer- extraskelettale Manifestationen und dem manchmal anamnestische Angaben eines in die Weichteile hinein ausbreitet und
den zu denken, die spezifischen Manifes- Nachweis von HLA-B27 ergänzt. entzündlichen Gelenksschmerzes (Nacht- das Bild einer diffusen Weichteilinfiltration
tationen der vorwiegend peripheren SpA schmerz, Dauerschmerz, Ruheschmerz), erzeugt. Die Daktylitis ist nahezu pathog-
eine Schwellung der Gelenke ist nicht nomonisch für eine vorwiegend periphere
immer sichtbar und wenn vorhanden von SpA, imponiert klinisch als „wurstartige“
derber druckschmerzhafter Konsistenz. Verdickung eines ganzen Fingers („Wurst-
Tab. 3: Für eine vorwiegend periphere SpA typische und assoziierte Symptome
Die Arthritis manifestiert sich an kleinen finger“) oder einer ganzen Zehe („Wurstze-
(modifiziert nach Rudwaleit et al.11)
Gelenken manchmal mit einer bläulich-röt- he“) und kann am besten palpatorisch und
lichen Verfärbung der Haut. in der Bildgebung mittels Ultraschall und
Typische Symptome Assoziierte Symptome MRT von einer Arthritis mit Strahlbefall ab-
Arthritis Entzündlicher Rückenschmerz
Die Enthesitis ist ein wesentliches Merk- gegrenzt werden.26
(asymmetrisch, untere Extremitäten) mal der SpA und pathophysiologisch
Vorausgegangene Infektion* durch eine Entzündung des Überganges Sowohl eine Enthesitis als auch eine Dak-
von Sehnen und Bändern an mechanisch tylitis muss von ärztlicher Seite bestätigt
Enthesitis Positive Eigen- oder Familienanamnese: belastenden Stellen in den Knochen ge- werden, um als diagnostisches Kriterium
- Uveitis kennzeichnet. Klinisch imponiert die der peripheren SpA zu gelten.
Daktylitis - Psoriasis
- Chronisch entzündliche Darmerkrankung
- Spondyloarthritis
Sakroiliitis/Spondylitis in der Bildgebung
„
In der Praxis liegt die Herausforderung darin, überhaupt an die
HLA-B27 Möglichkeit einer SpA als Ursache für die Beschwerden zu denken.
* Urogenitale oder intestinale Infektion 1–4 Wochen vor dem Auftreten der SpA.12 Diagnostik der vorwiegend peripheren SpA Diagnostik der vorwiegend peripheren SpA 13
„
Die Daktylitis ist ein typisches Symptom der
vorwiegend peripheren Spondylarthritiden und
klinisch durch eine Schwellung eines ganzen
Röntgen nen Regionen wird jedoch zu Krankheits-
beginn empfohlen, da die krankheitstypi- Fingers oder einer ganzen Zehe charakterisiert.
Das Röntgen ist für die Frühdiagnose schen Befunde einen prognostischen Wert
ungeeignet, aber sinnvoll zur Verlaufs- bezüglich der weiteren radiographischen
beurteilung Progression haben. Bei Verdacht auf eine
PsA werden deshalb konventionell radio-
Die konventionelle Radiographie ist eine logische Aufnahmen der Hände und Füße Osteolysen sind typisch für eine Sonder-
häufig angewandte Bildgebungsmodalität sowie von weiteren betroffenen Arealen form der PsA, die Arthritis mutilans.
bei der vorwiegend peripheren SpA. Die empfohlen. Ein Nachweis der Kombination Projektionsradiologische Veränderungen
skelettalen Strukturen werden mit höchs- von osteodestruktiven und/oder osteopro- bei ReSpA sind erst nach einer langen
ter Auflösung visualisiert und kumulative liferativen Gelenksveränderungen ist bei Latenzzeit zu erwarten und bei SpACED
Gelenkschäden werden relativ gut erfasst. der PsA pathognomonisch und manchmal nicht beschrieben.32 Daher haben sie in der
Die projektionsradiographische Darstel- sehr hilfreich bei der Unterscheidung zur Frühdiagnostik kaum einen Stellenwert.
lung von kleinen Erosionen oder synoviti rheumatoiden Arthritis (RA), die nur os- Bei chronischer ReSpA ist erst nach jahr-
schen Weichteilveränderungen ist jedoch teodestruktiv verläuft. Osteoproliferative zehntelangem Verlauf in bis zu 10 % der
sehr limitiert und somit ist diese Methode Veränderungen befinden sich im periarti- PatientInnen mit erosiven Gelenksverände-
in der Frühdiagnostik der vorwiegend kulären Bereich der kleinen Gelenke und rungen zu rechnen. Eine radiographische
peripheren SpA nur begrenzt aussage- an den Sehneninsertionen. Die osteoproli- Sakroiliitis war bei ReSpA in einer longitudi-
kräftig.27 Bei hochaktiver PsA mit einer ferativen Phänomene werden als „juxtaarti- nalen Studie über 32–35 Jahre frühestens
mittleren Anzahl von 7 geschwollenen Ge- kuläre Knochenapposition“ bezeichnet und nach 8 Jahren zu beobachten.33
lenken entwickelt nur etwa die Hälfte der haben ihren Ursprung im Ansatzbereich Projektionsradiographische Veränderungen
PatientInnen innerhalb von 2 Jahren eine der Gelenkskapsel und an kleinen periarti- einer axSpA findet man nur bei 7–12 % der
projektionsradiographisch nachweisbare, kulären Sehnen. Durch die hohe Spezifität PatientInnen mit SpACED.
erosive Arthritis.28 Die Durchführung einer (95 %) dieser Veränderungen sind diese
konventionellen Radiographie der betroffe- in den Klassifikationskriterien der PsA
verankert.29, 30 Die osteoproliferativen Ver- Ultraschall
änderungen im Ansatzbereich der großen
Sehnen werden als Enthesophyten be- Der muskuloskelettale Ultraschall ist Aktuelle pathophysiologische Konzepte
zeichnet, sind dreimal häufiger bei der PsA im Frühstadium der vorwiegend peri- der peripheren SpA und klassischerwei-
als bei der RA zu finden, haben trotzdem pheren SpA die Bildgebung der Wahl se auch der PsA lassen vermuten, dass
aber nur eine geringe differenzialdiagnosti- die Enthesitis die entzündliche Basis für
sche Wertigkeit.30, 31 Der muskuloskelettale Ultraschall (US) bie- weitere PsA typische Manifestionen ist.35
tet die Möglichkeit Gelenke, Sehnen und Die Enthesitis, aber auch die Synovitis und
Typische projektionsradiologische Ver- Enthesen, sowie strukturelle Veränderun- Tendosynovitis werden in der klinischen
änderungen für den osteodestruktiven gen an der Knochenoberfläche wie Osteo- Untersuchung nicht ausreichend sensitiv
Verlauf sind die Osteolysen der Köpfchen phyten, Erosionen und Enthesiophyten mit erfasst. Bei der Frühdiagnostik der vorwie-
der Phalangen, die als Pencil-in-cup Phä- hervorragender Auflösung darzustellen.34 gend peripheren SpA ist ein US zur Detek-
nomen bezeichnet werden. Das patho- Diese Methode wurde deshalb ein fester tion von typischen Veränderungen des-
logische Korrelat an den Knochen ist eine Bestandteil in der Frühdiagnostik der vor- halb sehr hilfreich. US-Untersuchungen
Ostitis und Periostitis an der Insertionsstel- wiegend peripheren SpA. konnten folgende typische Charakteristika
le der Gelenkskapsel und den periartikulä-
ren Sehnen.14 Diagnostik der vorwiegend peripheren SpA Diagnostik der vorwiegend peripheren SpA 15
ansätze innerhalb eines Abstandes von bar.42 Eine im MRT detektierbare subklini- Stellenwert von HLA-
2 mm von der Knochenoberfläche sowie sche Entzündung in Verbindung mit einer
Erosionen in diesem Bereich für eine Arthralgie war nach einem Jahr mit einem B27, CD74, CRP und
vorwiegend periphere SpA pathognomo- hohem (55,5 %) Risiko für eine spätere Ent- BSG und serologischen
nisch.38, 39 wicklung einer PsA assoziiert43, weshalb
diese Untersuchungsmethode zur Früh- Untersuchungen
Die Daktylitis ist ein typisches Symptom diagnose der PsA geeignet sein könnte.
der vorwiegend peripheren Spondylarthri- Rezent wurde auch eine hohe Assoziation Im Gegensatz zur ankylosierenden Spon-
tiden und klinisch durch eine Schwellung einer extrakapsulären Entzündung auf dylitis findet man bei vorwiegend peri-
eines ganzen Fingers oder einer ganzen MCP-Ebene bei PsA-PatientInnen be- pherer SpA nur eine geringe Assoziation
Zehe charakterisiert. Im US findet man in- schrieben, die eventuell eine differenzial- mit dem HLA-B27 Gen. So fand man in
flammatorische Veränderungen der Flexo- diagnostische Hilfe zur Abgrenzung von einer Studie einen positiven Nachweis von
rensehnen, des subkutanen Gewebes mit der RA darstellen könnte.44 HLA-B27 nur bei etwa 30 % der PatientIn-
Ödem und Hypervaskularisation sowie der nen mit PsA.49 Die Assoziation der ReSpA
Gelenke mit Synovitis und peritendinöser Die MRT hat den großen Vorteil, eine ossä- mit HLA-B27 ist schwach bis fehlend und
Inflammation der Extensoren.40 Eine Ultra- re entzündliche Mitbeteiligung wie Ostitis, nur 12 % der PatientInnen mit ReSpA war
schall-Definition für die Daktylitis ist bis Periostitis oder Knochenmarksödem im in einer groß angelegten Studie HLA-B27
dato nicht verfügbar. Am häufigsten wer- Sehnenansatzbereich visualisieren zu kön- positiv.50 HLA-B27 ist bei PatientInnen mit
den im US eine Tendosynovitis der Beuge- nen.45 An den peripheren Gelenken kann SpACED bei etwa 25–75 % in Abhängig-
sehnen, eine Arthritis und ein periartikulä- die in der MRT detektierte Ostitis jedoch keit von einer peripheren oder axialen Ma-
res Weichteilödem beobachtet.41 nicht als SpA-spezifisch gewertet werden. nifestation nachweisbar.51 Da HLA-B27 bei
Das Knochenmarksödem im Bereich der vorwiegend peripherer SpA häufig nicht
Enthesen oder der diaphysären Knochen nachweisbar ist, spielt in der Diagnose die
Magnetresonanz- und die Erosionen im Ansatzbereich der Familienanamnese eine deutlich größere
Kollateralbänder werden vorzugsweise Rolle.52
identifizieren: Nachweis einer peritendinö- tomographie (MRT) bei der PsA beobachtet. Es wurde bisher
sen Entzündung der Fingerextensoren auf aber weder über einen diagnostischen
der Höhe der Metacarpophalangealgelen- Die Rolle der Magnetresonanztomogra- Vorteil der MRT gegenüber dem US noch
ke (MCP), vorwiegend extrakapsulär lie- phie (MRT) bei der Diagnose der vor- über eine spezifische Unterscheidung
gende entzündliche Veränderungen sowie wiegend peripheren SpA zwischen PsA und Fingerpolyarthrose be-
Hinweise auf eine Enthesitis der Finger- richtet.46 Die MRT ist unverzichtbar, um bei
extensoren bei Nagelpsoriasis.36, 37 Bei der Mit der MRT lassen sich hochauflösend PatientInnen mit entzündlichem Rücken-
Enthesitis findet man im US eine Sehnen- und detailliert intraossäre, artikuläre oder schmerz und auch bei PatientInnen mit
verdickung, einen Verlust der fibrillären periartikuläre Strukturen ausgezeichnet Symptomen einer vorwiegend peripheren
Echotextur, Verkalkungen, Enthesiophyten, darstellen. Somit ist diese bildgebende SpA den klinischen Verdacht auf das Vor-
Hypervaskularisationen und Erosionen im Methode beim diagnostischen Prozess liegen einer Sakroiliitis und/oder Spondyli-
Sehnenansatzbereich.34 Allerdings sind bei axialer SpA und zum Teil auch bei der tis zu erhärten.47, 48
nur eine Hypervaskularisation der Sehnen- vorwiegend peripheren SpA unverzicht-16 Diagnostik der vorwiegend peripheren SpA Diagnostik der vorwiegend peripheren SpA 17
Makrophagen von HLA-B27 positiven auslösenden Keim zu isolieren oder ein Weitere Symptome und
PatientInnen mit SpA exprimieren erhöhte spezifisches Antigen nachzuweisen. Oft
Konzentrationen von Interleukin-23 und präsentieren sich die PatientInnen erst in Hinweise auf eine vor-
Interleukin-1253 und bei PsA scheint der der Phase der ReSpA, in der die auslösen- wiegend periphere SpA
Nachweis von HLA-B27 zu einer stärkeren den Keime nicht mehr detektierbar sind. In
radiographischen Progression mit vermehrt dieser Situation wird versucht, den Erreger PatientInnen mit vorwiegend peripherer SpA Ein weiterer wichtiger Hinweis auf eine
marginalen Syndesmophyten zu disponie- serologisch nachzuweisen. Salmonellen-, berichten in etwa 10–15 % der Fälle über vorwiegend periphere SpA ist eine von
ren,54 sodass HLA-B27 möglicherweise Yersinien- und Campylobacterinfektionen einen in der Vergangenheit aufgetretenen einem Ophthalmologen diagnostizierte
einen schweren Krankheitsverlauf anzeigt. stimulieren eine starke Antikörperproduk- entzündlichen Rückenschmerz. Ein entzünd- Uveitis, die als Uveitis anterior, Uveitis
tion, die durch Hämagglutinationstests, licher Rückenschmerz liegt nach den ASAS- posterior oder als Panuveitis imponieren
CD74 ist eine an der Zelloberfläche expri- ELISA, Immunoblots und indirekte Immun- Kriterien dann vor, wenn bei PatientInnen kann. Die Uveitis kann Erstsymptom einer
mierte Gamma-Kette, die bei der Formation fluoreszenztests nachweisbar ist.60 Für den jünger als 40 Jahre mit chronischen Rücken- vorwiegend peripheren SpA sein. In einer
und dem Transport von MHC Klasse II Nachweis einer Shigelleninfektion fehlen schmerzen 4 der in Tab. 4 angeführten 5 Untersuchung in einer ophthalmologi-
Antigenen eine Rolle spielt.55 Der Nach- serologische Tests. All diese Tests sind Parameter vorliegen. Die Sensitivität des ent- schen Ambulanz lag bei 67 % der Patient
weis von Antikörpern gegen CD74 scheint international aber nicht standardisiert und zündlichen Rückenschmerzes für das Vorlie- Innen mit einer Uveitis eine SpA vor.67
jedoch nur dann eine mögliche zusätzliche daher wenig akzeptiert. gen einer axialen Manifestation der SpA liegt
diagnostische Bedeutung für die Diagnose bei 80 % und die Spezifität bei 72 %.66 Auch eine von dermatologischer Seite
einer SpA zu besitzen, wenn HLA-B27 nicht Serologische Untersuchungen auf Chla- diagnostizierte Psoriasis ist ein wichtiger
nachweisbar ist.56, 57 mydia trachomatis sind auf Grund einer Tab. 4: ASAS-Kriterien des entzündlichen Rü- diagnostischer Hinweis auf eine vorwie-
fehlenden Systemerkrankung oft negativ ckenschmerzes, 4 von 5 Kriterien sollten min- gend periphere SpA. Die Psoriasis geht
Daten über die Häufigkeit von pathologi- und werden zudem durch Kreuzreaktionen destens erfüllt sein. (modifiziert nach Sieper et al.66) in mehr als zwei Drittel der Fälle einer
schen Entzündungsparametern bei aktiver mit Chlamydia pneumoniae beeinträch- PsA voraus und im Mittel entwickeln etwa
peripherer SpA liegen nicht vor. Auch bei tigt.61 Aufgrund der unsicheren Datenlage Weitere Symptome 15–30 % der PatientInnen mit Psoriasis
der PsA führt die Messung des C-reaktiven kann ein allgemeiner Screeningtest auf vulgaris eine periphere SpA.68, 69
Beginn der Rückenschmerzen
Proteins (CRP) nicht zur Differenzierung die genannten Erreger deshalb nicht emp-
vor dem 40. Lebensjahr
von nicht-entzündlichen Zuständen und fohlen werden. Spezifischer ist besonders Etwa 10 % der PatientInnen mit einer CED
zur Beurteilung der Krankheitsaktivität, da bei Männern der Nachweis von Chlamydia Schleichender Schmerzbeginn zeigen Symptome einer SpACED und
PatientInnen mit aktiver PsA zu etwa einem trachomatis DNA aus dem ersten Morgen- immerhin 3 % der PatientInnen mit einer
Drittel normale CRP-Konzentrationen auf- urin.62 Der Nachweis von Chlamydia tracho- Besserung der Rückenschmerzen vorwiegend peripheren SpA zeigen bei der
weisen.58, 59 matis DNA aus dem Gelenkspunktat ist die durch Bewegung Erstdiagnose Symptome einer chronisch
spezifischste Methode für den Nachweis entzündlichen Darmerkrankung (CED),
Keine Besserung der
Bei PatientInnen mit Verdacht auf ReSpA einer ReSpA, allerdings technisch aufwen- Rückenschmerzen in Ruhe
sodass auch die positive Anamnese einer
sollten immer ein Urethralabstrich und eine dig und wenig sensitiv.63–65 CED ein Hinweis auf eine vorwiegend peri-
Stuhlkultur angefertigt werden, um den Nachtschmerzen phere SpA ist.11, 70
(mit Besserung beim Aufstehen)18 Klinische Diagnose der vorwiegend peripheren SpA Klinische Diagnose der vorwiegend peripheren SpA 19
Klinische Diagnose der
vorwiegend peripheren SpA
„
Die Diagnose der meisten entzündlich Die Stellung einer Diagnose ist eine ärztli- Das Vorhandensein von Klassifikationskriterien
rheumatischen Erkrankungen erfolgt nicht che Aufgabe, in die alle verfügbaren posi- ersetzt nicht den diagnostischen Prozess.
durch die Erhebung eines spezifischen tiven und negativen Befunde von Patient-
Befundes, sondern als ärztliche Leistung in Innen zusammen mit ihrer Gewichtung
der Zusammenschau der für eine rheuma- einfließen. Das Vorhandensein von Klassi- Diese Klassifikationskriterien können zur Arthritis, eine Enthesitis oder eine Daktylitis
tische Erkrankung typischen Befunde. Ein fikationskriterien ersetzt nicht den diagnos- Frühdiagnose einer vorwiegend peripheren vorliegen und zusätzlich zumindest ein
solches Vorgehen wurde für die Diagnose- tischen Prozess, sondern ist ein standardi- SpA beitragen, weil sie in systematischer klinisches Symptom aus dem Set 1 oder
stellung einer axialen SpA bereits postu- sierter Algorithmus, mit dem versucht wird, Form die Vielfalt der für die vorwiegend mindestens 2 Symptome aus dem Set 2
liert,12 für die vorwiegend periphere SpA homogene Patientengruppen für klinische periphere SpA typischen und begleitenden aus der Abbildung vorhanden sind (Abb. 1).
aber noch nicht beschrieben. Studien zu bilden. Für die Klassifikation der Symptome zusammenfassen. PatientInnen Diese Kriterien unterscheiden sich von den
vorwiegend peripheren SpA liegen von der können dann mit einer vorwiegend periphe- CASPAR-Klassifikationskriterien (Tab. 5),72
Die Diagnose einer vorwiegend peripheren ASAS entwickelte Kriterien vor (Abb. 1). ren SpA klassifiziert werden, wenn entwe- die für die PsA entwickelt wurden.
SpA kann durch die Kombination von klini- der eine mit einer SpA vereinbare periphere
schen Symptomen, Laborparametern und
MRT-Befunden dann gestellt werden, wenn
typische Symptome einer vorwiegend peri- Tab. 5: CASPAR Klassifikationskriterien der PsA
pheren SpA vorliegen und diese nicht durch
eine andere Erkrankung erklärbar sind.
Klassifikationskriterium Punkte
Abb. 1: Klassifikationskriterien für die vorwiegend periphere SpA.71 Hinweise auf eine aktuelle Psoriasis, eine Psoriasis
2
in der Vergangenheit oder in der Familie
Arthritis oder Enthesitis oder Daktylitis Typische psoriatische Nagelveränderungen 1
Set 1 Set 2 Nachweis eines negativen Rheumafaktors 1
≥ 1 SpA-Zeichen ≥ 2 SpA-Zeichen Hinweise auf eine aktuelle Daktylitis oder eine von ärztlicher
1
Seite beobachtete Daktylitis in der Vergangenheit
Uveitis Arthritis
Psoriasis Enthesitis Nachweis einer juxtaartikulären Knochenneubildung
oder 1
im Nativröntgen der Hände und Vorfüße
Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Daktylitis
Vorausgegangene Infektion Familienanamnese für SpA
HLA-B27 Bildgebung: Sakroiliitis Eine Psoriasisarthritis liegt mit einer Spezifität von 99 % und einer Sensitivität von 91 %
dann vor, wenn mindestens 3 Punkte aus den oben angeführten Parametern erzielt werden.20 Differentialdiagnose der vorwiegend peripheren Spondyloarthritis Therapie der vorwiegend peripheren Spondyloarthritis 21
Differentialdiagnose der Therapie der vorwiegend
vorwiegend peripheren peripheren Spondyloarthritis
Spondyloarthritis
Die vorwiegend periphere SpA muss bei tiden manchmal notwendig. Der Nachweis Die Therapie der vorwiegend peripheren Maßnahmen bis hin zu einer Kombina-
Befall der Sprunggelenke vor allem von der von antinukleären Antikörpern bzw. Enthesi- SpA ist vom Subtyp der Erkrankung, vom tionstherapie mit konventionellen und
akuten Sarkoidose abgegrenzt werden. Ist tiden und Daktylitiden ist in dieser Situation Organbefall und der Intensität der ent- zielgerichteten Disease Modifying Anti-
eine Weichteilschwellung im Bereich der wegweisend. zündlichen Aktivität abhängig und reicht rheumatic Drugs (DMARDs) und Biologika
Sprunggelenke nicht von einem Erythema von nicht-pharmakologischen, supportiven (Abb. 2).
nodosum begleitet, sollte eine Computer- Antineutrophile zytoplasmatische Antikör-
tomographie des Thorax mit der Fragestel- per (ANCA)-assoziierten Vaskulitiden, insbe-
lung nach einer bihilären Lymphadenopat- sondere der Granulomatose mit Polyangiitis
hie erfolgen. und dem Behcet-Syndrom, geht oft eine
Abb. 2: Die Therapie der SpAs und im Speziellen der vorwiegend peripheren SpA.
Oligoarthralgie/-itis der unteren Extemitäten
Parainfektiöse Arthritiden bei viralen und voraus. Eine Differenzierung zur vorwie-
bakteriellen Infekten sind ebenfalls schwer gend peripheren SpA ist in diesem frühen Vorwiegend Vorwiegend
axiale SpA periphere SpA
vom Anfangsstadium einer vorwiegend Stadium der ANCA-assoziierten Vaskuliti-
peripheren SpA abzugrenzen. Parainfektiöse den schwierig. Ein positiver ANCA-Befund NSAR
Arthritiden sind oft polyartikulär, zeigen kaum spricht jedenfalls für eine mögliche ANCA-
Gelenksschwellungen und gehen nicht mit assoziierte Vaskulitis. Die Differenzierung
Enthesitiden oder Daktylitiden einher. Außer- der vorwiegend peripheren SpA von Kristall- Fortbildung Sulfasalazin
Chirurgische Therapie
dem klingen viele parainfektiöse Arthritiden arthritiden sollte im Alltag keine Schwierig- Bewegung Methotrexat
spontan innerhalb von mehreren Wochen keiten bereiten, da Kristallarthritiden einen Leflunomid
Physikalische
Analgetika
ab. Die Lyme-Arthritis ist eine schmerzarme, attackenförmigen Verlauf mit einer Dauer Cyclosporin A
Therapie
mit starken Schwellungen einhergehende von maximal 2–3 Wochen aufweisen. Bei Apremilast
Rehabilitation
Mon- oder Oligoarthritis der großen Gelen- unklarer Situation helfen eine Ultraschall-
ke unter Einschluss der Kniegelenke.73 Bei untersuchung, ein Dual Energy CT sowie Patienten- Glukokortikoide lokal
PatientInnen mit einer uSpA und Mon- oder eine diagnostische Gelenkspunktion. Bei organisationen
Oligoarthritis der unteren Extemitäten ist der Arthrozentese mit anschließender Selbsthilfegruppen TNF-Blocker
eine Abgrenzung der vorwiegend periphe- Synoviaanalyse können die Kristalle direkt IL-17-Blocker
ren SpA von der Lyme-Arthritis nur durch im Mikroskop nachgewiesen werden. Dabei
den fehlenden Nachweis von IgG-Antikör- sollte auch eine Gramfärbung erfolgen, um
pern gegen Borrelia burgdorferi möglich. eine bakterielle Gelenksinfektion nicht zu IL-12/IL-23 Blocker
übersehen. JAK-Inhibitoren
Eine Differenzierung der vorwiegend peri-
pheren Spondyloarthritis von einer Kollage-
nose ist bei alleinigem Vorliegen von Arthri-22 Therapie der vorwiegend peripheren Spondyloarthritis Therapie der vorwiegend peripheren Spondyloarthritis 23
T2T
Therapie der
Bei PsA steht für RheumatologInnen die
Psoriasisarthritis74 vollständige Remission, zumindest das
Erreichen von niedriger Krankheitsaktivität
Bei Schmerzen, die durch Daktylitiden an Bei Oligoarthritiden und insbesondere bei Im Folgenden wurden die EULAR-Empfeh- (cDAPSA oder DAPSA ≤ 4 für Remission
Zehen und durch plantare Enthesitiden Polyarthritiden, die durch eine Therapie lungen 2019 kurz zusammengefasst und bzw. DAPSA 5-14 und cDAPSA 5-13 für
entstehen, können Schuheinlagen aus gel- mit nicht-steroidalen Antirheumatika nicht adaptiert. Um als Rheumatologin/e das niedrige Aktivität) im Vordergrund.
artigen Materialien empfohlen werden. Bei ausreichend behandelbar sind, ist eine Therapieziel einer minimalen Krankheits-
Monarthritiden, Enthesitiden und eventu- vorübergehende Therapie mit systemi- aktivität oder besser einer Remission zu Ebenso sollten extraartikuläre Manifesta-
ell auch Tendovaginitiden kann die lokale schen Glukokortikoiden indiziert. Kommt erreichen, ist bei PsA meist ein interdiszi- tionen, das metabolische Syndrom, kardio-
Applikation eines Glukokortikoids eine es unter einer Glukokortikoidtherapie über plinärer Zugang (vor allem gemeinsam mit vaskuläre Erkrankungen und andere Co-
rasche Linderung der Beschwerden brin- 6–12 Wochen nicht zu einer anhaltenden Dermatologen) sinnvoll. Morbiditäten berücksichtigt werden.
gen. Bei oberflächlich gelegenen Enthesi- Besserung der klinischen Symptomatik
tiden sollten allerdings nur nicht-kristalline und liegt eine PsA, eine SpACED oder eine Therapieziel
Glukokortikoids injiziert werden, um das uSpA vor, ist eine immunmodulierende Jeweils 3 und 6 Monate nach Beginn einer
Risiko einer Hautatrophie zu reduzieren. bzw. immunsuppressive Therapie indiziert. Als primäres Ziel wird die optimale ge- neuen Therapie sollte eine Evaluierung
Bei intratendinösen Glukokortikoidappli- Die Therapie richtet sich dabei nach dem sundheitsbezogene Lebensqualität be- des Therapieansprechens erfolgen. Nach
kationen besteht zudem das Risiko einer Subtyp der zu behandelnden SpA. trachtet. Das impliziert nicht nur die Symp- drei Monaten ist eine Teilresponse akzep-
Sehnenruptur. tomkontrolle, sondern auch die Prävention tabel, nach 6 Monaten sollte das Therapie-
von strukturellen Schäden, eine normale ziel (niedrige Krankheitsaktivität oder im
Funktion und die soziale Integration. Ent- Idealfall Remission) erreicht sein. Ist das
zündungskontrolle ist dazu die wichtigste nicht der Fall, ist eine Adaptation der The-
„ Komponente. rapie einzuleiten.
Als primäres Ziel wird die optimale gesundheitsbezogene Lebensquali-
tät betrachtet. Das impliziert nicht nur die Symptomkontrolle, sondern
auch die Prävention von strukturellen Schäden, eine normale Funktion
und die soziale Integration.24 Therapie der vorwiegend peripheren Spondyloarthritis Therapie der vorwiegend peripheren Spondyloarthritis 25
First-line medikamentöse Therapie Second-line: Biologische DMARDs und targeted synthetic (s)DMARDs
Nichtsteroidale Antirheumatika Alternative (s)DMARDs bei PsA Bei PatientInnen, die auf zumindest ein kon- gleichzeitigem konventionellem sDMARD)
ventionelles cDMARD nicht angesprochen in Betracht. Bei Therapieversagen oder
Nichtsteroidale Antirheumatika bei PsA-be- Bei PsA ohne prognostisch negativen Fak- haben, kommen biologische (b)DMARDs Nebenwirkung sollte ein Wechsel des
zogenen Symptomen: Für PatientInnen mit toren kann im Falle des Therapieversagens oder targeted (t)sDMARDs (mit oder ohne DMARDs in Betracht gezogen werden.
axialer Beteiligung wurde der COX2-Hem- ein anderes konventionelles sDMARD zum
mer Celecoxib (Celebrex®) zugelassen. Einsatz kommen, wie zum Beispiel Leflu-
nomid (Arava®), Sulfasalazin (Salazopyrin®)
oder (nur mehr sehr selten) Cyclosporin A Biologische (b)DMARDs Targeted synthetic (ts)DMARD
Konventionelle synthetische (Sandimmun Neoral®).
(s)DMARDs • TNF-Blocker: Adalimumab, • PDE4-Hemmer (Apremilast)
Certolizumab, Etanercept, • JAK-Inhibitoren
Konventionelle synthetische (s)DMARDs Kortikosteroide Golimumab, Infliximab und deren
bei peripherer Arthritis oder extraartikulä- Biosimilars (soweit verfügbar)
ren Manifestationen, möglichst frühzeitig. Kortikosteroide können zusätzlich lokal • IL12/23-Blocker: Ustekinumab
Methotrexat – wöchentlich peroral oder (vor allem intraartikular) appliziert werden, • IL17-Blocker: Secukinumab,
subkutan – ist bei relevanter Hautbeteili- systemisch nur in möglichst geringer, gera- Ixekizumab
gung zu bevorzugen. de noch wirksamer Dosis.
Nicht-medikamentöse Therapie
Parameter
Die Ergotherapie und physiotherapeuti-
Befall von fünf oder mehr Gelenken
sche Maßnahmen sollen unterstützend
eingesetzt werden. Radiologische Progression der Erkrankung
Funktionsverlust
Tab. 5: Parameter einer schlechten
Prognose bei PatientInnen mit Psoriasis- Verlust an Lebensqualität
arthritis und peripherer Manifestation:75
Vorangegangener Glukokortikoidgebrauch
Pathologische Entzündungsparameter
Nikotinabusus26 Therapie der vorwiegend peripheren Spondyloarthritis Therapie der vorwiegend peripheren Spondyloarthritis 27
Therapie der reaktiven Besserung der Gelenksbeschwerden und Therapie der Spondylo Therapie der vor-
zu einer häufigeren Remission der Erkran-
Spondyloarthritis kung.77 Für eine antibiotische Therapie
arthritis bei chronisch wiegend peripheren
der akuten ReSpA (und fehlender aktiver entzündlichen Darm- Spondyloarthritis
Wird eine aktuelle Infektion durch einen Infektion) liegen insgesamt jedoch wider-
auslösenden Erreger nachgewiesen (z.B. sprüchliche Studienergebnisse vor, sodass erkrankungen bei Kinderwunsch,
direkter Keimnachweis mittels Kultur oder
PCR), erfolgt eine gezielte antibiotische
derzeit keine antibiotische Therapie emp-
fohlen wird.71 Die Therapie der SpACED sollte in Zu-
Schwangerschaft
Therapie. Bei einer Infektion mit Chlamydia sammenarbeit mit GastroenterologInnen und Stillzeit
trachomatis sind Azithromycin und Doxy- Da mindestens die Hälfte der ReSpAs erfolgen. Liegt bei aktiver CED eine peri-
cyclin Mittel der ersten Wahl, wobei Part- innerhalb von 6 Monaten abklingt und eine phere SpA mit Mon- oder Oligoarthritis PatientInnen mit vorwiegend peripherer
ner der PatientInnen mitbehandelt werden immunsuppressive Therapie bei intraar- vor, führt die erfolgreiche Therapie der SpA haben prinzipiell eine durchschnittli-
müssen. Infektionen mit Chlamydia pneu- tikulär nachweisbarer bakterieller DNA the- CED auch zum Abklingen der Arthritis. che Fertilität, brauchen jedoch öfters mehr
moniae sprechen auf die Gabe von Ma- oretisch zu einem Wiederaufflammen der Ergänzend können lokale Glukokortikoid- Zeit bis zur Konzeption, insbesondere bei
kroliden, Doxycyclin und Fluorchinolonen Infektion führen kann, wird eine DMARD- injektionen durchgeführt werden. Unter hoher Krankheitsaktivität und regelmäßiger
an.18, 76 Eine intestinale Infektion ist selbst- Therapie erst bei chronischen Verläufen einer NSAR-Therapie kann es zu einer Einnahme von NSAR (Prostaglandine sind
limitierend und braucht nicht antibiotisch über 6 Monate begonnen. Auf Grund der Exacerbation der CED kommen, weshalb bei Ovulation und Implantation beteiligt).
behandelt zu werden. Studienlage wird Sulfasalzin als Mittel der NSAR bei aktiver CED nicht gegeben und Bei Fertilitätsproblemen wird eine Pause
ersten Wahl angesehen.78, 79 Bei ungenü- bei inaktiver CED nur spezifische Cyc- der Therapie mit NSAR für einige Tage vor
Die Therapie der akuten ReSpA ist symp- gender Wirksamkeit von Sulfasalazin wird looxygenase(COX)-2 Hemmer eingesetzt dem Eisprung empfohlen.
tomatisch und besteht aus der Gabe von auch Methotrexat eingesetzt. Bei thera- werden sollten.82 Bei milden Verläufen mit
NSAR in hoher Dosis, lokalen Glukokorti- pierefraktären Verläufen ist aufgrund der peripheren und axialen Manifestationen Hohe Krankheitsaktivität ist auch mit Frühge-
koidinjektionen, Kryotherapie und Bewe- Studienlage ein Versuch mit den TNF-Blo- können ebenfalls NSAR – bevorzugt COX-2 burtlichkeit und niedrigem Geburtsgewicht
gungsübungen der betroffenen Regionen. ckern Adalimumab, Etanercept, Golimu- Hemmer – versucht werden. Bei periphe- assoziiert. Somit ist vor Konzeption eine Kon-
Bei Polyarthritiden und hoher Entzün- mab oder Infliximab gerechtfertigt, obwohl ren Oligo- und Polyarthritiden ist ein The- trolle der Krankheitsaktivität anzustreben.
dungsaktivität sowie extraskelettalen bei intrazellulärer Persistenz von Chlamy- rapieversuch mit Sulfasalazin indiziert.83 Bei zusätzlicher axialer Mitbeteiligung oder
Manifestationen ist oft eine systemische dia trachomatis theoretisch eine Exacer- Methotrexat wird zwar bei CED erfolgreich Befall der Hüftgelenke werden Skelettrönt-
Glukokortikoidtherapie mit etwa 0,5 mg/kg bation der Infektion möglich wäre.80 Eine eingesetzt;84 ob damit eine Therapie der gen (HWS, LWS und Becken) im Hinblick
Prednisolonäquivalent pro Tag erforderlich. zielgerichtete Therapie der ReSpA nach begleitenden vorwiegend peripheren auf den Geburtsmodus empfohlen.
Bei chronischer ReSpA führte eine 6-mo- dem Prinzip von T2T kann nicht formuliert SpA auch möglich ist, wurde bisher nicht
natige antibiotische Therapie mit Doxy- werden, da mit dem Disease Activity Index untersucht.85 In zahlreichen Studien wurde In der Schwangerschaft ist von einer
cyclin oder Azithromycin plus Rifampicin for the Assessment of Reactive Arthritis nachgewiesen, dass TNF-Blocker bei SpA Besserung der peripheren Arthritis auszu-
gegenüber Placebo zu einer klinischen (DAREA) bisher nur ein nicht-validiertes und bei CED wirksam sind.86, 87 Allerdings gehen, während es bei zusätzlich axialer
Messinstrument vorliegt und Definitionen liegen bisher nur offene Studien zur Wirk- Beteiligung ab der 20. Schwangerschafts-
für eine niedrige Krankheitsaktivität oder samkeit von Infliximab und Adalimumab woche zu einer Verschlechterung der
Remission der Erkrankung fehlen.81 bei SpACED vor.88, 89 Fallserien deuten da- Krankheitssymptome mit Verstärkung der
rauf hin, dass Etanercept nur am Achsen- Rückenschmerzen und Morgensteifigkeit
skelett jedoch nicht im Darm wirksam ist.90 kommen kann.28 Therapie der vorwiegend peripheren Spondyloarthritis Therapie der vorwiegend peripheren Spondyloarthritis 29
Mögliche medikamentöse Therapien Bei Einsatz von TNF-Blockern in der Aufgrund einer unzureichenden Daten-
Schwangerschaft (insbesondere nach der lage dürfen Frauen während der Therapie
NSAR Therapie ist bis zur 27. SSW mög- 20. SSW) sollte das Neugeborene die erste mit Leflunomid nicht stillen, Männern wird
lich. Für Ibuprofen und Diclofenac liegen Lebendimpfung erst mit vollendetem 12. eine Zeugung während der Therapie nicht
die meisten Daten zur Therapie in der Lebensmonat erhalten. empfohlen.
Schwangerschaft vor und diese Substan-
zen sollten daher bevorzugt verwendet Aufgrund fehlender Datenlage kann der- Es ist derzeit keine nachteilige Wirkung auf
werden. In der Stillzeit ist Ibuprofen das zeit der Einsatz von Golimumab in der die Fruchtbarkeit bekannt.
Mittel der ersten Wahl, da es kaum in die Schwangerschaft oder Stillzeit nicht emp-
Muttermilch übergeht.91, 92 fohlen werden.95 Unklare Datenlage
Sulfasalazin kann in der Schwanger- Kontraindizierte medikamentöse Für alle weiteren möglichen biologischen
schaft in einer Dosis von bis zu 2g täglich Therapien Therapien (IL-17 Blockade, Phosphodies-
eingenommen werden. Begleitend wird terase-4 Hemmer, IL-12/23 Blockade,
die tägliche Einnahme von 5 mg Folsäure Methotrexat ist teratogen, Frauen dürfen T-Lymphozyten-Kostimulationshemmer,
während der gesamten Schwangerschaft während der Therapie und bis zu 3 Mo- Janus-Kinase-Inhibitoren) ist aufgrund der
empfohlen. Sulfasalazin kann auch in der naten danach nicht schwanger werden. unzureichenden Datenlage ein Einsatz in
Stillzeit eingenommen werden. Ebenso dürfen Frauen während der Be- der Schwangerschaft und Stillzeit nicht
handlung mit Methotrexat nicht stillen. empfohlen, die Therapie sollte jeweils, wie
Bei Männern ist eine Zeugung unter Sulfa- Hinsichtlich Fruchtbarkeit ist in niedriger in der Fachinformation angegeben, vor ge-
salazin-Therapie prinzipiell unbedenklich; Dosierung (10–25 mg/Woche) derzeit planter Konzeption beendet werden.
es kann aber zu einer eingeschränkten keine nachteilige Wirkung bekannt. Bei
Fertilität aufgrund einer Verminderung der begrenzter Datenlage gibt es bislang keine Ebenso kann Männern eine Zeugung
Spermienqualität kommen. Dieser Effekt Hinweise auf ein erhöhtes Fehlbildungs- während der Therapie aufgrund der unzu-
ist reversibel (3 Wochen bis zu 3 Monate).93 risiko bei paternaler Therapie. reichenden Datenlage derzeit nicht emp-
fohlen werden.
Die Therapie mit TNF-Blocker hat sowohl Leflunomid darf in der Schwangerschaft
bei Frauen wie Männern keinen Einfluss auf nicht angewandt werden. Aufgrund der Bei den genannten Präparaten ist bisher
die Fruchtbarkeit oder Zeugungsfähigkeit. langen Halbwertszeit muss die Therapie keine nachteilige Wirkung auf die Frucht-
TNF-Blocker (Adalimumab, Certolizumab, zwei Jahre vor einer Schwangerschaft barkeit bekannt.
Etanercept, Infliximab) können nach dem beendet oder eine Auswaschtherapie mit
heutigen Wissenstand in der gesamten Cholestyramin oder Aktivkohle durchge-
Schwangerschaft verwendet werden. Aller- führt werden. Anschließend sollten zwei
dings sollte bei stabiler Erkrankung Adali- Plasmaspiegelbestimmungen im Abstand
munab und Infliximab ab der 24. SSW sowie von 2 Wochen (Zielwert des aktiven Meta-
Etanercept ab der 32. SSW ausgesetzt wer- boliten < 0,02 µg/l) erfolgen.
den (verstärkter diaplazentarer Übergang).
Alle genannten Präparate können auch in
der Stillzeit eingesetzt werden.94, 9530 Monitoring Zusammenfassung 31
Monitoring Zusammenfassung
Regelmäßige Visiten bei RheumatologIn- Bei allen vorwiegend peripheren SpA: Unter der vorwiegend peripheren SpA zu detektieren und zu verifizieren sind. Die
nen sind zur Überwachung des Thera- • Zahl der druckschmerzhaften Gelenke werden Spondyloarthritiden mit vor- Erkrankungen können nur durch die Zu-
pieerfolgs erforderlich, um das Ziel einer • Zahl der geschwollenen Gelenke wiegender Beteiligung der Extremitäten sammenschau von Klinik, Bildgebung und
Remission/niedrigen Krankheitsaktivität • Enthesitis-Score (MASES, SPARCC, zusammengefasst. Sie werden aus patho- Labor diagnostiziert werden.
der vorwiegend peripheren SpA zu er- oder Leeds Enthesitis-Index)99–101 physiologischen, klinischen und therapeu-
reichen.96 Die Kontrollintervalle hängen • Zahl der Daktylitiden (eventuell mit Gra- tischen Gründen in die Psoriasisarthritis, Die Therapie der peripheren Manifesta-
vom Krankheitsverlauf und von der Art der duierung 0–3,102 Leeds Daktylitis-Index) die reaktive Spondyloarthritis, die Spon- tionen umfasst NSAR, Glukokortikoide
Therapie ab. Für die Bewertung der Krank- • BSG, CRP dyloarthritis bei chronisch entzündlichen und konventionelle sowie biologische
heitsaktivität der vorwiegend peripheren Darmerkrankungen, die Uveitis-assoziierte DMARDs, wobei als Therapieziel eine
SpA liegen für den klinischen Alltag keine Bei axialem Befall: Spondyloarthritis und die juvenile Spondyl- Remission oder niedrige Krankheitsaktivi-
validierten Aktivitätsparameter vor. Für • ASDAS oarthritis unterteilt. Den Entitäten gemein- tät angestrebt werden soll. Die therapeuti-
die Beurteilung der Krankheitsaktivität der • BASDAI sam ist das bevorzugte Auftreten von Ar- schen Möglichkeiten haben sich durch die
PsA wurden bei der OMERACT 8-Konfe- thritiden an den unteren Extremitäten und Einführung neuer Wirkprinzipien wie den
renz Domänen der Krankheitsaktivität und Monitoring der PsA: das Auftreten von Daktylitiden sowie von Januskinase-Inhibitoren weiter verbessert.
deren Messinstrumente zur Verwendung • (c)DAPSA (= Disease Activity in Enthesitiden, die klinisch teilweise schwer
in klinischen Studien formuliert.97 In einer Psoriatic Arthritis)
früheren Untersuchung wurde ein für die • Minimal Disease Activity (= MDA)/very
ReSpA entwickelter Score (DAREA) bei der low Disease Activity (= VLDA)103–105
PsA getestet.98 Dabei zeigte sich, dass die- • Ausmaß der Psoriasis vulgaris: PASI
ser Composite-Score (genannt DAPSA) zur (= Psoriasis Area and Severity Index),
Messung der Krankheitsaktivität der PsA Befall der Körperoberfläche in %
gut geeignet ist. Der DAPSA zählt die Zahl
der druckschmerzhaften und geschwol- Monitoring der ReSpA:
lenen Gelenke an 68 beziehungsweise 66 • DAREA81
Gelenken und enthält die durch die Pati-
entInnen eingeschätzte Krankheitsaktivität, Eine regelmäßige sonographische Unter-
die Schmerzintensität und das CRP. Aller- suchung der Gelenke und Enthesen zur
dings beinhaltet der DAPSA keine Parame- Beurteilung der Krankheitsaktivität wird
ter zur Messung der Krankheitsaktivität an derzeit nicht empfohlen, kann aber bei un-
der Wirbelsäule und zur Beurteilung von klarem klinischen Befund die Einschätzung
Enthesitiden oder Daktylitiden. der Krankheitsaktivität untermauern.106
Zu den Parametern für die Bewertung des
Für die Beurteilung der Krankheitsaktivität Schweregrades der Erkrankung zählen zu-
der SpACED wurden bisher keine Mess- dem die durch Röntgenaufnahmen bewer-
instrumente entwickelt. teten strukturellen Schäden.
So können für die Messung der Krank- Röntgenuntersuchungen der peripheren
heitsaktivität der verschiedenen Formen Gelenke sind bei PsA in der Regel nicht
der vorwiegend peripheren SpA nur Vor- häufiger als alle 2 Jahre erforderlich, da in
schläge gemacht werden: diesem Zeitraum nur bei etwa 50 % der
PatientInnen Erosionen und bei etwa 30 %
Knochenproliferationen sichtbar werden.28Sie können auch lesen
