Immunsuppression - allgegenwärtig und zunehmend - Wissenswertes für den Hausarzt Matthias Hoffmann Infekttag 29.02.2015 - infekt.ch

Immunsuppression –
allgegenwärtig und zunehmend

  Wissenswertes für den Hausarzt

           Matthias Hoffmann
          Infekttag 29.02.2015

„Biologika“

- Infektprävention in der Praxis

TNFα Blockade

 T-Zell Hemmung
 IL-6R Hemmung

B-Zell Depletion

  IL-1 Blockade

                   Hügle et al. Ther Umsch 2014

Komponenten Immunsystem

T-Zell Hemmung

Stimulation
               Viren, (intrazelluläre Erreger)
               Opportunistische Infektionen

TNFα Blockade

granulomatöse Infekte

                        Viren, intrazelluläre Erreger
                        Opportunistische Infektionen

CD20 Antikörper

B-Zell Depletion
                   Viren   Bakterielle Infekte
                           Opportunistische Infektionen

65 J, rheumatische Arthritis, aktuell
Beschwerdeprogredienz unter Therapie mit
Prednison 10mg qd und AZT.

Empfehlung Rheumatologie: Infliximab.
Bedenken Infektionsrisiko.

Welche Laboruntersuchung würden Sie machen?

1    Streptokokken-Test

2    (Antistreptolysin O & Anti-DNase B –Titer)

3    Tuberkulose-Test (Mantoux, IGRA)

Welche Laboruntersuchung würden Sie machen?

     Streptokokken-Test
     (Antistreptolysin O & Anti-DNase B –Titer)
     (würde ich nicht machen)

     Tuberkulose-Test (Mantoux, IGRA)

Prä-“Biological“ Ära
                      *
                          *Risiko RA > Psoriasis

   

             Winthrop KL. Rheum Dis Clin N Am 2012

“Biological“ Ära
                                                                    *
                                                                        *Risiko RA > Psoriasis

         Staph.aureus

 The biologic era: data from observational cohort studies (post-marketing)
 Serious infections
 TNFα Blocker
 Non-Biological
                         4.7 – 8.2
                         2.3 – 3.9
                                                                    1.3 – 2.4 (first 6m: 4.2)      x2
 Opportunistic infect. 0.15 – 3.0                                   ≈1.7
Novosad SA & Winthrop KL. CID 2014                        Winthrop KL. Rheum Dis Clin N Am 2012

„Biological“ Ära: Risikoakkumulation

                                                         + St.n. Infektion

                                                         >60 J.
+TNFα    +TNFα & Steroide                                chron. Lungenerkrankung
                                                         chron. Niereninsuff.
                                                         Therapieversagen

                            Strangfeld A et al. Ann Rheum Dis 2011; Winthrop KL. Rheum
                            Dis Clin N Am 2012

Spezielles Risiko – Mykobakterien!

                        nach: Winthrop KL et al. Ann Rheum Dis 2013

TNFα essentiell für Granulomintegrität

                              Bhargava K. CML Dermatology 2011

Nächster Abklärungsschritt?

1
2     Anamnese, Sputum oder BAL

3     Anamnese, Tuberkulosetest
      (IGRA, Mantoux), Röntgen Thorax

Nächster Abklärungsschritt?

      Anamnese, Sputum oder BAL

      Anamnese, Tuberkulosetest
      (IGRA, Mantoux), Röntgen Thorax

65 J, rheumatische Arthritis, aktuell
Beschwerdeprogredienz unter Therapie mit
Prednison 10mg qd und AZT.
15 J. Ruanda (Spital).
Systemanamnese bland.
Empfehlung Rheumatologie: Infliximab.
Bedenken Infektionsrisiko.

Was ist „IGRA“?

1
2     International Gay Rodeo Association

3     Interferon-γ Release Assay

Interferon-γ Release Assay
                  Messung Induration

Stimulation mit                        TST
     PPD

                    IFN-γ Sekretion

Interferon-γ Release Assay
Spezifität        Messung Induration

Stimulation mit
Mtb-spezifischen                           TST
   Antigenen

                                            IGRA
                                        Sensitivität 
                     IFN-γ Sekretion    pos. Kontrolle

Merkpunkte IGRA
✓ Spezifität  (BCG)
✓ Korrelation Progression (PPV)
✓ Positivkontrolle (Anergie)
✓ Sensitivität Immunsuppression (?)

✗ KEINE Differenzierung aktive / latente TB!!!!

Gibt es – Ihrer Erfahrung nach –
falsch-negative IGRA Resultate?
1
2                  Ja, häufig.

3                Nein, eher nicht.

Pitfalls IGRA‘s
! Steroide               Bélard E et al. Infamm Bowel Dis 2011
                         Vassilopoulos D et al. Clin Vaccine Immunol 2011
                         Campainha S et al. Eur Respir J 2012
                         Ruan Q et al. Clin Rheumatol 2014

! Aktive Tuberkulose
                         Hoffmann M & Rawn P. Eur Infect Dis 2010
                         Harari A et al. Nat Med 2011

! Präanalytik!

65 J, rheumatische Arthritis, Therapie mit
Prednison 10mg qd und AZT.
Empfehlung Rheumatologie: Infliximab.
               Negativkontrolle
               Verum (TB-spezifisch)
               Positivkontrolle

Und jetzt?

1    Anamnese (nochmal!), klin. Untersuch,
2    ev. (induziertes) Sputum (inkl. Xpert®)

3    Therapie mit Isoniazid, Ethambutol,
     Rifampicin, Pyrazinamid

Und jetzt?

     Anamnese (nochmal!), klin. Untersuch,
     ev. (induziertes) Sputum (inkl. Xpert®)

     Therapie mit Isoniazid, Ethambutol,
     Rifampicin, Pyrazinamid

Ausschluss aktive TB falls IGRA+
Anamnese & Klinik

ev. weiterführende Bildgebung,
ev. Labor

Erregernachweis Sputum/BAL,
Biopsie, ...:
Mikroskopie, PCR (Xpert®), Kultur

Therapie der latenten Tuberkulose

& Vitamin B6 40mg tägl.

www.guidelines.ch                              www.lungenliga.ch

Weiteres Screening?

1    anti-HBc, HBs Antigen, HCV Ak Screen,
2    HIV Test

3    VZV Ak, HIV Test

Weiteres Screening?

     anti-HBc, HBs Antigen, HCV Ak Screen,
     HIV Test

     VZV Ak, HIV Test

Hepatitis B – „Must Screen“!
              anti-CD20 + Chemotherapie inkl. Steroide

                                          Hoofnagle JH. Hepatology 2009

Hepatitis B – „Must Screen“!
Reminder: Infekttag 2014

Risiko Hepatitis B-Reaktivierung
HBsAg+ > „anti-HBc-alone“ > „St.n.“

                              HBsAg-                                  HBsAg-
  HBsAg+                     anti-HBc+                               anti-HBc-
                             anti-HBs+/-                              anti-HBs-

    Weitere Abklärung (HBV-DNA)
      Ev. Präemptive Therapie                                        Impfung
     anti-CD20 > anti-TNFα > ...

                                           Vereinfacht nach: Hwang & Lok. Nat Rev Gastroenterol 2013

Noch weiteres Screening nötig?

1
2     Ja, Strongyloides Serologie

3      Ja, MRSA Screening

Noch weiteres Screening nötig?

      Ja, Strongyloides Serologie

       Ja, MRSA Screening

An Undenkbares denken!
Strongyloides stercoralis

                                            Hyperinfektionssyndrom
                                            durch Autoinfektion
                                            mit sekundärer
                                            Dissemination

Machen Sie noch etwas?

1
2    Nein, ich will eine Pause!

3    Ja natürlich – Impfen!

Machen Sie noch etwas?

     Nein, ich will eine Pause!

     Ja natürlich – Impfen!

Impfen!
✓ Kontrolle Impfstatus!
  - HBV
  - Auffrischimpfungen
✓ Pneumokokken
✓ Jährlich Influenza

✗ Lebendimpfstoffe kontraindiziert!
                                 BAG Impfplan 2015
                                 Ferreira I & Isenberg D. Ann Rheum Dis 2014

Impfen, impfen, impfen,....!

                          www.guidelines.ch

65 J, rheumatische Arthritis, aktuell
Beschwerdeprogredienz unter Therapie mit
Prednison 10mg qd und AZT.
15 J. Ruanda (Spital).
Systemanamnese bland.
Empfehlung Rheumatologie: Infliximab.
Bedenken Infektionsrisiko.

Machen Sie noch etwas?

1    Nun ja – wie war das noch mit der
2    PCP Prophylaxe?

3    Nein – mir reicht‘s nun wirklich!

Steroide
IL-1 & TNF-α
Phagozytose
Antigen-Präsentation

                        Antigen-Präsentation
                        IL-2 Signaling 
                        Apoptose

Steroide und PCP

 *

         *8.8 +/- 14.9mg prednisolone

              Katsuyama T et al. Arthritis Research & Therapy 2014

Steroide und PCP

>20mg Prednison (dose aequivalent) >2 Monate
     &
weitere Immunsuppression

                                   Anevlavis et al. Pneumon 2012 (Editorial)

“Checkliste” - Infektrisiko “Biologicals”
  Anamnese / prädisponierende Faktoren:
  - Alter, Malnutrition, Begleitmorbidität
  - Herkunft, TB-Kontakt
  - Reisen          Screening:
                              - TB (IGRA, Rx-Thorax)*
                              - HBV, HCV, HIV
                              - ev. spez. Serologien Impfstatus:
                                                               - Pneumokokken
                                                               - Influenza
                                                               - ev. HBV      Komedikation:
nach:                                                                         - Steroide!
Novosad SA & Winthrop KL. CID 2014
Hügle T et al. Ther Umsch 2014       *nicht notwendig bei B-Zell Depletion

Danke für Ihre Aufmerksamkeit &
           Mit-“Abstimmung“

Dr. K. Boggian für die Konzeptions-Mitarbeit