Ligatur der A. mesenterica inferior in der operativen Behandlung des Rektumkarzinoms
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coloproctology
Ligatur der A. mesenterica inferior
in der operativen Behandlung des
Journal Club
Rektumkarzinoms
Anatomische Betrachtungen
Nano M, Dal Corso H, Ferronato M, Solej M, Hornung JP, Dei Poli M. Ligation
of the inferior mesenteric artery in the surgery of rectal cancer: anatomical
considerations. Dig Surg 2004;21:123–7.
Hintergrund: In der Literatur wurde noch punkt der unteren Mesenterialarterie liegt
keine Übereinstimmung bezüglich des sichers- durchschnittlich bei 1,2 cm; die Entfernung
ten Ligaturpunkts der unteren Mesenterial- des linken paraaortalen Stamms vom Aus-
arterie gefunden, um während der Operation gangspunkt der linken Kolonarterie beträgt
eines Rektumkarzinoms Nervenschädigungen durchschnittlich 0,4 cm. Der Punkt, an dem
zu vermeiden. sich die A. mesenterica inferior und der linke
paraaortale Stamm kreuzen, variiert deutlich,
Patienten und Methodik: Die Entfernungen befindet sich jedoch nie in der Nähe des Aus-
zwischen dem Ausgangspunkt der unteren gangspunkts der unteren Mesenterialarterie
Mesenterialarterie und dem linken para- (Abbildung 2).
aortalen Stamm sowie zwischen dem linken
paraaortalen Stamm und dem Ausgangs- Schlussfolgerung: Vom anatomischen Stand-
punkt der linken Kolonarterie wurden ge- punkt aus betrachtet befindet sich der si-
messen. Diese Messungen erfolgten an 20 cherste Ligaturpunkt der unteren Mesenteri-
Leichnamen und im Laufe von 22 Operati- alarterie an deren Ausgangspunkt. An dieser
onen wegen Rektumkarzinoms (Abbildung Stelle verläuft der linke paraaortale Stamm
1). niemals. Damit besteht kein Risiko, während
der Ligatur der Arterie die entsprechenden
Ergebnisse: Der linke paraaortale Stamm Nerven zu schädigen.
verläuft immer posterior der A. mesenterica
inferior: Seine Entfernung vom Ausgangs-
Nach Nano et al. Dig Surg 2004
Abbildung 1. Schematische Darstellung der Entfernungs- Abbildung 2. Anatomisches Präparat: rechter paraaortaler
messungen zwischen Ursprung der A. mesenterica infe- Stamm (A), A. mesenterica inferior (B), linker paraaortaler
rior, linkem paraaortalem Stamm und Ursprung der A. Stamm (C), A. colica sinistra (D).
colica sinistra.
coloproctology 27 · 2005 · Nr. 4 © Urban & Vogel 253Nano M, et al. Ligatur der A. mesenterica inferior bei Rektumkarzinom
Kommentar senterica inferior unterhalb des Pankre-
asunterrandes – eine spannungsfreie
Journal Club
Die Frage, in welcher Höhe die A. Anastomose erleichtert wird, besonders
mesenterica inferior bei der Lymph- wenn eine tiefe anteriore Resektion in-
knotendissektion im Rahmen der tersphinktär erfolgt oder mit einem Ko-
Operation eines Rektum- oder Sigma- lonpouch und einer Pouch-analen Ana-
karzinoms durchtrennt werden sollte, stomose verbunden wird [4]. Untersu-
hat in der Vergangenheit aus unter- chungen zur vaskulären Sauerstoffver-
schiedlichen Gründen Diskussionen sorgung des verbliebenen Kolons bei
ausgelöst. „high tie“ und „low tie“ [12, 13] ergaben
keinen Unterschied für Colon transver-
Eine wesentliche Rolle spielt die sum und Colon descendens; die Oyge-
Frage, ob eine Ligatur nahe dem Ab- nation am Kolonstumpf war bei „high
gang aus der Aorta („high tie“) onkolo- tie“ lediglich im Sigma schlechter, falls
gische Vorteile gegenüber einer weiter es in situ verblieb.
distal gelegenen Durchtrennung nach
dem Abgang der A. colica sinistra („low Ein dritter Faktor, der erst in neuerer
tie“) bringt [1–3]. Bei der stammnahen Zeit gewürdigt wird, ist die Schonung au-
Durchtrennung können mehr Lymph- tonomer Nerven in der Rektumchirurgie
knoten disseziert werden, aber ein on- [14, 15]. Impotenz und Urininkontinenz
kologischer Vorteil bezüglich des lang- hatten lange Zeit als ein unabdingbares
fristigen Überlebens konnte dadurch Tribut einer radikalen Tumor- und
nicht bewiesen werden [4]. Adachi et al. Lymphknotenresektion gegolten. Voll-
[5] untersuchten die Verteilung von ständige mesorektale Exzision und ner-
Lymphknotenmetastasen entlang der venschonende Präparation haben zu ei-
A. mesenterica inferior, wobei nur bei nem zunehmenden Erhalt der Potenz und
einem von 135 Patienten (0,7%) ein be- der Urinkontinenz geführt, wobei die
fallener Lymphknoten an der Wurzel Schädigung in früheren Studien mit Häu-
der A. mesenterica inferior gefunden figkeiten zwischen 25% und 67% angege-
wurde. Moerschel et al. [6] beobachte- ben wurden. Dabei sind jedoch mehrere
ten hingegen einen signifikanten An- anatomische Orte der Schädigung mög-
stieg der Anzahl befallener Lymphkno- lich. Höer et al. [15] untersuchten an zehn
ten bei zentraler Gefäßligatur. Bei Be- Leichen und zwei formalinfixierten, iso-
fall des Grenzlymphknotens ist jedoch lierten Beckenpräparaten die autonomen
die Wahrscheinlichkeit hoch, dass auch Nerven des Beckens. Lagebeziehungen
paraaortale Lymphknoten befallen sind und potentielle Schädigungsorte wurden
und somit eine disseminierte Erkran- im Verlauf der chirurgischen Mobilisation
kung vorliegt. Eine schonendere indivi- dargestellt. Bei allen Leichen fand sich
dualisierte Lymphknotendissektion präaortal ein dichtes sympathisches Ge-
mittels Sentinel-Node-Technik scheitert flecht von Nervenfasern. Diese zogen von
derzeit noch an Schwierigkeiten bei der den lateral der Aorta verlaufenden Trunci
exakten Identifikation von Lymphkno- sympathici nach medial zur Vorderfläche
ten [7–11]. der Aorta und vereinigten sich in Höhe
der A. mesenterica inferior zum Plexus
Ein weiteres Argument zugunsten mesentericus inferior. Dieser Nervenple-
der stammnahen Ligatur ist der techni- xus schmiegte sich eng an den Abgang der
sche Vorteil, dass auf diese Weise – zu- unteren Mesenterialarterie; Fasern folg-
sammen mit einer Ligatur der V. me- ten ihm bis 5 cm von seinem aortalen Ur-
254 coloproctology 27 · 2005 · Nr. 4 © Urban & VogelNano M, et al. Ligatur der A. mesenterica inferior bei Rektumkarzinom
sprung bis zum Abgang der A. colica si- 4. Bruch HP, Schwandner O, Schiedeck THK, et
nistra. Daher propagierten Höer et al. die al. Actual standards and controversies on
operative technique and lymph-node dis-
Journal Club
„Low tie“-Dissektion, um keine Beein- section in colorectal cancer. Langenbecks
trächtigung der Potenz- und Kontinenz- Arch Surg 1999;384:167–75.
leistung zu provozieren. Unklar ist bisher, 5. Adachi Y, Inomata M, Miyazaki N, et al. Dis-
tribution of lymph node metastasis and
welches Ausmaß der Zerstörung vegeta-
level of inferior mesenteric artery ligation in
tiver Nervenfasern postoperativ Potenz colorectal cancer. J Clin Gastroenterol
und Kontinenz beeinträchtigt. In der Li- 2998;26:179–82.
teratur wird davon ausgegangen, dass 6. Moerschel M, Heintz A, Dienes HP, et al.
Lymphknotendissektion, Stadienver-
zahlreiche Kollateralen den Ausfall von schiebung und perioperatives Risiko beim
Nervenfasern ausgleichen können. Even- Rektumcarcinom. Chirurg 1996;67:915–20.
tuell kann ein einseitiger Verlust auch 7. Itabashi M, Yoshida K, Kameoka S. Sentinel
node navigation surgery for colorectal can-
durch den Erhalt der anderen Seite aus-
cer. Gan To Kagaku Ryoho 2005;32:557–60.
geglichen werden [16]. Dennoch sind un- 8. Funahashi K, Ryu M, Miki T, et al. Clinical sig-
ter allen Umständen die sorgfältige Prä- nificance and problems of sentinel node
paration und Schonung beider Seiten identification for individualization of rectal
cancer therapy. Gan To Kagaku Ryoho
notwendig. 2005;32:269–73.
9. Saha S, Monson KM, Bilchik A, et al. Compar-
Es ist das Verdienst der vorliegen- ative analysis of nodal upstaging between
den detaillierten anatomischen Studie, colon and rectal cancers by sentinel lymph
node mapping: a prospective trial. Dis Colon
den genauen Verlauf der Hauptstränge Rectum 2004;47:1767–72.
der autonomen Nerven links und rechts 10. Okabe S, Shia J, Nash G, et al. Lymph node
der Aorta, deren Vereinigung zum Ple- metastasis in T1 adenocarcinoma of the
colon and rectum. J Gastrointest Surg
xus hypogastricus unterhalb des Ab-
2004;8:1032–9.
gangs der A. mesenterica inferior und 11. Verrill C, Carr NJ, Wilkinson-Smith E, et al.
erneute Aufzweigung zu den beiden hy- Histopathological assessment of lymph
pogastrischen Nerven zu beschreiben. nodes in colorectal carcinoma: does triple
levelling detect significantly more metasta-
Durch exakte, im Verlauf an 20 Leichen ses? J Clin Pathol 2004;57:1165–7.
und bei 22 chirurgischen Eingriffen be- 12. Hall NR, Finan PJ, Stephenson BM, et al. High
stätigte Abstandsmessungen zu den be- tie of the inferior mesenteric artery in distal
nachbarten Gefäßen kann die klinische colorectal resections – a safe vascular proce-
dure. Int J Colorectal Dis 1995;10:29–32.
Erfahrung bestätigt werden, dass die 13. Kashigawi H, Konishi F, Furuta K, et al. Tissue
aortennahe Ligatur der A. mesenterica blood flow of the sigmoid colon for safe
inferior ohne hohes Risiko der dauer- anastomosis following ligation of the infe-
rior mesenteric artery. Nippon Geka Gakkai
haften Nervenschädigung möglich ist.
Zasshi 1994;95:504–11.
14. Hida J, Yasutomi M, Maruyama T, et al. High
Literatur ligation of the inferior mesenteric artery
with hypogastric nerve preservation in rectal
1. Surtees P, Ritchie JK, Phillips RK. High versus cancer surgery. Surg Today 1999;29:482–3.
low ligation of the inferior mesenteric artery 15. Höer J, Roegels A, Prescher A, et al. Schonung
in rectal cancer. Br J Surg 1990;77:618–21. autonomer Nerven in der Rektumchirurgie:
2. Kim JC, Lee KH, Yu CS, et al. The clinicopatho- Ergebnisse der Präparation an Leichen und
logical significance of inferior mesenteric fixierten Beckenpräparaten. Chirurg
lymph node metastasis in colorectal cancer. 2000;71:1222–9.
Eur J Surg Oncol 2004;30:271–9. 16. Pearl RK, Monsen H, Abcarian H. Surgical
3. Hida J, Yasutomi M, Maruyama T, et al. Indi- anatomy of the pelvic autonomic nerves.
cation for using high ligation of the inferior Am Surg 1985;52:236–41.
mesenteric artery in rectal cancer surgery.
Examination of nodal metastases by the
Priv.-Doz. Dr. Hermann Kessler,
clearing method. Dis Colon Rectum
1998;41:984–7. Erlangen
coloproctology 27 · 2005· Nr. 4 © Urban & Vogel 255Köhler, A et al. Behandlung von analen Hufeisenfisteln
Behandlung von analen Hufeisenfisteln
mittels primären Verschlusses der
Journal Club
inneren Fistelöffnung
Eine klinische und manometrische Studie
Köhler A, Risse-Schaaf A, Athanasiadis, S. Treatment of horseshoe fistu-
las-in-ano with primary closure of the internal fistula opening: a clinical and
manometric study. Dis Colon Rectum 2004;47:1874–82.
Fragestellung: Können dorsal liegende Hufei- lappenplastik und den direkten Verschluss
senfisteln mit hohem Fistelverlauf operativ ohne weitere Mobilisation. Der Nachuntersu-
genauso durch Fistulektomie und Verschluss chungszeitraum umfasste durchschnittlich 58
der inneren Fistelöffnung versorgt werden Monate (1–14 Jahre).
wie andere transsphinktäre Analfisteln?
Ergebnisse: 37 der 42 Fisteln (88%) konnten
Hintergrund: Die Autoren berichten über geheilt werden. Bei 31 Patienten kam es be-
eine Patientengruppe mit dorsalen analen reits nach der ersten Operation zu einer Re-
Hufeisenfisteln. Dabei sollte die Frage beant- stitution, bei vier Patienten nach der zweiten
wortet werden, ob diese Fisteln operativ wie Operation und bei zwei Patienten nach dem
transsphinktäre Analfisteln durch eine sphink- dritten Eingriff. Bei einem Patienten entwi-
tererhaltende Fistulektomie mit primärem ckelte sich nach der ersten Operation ein
Verschluss der inneren Öffnung behandelt Rezidiv, und er verstarb aus anderen Grün-
werden können. Der klinische Langzeitver- den, bevor ein zweiter Eingriff durchgeführt
lauf wird untersucht, und die Operationsme- werden konnte. Die anderen vier Patienten
thoden werden diskutiert. wurden als unklar eingestuft, weil der Beob-
achtungszeitraum < 1 Jahr war. Die gesamte
Patienten und Methodik: Im Zeitraum von Rezidivrate der Verschiebelappenverfahren
1985 bis zum Jahr 2000 wurden 42 Patienten betrug 23% (Mukosa-Submukosa-Verschie-
(29 Männer, 13 Frauen) mit einem Durch- belappen 25%; Rektumvollwand-Verschiebe-
schnittsalter von 44 ± 11 Jahren wegen analer lappen 35%; anokutaner Verschiebelappen
Hufeisenfisteln operiert, die ihren Ursprung 25%; direkter Verschluss 0%; nicht signifi-
in der kryptoglandulären Übergangszone hat- kant). 34 (81%) der 42 Patienten waren vor-
ten. 20 Patienten hatten einen Abszess, der her im Durchschnitt bereits dreimal operiert
operativ drainiert wurde, gefolgt von der Ein- worden. Bei zwölf Patienten kam es zu Defi-
lage einer Fadendrainage in den Fistelgang. ziten in der Kontinenzleistung. Bei acht Pa-
Später folgte bei allen Patienten eine Fistul- tienten entwickelten sich geringfügige Defi-
ektomie oder Kürettage des Fistelgangs mit zite, einschließlich Inkontinenzerscheinun-
Primärverschluss der inneren Fistelöffnung, gen für Flatus und Probleme mit Stuhl-
ohne Durchtrennung der Sphinktermuskula- schmieren. Vier Patienten wurden inkonti-
tur. Die Autoren verwendeten vier verschie- nent für flüssigen Stuhl. Es zeigte sich eine
dene Operationstechniken, um den Verschluss signifikante Abnahme der manometrischen
zu erreichen: die Mukosa-Submukosa-Ver- Ruhedruckwerte um 25% (von 123 ± 40
schiebelappenplastik, die Rektumwand-Ver- cmH2O auf 91 ± 29 cmH2O) sowie des Kneif-
schiebelappenplastik (teilweise oder vollstän- drucks um 21% (von 262 ± 70 cmH2O auf 207
dige Wandstärke), die anokutane Verschiebe- ± 66 cmH2O).
256 coloproctology 27 · 2005 · Nr. 4 © Urban & VogelKöhler, A et al. Behandlung von analen Hufeisenfisteln
Schlussfolgerung: Wie andere hohe Analfis- ausreichende Drainage der retroanalen Re-
teln können hufeisenförmige Analfisteln mit gion ist dabei von größter Bedeutung. Durch
guten Erfolgsraten und einer akzeptablen diese Maßnahmen ist es möglich, die Durch-
Journal Club
postoperativen Kontinenzleistung durch eine trennung der Sphinktermuskulatur zu vermei-
Fistulektomie in Verbindung mit jeder der den und Deformitäten des Analkanals vorzu-
o.g. Formen des Verschlusses der inneren Fis- beugen (Schlüssellochdeformität).
telöffnung operativ behandelt werden. Eine
Kommentar Art des Verschlusses irrelevant für die
Erfolgsquote zu sein. Vielmehr sollte
In der vorgestellten Arbeit berichten die Art des Verschiebelappens den ört-
die Autoren über ihre Ergebnisse bei lichen Gegebenheiten angepasst bzw.
der Behandlung dorsaler Hufeisenfis- ganz auf einen Verschiebelappen ver-
teln mit und ohne primäre Abszedie- zichtet werden.
rung. Insbesondere wird auf die Frage
eingegangen, inwieweit hier bei hohem Als entscheidender Punkt wird von
Fistelverlauf primär eine Fistelspaltung den Autoren herausgearbeitet, dass vor-
mit der Möglichkeit einer analen Inkon- angegangene Fistel- oder Abszessopera-
tinenz bei einer Schlüssellochdeformität tionen, die zu keiner Ausheilung geführt
durchgeführt werden sollte oder die Fis- haben, das Ergebnis der Sanierung des
tel durch eine Fistulektomie mit Ver- Fistelgeschehens und die Möglichkeit ei-
schluss des inneren Fistelostiums erfolg- nes Kontinenzdefizits wesentlich beein-
reich behandelt werden kann. flussen. So waren bei 34 der 42 Patienten
insgesamt 110 Voroperationen durchge-
Noch in der neueren Literatur wird führt worden, ohne dass es zu einer Aus-
wiederholt die Technik der Fistuloto- heilung gekommen war. Garcia-Aguilar
mie oder der schneidenden Fadendrai- et al. [3] konnte in einer multivariaten
nage („cutting seton“) besonders bei Analyse zeigen, dass besonders das In-
dorsal hoch verlaufenden Fisteln favori- kontinenzrisiko bei komplexen Fisteln
siert [1, 2]. Dies entspricht jedoch de exponentiell mit jedem weiteren Eingriff
facto einer zeitlich prolongierten Fistel- steigt, welcher nicht eine definitive Aus-
spaltung mit den entsprechend schlech- heilung des Fistelgeschehens bewirkt. So
ten Ergebnissen in Bezug auf die Kon- gesehen wäre eine weitere Differenzie-
tinenzfunktion. Köhler et al. konnten in rung des Patientenguts von Köhler et al.
der retrospektiven Analyse ihres Pati- in Ergebnisse bei voroperierten und nicht
entenguts zeigen, dass auch bei diesem voroperierten Patienten interessant. Es
Fisteltyp die zweizeitige Technik mit würde sich zeigen, dass bereits beim Pri-
Drainage des septischen Geschehens märeingriff eine suffiziente Drainage des
und anschließender Fistulektomie mit septischen Geschehens, verbunden mit
Verschluss des inneren Ostiums mit ei- der Darstellung und Drainage der Fistel,
ner Heilungsrate von 88% möglich ist. die Erfolgsquote in Bezug auf Kontinenz-
Hierbei wurde nur bei 11% der operier- erhalt und definitive Ausheilung noch
ten Patienten eine deutliche Verschlech- verbessern kann und umgekehrt eine in-
terung der Kontinenzsituation doku- suffiziente Primärtherapie die Komplika-
mentiert. Bei der Technik des „cutting tionsquote deutlich erhöht.
seton“ liegt diese Quote zwischen 20%
und 70%. Bei der Frage der Technik des Unter diesem Aspekt können die
inneren Fistelverschlusses scheint die exzellenten Ergebnisse von Köhler et
coloproctology 27 · 2005· Nr. 4 © Urban & Vogel 257Kamm MA, et al. Tegaserod bei chronischer Obstipation
al. nicht hoch genug bewertet werden, schluss des inneren Fistelostiums durch
da es den Autoren trotz multipler Vor- einen Verschiebelappen oder durch di-
Journal Club
operationen gelungen ist, einen hohen rekte Naht.
Prozentsatz mit geringem Kontinenzde-
fizit dennoch zur Ausheilung zu brin-
gen. Bei hohen Fisteln, unabhängig da- Literatur
von, ob es sich um Hufeisenfisteln oder
andere transsphinktäre Fisteln handelt, 1. Inceoglu R, Gencosmanoglu R. Fistulotomy
and drainage of deep postanal space ab-
sollte ohne zwingenden Grund heute scess in the treatment of posterior horse-
weder eine Fistelspaltung durchgeführt shoe fistula. BMC Surg 2003;3:10.
noch die den Patienten belastende Me- 2. Ustynoski K, Rosen L, Stasik J, et al. Horse-
thode des „cutting seton“ angewandt shoe abscess fistula: seton treatment. Dis
Colon Rectum 1990;33:602–5.
werden. Methode der Wahl ist auch für 3. Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, et
die Hufeisenfistel, wie von Köhler et al. al. Anal fistula surgery. Factors associated
an ihren Patienten gezeigt, das zweizei- with recurrence and incontinence. Dis Colon
Rectum 1996;39:723–9.
tige Vorgehen mit primär ausreichender
Drainage des septischen Geschehens
und folgender Fistulektomie mit Ver- Dr. Gerd W. Kolbert, Hannover
Tegaserod in der Behandlung
von chronischer Obstipation
Eine randomisierte, doppelblinde, plazebokontrollierte
multinationale Studie
Kamm MA, Müller-Lissner S, Talley NJ, et al. Tegaserod for the treatment of
chronic constipation: a randomized, double-blind, placebo-controlled
multinational study. Am J Gastroenterol 2005;100:362–72.
Fragestellung: Untersuchung der Wirksam- Tegaserod (2 oder 6 mg zweimal täglich) oder
keit, Sicherheit und Verträglichkeit von Tega- Plazebo randomisiert. Ein Ansprechen wäh-
serod in der Behandlung chronischer Obstipa- rend der ersten 4 Wochen (primäre Variable)
tion. wurde als Anstieg der kompletten spontanen
Darmentleerungen pro Woche definiert. Se-
Hintergrund: Chronische Obstipation ist eine kundäre Variablen beinhalteten eine Reak-
weitverbreitete, dauerhafte Störung mit be- tion während der 1.–12. Woche, eine Patien-
grenzt effektiven Behandlungsmöglichkei- tenevaluation individueller Symptome sowie
ten. eine globale Einschätzung der Stuhlgewohn-
heiten und Obstipation.
Patienten und Methodik: Nach einer 2-wöchi-
gen Basisperiode wurden Patienten zu einer Ergebnisse: 1 264 Patienten wurden zu Tega-
doppelblinden 12-wöchigen Behandlung mit serod oder Plazebo randomisiert. Die An-
258 coloproctology 27 · 2005 · Nr. 4 © Urban & VogelKamm MA, et al. Tegaserod bei chronischer Obstipation
sprechraten für die primäre Wirksamkeitsva-
riable betrugen 35,6% für Tegaserod 2 mg (p
= 0,0059 vs. Plazebo), 40,2% für 6 mg (p <
Journal Club
0,0001 vs. Plazebo) und 26,7% für Plazebo.
Die NNT („number needed to treat“) lag für
Nach Kamm et al. Am J Gastroenterol 2005
die 6-mg-Dosierung bei 7,3, verglichen mit
11,1 für Tegaserod 2 mg. Tegaserod 6 mg re-
duzierte Pressen zur Entleerung, Blähungen
und Bauchschmerzen während der 12-wöchi-
gen Behandlungsperiode im Vergleich zu Pla-
zebo (p < 0,05 für alle Symptome; Abbildung
1). Signifikante Verbesserungen fanden sich
auch in der Konsistenz des Stuhls sowie in der
globalen Einschätzung von Stuhlgewohnhei-
ten und Obstipation. Die häufigsten unange- Abbildung 1. Komplette spontane Darmentleerungen: wöchentliche An-
sprechrate im Studienverlauf.
nehmen Nebenwirkungen, Kopf- und Bauch-
schmerzen, traten häufiger unter Plazebo als
unter Tegaserod auf.
stipation als effektiv und wurde gut vertra-
Schlussfolgerung: Tegaserod erwies sich zur gen.
Linderung der Symptome bei chronischer Ob-
Kommentar pierender Nahrungsmittel sowie ausrei-
chende körperliche Aktivität. Die The-
Die chronische Obstipation hat eine rapie beinhaltet Gelbildner (z.B. Muco-
hohe Prävalenz (15% bei Frauen und falk®), Probiotika (E. coli Nissle 1917,
5% bei Männern); darüber hinaus L. casei shirota), osmotische Laxanzien
nimmt die Häufigkeit mit steigendem wie Polyethylenglykol (Movicol®, Laxo-
Alter zu. Die chronische Obstipation falk®), stimulierende Laxanzien wie Bi-
kann in drei Untergruppen eingeteilt sacodyl und Natriumpicosulfat (Dulco-
werden: lax®, Laxoberal®). Bei Entleerungsstö-
• Normal-Transit-Obstipation (Reiz- rungen stehen lokale rektale Entlee-
darmsyndrom vom Obstipationstyp), rungshilfen wie Sorbitol-Klistiere (Mic-
• Slow-Transit-Obstipation und roklist®) und CO2-bildende Supposito-
• Outlet-Obstipation. rien (Lecicarbon®) im Vordergrund.
Prostaglandin-E-Analoga und Colchi-
Die Normal-Transit-Obstipation cin haben keinen klinischen Stellenwert
(Reizdarmsyndrom vom Obstipations- erlangt.
typ) ist neben der Obstipation häufig
durch Symptome wie Meteorismus, ab- In der Vergangenheit stand mit
dominellen Schmerz und ein Gefühl der Cisaprid ein potentes Prokinetikum zur
inkompletten Entleerung gekennzeich- Verfügung. Seine Wirkung beruhte auf
net. Die Therapie der chronischen Ob- einer antagonistischen und agonisti-
stipation umfasst therapeutische Allge- schen Wirkung von Serotoninrezepto-
meinmaßnahmen wie die Aufklärung ren. Nachdem das Bundesinstitut für
über eine „normale“ Stuhlfrequenz, di- Arzneimittel und Medizinprodukte
ätetische Maßnahmen wie eine ballast- (BfArM) aufgrund der Gefahr von le-
stoffreiche Kost und das Meiden obsti- bensbedrohlichen Herzrhythmusstö-
coloproctology 27 · 2005· Nr. 4 © Urban & Vogel 259Kamm MA, et al. Tegaserod bei chronischer Obstipation
rungen einen Rückruf für Cisaprid-hal- ner Stuhlgänge interpretiert der Refe-
tige Arzneimittel angeordnet hat, steht rent auch als eine Verbesserung der
Journal Club
dieses Prokinetikum nicht mehr zur Entleerung sowie des Gefühls der in-
Verfügung. Erfreulicherweise wurde kompletten Entleerung und damit der
vor einigen Jahren ein neuer Seroto- für ein Reizdarmsyndrom typischen Be-
nin-(5-HT4-)Rezeptor-Agonist, Tegase- schwerden. Dies entspricht auch der
rod (Zelmac®), entwickelt. Dieses Pep- Feststellung, dass neben diesen Verbes-
tid stimuliert die Kontraktion der serungen der spontanen Stuhlgänge ein
Darmmuskelzellen, ohne dass im EKG selteneres Auftreten von Blähungen
QT-Verlängerungen nachweisbar sind und Bauchschmerzen in der Verum-
und ohne dass die Gefahr von Herz- gruppe zu beobachten war. Damit
rhythmusstörungen bei Normaldosie- scheint nach Ansicht des Referenten
rung besteht. Vor wenigen Jahren mit Tegaserod eine Medikament entwi-
konnte in mehreren kontrollierten Stu- ckelt worden zu sein, das neben der Ob-
dien nachgewiesen werden, dass Tega- stipation vor allem funktionelle Symp-
serod bei Patienten mit Reizdarmsyn- tome (ausgelöst u.a. durch eine erhöhte
drom vom Obstipationstyp positive Ef- viszerale Hypersensitivität) wie ein Ge-
fekte hat. Ziel der vorliegenden kon- fühl der inkompletten Entleerung, den
trollierten Studie war es zu prüfen, ob Meteorismus und den abdominellen
eine 12-wöchige Therapie mit Tegase- Schmerz effektiv beeinflusst. Damit eig-
rod (2 mg oder 6 mg, zweimal pro Tag) net sich dieses Medikament sicher sehr
gegenüber Plazebo positive Effekte bei gut für Patienten mit dem Reizdarm-
Patienten mit chronischer Obstipation syndrom vom Obstipationstyp und auch
hat. Zu würdigen ist die Größe der Stu- für Patienten mit typischen funktionel-
die: Insgesamt wurden 1 264 Patienten len Entleerungsstörungen.
in zwölf Zentren weltweit eingeschlos-
sen. Für Patienten mit einer schweren
Slow-Transit-Obstipation scheint es
Interessanterweise war der primäre nach Einschätzung des Referenten we-
Endpunkt der Studie nicht die Verbes- niger effektiv zu sein. Anzumerken ist
serung der Stuhlfrequenz oder Stuhl- ebenfalls, dass kein vermehrtes Auftre-
konsistenz, sondern die Zunahme der ten von Nebenwirkungen wie Kopf- und
kompletten spontanen Stuhlgänge (≥ Bauchschmerzen zu beobachten war.
1/Woche in den Wochen 1–12 nach 7-tä- Tegaserod ist bereits in vielen Ländern
giger Behandlung). Hinsichtlich dieses weltweit zugelassen, in Deutschland
primären Endpunkts konnte für Tega- läuft zurzeit das Zulassungsverfahren.
serod in der Dosis von zweimal täglich Erhältlich ist Tegaserod über die inter-
6 mg bei 40,2% der Patienten gegen- nationale Apotheke.
über 26,7% für Plazebo ein signifikan-
ter Effekt beobachtet werden. Die Pla- Prof. Dr. Heinz-J. Krammer,
zeborate ist typisch für derartige Stu- Mannheim
dien. Die Zunahme kompletter sponta-
260 coloproctology 27 · 2005 · Nr. 4 © Urban & VogelLees, NP et al. Antegrade Continent-Enema-Methode bei Obstipation
Langzeitergebnisse der antegraden
Continent-Enema-Methode zur Behand-
Journal Club
lung der Obstipation bei Erwachsenen
N. P. Lees, P. Hodson, J. Hill, R. C. Pearson, I. MacLennan. Long-term results of the
antegrade continent enema procedure for constipation in adults.Colorectal
Disease 2004;6:362–8.
Fragestellung und Hintergrund: Die vorlie- 19 Patienten (59%). Bei fünf Patienten wurde
gende Untersuchung wurde durchgeführt, ein zweiter Conduit angelegt, der bei zweien
um die Langzeitergebnisse der antegraden erfolgreich war. Die Art des Conduits und die
Continent-Enema-Methode (ACE) bei der Obstipation beeinflussten die ACE-Reversi-
Behandlung der schweren Obstipation von onsrate oder eine große Revision nicht signifi-
Erwachsenen bewerten zu können. kant. Ileale Conduits waren mit weniger klei-
nen Revisionsmethoden wegen Stenose (einer
Patienten und Methodik: Über einen Zeit- von 7 Patienten) vergesellschaftet als Appen-
raum von zehn Jahren wurden 37 ACE-Con- dix-Conduits (21 bei 20 Patienten). Es kam
duits bei 32 Patienten angelegt (Durchschnitts- nur zu einer schweren Komplikation (3%).
alter 35 Jahre, 26 Frauen), die an Obstipation Letztendlich konnte eine zufriedenstellende
litten, verursacht durch einen slow transit, ACE-Funktion bei 47% der Patienten erzielt
eine obstruierte Defäkation oder beides. Die werden, zumindest bei der letzten Nachunter-
Conduits wurden aus der Appendix gebildet suchung. Nach ACE-Revision erhielten neun
(n = 20; 54%), dem Ileum (n = 10; 27%), als Patienten (28%) ein endständiges Stoma; bei
Neoappendix-Zökostomie (n = 5; 14%) oder drei Patienten erfolgte eine Kolektomie.
aus dem Kolon (n = 2; 5%). Die Krankenblät-
ter wurden retrospektiv überprüft, um die Er- Schlussfolgerung: Revisionsmethoden sind
gebnisse bestimmen zu können. häufig; aber nur ungefähr die Hälfte der Pati-
enten können eine zufriedenstellende ACE-
Ergebnisse: Nach einem durchschnittlichen Funktion im Langzeitergebnis erwarten. Die
Nachuntersuchungszeitraum von 36 Mona- Revision des ACE-Conduits schließt weitere
ten (Verteilung 13 – 140 Monate) war bei alternative Operationsstrategien nicht aus,
28 Patienten (88%) mindestens ein weiterer um dieses schwerwiegende Krankheitsbild zu
Eingriff am primären Conduit notwendig; behandeln.
dazu gehörte auch die Rückverlagerung bei
Kommentar Wie die Autoren selbst angeben,
decken sich daher auch die meisten der
Die beschriebene Technik zur Therapie Komplikationen, welche mit dieser
einer chronischen Obstipation (Slow- Therapieform verbunden sind. Hierbei
transit-Obstipation und/oder Outlet- sind in erster Linie die Stenose, aber
Obstruktion) ist als Malone-Verfahren auch Nahtinsuffizienzen zu nennen. Die
in der Kinderchirurgie bereits seit län- Autoren mussten eine Komplikations-
gerer Zeit bekannt. rate von 88% mit konsekutiver Zweit-
coloproctology 27 · 2005· Nr. 4 © Urban & Vogel 261Lees, NP et al. Antegrade Continent-Enema-Methode bei Obstipation
operation hinnehmen. Auf der anderen Dabei war jedoch bezogen auf die An-
Seite war etwa die Hälfte aller Patien- lageposition kein Unterschied hinsicht-
Journal Club
ten mit dieser Form der Therapie auch lich der Revisionsrate zu erkennen. Der
im Langzeitverlauf gut versorgt. Außer- Wechsel ist allein dem besseren kosme-
dem wird berichtet, dass die meisten tischen Ergebnis geschuldet. Leider ist
Komplikationen innerhalb der ersten 5 die beschriebene Patientengruppe nicht
Jahren evident werden und dass der homogen. Die Pathophysiologie einer
weitere Verlauf von einer stabilen Ver- Outlet-Obstruktion unterscheidet sich
sorgung gekennzeichnet war. eben deutlich von der einer typischen
Wenn man bedenkt, dass die Alter- Slow-transit-Obstipation. Daher ist es
nativen entweder in einer definitiven nicht verwunderlich, dass gerade die Pa-
endständigen Stomaanlage oder einer tienten mit einer Entleerungsstörung
ausgedehnten Kolektomie bestehen, wenig von einem Appendikostoma bzw.
erscheinen diese Ergebnisse in einem einer alternativen Anlagetechnik profi-
günstigeren Licht als auf den ersten tieren.
Blick. Die subtotale Kolektomie hat
nicht selten entweder einen imperativen Die vorliegende Arbeit ist somit in
Stuhldrang oder gar eine Inkontinenz erster Linie ein aktueller Erfahrungsbe-
bzw. häufige Stuhlentleerungen zur richt über ein Therapieverfahren, wel-
Folge, so dass nicht wenige Patienten ches bei einer ohnehin sehr individuali-
nach einer Kolektomie dann ebenfalls siert zu betrachtenden Patientengruppe
entnervt bei einem definitiven Stoma in Einzelfällen eine Therapieoption
enden. darstellen kann. Was eindeutig fehlt, ist
eine Beurteilung der Lebensqualität,
Der Vorteil des sogenannten Ma- welche mit dieser Behandlung einher
lone-Verfahrens beruht nicht nur auf sei- geht. Die Autoren sehen dieses Defizit
ner Reversibilität, sondern auch darauf, selbst sehr klar und planen, es für künf-
dass man sich mit diesem Eingriff keine tige Studien zu beheben.
künftigen Therapieoptionen verbaut.
Zusammenfassend lässt sich sagen,
Die Gesamtzahl von 32 Patienten, dass mit der vorgestellten Technik bei
welche über einen Zeitraum von 10 Jah- etwa 50% der behandelten Patienten
ren operiert wurden, lässt leider keine befriedigende Ergebnisse erzielt und
statistisch validen Aussagen zu. Zum größere resezierende Eingriffe oder
einen handelt es sich um eine retrospek- konventionelle Stomaanlagen vermie-
tive Analyse. Zum anderen wurden vier den werden konnten. Nachteilig ist die
verschiedene Stomaformen (Appendi- mit insgesamt 88% doch sehr hohe
kozökostoma, Neo-Appendikozöko- Komplikations- bzw. Revisionsrate,
stoma mit Ileumschlauch, Neo-Appen- wenngleich es sich hierbei um so ge-
dikostomie mit Zökumschlauch, Kolos- nannte Minor-Komplikationen gehan-
tomie mit Kolonschlauch) eingesetzt, delt hat.
wobei im Laufe der Beobachtungszeit
zusätzlich noch die Anlageposition des Priv.-Doz. Dr. Thomas Schiedeck,
Stomas (ursprünglich rechter Unter- Ludwigsburg
bauch, später umbilikal) gewechselt hat.
262 coloproctology 27 · 2005 · Nr. 4 © Urban & VogelKennedy ED, et al. Azathioprin oder Ileozäkalresektion bei Morbus Crohn?
Azathioprin oder Ileozäkalresektion
bei steroidabhängigem Morbus Crohn
Journal Club
des terminalen Ileum?
Eine Markov-Analyse
Kennedy ED, Urbach DR, Krahn MD, Steinhart AH, Cohen Z, McLeod RS.
Azathioprine or ileocolic resection for steroid-dependent terminal ileal
Crohn’s disease? A Markov analysis. Dis Colon Rectum 2004;47:2120–30.
Fragestellung und Hintergrund: Ziel dieser Variablen wurden von früher veröffentlichten
Studie war es festzustellen, ob die initiale Studien abgeleitet.
Gabe von Azathioprin, gefolgt von einer Ile-
ozäkalresektion bei Versagen von Azathio- Ergebnisse: Die primäre Gabe von Azathiop-
prin, oder eine primäre Ileozäkalresektion rin bot einen relativ kleinen Vorteil von 0,45
ohne Verabreichung von Azathioprin die qualitätsangepassten Lebensmonaten gegen-
bevorzugte Behandlungsstrategie beim stero- über der Ileozäkalresektion. Dieses Modell
idabhängigen Morbus Crohn des terminalen zeigte einen Effekt auf die Symptomfreiheit
Ileum ist. an, sowohl beim Einsatz von Azathioprin als
auch postoperativ.
Patienten und Methodik: Eine Markov-Ana-
lyse, ein entscheidungsanalytisches Modell, Schlussfolgerung: Sowohl primäre Therapie
wurde entwickelt, um einen 36-Monats-Zeit- mit Azathioprin als auch primäre Ileozäkal-
raum für einen Patienten mit steroidabhängi- resektion sind angemessene Behandlungs-
gem Morbus Crohn des terminalen Ileum zu strategien in diesem Szenario. Die bevor-
simulieren, der anfänglich Azathioprin neh- zugte Behandlungsstrategie ist stark von der
men oder einer Ileozäkalresektion unterzo- Lebensqualität abhängig, die mit der jeweili-
gen würde. Klinisch bedeutende Ergebnisse gen Behandlungsmöglichkeit erreicht werden
im Modell beinhalteten Nebeneffekte und kann. Deswegen müssen das individuelle An-
Effektivität von Azathioprin sowie postope- sprechen und die Beschwerdefreiheit bei der
rative Komplikationen, Sterblichkeit, und Re- Entscheidung für jede Behandlung dringend
zidivrate nach Ileozäkalresektion. Die Wahr- berücksichtigt werden.
scheinlichkeiten und Grundlagen für diese
Kommentar Fisteln indiziert. Die konservative The-
rapie eines akuten Schubes beinhaltet
Ziele der Therapie des Morbus Crohn 5-Aminosalicylsäure (Salofalk®, Pen-
sind die Behandlung des akuten Schu- tasa®, Claversal®), topische Kortikoide
bes und ein möglichst langer Erhalt der (Budenofalk®) und die systemische Gabe
Remission. Eine operative Therapie in von Glukokortikoiden. Eine remissions-
Verbindung mit einer Resektion ist nur erhaltende Therapie ist bei chronisch
bei Versagen der konservativen Maxi- aktivem Verlauf erforderlich. Aufgrund
maltherapie und beim Auftreten von der hohen Nebenwirkungsrate von Glu-
Komplikationen wie einer Stenose oder kokortikoiden ist der Einsatz von Im-
coloproctology 27 · 2005· Nr. 4 © Urban & Vogel 263Kennedy ED, et al. Azathioprin oder Ileozäkalresektion bei Morbus Crohn?
munsuppressiva eine hilfreiche Alter- Nebeneffekte, Effektivität, postopera-
native für viele Patienten mit chronisch tive Komplikationen, Sterblichkeit und
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aktiver Verlaufsform, Steroidabhängig- Rezidivrate besitzt.
keit und Nichtansprechen auf Steroide.
Durch die Gabe von Immunsuppressiva Die Wahrscheinlichkeiten und
wie Azathioprin (Azafalk®, Zytrim®, Grundlagen für dieses Modell wurden
Colinsan®) kann vielen Komplikationen von früheren Veröffentlichungen und
eines chronisch aktiven Verlaufes wie Studien abgeleitet. Als Ergebnis wurde
z.B. einer Stenose im terminalen Ileum festgestellt, dass die primäre Gabe von
vorgebeugt werden. Im klinischen Alltag Azathioprin mit Abwarten des Effekts
stellt sich beim Vorliegen einer Stenose einen relativ kleinen Vorteil gegenüber
im terminalen Ileum, die sowohl narbig der primären Ileozäkalresektion besitzt.
als auch entzündlich ist, häufig die Frage, Als Maß wurden die qualitätsangepass-
ob man anfangs antientzündlich (Glu- ten Lebensmonate und die Symptom-
kokortikoide und Immunsuppressiva) freiheit herangezogen. Man kann
behandelt, den Effekt abwartet und nur schlussfolgern, dass beide Verfahren –
bei Versagen dieser Therapie operiert. sowohl die primäre Therapie mit Im-
Aufgrund der nachgewiesenen postope- munsuppressiva als auch die primäre
rativen Komplikationen bei einer Ileo- Ileozäkalresektion – einen Stellenwert
zäkalresektion unter Immunsuppressiva in der Therapie des chronisch aktiven
kann auch über eine primäre Ileozäkal- Morbus Crohn haben; jedoch ist die pri-
resektion als bevorzugte Behandlungs- märe immunsuppressive Therapie ins-
strategie beim steroidabhängigen Mor- besondere beim Nichtvorliegen von
bus Crohn nachgedacht werden. Komplikationen wie einer narbigen Ste-
nose oder Fistel einer primären Ileozä-
Ziel der vorgestellten Publikation kalresektion immer vorzuziehen. Dieses
war es, anhand eines entscheidungsana- allgemein akzeptierte klinische Vorge-
lytischen Modells für einen Patienten hen wird durch diese Publikation unter-
mit steroidabhängigem Morbus Crohn stützt.
des terminalen Ileum zu simulieren, in-
wieweit die primäre Therapie mit Aza- Prof. Dr. Heinz-J. Krammer,
thioprin oder eine primäre Ileozäkalre- Mannheim
sektion mehr Vorteile im Hinblick auf
264 coloproctology 27 · 2005 · Nr. 4 © Urban & VogelSie können auch lesen
