Macht ein Chlamydienscreening Sinn ? - Lukas Hefler - Labors.at
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Macht ein Chlamydienscreening Sinn ?
Lukas Hefler
Charakteristika des Genus Chlamydia • Obligat intrazelluläre Bakterien • Komplexer Lebenszyklus mit unterschiedlichen infektiösen und vermehrungsfähigen Formen (elementary body, reticulate body) • Gram-negative Zellmembran, kein Peptidoglycan: kodiert aber für Proteine, die PBP2 & 3 stark ähneln • Inhibiert durch Tetracycline, Makrolide und Chinolone (und β-Lactame, v.a. Aminopenicillin)
Intrazellulärer Lebenszyklus Einschlußkörperche n 72h nach Infektion
C. trachomatis: 15 Serovare
• Augeninfektionen • Frauen
• A, B, Ba, C • Urethritis
• Zervizitis
• Adnexitis
• Urogenitalinfektionen • PID
• D-K • Infertilität
• Perihepatitis
• LGV • Reaktive Arthritis
• L1, L2, L3
• Männer
• Urethritis
• Epididymitis
• Prostatitis
• Infertilität
• Reaktive Arthritis
• Neugeborene
• Frühgeburtlichkeit
• Konjunktivitis
• Pneumonie
• Die Therapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms ist eine hochdiffizile Angelegenheit • Interdisziplinäre Teams • Tumorzentren • Fallanzahl • Ziel der Operation ist immer R0 • … bewiesen, dass die Resttumorfreiheit nach Erstoperation der wichtigste positive Prognoseparameter bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom ist. • Definition von „Resttumorfreiheit“ variiert !
Screening
• groß angelegte Studien betreff neoadjuvanter Chemotherapie vor Debulking Operationen • alle namhaften internationalen Fachgesellschaften insofern festgelegt, dass die primär chirurgische Therapie die anzustrebende Standardoption in der Behandlung des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms darstellt. • gefolgt von einer adjuvanten CHT • NACT nur im „Ausnahmefall“ • Unterschiedliche Strategien…
Strategie 1 • PRO • Die Längsschnittlaparotomie ist sicherlich der Standard in der Behandlung des Ovarialkarzinoms • Viele Operationen, dadurch vielleicht bessere Expertise • Alle Patientinnen haben die „Chance“ auf ein R0, da man es ja bei allen versucht • Ausschaltung des „selection bias“ pro oder contra OP
• Klinische Variablen
• Alter !!!
• Komorbiditäten: Comorbidty Index
• Ernährungsstatus
• Biomarker
• CA 125, Albumin
• Bildgebung
• Falsch positive Befunde: aum häufigsten Leber:
Auflagerung vs. Parenchym
• Entscheidung zur Primärtherapie oft nach
„Bauchgefühl“
• Interobserver Variabilität
• Abhängig von Training, Infratruktur, etc,UK
Essen Leuven
NACT + IDS 5% 25%
NACT ohne IDS
3% 3%
wegen PD
5% Inoperabel
Primäre Palliativ- 2% Patientinnen
wegen ungünstiger
CHT bzw. kein IDS nicht fit für IDS
Metastaseirung
Insgesamt 13% 30%
70-87% aller EOC sind primär operabel
NACT ist kein Ersatz für fehlende chirurgische Expertise
Keine NACT ohne chirurgisches Staging (LSK,Lap)Niederlande • Fagotti 2005: • 87% Wahrscheinlichkeit für R0, wenn als operabel beurteilt • Angioli 2006: • Nur 61% operabel, aber dann R0 in 96% • Fagotti 2006 • PPV 100%, NPV 70% bei Fagotti ≥8 • Limitationen der LASK: Adhäsionen (5%)- Abbruch, Milzbeurteilung, Leberpforte, Lymphknotenbeurteilung • Aber: dies ist meistens nicht R0 limitierend
Schweiz
EU
DGGG-EMPFEHLUNG
• CONTRA
• Schwierige Einschätzung der Operabilität
• Ausrede nicht ans Zentrum zu transferieren
• Vorenthaltung von R0 für ca 10-20% aller
Patientinnen
• Resektabilitätskriterien nur für Strategie 2
notwendig!• Bildgebung: CT, MRT, PET-CT, andere • Blutwerte • Normogramme • Algorithmen • Laparoskopie Etc.
Testung wie ?
• NAAT = Nucleic Acid Amplification Technique
• viele Formate verfügbar, die meisten testen auf
CT und GO simultan
• Erststrahlharn oder Abstrichen von Zervix oder
Vagina
• hohe Akzeptanz für „self-collecting“
• KEINE Serologie!
• Kein unmittelbarer follow-up Test nötig
• NAATWarum ? •Infektion mit Chlamydia trachomatis ist die häufigste vermeidbare Ursache für PID -Tubargravidität und Infertilität •Bis zu 40% unbehandelter Ctr Infektionen können zu PID fortschreiten: davon erleiden 20 - 25 % Frauen Tubargravidität oder werden infertil •PID innerhalb 1 Jahr: 9-18% •Geschätzt sind in Deutschland etwa 100.000 Frauen im gebärfähigen Alter aufgrund dieser Folgeerkrankung der Chlamydien-Infektion ungewollt kinderlos. •etwa 18 Prozent der unbehandelten Infektionen führen zur Unfruchtbarkeit
Warum ? •Infektion mit Chlamydia trachomatis ist die häufigste vermeidbare Ursache für PID -Tubargravidität und Infertilität •Bis zu 40% unbehandelter Ctr Infektionen können zu PID fortschreiten: davon erleiden 20 - 25 % Frauen Tubargravidität oder werden infertil •PID innerhalb 1 Jahr: 9-18% •Geschätzt sind in Deutschland etwa 100.000 Frauen im gebärfähigen Alter aufgrund dieser Folgeerkrankung der Chlamydien-Infektion ungewollt kinderlos. •etwa 18 Prozent der unbehandelten Infektionen führen zur Unfruchtbarkeit
Zielsetzungen der Therapie • Chlamydien behandeln • Übertragungsrisiko minimieren • komplizierte Infektionen verhindern • Folgeschäden hintanhalten • Symptome reduzieren
Grundlagen: • Antibiotische Therapie • Testung anderer sexuell übertragener Erkrankungen • Aufklärung • Hinweise für Symptompersistenz • Infektionsübertragung • Bestätigung der erfolgreichen Therapie • Partnertherapie
Therapie • Chlamydien sind hochsensibel auf Tetracycline und Makrolide • 70-90 % der Chlamydieninfektionen verlaufen subklinisch • Bei einem Viertel der Patientinen muss mit Nebenwirkungen gerechnet werden
Therapie der unkomplizierten
Zervizitis oder Urethritis
• Doxycyclin 100 mg 2 x tgl. / 7 Tage
• Azithromycin 1 g -1,5 g als Eimaldosis (HWZ 5-7
Tage)
• Bei Ko-Infektion mit Mycoplasmen genitalium sollte
im Hinblick auf eine Makrolidresistenz eine 5 Tage
Therapie empfohlen werden
• Azithromycin 500 mg erster Tag
• gefolgt von 250 mg an den nächsten 4 TagenEffektivität der Therapie • Therapieerfolg nach frühestes 4 Wochen nach Therapie • Azithromycin 88,5 % • Doxycyclin 94,4 % • Complianceprobleme • Phototoxizität
Test of cure vs. Re-testung
• Therapieerfolg („Test of cure“) frühestes 3
• Erfolgsraten sehr hoch, notwendig ?
• Wichtig: Schwangerschaft, persistierende
Symptome
• Re-Testung nach 3-6 Monaten
• Wichtig: Neuinfektionsraten ca 15%
• Re-Infektion erhöhtes Risiko für PID !Schwangerschaft • Genitale Chlamydienbesiedelung in der Schwangerschaft erhöht wahrscheinlich nicht die Gefahr einer Frühgeburt, einer Wachstumsrestriktion oder eines IUFT‘s • Therapie mit Antibiotika zur Reduktion dieser Morbiditäten ist nicht wirksam • Ein generelles Screening aller Schwangeren, besonders im jüngeren Alter, sowie Antibiotikatherapie erscheint zur Vermeidung kindlicher Pathologien sinnvoll
Neugeborene
• 5.- 14. Lebenstag Konjunktivitis (20-50 %
Erkrankungsrisiko)
• zuerst einseitige dann beidseitige
mukopurulente Konjunktivitis, Lidödem
• erstes bis drittes Lebensmonat Pneumonie (5-30
%)
• die Hälfte der betroffenen Kinder hatte vorher
eine Konjunktivitis
• begleitend in 50 % Otitis media
• Therapie
• Erythromycin (lokale Therapie weder als
Prophylaxe noch als Therapie ausreichend)Chlamydien und Schwangerschaft Univ.Klinik für Frauenheilkunde
Chlamydien und Schwangerschaft Univ.Klinik für Frauenheilkunde
Schwangerschaft und Stillzeit
• Therapie der ersten Wahl
• Azithromycin 1,0 oder 1,5 g p.o. einmalig
• Therapie der zweiten Wahl
• Erythromycin 4 x 500 mg/Tag 7 Tage oder 2 x
500 mg/Tag 14 Tage
• (Therapie der dritten Wahl
• Amoxicillin 3 x 500 mg/Tag 7 Tage)
• Information an Kinderärzte postpartalTherapie Zusammenfassung
Therapie Zusammenfassung
Österreich • OEGGG Stellungnahme-Leitlinie • In unserem Sinne und im Sinne unserer Patientinnen/Klientinnen…
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DANKE für die Aufmerksamkeit
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