MANAGEMENT VON SARS-COV-2 AUF DER NORMALSTATION - BERUFSGRUPPEN-ÜBERGREIFENDE HERAUSFORDERUNGEN IN DER PANDEMIE 2020
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Ärztlicher Berufsalltag
Management von SARS-CoV-2 auf der Normalstation
Berufsgruppen-übergreifende Herausforderungen in der Pandemie 2020
PD Dr. med. Lutz Ph. Breitling, PD Dr. med. Christian Keller, Prof. Dr. med. Stephan Becker, Dr. med. Andreas Jerrentrup,
Dr. med. Björn Beutel, Prof. Dr. med. Dipl.-Umw. Frank Günther, Prof. Dr. med. Thomas M. Gress
Einleitung liert und verglichen, bevor kommerzielle empfehlenswert, den zweiten Nachweis in
Verfahren verfügbar waren. Als Untersu- provoziertem Sputum oder abgesaugtem
Die weltweite Ausbreitung des Virus chungsmaterial dient primär der tiefe Na- Bronchialsekret zu versuchen, insbeson-
SARS-CoV-2 begann Ende 2019 in Wuhan senrachen-Abstrich mit flexiblem Tupfer. dere ab der zweiten Erkrankungswoche.
in der chinesischen Provinz Hubei [1]. Die Die begrenzten Daten zur Virusdynamik Eine bronchoalveoläre Lavage erreicht
Erkrankung verläuft asymptomatisch bis lassen vermuten, dass diese Methode in vermutlich eine noch höhere Sensitivität
tödlich. In Deutschland bedürfen etwa der ersten Erkrankungswoche einen guten [5], sollte aufgrund der Invasivität aber
10 % der gemeldeten Fälle einer stationä- Kompromiss zwischen Nachweisempfind- nur in Einzelfällen angestrebt werden.
ren Versorgung [2]. lichkeit, Aufwand und Belastung der Pa- Ein weiter fortbestehender Verdacht er-
Die Integration der Versorgung von Pa- tienten darstellt [4, 5]. In der praktischen gibt sich zumeist aus den radiologischen
tienten mit SARS-CoV-2 in den Klinikalltag Anwendung wichtig ist eine ausreichende Befunden. Die Befundinterpretation muss
stellt eine große und ausgesprochen inter- Schulung des abstreichenden Personals, immer die aktuelle epidemiologische Lage
disziplinäre Herausforderung dar. Ein ers- um die korrekte Durchführung und adä- berücksichtigen [6,7]. Auch sollte in die-
ter Leitfaden zur Intensivtherapie wurde quate Präanalytik sicherzustellen. Im Ver- ser Situation nach alternativen viralen Er-
frühzeitig formuliert [3]. Im Folgenden lauf der Pandemie wurde deutlich, dass der regern gefahndet werden. So diagnosti-
werden Erfahrungen aus dem Normalsta- Erregernachweis ab der zweiten Krank- zierten wir in den vergangenen Wochen
tionsmanagement beschrieben und zur heitswoche bei einigen Patienten nur in unter anderem Pneumonien durch Influ-
Diskussion gestellt. tiefen Atemwegsmaterialien gelingt. enzaviren, Respiratorisches Synzytial-Vi-
Neben dem Virusnachweis sollte auch eine rus sowie Humanes Metapneumovirus.
Virusnachweis initiale Differentialdiagnostik bereits in Die Testung auf Antikörper gegen SARS-
und Differentialdiagnostik der Notaufnahme angestrebt werden. CoV-2 hat sich zur Diagnosestellung im
Hierdurch werden spätere Patiententrans- Klinikalltag bislang nicht bewährt. In der
In den ersten Wochen der SARS-CoV- porte und somit Infektionsgefahren ver- ersten Krankheitswoche fallen die meisten
2-Ausbreitung in Deutschland war mit Hil- mieden. Neben der internistischen Unter- serologischen Tests noch negativ aus, und
fe weniger Fragen nach Risikokontakten suchung mit EKG und üblichem Aufnah- die Interpretation wird durch falsch-posi-
und Reisen nach China/Hubei, Norditalien melabor inklusive Herzinsuffizienzmarker tive Ergebnisse erschwert. In der Spätpha-
oder Tirol eine recht spezifische Triage und Procalcitonin sollten erfolgen: se können serologische Verfahren aber die
von SARS-CoV-2-Verdachtspatienten • großzügige Indikationsstellung zum Diagnose stützen.
möglich. Da jedoch rasch Fälle mit unkla- hochauflösenden low-dose-Thorax-CT,
rer Infektionsquelle auftraten, musste der • Entnahme von mindestens zwei Paar Behandlung und Monitoring
Verdacht auf das Vorliegen einer SARS- Blutkulturen,
CoV-2-Infektion in der Zentralen Notauf- • Legionellen-Antigen im Urin, Die Therapie der SARS-CoV-2-Infektion
nahme zunehmend großzügig gestellt • Urinstatus und Urinkultur, ist bislang supportiv. Im Vordergrund
Quelle des Hintergrundfotos: © Aldeca Productions – stock.adobe.com
werden. Bis zum Ausschluss einer Infekti- • mikrobiologische Stuhluntersuchung steht die bedarfsweise Sauerstoffgabe. In
on notwendige Hygiene- und Isolations- (bei Durchfällen), Ermangelung spezifischer Evidenz schei-
maßnahmen erhöhen den Versorgungs- • Abdomen-Sonographie, nen konservative Sättigungsziele von
aufwand und können Diagnostik und The- • Sauerstoffsättigung. > 94 % bei Lungengesunden sowie > 90 %
rapie SARS-CoV-2-unabhängiger Erkran- In der Notaufnahme sollte in jedem Fall bei Vorliegen einer COPD sinnvoll [8]. Das
kungen deutlich verzögern. Es wird eine bewusst die Wahrscheinlichkeit des Vor- Volumenmanagement sollte eher restrik-
ständige Herausforderung bleiben, die liegens einer Lungenembolie evaluiert tiv gehandhabt werden [3]. Da inzwi-
Screening-Algorithmen jeweils an Verän- werden, damit gegebenenfalls ein Kon- schen gezeigt werden konnte, dass die
derungen in der regionalen SARS-CoV- trastmittel-CT erfolgen kann. Hierbei ist SARS-CoV-2-Erkrankung zu einer Gerin-
2-Situation anzupassen. die Aussagekraft eines CT ohne Kontrast- nungsaktivierung und vermehrt zu throm-
Bei Verdacht auf eine SARS-CoV-2-Infekti- mittel bezüglich Zeichen einer viralen boembolischen Ereignissen führen kann,
on erfolgt der Versuch des Erregernach- Pneumonie allerdings deutlich besser. sollte die Indikation zur Thrombosepro-
weises. Am Institut für Virologie der Phi- Wenn der Nasenrachen-Abstrich negativ phylaxe bzw. Antikoagulation großzügig
lipps-Universität Marburg wurden hierfür bleibt, eine SARS-CoV-2-Erkrankung je- gestellt werden [9], gegebenenfalls auch
seit Januar 2020 verschiedene PCRs etab- doch weiter vermutet wird, scheint es über die Zeit der Hospitalisierung hinaus.
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fällen unterscheiden Verfügbarkeit wurde die Verwendung von
sich nicht grundle- Atemschutzmasken sukzessive auf weitere
gend von anderen Risikobereiche und -tätigkeiten mit inten-
aerogen übertragba- sivem Patientenkontakt ausgeweitet. So-
ren Atemwegsinfek- mit konnte das Sicherheitsniveau der Mit-
tionen. Die beispiel- arbeiter auch bei primär unbekannten Ex-
Grafiken: Rechte bei den Autoren
lose Dynamik der positionsrisiken zusätzlich erhöht werden.
SARS-CoV-2-Aus-
breitung führte je- Entlass- und
doch selbst in relativ Verlegungsmanagement
wenig betroffenen
Gebieten zu Engpäs- Das Vorgehen bei Entlassung klinisch sta-
sen in der Versor- biler Patienten mit SARS-CoV-2-Nachweis
Abb. 1: Verlauf ausgewählter Laborparameter bei fünf SARS-CoV-2-Patien- gung insbesondere orientiert sich an den jeweils geltenden
ten auf Normalstation. Blau und violett: verhältnismäßig unauffällige Werte mit FFP2-Masken. Vorgaben des Robert-Koch-Instituts. Die
bei zwei initial stabilen Patienten, die kurz darauf invasiv beatmet werden Mehrere Mechanis- enge Abstimmung mit dem zuständigen
mussten. men wurden zur Gesundheitsamt ist vordringlich, eine min-
Senkung des Res- destens tägliche Besprechung der hospita-
Zum laborchemischen Monitoring hat sich sourcenverbrauchs etabliert: lisierten Patienten hat sich bewährt. So
ein herkömmliches Routinelabor bewährt • FFP2-Masken werden bereichsweise können auch oft notwendige Einzelfall-
(siehe Abb. 1). Dieses sollte regelmäßig zentral gelagert und von einer Leitungs- entscheidungen zeitgerecht erfolgen.
um Procalcitonin und kardiale Marker er- person dokumentiert ausgegeben, Die Verlegung auf Nicht-Isolationsstatio-
gänzt werden, um Superinfektionen be- • vorbehaltlich Durchfeuchtung und Be- nen sollte – bei ausreichenden Kapazitä-
ziehungsweise kardiovaskuläre Komplika- schädigung werden FFP2-Masken ten – nur nach SARS-CoV-2-Ausschluss
tionen frühzeitig zu erkennen. Bei Diabe- mehrfach verwendet, notwendig sein. Dabei können PCRs von
tes erfolgt regelmäßig ein Blutzuckerta- • durch zusätzliche Benutzung desinfi- respiratorischen Abstrichen bis zu 6 Wo-
gesprofil. Weitere Laborparameter, die zierbarer Vollgesichtsvisiere, die die chen nach Beginn der Infektion positiv
sich zur Verlaufsbeurteilung als hilfreich FFP2-Masken überdecken, kann eine ausfallen und sind in dieser Konstellation
erwiesen haben, da Korrelationen zum FFP2-Maske auch in verschiedenen Pa- als Normalbefund in der Rekonvaleszenz
Schweregrad der SARS-CoV-2-Erkran- tientenzimmern benutzt werden (siehe zu interpretieren. Negativ abgestrichene
kung erkennbar waren, sind LDH, Ferritin, Abb. 2). Patienten mit unauffälliger Radiologie, oh-
IL-6 sowie D-Dimere. Letztere werden als Die richtige Verwendung, insbesondere ne Atemwegsbeschwerden und mit klarer
Ausdruck eines erhöhten Thromboserisi- das kontaminationsfreie An- und Ablegen Alternativdiagnose können ohne Isolation
kos gewertet [10]. der Schutzausrüstung wurde mit Hilfe von verlegt werden. Bei radiologischem Ver-
Nach eigenen Erfahrungen kommt es bei Schulungsvideos klinikumsweit vermittelt. dacht auf eine Viruspneumonie sollten
etwa 10 % der SARS-CoV-2-Patienten auf Entscheidungen und Anweisungen in die- mindestens zwei negative SARS-CoV-
Normalstation im Verlauf zur Intensiv- sem Bereich müssen sorgfältig kommuni- 2-Testergebnisse dokumentiert werden.
pflichtigkeit. Ein engmaschiges klinisches ziert werden, um Verunsicherung beim Es hat sich bewährt, in dieser Situation
Monitoring mit Erhebung und Dokumen- Personal zu vermeiden. Mit steigender weiterhin krankenhauspflichtige Patienten
tation der Vitalparameter einschließlich
Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz
mindestens dreimal täglich stellt die wich-
tigste Maßnahme zur rechtzeitigen Er-
kennung einer Verschlechterung dar. Kos-
tengünstige Fingeroxymeter können im
Patientenzimmer verbleiben und die Um-
setzung sehr erleichtern. Der 30-Meter-
Gehtest (Messung des Abfalls der Sauer-
stoffsättigung nach 30m Gehen) ist hilf-
Foto: Rechte bei den Autoren
reich, um die klinische Stabilität bzw. Ent-
lassbarkeit zu beurteilen.
Persönliche Schutzausrüstung
Die empfohlenen Hygienemaßnahmen
bei SARS-CoV-2-Patienten und Verdachts- Abb. 2: Gesichtsvisiere zur Vermeidung einer Kontamination von FFP2-Masken.
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routinemäßig für weitere drei Tage isoliert verbessert die Abläufe in der Patientenver- PD Dr. med. Christian Keller,
zu verlegen. So kann reibungslos auf even- sorgung signifikant. Es fehlen verlässliche Prof. Dr. med. Stephan Becker
tuell ausstehende Befunde und den weite- Prädiktoren für einen schweren Verlauf, so Institut für Virologie
ren klinischen Verlauf reagiert werden. dass ein engmaschiges klinisches Monito-
Die Erfahrungen zeigen, dass die Beendi- ring unverzichtbar bleibt. Auch darf die Dr. med. Andreas Jerrentrup
gung von Virusdiagnostik und Isolations- Abklärung und Therapie von Begleiter- Zentrum für Notfallmedizin
maßnahmen häufig interdisziplinäre Ein- krankungen nicht vernachlässigt werden.
zelfallentscheidungen erfordert. Dies Die Differenzialdiagnose SARS-CoV-2 Dr. med. Björn Beutel
kann andererseits auch bedeuten, dass in wird langfristig eine große Rolle spielen. Klinik für Pneumologie
Zusammenschau aller typischen Befunde Dies erfordert besonnenes Handeln aller
an der Diagnose einer SARS-CoV-2-Infek- Akteure im Gesundheitswesen, vor allem Prof. Dr. med. Dipl.-Umw.
tion festgehalten wird, auch wenn die Vi- aber ein Fortbestehen des kooperativen Frank Günther
rusdiagnostik negativ bleibt. Geistes, der sich in der gemeinsamen Pan- Krankenhaushygiene
demieerfahrung über Disziplinen und Be-
Fazit rufsgruppen hinweg herausgebildet hat. Universitätsklinikum Gießen
und Marburg, Standort Marburg
Das Management von Patienten mit SARS- PD Dr. med. Lutz Ph. Breitling,
CoV-2 auf der Normalstation bedarf insbe- Prof. Dr. med. Thomas M. Gress Die Literaturhinweise finden Sie auf
sondere ausreichender pflegerischer Kapa- Klinik für Gastroenterologie, Endokrinolo- unserer Website www.laekh.de unter
zitäten. Ein kliniknahes virologisches Labor gie und Infektiologie der Rubrik „Hessisches Ärzteblatt“.
Bücher
Laura Spinney: und vieles, vieles mehr. Dieses Buch ist drei Jahre vor Covid-19
1918 – Die Welt im Fieber geschrieben worden, aber es steht fast alles drin, was heute breit
Wie die Spanische Grippe diskutiert wird. Sehr lesenswert und dabei unterhaltsam, wie sich
die Gesellschaft veränderte die Ansichten gleichen, oder eben gerade nicht. So wird beschrie-
ben, wie wenig hilfreich die Medizin war: Aspirin und Chinin (Vor-
Carl Hanser Verlag, 1. Auflage 2018, läufer des heute so umstrittenen Chloroquins) verschlechterten
ISBN 9783446258488, 26 €, auch als offensichtlich die Prognose. Das erinnert nicht nur an die heuti-
E-Book gen pharmakologischen Experimente, sondern auch an die klägli-
chen Versuche konventioneller Beatmungsstrategien. Auch da-
mals kämpften die Schulmediziner erbittert gegen die Konkur-
Als die britische Wissenschaftsjournalistin Laura Spinney 2017 renz alternativer Heiler, die durchaus erfolgreicher waren, wie
ihr Buch „Pale Rider: The Spanish Flu of 1918 and How it wiederum fast 100 Jahre früher, als die asiatische Cholera wütete.
Changed the World“ schrieb, konnte sie nicht ahnen, wie aktuell Damals glaubte die Schulmedizin, mit Aderlass und Flüssigkeits-
das Thema werden würde. 2018 erschien es in Deutschland, aber restriktion die Durchfälle zu behandeln, damals startete der Sie-
richtig bekannt wird es erst jetzt, und dazu gibt es allen Grund: geszug der Homöopathie – nicht durch die wohl wirkungslosen
Die „Spanische Grippe“ forderte mehr Opfer als beide Weltkriege Arzneien, sondern durch freie Flüssigkeitszufuhr und Verzicht
zusammen. Die Grippe traf Politiker wie den amerikanischen Prä- auf Entblutung.
sidenten Woodrow Wilson(1856–1924), es starben Künstler wie Das empfehlenswerte Buch liest sich leicht und spannend wie ein
Egon Schiele (1890–1918), Schriftsteller wie Guillaume Apolli- Krimi, ein paar kleinere Fehler sind der Übersetzung zuzuschrei-
naire (1880–1918), es erkrankten Franz Kafka und Ezra Pound, ben, wie die Verwechslung von “Typhus” (englisch für Fleckfie-
aber auch zu Tausenden die Männer in den Schützengräben ber) mit dem gleichlautenden deutschen Begriff, der die im im
Frankreichs, Frauen in der indischen Provinz und den Großstäd- angelsächsischen Sprachraum „typhoid fever“ genannte Salmo-
ten Brasiliens. Ob in Europa, Amerika, Asien oder Afrika, an vielen nellose benennt, oder die Zuschreibung des „Pfeifferschen Drü-
Orten brachte die Grippe die Machtverhältnisse ins Wanken, sehr senfiebers“ zu Richard Pfeiffer (1858–1945), dem Entdecker
wahrscheinlich beeinflusste sie den Ausgang des Weltkrieges und von Haemophilus influenzae als mutmaßlichem Erreger der Influ-
die Verhandlungen des Versailler Vertrags und trug so zum Zwei- enza. Da müssen wir doch zu unserem hessischen Landsmann,
ten Weltkrieg bei. Anhand von Schicksalen auf der ganzen Welt dem Pädiater Emil Pfeiffer (1846–1921) aus Wiesbaden halten,
stellt Laura Spinney die ganze Bandbreite dieser Pandemie dar, dem die Erstbeschreibung des nach ihm benannten Krankheits-
und da können doch so manche Parallelen und Lehren gezogen bilds zukommt.
werden. Alles schon mal dagewesen: Masken tragen ja oder nein, Dr. med. Stephan Heinrich Nolte
Schulschließungen ja oder nein, Geruchsverlust als Frühsymptom Marburg
Hessisches Ärzteblatt 7/8 2020 | 393Ärztlicher Berufsalltag
Literatur zum Artikel:
Management von SARS-CoV-2 auf der Normalstation
Berufsgruppen-übergreifende Herausforderungen in der Pandemie 2020
von PD Dr. med. Lutz Ph. Breitling, PD Dr. med. Christian Keller, Prof. Dr. med. Stephan Becker, Dr. med. Andreas Jerrentrup,
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