RISIKOFAKTOREN IN DER IMPLANTOLOGIE: RAUCHEN - Was für Auswirkungen hat Rauchen auf Implantate?
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I REVIEW I
RISIKOFAKTOREN IN
DER IMPLANTOLOGIE:
RAUCHEN
Was für Auswirkungen hat Rauchen auf Implantate?
Prof. Dr. Dr. Christian Walter
Zusammenfassung: Trotz sinkender (Abb. 1 und 2). Diese Verhaltensänderung
Raucherzahlen in Deutschland steigen wird für ökonomisch entwickelte Länder in
noch die Zahlen an Patienten mit Erkran- 4 Phasen eingeteilt [14, 24]. In der Phase
kungen, die durch das Rauchen verur- 1 zu Beginn des 20. Jahrhunderts waren
→ Warum Sie diesen sacht werden. Veränderungen in der es zunächst privilegierte Männer, die
Beitrag lesen sollten? Mundhöhle reichen von einfachen Verfär- rauchten. In der Phase 2 der folgenden
Zigarettenkonsum führt über aus bungen der Zähne bis zur Entwicklung Jahrzehnte wurde es auch in anderen Be-
der Zigarette freigesetzte Stoffe maligner Tumore. Auch für die Implantolo- völkerungsschichten populär zu rauchen;
und partiell durch die thermische gie stellt das Rauchen einen Risikofaktor zunächst unter Männern und dann ab Mit-
Belastung über unterschiedlichste dar. Ein wichtiger Faktor ist unter ande- te des vergangenen Jahrhunderts auch
Mechanismen zu einer Affektion rem, wie viel der Patient raucht. Es kommt unter Frauen, sodass die Prozentzahlen
der menschlichen Gewebe. zu vermehrten Wundheilungsstörungen der rauchenden Bevölkerung deutlich stie-
Hierdurch werden Veränderungen unmittelbar nach Operation bis hin zu er- gen. Seit den 1970er Jahren, Phase 3, sta-
in den Geweben und Krankheiten höhten späten Implantatverlusten im Ver- gnierte der Zuwachs und die Zahlen redu-
verursacht oder der Verlauf gleich zu Nichtrauchern. Zu E-Zigaretten zierten sich zunächst für Männer, sodass
anderer Krankheiten negativ und Wasserpfeifen gibt es bisher noch kei- sich die Prozentzahlen zwischen den Ge-
beeinflusst. Auch in der ne belastbaren Daten. schlechtern etwas anglichen. In Phase 4
Zahnmedizin begleitet uns das steigen trotz der weiter fallenden Raucher-
Thema Rauchen u.a. im Bereich Schlüsselwörter: Raucherzahlen; Rau- zahlen leider noch immer die durchs Rau-
der Implantologie durch cher; Todesfälle; Nichtraucher; Risikofak- chen bedingten Todesfälle.
beispielsweise erhöhte Implantat- tor Rauchen; Implantologie Weltweit rauchen aktuell ca. 25 % der
verlustraten. Der folgende Beitrag Zitierweise: Walter CW: Risikofaktoren in Männer und 5,4 % der Frauen [10]. Diesel-
nimmt sich dieser Thematik an. der Implantologie: Rauchen. Z Zahnärztl be Autorengruppe gibt für Deutschland
Implantol 2021; 37: 142−146 Prozentzahlen von 25,2 % für Männer und
DOI.org/10.3238/ZZI.2021.0142−0146 19,4 % für Frauen an [10].
Das Statistische Bundesamt in
EPIDEMIOLOGIE Deutschland ermittelte aus dem Mikrozen-
DEUTSCHLAND sus 2017 für Männer, dass 22,4 % der
Das Rauchverhalten hat sich über die über 15-jährigen Bevölkerung in Deutsch-
Jahrzehnte in Deutschland verändert land rauchten, 3,7 % gelegentlich und
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18,8 % regelmäßig. 18,6 % der Frauen
rauchten zu diesem Zeitpunkt, 3,3 % gele-
gentlich und 15,3 % regelmäßig. Unter
Quelle: Leicht modifiziert nach [21] am 02.06.2021
den 77,6 % der nichtrauchenden Bevölke-
rung befanden sich 19,4 % ehemalige
Raucher [21].
HISTORIE DES RAUCHENS
Das Rauchen gehört zu den „Umweltgif-
ten“, denen der Mensch mit am häufigsten
ausgesetzt ist [8, 18]. Durch Christoph Ko-
lumbus wurde der Tabak von der Neuen in
die Alte Welt gebracht. In der Neuen Welt
als Rauschmittel für kultische Zwecke ge-
nutzt entdeckte Europa den Tabak als Ge- Abb. 1: Rauchverhalten in Deutschland gestaffelt nach Altersgruppen für die letzten drei Dekaden
nussmittel. Es gab aber auch eine breite
medizinische Anwendung. Jean Nicot, ein
französischer Diplomat am portugiesi-
schen Hof, beschäftigte sich mit den ver-
meintlich heilenden Wirkungen der Tabak-
pflanze. 1828 wurde das Alkaloid „Nicotin“
erstmalig durch die beiden Heidelberger
Chemiker Karl Ludwig Reimann und
Christian Wilhelm Posselt isoliert. Sie be-
nannten den Wirkstoff zu Ehren Jean Ni-
Quelle: Leicht modifiziert nach [5, 8, 22]
cots „Nikotin“ [9].
WAS PASSIERT
BEIM RAUCHEN?
Die Vorgänge sollen an einer Zigarette er-
läutert werden, treffen prinzipiell aber
auch für Zigarre und Pfeife zu. Während
des Ziehens an der Zigarette entstehen in
der Glutzone (Abb. 3) Temperaturen von Abb. 2: Absatz an Zigaretten von 1979 bis 2019 in Deutschland
900 °C. Durch den herrschenden Sauer-
stoffmangel werden die organischen und
anorganischen Komponenten der Zigaret- somit einen deutlichen Unterschied, wie Leber, Penis und Rektum [20]. Raucher
te thermisch zersetzt unter Entwicklung weit eine Zigarette bis zum Ende geraucht haben häufiger Erkrankungen der Gefä-
eines Gases. Dieses gelangt in die Destil- wird. ße: KHK, Myokardinfarkte, Schlaganfall,
lationszone und vermischt sich dort mit Interessant ist auch, dass der Neben- periphere Gefäßerkrankungen, Aortena-
Stoffen, die durch den frei werdenden strom von der Zusammensetzung deutlich neurysmen. Hinzu kommen Erkrankungen
Wasserdampf abdestillieren, wie auch mit mehr Nikotin enthält als der Hauptstrom. der Lunge wie chronische Bronchitis,
dem Nikotin. Durch die niedrigeren Temperaturen beim chronisch obstruktive Lungenerkrankung
Unmittelbar danach bildet sich durch Glimmen der Zigarette wird weniger Mate- oder Lungenemphysem. Während der
Abkühlung ein Aerosol. Teile dieses Aero- rial verbrannt und mehr abdestilliert. Ins- Schwangerschaft kann es häufiger zu Pro-
sols schlagen sich mit abnehmender Tem- gesamt wurden mehr als tausend Stoffe blemen kommen mit u.a. Wachstumsstö-
peratur dann wieder im Restteil der Ziga- im Tabakrauch identifiziert. Darunter auch rungen des ungeborenen Kindes. Die hier
rette nieder. Die sich nicht abschlagenden kanzerogene Stoffe wie Benzpyren, poly- aufgeführte Liste erhebt keinen Anspruch
Teile verbleiben im Hauptstrom und wer- zyklische aromatische Kohlenwasserstof- auf Vollständigkeit. Bei einer PubMed-Ab-
den inhaliert. Durch das erneute Ziehen an fe, Nitrosamine und Schwermetalle [6, 7]. frage am 08.06.2021 erscheinen unter
der Zigarette werden die Destillate, die dem Schlagwort „smoking“ immerhin
sich abgesetzt haben, erneut wieder frei- EFFEKTE AUF DIE GESUNDHEIT 326.370 Treffer.
gesetzt, sodass es subsumierend zu einer Die Liste der mit dem Rauchen assoziier- Hoch problematisch ist das Abhängig-
Anreicherung der Stoffe in Richtung ten Erkrankungen ist relativ lang: Tumore keitspotenzial beim Rauchen. Ein Lancet-
Mundende der Zigarette kommt. Aus phar- von Lunge, Oropharynx, Larynx, Blase, Artikel vergleicht unterschiedliche legale
makologisch-toxologischer Sicht macht es Nierenbecken, Pankreas, Magen, Zervix, und illegale Drogen hinsichtlich des Ab-
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schrieben, systematische Reviewarbeiten
folgten dann nach dem Jahr 2000. Darun-
ter war im Jahr 2007 eine systematische
Arbeit aus Berlin [23]. Von 139 identifizier-
ten Artikeln wurden 29 für eine Metaanaly-
se und 35 für ein systematisches Review
herangezogen. Das Risiko eines Implan-
Quelle: Leicht modifiziert nach [7]
tatverlusts auf Implantatbasis bei einem
Raucher im Vergleich zu Nichtrauchern
wurde hier mit einem Faktor von 2,25 er-
mittelt (CI : 1,96–2,59). Bei gleichzeiti-
95%
gem Knochenaufbau wurde das Risiko ei-
nes Implantatverlusts mit dem Faktor 3,61
berechnet (CI : 2,26–5,77).
95%
Abb.3: Schematische Darstellung einer Zigarette Eine Reviewarbeit, die letztes Jahr neu
erschienen ist, schloss nur Arbeiten ein,
bei denen eine quantitative Aussage zum
hängigkeitspotenzials [16]. Vier Beispiele tikel stammen aus Anfang der 1990er Rauchen vorlag, d.h. wie viele Zigaretten
daraus sind in Tabelle 1 dargestellt. Jahre. pro Tag durch die Patienten konsumiert
Beispielsweise wurde 1992 in einer wurden [15]. In die Analyse flossen so 23
EFFEKTE AUF DIE kleinen retrospektiven Studie an Patien- Artikel von initial 2782 ein. Es wurden 4
ORALE GESUNDHEIT ten, die einen Knochenaufbau und eine Subgruppen gebildet in Abhängigkeit vom
Eine Abfrage in PubMed, ebenfalls am Implantation erhielten, aufgezeigt, dass 4 Rauchverhalten. Verglichen wurden u.a.
08.06.2021, generiert dazu 21.057 Tref- von 5 Rauchern Wundheilungsstörungen Nichtraucher gegenüber Patienten, die
fer. In der Mundhöhle werden durch das entwickelten, wohingegen nur einer von weniger als 10, weniger als 15, weniger als
Rauchen multiple Veränderungen hervor- 10 Nichtrauchern eine Wundheilungsstö- 20 und mehr als 20 Zigaretten pro Tag
gerufen. Es fängt an mit einfachen Verfär- rung aufwies. Als Wundheilungsstörun- rauchten. Hier zeigten sich auf Implantat-
bungen an Zähnen und Füllungen, Verän- gen wurden Dehiszenzen, Knochen- oder basis relative Risiken von 1,28; 1,29; 1,46
derungen von Geruchs- und Ge- Implantatverlust gewertet [12]. und 2,48; sodass hier sehr schön gezeigt
schmackssinn. Veränderungen an den Eine größere Untersuchung folgte werden konnte, dass (a) Rauchen per se
Schleimhäuten können die Rauchermela- 1993, in der 2194 durch einen Operateur mit einem erhöhten Risiko eines Implan-
nose, das Raucherleuködem, die Rau- gesetzte Implantate bei 540 Patienten in- tatverlusts einhergeht und (b) auch die Do-
cherleukokeratose oder das oben bereits nerhalb eines 6-Jahres-Zeitraumes nach- sis das Gift macht. Das entsprechend kal-
erwähnte Plattenepithelkarzinom sein. untersucht wurden. Die Implantatversa- kulierte relative Risiko auf Patientenbasis
Ebenfalls häufig publiziert sind Frage- gensrate wurde mit 5,92 % beschrieben. kann Tabelle 2 entnommen werden.
stellungen zum Rauchen und dessen Ein- Definiert wurde das Implantatversagen als Sieht man sich die Verläufe von Ka-
fluss auf die Parodontitis. PubMed liefert Verlust des Implantats oder über einen ra- plan-Meier-Kurven an, so kann man er-
dazu knapp 5000 Treffer. diologisch detektierten Knochenabbau kennen, dass die Kurven bezüglich des
von mehr als 50 % des Implantatteils, der Implantatverlusts für Raucher und Nicht-
WAS PASSIERT hätte im Knochen stehen sollen. 390 Im- raucher relativ lange parallel verlaufen, bis
BEIM IMPLANTAT? plantate wurden bei Rauchern und die dann nach ca. 50 Monaten die Implantat-
Erwähnt werden sollte, dass bereits 1761 1804 Implantate bei Nichtrauchern inse- verlustraten bei Rauchern extrem stark
ein englischer Arzt namens John Hill einen riert. Unter Rauchern versagten 11,28 % ansteigen, wohingegen sie bei Nichtrau-
Zusammenhang zwischen Tabak und der der Implantate, bei Nichtrauchern mit chern relativ stabil bleiben [13].
Tumorentstehung herstellte [9]. In den 4,76 % deutlich weniger (p < 0,001) [2]. Aber auch in der Frühphase kommt es
1970er Jahren sah man einen Zusam- Viele weitere Studien folgten, die den häufiger bei Rauchern zum Implantatver-
menhang zwischen einer gestörten Wund- erhöhten Implantatverlust auf Patienten- lust. In einer Studie mit 22 Patienten, bei
heilung und dem Rauchen, wobei man da- und Implantatbasis bestätigten [11]. Unter denen temporäre Mikroimplantate gesetzt
bei zunächst von einem rein vasokonstrin- 2066 Implantaten bei 310 Patienten lagen wurden, die nach 8 Wochen wieder ent-
gierenden Effekt durch das Nikotin aus- die Raten des Implantatverlusts bei Rau- fernt wurden, waren 2 Implantate bei den
ging [4]. Es dauerte dann noch einige Zeit, chern versus Nichtrauchern auf Patienten- Nichtrauchern nicht osseointegriert, es
bis schließlich u.a. Schädigungen an den basis bei 21,95 % respektive 8,77 % und gab vermehrt periimplantären Knochen-
Gefäßen entdeckt wurden [12, 18]. auf Implantatbasis 6,50 % respektive verlust und mehr Bindegewebe um die Im-
Unter der Abfrage „Rauchen und 3,30 % [11]. plantate als bei den Nichtrauchern, bei de-
dentales Implantat“ finden sich knapp Ebenfalls in den 1990er Jahren wur- nen in Gewindenähe dichterer Knochen
1000 Artikel. Erste PubMed gelistete Ar- den erste Reviews zu dieser Thematik ge- vermerkt wurde [3].
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Abhängigkeitspotenzial von unterschiedlichen Stoffen Relative Risiken
Physischer Schaden Abhängigkeit Vergleich RR CI 95%
mean akut chron. i.v. mean gefallen psych. phys. None vs < 10 0,99 0,63–1,56
Alkohol 1,4 1,9 2,4 / 1,93 2,3 1,9 1,6 None vs > 10 1,56 1,18–2,06
Cannabis 0,99 0,9 2,1 0 1,51 1,9 1,7 0,8 10 1,44 0,87–2,36
Kokain 2,33 2,0 2,0 3,0 2,39 3,0 2,8 1,3 None vs < 15 1,64 0,78–3,46
Tabak 1,24 0,9 2,9 0 2,21 2,3 2,6 1,8 None vs > 15 2,73 1,42–5,24
Tab. 1: Zur Erklärung: mean = Durchschnitt, chron. = chronisch, i.v. = intravenös, 15 1,65 0,66–4,12
psych. = psychologisch, phys. = physiologisch. „gefallen“ inkludiert den unmittelbaren Effekt
None vs 20 4 2,72–5,89
20 1,35 0,88–2,09
Tab. 2: Auszug der relativen Risiken aus der
Vor dem Implantatverlust steht meist Bei Wasserpfeifen gibt es noch weni-
Arbeit von R. Naseri et al. aus dem Jahr 2020
die Periimplantitis, auf Basis derer die Im- ger Daten. Aber auch hier scheint das
[15]. Zur Erklärung: RR = relatives Risiko, CI =
plantate verloren gehen. Die Datenlage zu Rauchen einen negativen Effekt auf die Konfidenzintervall, None = Nichtraucher, vs =
dieser Thematik ist interessanterweise Implantate zu haben. Dies betrifft auch versus, < 10 = weniger als 10 Zigaretten am
schwach. Mehrere Reviewarbeiten, die wieder den Knochenverlust und die Son- Tag. Fett gedruckt sind alle statistisch
sich des Themas angenommen hatten, dierungstiefen [1]. signifikanten Werte.
konnten durch das Rauchen entweder nur (Quelle: entnommen aus [15])
einen schwachen oder gar keinen Effekt DISKUSSION
auf die Periimplantitis nachweisen. Ein Es ist keine Überraschung, dass Rauchen
Review konnte auf Implantatbasis (RR: einen negativen Einfluss auf das Implan-
2,1; CI: 1,34–3,29, p = 0,001), aber nicht tatüberleben hat. Überraschend ist jedoch plantitis. Bezüglich weiterer Rauchge-
auf Patientenbasis (RR: 1,17; CI: die relativ schlechte Datenlage zur Periim- wohnheiten, wie der Wasserpfeife oder
0,78–1,75; p = 0,46) einen Effekt zeigen auch der E-Zigarette, wird die Zukunft die
[19]. Datenbasis sicherlich untermauern. Wie
Obwohl der Benefit des Rauchenauf- immer ist es schwierig, den Patienten da-
gebens auf die Gesundheit gut belegt ist, von zu überzeugen das Rauchen einzu-
gibt es keine Daten zu einem Benefit auf stellen. Es ist aus Erfahrung des Autors
das Implantatüberleben [25]. sogar bei Patienten mit Plattenepithelkar-
Zu Wasserpfeifen und E-Zigaretten ist zinom schwierig, hier ein offenes Ohr zu
die Datenlage noch nicht sehr stabil. Si- finden. Zum Abhängigkeitspotenzial sei
cherlich kann man konstatieren, dass nochmals an Tabelle 1 erinnert. Und an
auch E-Zigaretten schaden. Eine Review- das berühmte Zitat des US-Schriftstellers
Arbeit aus 2019 konnte aufzeigen, dass Mark Twain (1835–1910): „Mit dem Rau-
Foto: privat
sowohl Plaque-Index, klinischer Attach- chen aufzuhören ist kinderleicht. Ich habe
mentverlust, Sondierungstiefen, periim- es schon hundertmal geschafft.“
plantärer und radiologischer Knochenver-
lust unter E-Zigaretten und konventionel- Interessenkonflikte: Der Autor gibt au-
→ PROF. DR. DR. CHRISTIAN WALTER
len Rauchern höher sind im Vergleich zu MKG-Chirurgie, Mediplus MVZ GmbH, Mainz ßerhalb der eingereichten Arbeit an: Ho-
einer nichtrauchenden Kontrolle [17]. walter@mainz-mkg.de norar für Vorträge von Straumann. ■
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